7. 张红梅-老年照护多学科整合模式之围手术期管理

老年照护多学科整合模式之围手术期管理

河南省人民医院张红梅2016.09

01前言

老年照护需求

随着我国人口老龄化的加

剧，家庭支持系统被“4-

2-1”型家庭结构和“空

巢家庭”，

使得老年人照护的需求也

越来越大

目录 ONTENT01

前言

老年患者围手术期管理现状

03

04

护之围手术期管理

02

基于多学科管理下的老年照

老年病的多学科整合管理模式

老年患者治疗趋势

我国老龄化社会现状

医疗技术快速发展

人们观念的转变

生活水平提高

追求高质量生活

手术需求

C

中国人口老龄化现状

我国老年人口状况：我国既是进入老龄社会较早的发展中国家，也是世界上老年人口最多的国家。

老年患者手术风险评估

老年患者手术治疗风险

研究资料显示，接受外

科手术治疗的老年人，

其术后死亡率和并发症

的发生率均显著高于青

年患者

老年患者术后常见并发症

心血管系统心梗、心绞痛、心律失常、高血压、心功能不全

呼吸系统肺炎、肺栓塞、肺水肿

神经系统脑出血、脑栓塞、术后谵妄

泌尿功能泌尿系感染、肾功能不全

MODS、DVT、切口不愈

其他

老年患者术后并发症常见因素

术前合并高血压、脑血管疾病、心功能Ⅱ级

以上、心率增快、低血红蛋白、低蛋白血症、

术前饮食状况、全身麻醉、手术级别是老年

患者围手术期并发症的危险因素

思考

如何避免老年患者手术并发症及死亡的发生

老年患者生理特点

呼吸功能

消化功能

生理机能减退

心血管功能

免疫功能低下

神经组织功能

泌尿功能

02老年病的多学科整合管理模式

多学科整合管理理论

老年病的多学科整合管理：即是在疾病管理中，应用

“生物-心理-社会-环境-工程”的医学模式，组成由医

师、护士、康复师、心理咨询师、营养师、临床药师等

构成的多学科团队，对患者实施综合性的医疗、康复、

护理服务，它体现的是一种以人为本和以患者为中心的

服务理念

03基于多学科管理下的老年照护之围手术期管理

老年病多学科整合管理起源

老年病的多学科整合管理始于上世纪90年代的老年病多学科整合治疗管理，由美国纽约市约翰-哈特福德基金会首发起

老年病的多学科整合管理是一种以人为本、以患者为中心的服务模式，能够为老年患者提供综合性的医疗、康复和护理服务，在老年并管理中发挥着越来越重要的作用

与一般管理模式区别

一般疾病管理模式

多学科整合管理模式

以疾病为中心

以患者为中心

目标是治愈疾病

防治疾病、功能康复、提高患者生存质量

评估局限

全面评估

评价标准：治愈、好转、未愈、死亡等

评价标准：关注患者转归，同时关注患者去向

目标

增强老年患者的治疗效果，降低医疗、康复和护理费用，恢复或提高老年患者的日常生活能力，减少并发症和死亡发生，提高患

者、家庭、社会的满意度

团队组建

医师

麻醉师

临床药师

康复师

护士

团队

心理咨询师

营养师

职责分工

康复师：全面了解患者疾病情况，综合评估患者的各种功能状况，为患者制定康复目标和康复治疗方案，并对康复治疗和康复训练给予指导

营养师：及时评估患者的营养状况，为患者确定适度的营养目标和制定有效的营养支持方案

临床药师：对用药提出合理化建议，根据患者实际状况调剂和修改药物治疗方案

心理咨询师：解决老年患者各种心理问题

病例介绍

贾政，男，71岁，以“四肢无力伴左侧肢体麻木2年加重半年”为主诉入院。

既往史现病史：患者有高血压史20余年，最高可达188/100mmHg，日常规律口服硝苯地平缓释片、倍他乐克、拜阿司匹林，血压控制在145~155/95~105mmHg，无糖尿病病史，发现脑梗塞、心脏病5天。

颈椎MRI、头颅MRI提示：1、颈椎间盘突出2、寰枢关节脱位3陈旧性脑梗塞

查体：痉挛步态，左侧锁骨上窝以下肢体感觉功能减退，四肢肌张力增高

手术名称：经口咽入路寰枢关节松解术+后路寰枢侧块顶板固定植骨融合术+取髂骨术

职责分工

医师：包括主管医师、专科医师、麻醉师等，负责全面评估患者病情、明确诊断、手术设计、治疗方案制定、确定麻醉方式、出院随访等

护士：包括责任护士、责任组长、专科护士等，负责进行日常护理工作，制定护理计划，病情观察与记录，发现问题及时通知其他医务工作者，协助设计和完成治疗计划，督促患者完成各种治疗方案和康复锻炼，给予专科指导。

团队组建

团队成员包括：医师、护士、营养师、心理咨询师、康复师

组建微信群，不同职责成员根据自己专业特点评估患者，并将评估内容和制定的方案分享于微信群中

以科主任、护士长为团队领导，倾听各方意见，给予综合决策

流程

团队组建

术前风险评估及方案的制定

术后管理及并发症的防治

出院指导及随访

以患者为中心，团队成员相互配合、密切合作，制定治疗方案，共同为患者提供为全面的诊疗、康复和照护的服务

术前风险评估及方案的制定

营养师

心理咨询师

评估内容

评估项目

干预措施

采用营养不良筛查工具

测量肱三头肌皮褶厚度、BMI(体重指数)

评估营养状况为：营养不良高风险

采用SAS量表

患者入院后2h(干预前)、术前1d(干预后)对患者进行测评

评估结果：干预前54分(轻度焦虑)；干预后25分

心理状况评估

推荐每日食物摄入：主食200g;肉100g;蔬菜500g;水果200g;鸡蛋1个；盐4g;油15g等

给予患者安慰，讲解发病原因3D动画手术视频演示

请相同疾病病友介绍成功经验

营养状况评估

护理干预：

严密观察病情变化

观察颈部血肿

1、注意倾听患者主诉，经常询问患者有无憋气

2、观察有无颈部明显增粗

3、观察患者有无呼吸困难症状

1、生命体征变化

2、呼吸变化(频率、节律、幅度等)

3、血氧饱和度变化

术前风险评估及方案的制定

心血管风险评估

超声心动图：窦性心动过速

头颅MRI：陈旧性脑梗塞

评估项目

呼吸系统评估

BID测量血压低盐低脂饮食保持情绪稳定

肺功能测定：轻度阻塞性肺通气功能障碍

缩唇呼吸训练(吸气时用鼻子，呼气时缩唇轻闭,慢慢轻轻呼出气体，吸气和呼气的比例为1:2,慢慢地呼气达到1:4

作为目标，类似于吹口哨)

吹气球训练

评估内容

干预措施

术后管理及并发症的防治

术后的重点在于护士的病情观察和康复训练，达到早期发现潜在的临床问题，促进功能恢复

的目的

护理干预：

肌力评估

切口护理

1、严密观察切口有无红肿，渗液、渗血

2、检查切口周围皮肤张力有无增高

1、应用“脊髓神经运动功能评估表”评估、记录四肢肌力

2、对比手术前后肌力变化

3、若肌力下降，及时通知医生

护理干预：

支具(颈托)使用

1、颈托大小合适、松紧适宜

2、戴颈托时里面可放置小毛巾增加舒适度

3、平卧时可摘去颈托，但颈部两侧需放置沙袋固定

饮食护理

1、术后咽部伤口愈合前禁止经口进食

2、术后第二天开始经鼻胃管鼻饲饮食，以清淡，易消化为宜，禁止易引起肠胀气食物

3、胃管拔除后12小时可进流食，并逐渐过度到正常饮食

康复措施:

桥式运动

五点支撑

后缩下颌

训练下肢力量：两脚支撑，抬臀，尽可能使膝、髋、肩成一直线，臀部快速抬起，缓慢放下

训练颈后肌群：肩、头、双脚支撑，腰背部尽量抬到最高点，控制3-5秒或以病人耐受为准

训练颈部屈肌群：平躺，点头缩下颌，余光看向脚的方向，保持头部不离开床面

康复措施

站立“俯卧撑”

抬头训练

:

训练肩胛部和胸部力量：双肩外展90°，双手撑墙壁，训练强度以病人难受为准

训练胸椎后伸和颈椎少量后伸活动度：在颈托保护下尽最大能力抬头，目光环视天花板

护理干预：

潜在并发症：脑脊液漏

有窒息的危险

1、饮食时抬高床头30°，防止误吸

2、观察病人是否有呼吸困难、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞情况发生

3、床边备齐急救药品和器材，如发生窒息立即抢救

1、严密观察引流液的量、颜色、性状

2、若24h引流量>300ml,颜色呈淡红色时，提示有脑脊液漏的可能，及时通知医生

康复措施

防止术后并发症——肩胛骨周围疼痛

交替上举手臂

上提肩部抗阻运动

:

肩部绕环运动

防止长期带颈托引起的术后肩关节粘连

训练上肢肌群力量

康复训练注意事项

训练时间：每天早晚各一次，每次30min，坚持终生

训练强度：由弱到强，因人而异，以病人耐受为准

禁止长时间低头、仰头运动

禁止长时间驾车，禁止大幅度突然运动

出院管理

老年患者术后的较长时间内可处于脆弱的状态，需要持续的医疗、康复、营养等多方面的管理，应考虑其后续医疗的连续性，予以相应的安排指导，如对患者的宣教指导，告知患者随诊时间、注意事项、治疗策略等，安排短期的电话随访和后续的康复治疗，或直接与后续接管患者的医务人员沟通，以获得更好的医疗