口腔问卷调查表

口腔问卷调查表《2016—2017《2016—2017年度常德地区口腔健康状况白皮书》之儿童口腔调查问卷 常德雅博士口腔医院儿童（13岁以下）口腔健康情况（由父母填写）您好，我们是常德雅博士口腔医院，为了了解常德地区广大群众的口腔健康问题，我们决定启动《2016—2017年度常德地区市民口腔状况白皮书》计划。为了更好地了解当地市民的口腔状况，保证数据的真实性，我们组织了本次问卷调查，麻烦您认真填写为我们提供最好的信息，选项没有正确答案，请根据您的实际情况在每题后面的勾选。我们承诺此次问卷仅供学习研究，不对外公布，非常感谢您的支持与合作！孩子的姓名： 性别： 年龄：学校：家长姓名： 亲情关系： 联系电话：您孩子的日常生活主要由谁来照顾？□爸爸 □妈妈 □祖父/外祖父、祖母/外祖母口兄弟姐妹 □亲戚 □保姆 □其它人员您孩子出生后四个月内喂养的方式？口完全母乳 口母乳喂养为主 □完全人工喂养口人工喂养为主 口母乳喂养和人工喂养各半您孩子母乳或人工喂养奶粉时间有多长？口喂养到1岁口喂养到2岁 口喂养到3岁口喂养到4岁 口喂养到4岁以上您孩子年幼时有没有含着盛着奶或甜饮料的奶瓶睡觉？口没有 □偶尔有 口经常有您孩子现在有没有睡前吃甜点或喝甜饮料(含奶制品)？(如果选择没有，则跳至问题7)口没有 □偶尔有 口经常有您孩子在睡前吃完甜点或喝甜饮料(含奶制品)后是否进行口腔清洁？口没有 □偶尔有 口经常有孩子2岁前您的喂食的方式是？口用嘴吹凉后 □放进自己嘴内试温度或嚼碎后 □直接放入孩子嘴中您的孩子过去两星期每天进食以下食品或饮料的频率如何？(每小题选一个答案)每天N2次每天1次少于每天1次(1)可乐/雪碧等碳酸饮料(2)饼干/蛋糕/面包等甜点心(3)糖果/巧克力(4)新鲜水果(5)橙汁、苹果汁等果汁9.您孩子从几岁开始刷牙？□5岁口半岁口1岁口2岁口3岁口4□5岁《2016—2017《2016—2017年度常德地区口腔健康状况白皮书》之儿童口腔调查问卷 常德雅博士口腔医院<2016-2017<2016-2017年度常德地区口腔健康状况白皮书》之儿童口腔调査问卷 常德雅博士口腔医院口从不刷牙或偶尔刷孩子每天刷几次牙？□2次及以上 口1次□偶尔刷 口从不刷牙孩子现在用的是含氟牙膏吗？口是 □不是 □不知道 □不用牙膏您是否帮助（或提醒）您的孩子刷牙或者检查孩子刷牙效果?口经常□有时□很少□从不在过去的12个月内，您的孩子是否有过牙痛或不适?口从来没有口偶尔口经常口不清楚口从来没有口偶尔口经常口不清楚孩子上一次看牙距现在有多长时间?口从来没看过牙□2年以上口从来没看过牙□2年以上□1-2年□6个月□6个月-1年口不到6个月15.您最近一次带您的孩子看牙的主要原因是什么?口因外伤看口腔科急诊 口急性牙疼口因慢性牙疼等口腔问题去治疗口因有口腔问题去检査□定期检查牙齿口接受预防性措施（涂氟、窝沟封闭等）口为进行牙齿美容治疗16.您的孩子最近一次看医生做了什么治疗?（可选多个答案）□拔牙口补牙口外伤口正畸（早期矫正）治疗□牙周治疗（洗牙等）口粘膜治疗（溃疡等） 口牙齿美容治疗口检查牙齿，没治疗口因外伤看口腔科急诊 口急性牙疼口因慢性牙疼等口腔问题去治疗口因有口腔问题去检査□定期检查牙齿口接受预防性措施（涂氟、窝沟封闭等）口为进行牙齿美容治疗16.您的孩子最近一次看医生做了什么治疗?（可选多个答案）□拔牙口补牙口外伤口正畸（早期矫正）治疗□牙周治疗（洗牙等）口粘膜治疗（溃疡等） 口牙齿美容治疗口检查牙齿，没治疗□定期检查等预防措施□其它治疗17.您最近一次带您的孩子看牙的医疗机构是：□社区卫生服务机构/乡镇卫生院 □综合医院口腔科

口公立口腔医院/诊所 □私立口腔医院/诊所 口其他18.过去一年内，您没有带您的孩子看过牙的原因有哪些？（可选多个答案）口孩子的牙没问题个答案）口孩子的牙没问题口乳牙要替换，不需要看口附近没有牙医口没有时间带孩子去口挂号太难19.上一次您的孩子牙疼，口让孩子挺一挺就过去了口找医生治牙□其它口费用太昂贵口孩子害怕看牙疼痛口很难找到信得过的牙医□其它原因您是怎么做的？（可选多个答案）口自行找药给孩子吃口没有疼过您的孩子牙齿碰伤或摔伤过吗？口没伤过 口记不清您孩子有没有在学校（或幼儿园）内接受过口腔健康检查或治疗?口没有 □一年一次 □两年一次或以上您是否同意下面的说法（每小题均选一个答案）同意不同意不知道孩子牙齿的好坏是天生的，由遗传决定保持孩子乳牙健康跟保持孩子恒牙健康一样重要牙齿健康会影响孩子的全身健康定期看牙能保持孩子的牙齿健康

保护孩子“六龄牙”很重要经常吃甜食或零食容易患龋齿使用含氟牙膏刷牙能够预防龋齿窝沟封闭能预防儿童龋齿乳牙坏了必须及时治疗23.在过去的一年中您通过以下途径获得过儿童口腔保健信息或技术吗？经常有时从没有社区举办的口腔健康讲座在社区卫生服务机构得到面对面指导口腔医务人员（看病时）发放的健康教育材料（贴图、画册等）社区宣传栏电视/广播报刊/杂志/科普读物网络其他《2016—2017《2016—2017年度常德地区口腔健康状况白皮书》之成人口腔调查问卷成人口腔健康情况（本人填写）常德雅博士口腔医院成人口腔健康情况（本人填写）常德雅博士口腔医院:姓名： 性别： 年龄：I职业:I'电话：I■■您平时进食以下食品或饮料的频率如何？（每小题选一个答案）每天N2次每天1次少于每天1次（1）可乐/雪碧等碳酸饮料（2）饼干/蛋糕/面包等甜点心（3）糖果/巧克力（4）新鲜水果（5）橙汁、苹果汁等果汁您每天刷几次牙？（如果选择从不刷牙，则跳至问题4）□2次及以上口1次 □偶尔刷 口从不刷牙您现在用的是含氟牙膏吗？口是□不是 □不知道 □不用牙膏除了用牙刷外，您有没有用其他用具清洁牙齿呢？（可选多个答案）口牙线 口牙线 口牙签口漱口水 口其他 □不清楚您吸烟吗?口每天抽 口每周抽口口每天抽 口每周抽口很少或曾经口从不口已戒烟，戒烟时间 （整数）您喝酒吗?《2016—2017《2016—2017年度常德地区口腔健康状况白皮书》之儿童口腔调查问卷 常德雅博士口腔医院口每天喝 口每周喝 口很少或曾经 □从不 □已戒酒您喝茶吗？口每天喝 口每周喝 口很少或曾经 □从不在过去的12个月内，您是否有过牙痛或不适？（只选一个答案）口从来没有口偶尔□经常 □不清楚您上一次看牙距现在有多长时间?口从来没看过牙 口2年以上口1-2年口6个月T年口不到6个月口因慢性牙疼等口腔问□定期检查牙齿口为进行牙齿美容治疗您最近一次看牙的主要原因是什么？口因外伤看口腔科急诊口急性牙疼题去治疗□因有口腔问题去检查口接受预防性措施（涂氟、窝沟封闭等）口因慢性牙疼等口腔问□定期检查牙齿口为进行牙齿美容治疗您上一次看医生做了什么治疗？（可选多个答案）□拔牙口补牙口外伤口正畸（早期矫正）治疗□牙周治疗（洗牙等）口粘膜治疗（溃疡等） 口牙齿美容治疗口检查牙齿，没治疗□定期检查等预防措施□其它治疗□拔牙口补牙口外伤口正畸（早期矫正）治疗□牙周治疗（洗牙等）口粘膜治疗（溃疡等） 口牙齿美容治疗口检查牙齿，没治疗□定期检查等预防措施□其它治疗您上一次看牙的医疗机构是:口社区卫生服务机构/乡镇卫生院 □综合医院口腔科口公立口腔医院/诊所 □私立口腔医院/诊所 口其他过去一年内，您没有看过牙的原因有哪些？（可选多个答案）口牙没问题 □牙坏得不严重 □没有时间口费用太昂贵 □附近没有牙医 □害怕看牙疼痛口很难找到信得过的牙医 口挂号太难 □其它原因上一次您牙疼，您是怎么做的？（可选多个答案）口挺一挺就过去了 □自行找药吃 口找医生治牙□其它 □没有疼过过去一年，您是否在刷牙、进食或是其他情况下有牙龈（牙肉）出血？（若选没有，直接回答第17题。）口有 口没有上一次您牙龈（牙肉）出血，您是怎么做的？（可选多个答案）口注意刷牙 口使用盐水或清水漱口 口使用漱口水口自行服用药物□请牙科医生治疗 □没有理会您觉得你的口腔状况，对您的整体生活有多大影响？口没有影响 □很小口一般 □很大 口巨大影响您是否同意下面的说法（每小题均选一个答案）同意不同意不知道牙齿的好坏是天生的，由遗传决定刷牙时牙龈艮出血是正常的就像生老病死，人老掉牙是必然的定期看牙能保持牙齿健康假牙会比真牙少麻烦牙齿可以影响全身健康牙齿不好会影响人的外表我的牙齿好不好对我很重要

您认为下面哪些原因会引起蛀牙？（可选多个答案）口进食次数太频繁 □没有早晚刷牙 口吃糖果/甜食太多口缺少钙质口缺少钙质口没有用正确方法刷牙 口没有用牙线清洁牙口齿口热气、燥等中医理论 □没有用牙膏刷牙口没有定期去医院看牙 □其他原因口不清楚20.您认为下面那些方法可以预防蛀牙?可选多个答案）口口没有定期去医院看牙 □其他原因口不清楚20.您认为下面那些方法可以预防蛀牙?可选多个答案）口减少进食次数 口早晚都刷牙口少吃糖果/甜食口补充钙质□用正确方法刷牙口刷牙外还用牙线清洁牙齿口用含氟牙膏刷牙 口定期去医院看牙□其他方法 □不清楚21.您认为下面那些原因会引起牙龈（牙肉）出血？（可选多个答案）□没有早晚刷牙□吸烟□□没有早晚刷牙□吸烟□没有用牙线清洁牙齿口营养不良/缺乏维生素口没有用正确方法刷口没有定期去医院看牙口没有定期去医院看牙□其他原因 □不清楚22.您认为那些方法可以预防牙龈（牙肉）出血？（可选多个答案）口早晚都刷牙口避免吸