儿童阑尾炎误诊为急性胃肠炎3例分析 急性胃肠炎被误诊为阑尾炎

本文格式为Word版，下载可任意编辑——儿童阑尾炎误诊为急性胃肠炎3例分析急性胃肠炎被误诊为阑尾炎儿童阑尾炎是小儿外科疾病中最常见的急危重病症，患儿年龄越小，病症越不典型，在短时间内即可发生穿孔、坏死、迷漫性腹膜炎，感染性休克，若不实时诊断并治疗，很轻易导致严重的并发症，甚至死亡，故应重视早期诊断；通常典型的阑尾炎诊断并不困难，主要是典型病症结合测验室检查均能很快确诊，荆州市妇幼保健院近5年以来共收治了3例早期表现为急性胃肠炎的阑尾炎，总结分析如下。

1资料与方法

本组共3例：患儿甲，男，4岁3月，体重正常。发病至入院为4d，临床表现：腹泻、发热，高达38.6℃，伴烦躁担心，呕吐，为胃内容物；大便次数多，一日达15次，为水样便，每次量少。腹部疼痛不显，在外院诊断：急性胃肠炎，行抗炎补液，口服思密达等对症治疗。病症未见好转，即来本院，门诊血常规示：白细胞总数17.69×109/L，中性粒细胞分类85.5%，CRP19.02mg/L，大便常规可见脓球（+）；腹部B超：陶氏腔少量积液；查体：T38.8℃，腹平，右侧中腹部压痛，腹肌较慌张，肛诊直肠右前壁触痛，入院诊断：阑尾炎？迷漫性腹膜炎，消化道穿孔？入院后积极术前打定，加强抗炎，补液，急诊行阑尾探查手术，术中见腹腔内脓性液，粪臭味，阑尾为结肠后位，阑尾盲端与结肠壁及腹后壁形成膜状或索条状粘连，分开粘连后，可见阑尾末端一向径0.4cm穿孔。行阑尾逆行切除及腹腔引流术。

患儿乙，女，5岁3月，养分，体重正常。发病前曾有不洁饮食史，主要临床表现：腹痛、腹泻，伴有恶心、呕吐，粘液血便，腹部立位片示：肠腔扩张，有小气液平面，血常规示：白细胞总数23.35×109/L，中性粒细胞分类92.5%，CRP17.14mg/L，尿常规：血细胞（+）；在本院儿内科以“急性胃肠炎”治疗，患儿病症未见改善，查体腹肌慌张，反跳痛明显。腹部B超：未见明显包快，转至本科，诊断为：迷漫性腹膜炎，消化道穿孔？入院后积极术前打定，行剖腹探查术，术中见阑尾为盲肠后位，末端与盲肠及后腹膜粘连，末端胀大，呈暗红色，可见一约0.3cm穿孔，考虑为急性坏疽性阑尾炎并穿孔，行阑尾切除及腹腔引流术。

患儿丙，男，3岁6月，养分，体重正常。发病至入院为3d，临床表现：低热，水样腹泻，恶心、呕吐，纳差，腹部立位片示：肠腔积气，血常规示：白细胞总数19.50×109/L，中性粒细胞分类88.7%，CRP24.02mg/L，轮状病毒抗体（），入院诊断：急性胃肠炎，中度脱水，行抗炎、补液等支持治疗，未见明显好转，2d后展现腹胀，肠鸣音减弱，腹肌慌张，请本科会诊，查体：全腹压痛，并有肌慌张，右侧中腹部压痛最为明显，反跳痛明显。考虑为“迷漫性腹膜炎，消化道穿孔？”，转入本科治疗，积极术前打定，行剖腹探查术，术中见阑尾为盲肠后位，与盲肠及后腹膜粘连，中段可见一向径约3mm穿孔，近侧可扪及粪石一枚，行阑尾切除及腹腔引流术。

2结果

3个病例术前均不同程度表现出急性胃肠炎表现，腹泻，恶心、呕吐，麦氏点压痛并不明显，初次正确诊断率为0%，均在2～3d后表现出腹膜炎表现，全组均手术切除阑尾及腹腔引流术，病理检查：蜂窝织炎性阑尾炎1例，坏疽性阑尾炎并穿孔2例，其中1例术后并发切口感染。

3议论

据报道婴幼儿阑尾炎的误诊率35%～50%。且穿孔率达33%～52%，术后并发症高达10%～20%，死亡率在0.01%以上[1]。这与其解剖病理及临床病症无明显特异性、易误诊、误治有关。

3.1小儿阑尾的解剖及病理小儿阑尾部淋巴组织丰富，阑尾壁却很薄，肌层组织少，发炎后淋巴水肿严重，很轻易造成阑尾腔梗阻，血运障碍，故较易展现穿孔。婴幼儿盲肠位置高和活动性大，压痛点多在麦氏点上方。同时本病例3例均为盲（结）后位，超声检查轻易受到结肠气体的干扰，未能实时察觉结肠后的发生肿大的阑尾[2]，加之患儿年龄较小，大网膜发育不全，难于粘连形成局限性脓肿[3]。所以随着病情进展，很快展现迷漫性腹膜炎表现，而肠道炎症刺激肠蠕动过快，加之肠壁水肿，肠管重吸收水分才能下降，所以疾病首发表现均为急性胃肠炎的表现，6岁以下的婴幼儿常不能切实表达腹痛性质和合作体格检查，且缺乏典型的转移性右下腹疼痛的病症，腹痛和痛部体征往往也不固定，故临床误诊率高。

3.2辅佐检查与诊断由于体液免疫功能的缺乏，补体缺乏和中性粒细胞吞噬作用差，再加之体温调理功能不稳定。因而，轻易展现高热，白细胞升高较成人明显，白细胞增高，一般在15000左右，中性核增多。另外中毒病症也较严重。化脓性阑尾炎白细胞总数可升高到（10～12）×109/L；有脓肿形成或迷漫性腹膜炎时那么白细胞可达20×109/L以上，中性粒细胞为0.85～0.95，并且有核左移，一般认为中性粒细胞增多至0.85以上多回响病情较重，有时还可见中毒颗粒。血清C回响蛋白明显增高，可作为术前判断阑尾炎程度的辅佐指标[4]。

肛门指检对鉴别痢疾、肠炎、肠套叠有重要价值，不能忽略其诊断中的重要性。查看患儿触压直肠右壁回响明显，初步确定阑尾周边局部炎症，如指诊可感到直肠周边组织水肿肥厚，多可考虑阑尾穿孔盆腔积脓。

早期腹膜有渗出，胃肠道功能受到抑制，产生明显肠鸣音减弱和腹胀。阑尾穿孔后可见便频、里急后重等直肠刺激病症。

B超对阑尾图像的显示是基于病理变化，其诊断的特异性、切实性、敏感性均较高，是一种重要的辅佐检查手段。可根据阑尾腔宽度增加，诊断出阑尾周边脓肿的大小。如察觉阑尾的直径≥6mm那么可以诊断为阑尾炎，但超声检查轻易受到结肠气体的干扰，未能实时察觉结肠后的发生肿大的阑尾，当然也与检查医生的阅历有关联。

认为通常小儿发热、腹痛即应考虑到阑尾炎的可能，立刻举行必要的检查和查看。不能除外阑尾炎的患儿应住院严密查看。如反复检查中察觉右下腹有明显压痛，且不愿活动，或喜右侧屈膝卧位，走路时腰部屈曲。多提示阑尾炎可能，留院期间，一旦确诊为阑尾炎，即可实时开展手术，既可有效的制止阑尾穿孔，又能有效的降低医疗风险。

总之，由于小儿阑尾炎早期病症不典型，检查时小儿又难于合作，这些都是临床上展现误诊误治的理由，而小儿的解剖及生理特点使之病情变化较快，较早时间即可展现穿孔。虽然本病例3例均为盲（结）后位，临床表现极似急性胃肠炎，但只要留心查看，结合肛诊、血液分析、C回响蛋白、B超提示等影像资料也完全可以早期确诊、实时手术，裁减穿孔率和裁减并发症。

参考文献

[1]李晓庆，周德凯.小儿阑尾炎误诊分析.中华小儿外科杂志，2022（2）：1