建设公平高效的医疗卫生体系

建设公平高效的医疗卫生体系

中共十六届四中全会提出了构建社会主义和谐社会的宏伟蓝图，在2020年要实现的主要目标包括：①人民的权益得到切实尊重和保障；②基本公共服务体系更加完备；③覆盖城乡居民的社会保障体系基本建立；④全民族的健康素质明显提高。实现上述目标的关键在于建立一个公平高效、财务上可持续、有利于经济发展和科技创新、真正能给广大老百姓带来实惠的医疗卫生体系。健康问题关系到广大人民的切身利益，关系到一个国家经济的可持续发展，关系到社会的稳定与和谐。因此，如何保护人民的基本健康权益，如何构建一个公平、高效的医疗卫生体制，历来都是各国政府和人民十分关心的重大公共政策问题。在联合国主要针对发展中国家情况提出来的需要在2015年前达到的“千年发展目标”中，将近一半都直接或间接与卫生和健康相关。发达国家对健康问题的重视程度更高，甚至已将其纳入国防的战略范畴。值得庆幸的是，中国医药卫生改革与发展正面临难得的历史机遇。卫生改革和发展得到了政府和民众前所未有的重视。同时，中国经济的持续增长，国家财力的不断增加，也为新旧体制的转轨提供了必要的财政保障。现在，中国医药卫生体制改革的工作已经进入一个十分关键的政策宣传和初步实施阶段。而且，在建立一个覆盖全民的基本健康保障制度这个方向上，各方面已经基本形成共识。然而，关键的问题是：到底怎么样建立一个公平高效、财务上可持续、有利于经济发展和科技创新、真正能给广大老百姓带来实惠的医疗卫生体系呢？我们认为，要在中国这个世界上最大的发展中国家进行医疗卫生体制改革，没有现成的路可走，也不能走回头路，更不能搞“一刀切”。我们只有针对不同地区（城镇地区、较发达农村、贫困农村）和不同人群（正规就业与非正规就业、贫困人群等）的不同情况，在公共卫生与急救服务保障、基本医疗保障和大病医疗保障方面，提出既符合中国国情又有一定创新的有效措施，才能保证我国医药卫生体制改革的顺利进行。本文分为三个部分：第一部分从医疗卫生体系的结构和功能入手，从理论上提出一个针对医疗卫生体系的分析框架。在这个框架中，主要是将医疗卫生体系分成几个子体系进行系统分析，这是统领本文关于医疗卫生体系分析的理论框架。第二部分利用第一部分提到的方法对中国医疗卫生体系进行评价，并针对现在的热点问题重点分析“看病难”、“看病贵”的原因。第三部分总结了关于中国几个卫生子体系分析中的主要发现和相对应的主要政策建议，作为中国卫生体系未来改革的框架性思路。一医疗卫生体系的理论分析框架由于医疗卫生体系是一个复杂的体系，医疗卫生体制改革必然是一个复杂的系统工程，“牵一发而动全身”。既然是系统工程，我们就应当针对医疗卫生这个特殊的系统建立起一个基本的分析框架。有了这样一个分析框架，才能够对卫生体系的问题进行系统（而不是零碎）、全面（而不是片面）的分析，从而提出一套整体的解决方案。在这里，我们就从卫生体系的功能入手，分析其组成结构，并在此基础上提出卫生体系的理论分析框架。1.什么是医疗卫生体系？按照系统论的观点，任何一个“体系”的性质都是由它的特定功能和结构决定的，并按照一定的规则而运行。医疗卫生体系是由一定的人、组织和资源集合而成的一种特殊社会组织形态，它是以拯救生命以及修复、维持、促进人民的健康为主要目的而存在和发展的一个特殊服务行业。（1）医疗卫生体系的主要功能有哪些？医疗卫生体系存在的前提是人们对健康有需要和需求。因此，医疗卫生体系的主要功能是拯救生命以及修复、维持、促进人民的健康。这也是为什么世界卫生组织将健康状况改善之程度（如婴儿死亡率的下降等）作为衡量各国医疗卫生体系运行绩效的主要指标的原因。但是，我们应当认识到：健康的概念是多维的（包括生理和心理层面的健康），而影响健康的因素是很多的，包括遗传、营养、环境因素等，医疗卫生保健只是其中之一。所以，一类人群的健康状况不好，我们不能简单地将它归因于医疗卫生体系运转不好。一些健康状况指标（如人均期望寿命）更多地综合反映了一个社会的经济发展和人民的生活水平；而另一些指标（如孕产妇死亡率）则较为敏感地反映出一个医疗卫生体系的运转情况。作为一个特殊的服务行业，医疗卫生体系的另外一个功能就是满足消费者除直接改善健康以外的其他愿望和需求。例如，每个病人去医院时都希望能够马上挂上号（看病方便，不难），并在一个整洁、舒适的环境中就医。同时，“病人”去“看病”的目的还包括从医生那里获取有关他（她）到底有没有病这样一些知识以及满足其受到关爱等一些心理需要。因此，医生服务态度的好坏直接影响到消费者的满意度。这就是我们常说的，一个好的医疗卫生保健组织不仅要技术过硬，服务也要好。国内外大量研究表明，人们对医疗卫生体系的满意度主要取决于以下几个因素：就医方便程度、服务质量、服务态度、就医环境。医疗卫生服务与一般的消费品和一般的服务行业有所不同：一是它与人的生命息息相关，并不是可有可无；二是它具有不确定性，即我们很难预料人们什么时候需要去看病以及需要花费多少；三是不少现代医疗卫生服务技术复杂，成本很高。所有这些特点都让有组织的筹资与支付（而不是完全依靠消费者自己付费）在医疗卫生领域变得十分必要。综上所述，现代医疗卫生体系具有三项主要功能：其一，维护与增进人民的健康；其二，让顾客满意；其三，费用分摊。这样，我们就可以将健康状况、消费者满意度以及人们对其所需要的医疗卫生服务的可支付程度作为衡量医疗卫生体系运行绩效的主要指标。所谓医疗卫生体系的运转效率就是指为了达到这三项指标，社会所付出的成本有多大。而一个医疗卫生体系是否公平、公正，主要就是看这三个指标在不同人群中的分布情况。（2）医疗卫生体系的主要构成有哪些？为了完成上述功能，医疗卫生体系这个特殊的“转换器”，依照一定的机制和规则，源源不断地将一定的“资源投入”转换成一定的“服务产出”。以人的生命和健康为中心，医疗卫生体系由四个既各负其责又相互影响的“子系统”所构成。第一，医疗卫生监管系统。如果把医疗卫生体系比作人体，医疗卫生监管系统就像是人的大脑中枢神经系统，它指挥着整个医疗卫生体系的运转。这个系统主要回答三个问题：谁来监管？监管什么？如何监管？具体来讲，这个系统的主要职能有二：一是制定和不断完善影响整个人群的健康以及医疗卫生体系发展方向和运行规则的一系列重大政策和法规；二是依照这些法规对人们的健康行为以及医疗卫生体系内各个子系统的行为进行规范。政府虽然是监管主体，但还有其他的非政府组织（如行业协会、群众团体等）发挥着重要的监管作用。国内外的经验都表明：要使医疗卫生监管系统发挥良好作用，首先信息要通畅；其次，担负监管任务的职能部门要具有充分的权威性，同时执法必须要严格。第二，医疗卫生服务提供系统。医疗卫生服务提供系统就像人的两只手：“一只手”提供针对整个人群的公共卫生服务；“另一只手”提供针对每个个体的医疗保健服务。医疗卫生服务提供系统构成了整个医疗卫生体系的核心部分，这个子系统运转的好坏，直接影响到人民的健康保护及其对医疗卫生体系的满意度。正如我们抗击“非典”的经验所证明的，公共卫生服务与医疗保健服务这“两只手”缺一不可。这个系统主要回答三个问题：谁来提供服务？提供什么样的服务？如何提供服务？由于公共卫生领域涉及很多的公共产品甚至涉及国家的安全，各国政府在这个系统都是起主导作用的，即政府筹资并直接提供公共卫生服务。但是，医疗保健服务则不一样。医疗保健服务是针对个体的服务，而每个人的健康状况、对医疗保健服务的需求以及支付能力和支付意愿千差万别，加上医疗技术的发展日新月异，很难用计划经济的办法来统一提供医疗保健方面的服务，以满足人们不同层次的需要。因此，即使是实行“国家医疗卫生服务制”的英国，也十分注意发挥市场竞争的作用。第三，医疗卫生资源提供系统。这是医疗卫生服务系统的一个重要支撑系统，因为任何医疗卫生服务的提供无不需要一定的资源组合。我们可以将医疗卫生资源分成两大类，即物质资源（药品、仪器、信息等）和人力资源（受过专门训练的医生、护士、药剂师等）。这个系统有两个关键环节：一个是生产环节；另一个是流通环节。俗话说，“巧妇难为无米之炊”，再好的医疗卫生服务系统，如果没有一个适宜的资源提供系统作为支撑，是无法正常、有效运行的。例如，在我国农村，一般都设有乡镇卫生院，但很多乡镇卫生院没有什么病人，其主要原因就是设备和人员素质都有问题。反过来，医疗卫生资源提供系统的运转也受到其他子系统的影响，特别是监管系统的影响。因为无论是通过市场准入政策还是通过价格政策，监管系统都对医疗卫生资源提供系统的结构和绩效产生明显的作用。第四，医疗卫生保障系统。它是医疗卫生服务系统的另一个重要支撑系统，主要解决医疗卫生服务由谁来“埋单”、支付哪些服务费用以及如何支付等问题。这个系统是由各种不同的医疗保障办法组成的，包括消费者付费、社区互助医疗保险（如我们过去实行的“合作医疗制度”）、商业医疗保险、社会医疗保险、政府筹资（包括一般性税收筹资和设立卫生专项税）。建立医疗卫生保障系统只是手段，其真正目的应该包括：一是提高人民对基本医疗服务的经济可及性，使得人们在获取所需要的医疗卫生服务时不受价格因素的限制。二是提供一个医疗费用的社会风险分担机制，以解决或缓解“因病致贫”的问题。也就是说，医疗卫生保障制度同时具有促进医疗卫生服务利用和收入保障这两个功能。我们还应看到，建立和完善医疗卫生保障制度不仅是实现医疗卫生领域中公平性的重要手段，也是通过有组织的筹资与支付来促进和提高医疗卫生服务效率的有效途径。以上分析了医疗卫生体系的主要功能与结构。之所以称医疗卫生监管、医疗卫生服务提供、医疗卫生资源提供、医疗卫生保障为医疗卫生体系的四个“子系统”，是因为每一个子系统的功能都是由相对独立的机构来完成的。举一个形象的例子：医疗卫生体系就像人体一样，它是以人的健康为中心，靠“两条腿”走路（一是要有资源；二是要有人在资源消耗以后“埋单”），用“两只手”提供服务（一是公共卫生服务；二是医疗保健服务），听从“一个脑袋”（监管系统）的指挥和协调。这个对医疗卫生体系的“解剖学”分析给我们的基本启示是：医疗卫生体系是由四个子系统所组成的，它们紧密相关，缺一不可。同时，医疗卫生体系受到社会、经济、政治环境的制约。因此，医疗卫生体系运行的好坏可以从这四个子系统本身、它们之间的互动以及它们与其周边环境的互动关系中寻找原因（见图1）。图1医疗卫生体系的构成不难看出，政府与市场在中国现行的医疗卫生体系中有“错位”的迹象。其中的问题可以形象地概括为：医疗卫生监管体系这个“脑袋”比较小（功能分散，政府有“缺位”），卫生服务体系的“两只手”是一“手”大（医疗大，93%的医院床位受政府的垄断控制，政府有“越位”）、一“手”小（公共卫生小，政府的责任还没完全“到位”），支撑医疗卫生体系的“两条腿”是“一条腿”长（资源提供这条“腿”比较长，有些地方政府盲目扶持发展医药产业，力图借此增加财政收入，因而出现“越位”）、“一条腿”短（保障制度这条“腿”短，政府卫生预算支出占卫生总费用的20%以下，“缺位”十分严重）。所以，中国医疗卫生体系的问题并不是由“市场化”造成的，政府既有“缺位”的问题，也有“越位”的问题。因此，在中国的市场经济条件下，医改的关键是将政府干预与市场机制有机地结合起来，从而实现公平、高效的改革目标。2.什么是合理的医疗卫生体系？判断一个医疗卫生体系是否“合理”，是相对于人们对这个体系预期要达到的目标而言的。这个目标或标准就是“理”，达到了目标就是合理，没有达到目标就是不合理，医疗卫生体系的现实绩效距离目标越远，就越不合理。所以，建立一个合理的医疗卫生体系，首先需要明确这个体系的目标。从上面的讨论中得知，医疗卫生体系有两类基本目标：一类是有关医疗卫生体系的最终结果，即健康目标（保护与促进人们的健康）；另一类是有关医疗卫生体系的中间产出，即医疗卫生服务的生产与分配的目标（公平与效率）。显然，医疗卫生体系存在与发展的核心是人的健康，因此，一个合理的医疗卫生体系必然是紧紧围绕如何保护和促进人民的健康而设计的，必然会积极促进医疗卫生服务技术的不断改进与提高，应始终注意在各个环节控制好危害人群健康的主要危险因素。同时，因为医疗卫生服务只是影响人群健康的诸多因素之一，所以人群健康状况的好坏不能成为评价医疗卫生体系的唯一标准。因此，世界卫生组织于2003年提出了“医疗卫生服务有效覆盖率”（即测量在多大程度上那些需要医疗卫生服务的人实际上得到了有效的服务）。另外，通常与医疗卫生服务的生产与分配直接相关的两个目标就是医疗卫生的公平和效率。虽然国际上目前还没有类似于“基尼系数”的定量测量医疗卫生公平性的统一指标，但学术界已经形成了一个基本共识，即医疗卫生的公平性应当体现在两个方面。其一，在多大程度上实现了医疗卫生服务提供上的“按需要多少分配”（而不是按支付能力大小分配）；其二，在多大程度上实现了医疗卫生筹资上的“按能力大小付费”（而不是按需要多少付费）。因此，一个合理的医疗卫生体系应当是一个公平的医疗卫生体系。由于资源永远都是有限的，使用和消耗任何资源都会有“机会成本”，一个合理的医疗卫生体系就必然要考虑到效率与可持续的问题。衡量医疗卫生体系的技术效率可以从两个方面来进行：一是在产出一定的情况下考察成本的大小（减少资源浪费）；二是在成本一定的情况下考察产出的多少（提供生产率）。值得指出的是，由于人们健康状况差异很大，医疗服务极为复杂，除了基本医疗服务的可及性，人们在多大程度上有“择优就医”的可能性和自由，也就成了考察一个医疗卫生体系效率是否高的重要指标。从本质上讲，一个合理的医疗卫生体系也应该是一个“和谐”的医疗卫生体系。这种和谐性主要体现在以下两个方面：其一，医疗卫生体系的发展与外部环境的和谐互动（外和谐）。任何一个医疗卫生体系都不可能是在一个真空里存在与发展的，它总是要与一定的经济社会发展水平以及政治文化背景相适应。合理的医疗卫生体系必然要充分反映一定历史阶段主流社会的价值取向和广大人民群众的心声。例如，我国经济体制改革初期，医疗卫生体系改革的主要侧重点是解决医疗卫生资源普遍缺乏的问题，即效率的问题。到了今天，重点问题已经转为公平性这一社会热点问题。其二，医疗卫生体系各个子系统之间的和谐互动（内和谐）。我们应当看到，医疗卫生体系各个子系统之间既存在协作的关系也存在竞争的关系。它们之间“和谐”与否，关键是看各个子系统之间的互动是不是朝着有利于医疗卫生体系的整体目标的实现这个方向发展，而不是互相“扯后腿”。打个比方：为了帮助穷人解决“看病难”、“看病贵”的问题，资源提供系统愿意为此提供优惠供应，服务提供系统愿意为这个弱势群体提供便捷、优惠的服务，而医疗保障系统又愿意为他们“埋单”的话，那么，这三个子系统就实现了在公平这个目标下的和谐。3.怎样建设合理的医疗卫生体系？通过理论研究和国内外经验的总结，我们可以得出这样一个结论：建设一个合理的医疗卫生体系关键在于搞好“三力建设”，即能力建设、动力机制建设、压力机制建设。在合理地确定了医疗卫生体系的主攻目标后，接下来的首要任务就是搞好各个子系统实现特定目标的能力建设。能力建设的内容包括核心工作人员的基本技术操作能力（如医生的医疗技术水平）、管理者的组织内部管理能力以及组织外部协调能力等。然而，大量的经验证明，能力建设是实现系统目标的必要条件，但并不是充分条件。如果工作干好干坏一个样，没有动力也没有压力，很多有能力的单位就很容易出现“人浮于事”的现象。建立有效的动力与压力机制的两个关键环节是：其一，目标与责任要分明；其二，奖励与惩罚要严明。中国现有医疗卫生体系的很多问题，都可以从理顺动力机制和压力机制方面找原因、想办法。举例而言，我们虽然从舆论导向上强调医疗卫生服务的“公益性”，但并没有真正建立起保障公益性目标实现的动力与压力机制。政府对公立医院的财政拨款既不是按全成本核算，也不是按任务分配资金，致使公立医院主要靠业务收入生存和发展。在这种体制下，医院和医生自然有经济上的动力向有支付能力的人群多提供服务，多开“大处方”，而尽量避免或减少为没有支付能力的人提供服务，从而避免“赔本的买卖”。因此，中国医疗卫生体系的改革要想取得成功，就必须紧紧围绕改革的目标，为整个体系以及每个子系统建立一套崭新的动力和压力机制。综上所述，医疗卫生体系是由四个紧密相关的子系统组成的（监管、服务、资源、保障），一个合理的医疗卫生体系必然是以人民的健康为中心，在医疗卫生服务的提供与保障上兼顾公平与效率原则的。建设一个新的合理、有效的医疗卫生体系，其关键是抓好体系的能力建设、动力机制建设以及压力机制建设。从以上的系统分析中，我们不难看出，要使中国医疗卫生体制改革这个系统工程取得成功，就应该遵循四项基本原则：①紧紧围绕一个中心目标——人民的健康；②协调发展两个重点领域——公平与效率；③综合运用三个战略措施——“三力丸”（即能力建设、动力机制建设以及压力机制建设）；④大力加强四个体系建设——医疗卫生保障体系、医疗卫生服务提供体系、医疗卫生资源提供体系、医疗卫生监管体系。二中国医疗卫生体系所面临的主要挑战改革开放30年来，随着我国国民经济的快速增长，人民生活水平和国民总体健康水平不断提高。国民健康水平的提高为国民经济和社会的可持续发展提供了充足的劳动力资源和内需动力。与此同时，中国的卫生事业（其中包括医疗卫生服务设施、公共卫生体系、医疗保障制度等方面）也取得了令人瞩目的成绩。截至2006年，全国医院、卫生院、社区卫生服务中心、妇幼保健院、卫生监督所等卫生机构已有31万个，各类医疗机构床位数达到351万张，各类卫生人员达到562万人。在公共卫生体系方面，1岁儿童免疫报告接种率（卡介苗、百白破、脊灰、麻苗）超过了98%。2003年抗击“非典”以后，重大疾病防治、突发公共卫生事件应急机制建设得到进一步加强。在医疗保障制度方面，截至2006年底，城镇职工参加基本医疗保险的约有1.6亿人，参加新型农村合作医疗制度试点的农民达到4.1亿人。医疗救助工作也在逐步展开。前面已经讲过，现代医疗卫生体系具有三项主要功能：维护与增进人民的健康、让顾客满意以及费用分摊。因此，我们就可以将健康状况、消费者满意度以及人们对其所需要的医疗卫生服务的可支付程度作为衡量中国医疗卫生体系运行绩效的主要指标。从维护与增进人们健康方面来看，中国医疗卫生体系所取得的成就是大家公认的，这在前文的相关内容中已经有所介绍，下面我们再根据不同GDP发展水平国家婴儿死亡率的数据来进行补充说明。从图2可以看出，虽然目前我国婴儿死亡率与发达国家相比还有一定的差距，但是与经济发展水平相近的国家相比，我们的国民健康水平已经处于比较好的状况，同时应当看到，我国不同地区以及城乡之间的健康水平差距仍然存在。图2GDP与婴儿死亡率的国际比较（2005）前文还提到，世界卫生组织提出了“医疗卫生服务有效覆盖率”作为评价医疗卫生体系的新指标。但是，各国目前都还处于尝试阶段。在最近进行的有关研究中，我们选取了11个指标构成反映中国医疗卫生服务有效覆盖率的一个复合指标，并以省为单位计算了全国有效覆盖率的分布情况，研究结果发现，不同地区的有效覆盖率存在很大的差异，即使是覆盖率最高的地区，也仍未达到70%。我们还对其中每一个指标在不同省份的情况进行了分析，从而进一步说明医疗卫生服务的利用及其公平性情况，图3显示的就是不同GDP水平地区的产妇住院分娩率。图3我国不同地区产妇住院分娩率的比较从顾客满意度的角度衡量医疗卫生体系已经逐渐受到人们的重视，但是大多数资料都来自于以医院为基础的机构调查。为了更好地说明普通人群对于卫生服务的总体满意度，我们利用国家卫生服务调查的资料进行了分析，结果显示，我国普通人群对于卫生服务的总体满意度并不高，而且1998～2003年，城乡普通人群总体满意度都有所下降（见图4）。图4我国城乡居民对卫生服务总体满意度比较此外，为了分析我国医疗卫生体系在费用分摊方面的总体情况，我们采用了世界卫生组织灾难性医疗支出的概念及测算方法。如果自付医疗支出占家庭可支配收入的30%以上，我们就认为这个家庭存在灾难性医疗支出（CatastrophicHealthExpenditure）。测算结果显示，医疗支出仍然是我国居民沉重的家庭负担，特别是在农村地区，1998～2003年，发生灾难性医疗支出的家庭比例有所增加（见图5）。图5我国城乡家庭灾难性医疗支出情况比较以上数据表明，卫生事业的发展还远远不能满足人民群众日益增长的医疗卫生保健需求，“看病难”、“看病贵”已经成为全社会所共同关注的主要问题之一。那么，到底哪些主要原因造成了“看病难”、“看病贵”呢？“看病难”、“看病贵”的首要原因是“患病多”。近年来，中国人口的患病率，尤其是慢性病的患病率，上升速度是很快的。2003年第三次国家卫生服务调查发现：与1998年比较，城市地区高血压患病率增加了41%，脑血管病患病率增加了9%，糖尿病患病率增加了64%；农村地区高血压患病率增加了131%。在导致患病率增加的原因当中，相当一部分与人们的行为和生活方式有关（如中国是世界上烟草生产和消费的第一大国），因此是可以通过控制危险因素而加以预防的。“看病贵”的原因有二：缺乏医疗保障和医疗费用增长过快。首先，中国目前约有7.6亿人缺乏基本的医疗保障，卫生总费用中近60%的花费需要病人自行承担。这是导致“看病贵”的最核心的原因。其次，医药费用增长速度远远超过了人均收入的增长速度。2003年，城市居民次均就诊费用为219元，次均住院费用为7606元，分别比1998年增长了85%和88%；农村居民次均就诊费用为91元，次均住院费用为2649元，分别比1998年增加了103%和73%。医药费用的快速增长与医疗技术的复杂化和昂贵的新技术的大量引进所带来的成本拉动有关。同时，不可否认，“看病贵”也存在药品的虚高定价、医疗机构以药养医等诱导需求方面的原因。上述问题需要在建立和健全健康保障制度的过程中通过支付制度的改革加以解决。而“看病难”的问题需要细化，不能一概而论。例如，在我国还有相当多的贫困农村地区缺医少药，人们的基本医疗保健需要不能得到满足，因此需要政府资助。但对于相当多的城镇居民来讲，在基层看病并不难，主要的问题是“住大医院难”、“看专家难”。这就需要我们在有效整合优质医疗资源的增量和存量两个方面想办法。“看病难”、“看病贵”的背后还有一个“看病乱”的问题。“看病乱”是指就医秩序混乱，其中有需方和供方两个方面的原因。从需方来讲，由于信息不对称，病人缺乏健康知识和有关医疗资源分布的常识，存在“有病乱投医”的情况。因此，我们需要对需方加以引导和教育。另外，“看病乱”也有供方因层级分割而缺乏协调所造成的重复诊断的问题，所以必须加强医疗信息的标准化、医疗信息的共享以及医疗机构之间的协作。“生病多”的原因主要包括：在实现工业化、城市化、现代化进程中，单纯追求经济发展，社会发展明显滞后于经济发展，工业化、城市化带来了能源的高消耗、环境高污染；交通业的发展，致使意外事故伤害、运动缺乏病增多；不良生活方式（如吸烟、酗酒、性淫乱以及不良饮食、睡眠习惯等）危害人们的健康。环境破坏、水体污染、食品安全隐患、不良生活方式、大量农村人口跨区域流动、医疗保障覆盖率低等因素，使得国人的健康问题已成为一个日益严峻的问题，突出表现为城乡居民疾病模式的差异。除近年来开始传播的艾滋病等新型传染病外，日益增多的慢性病（如癌症、心血管病、糖尿病等）成为主要疾病，危险因素也逐渐转变为不良膳食结构以及生活方式（如高脂肪、高热量的饮食习惯和过量吸烟）。而广大的农村地区，尤其是经济条件差的农村，由于生态环境恶劣，卫生条件差，一些传染病、地方病仍未能得到根本控制，有些地区妇幼疾病的发病率仍然很高，客观上在“看病难”、“看病贵”的背后隐藏着片面追求经济发展带来的“生病多”，这是中国医疗卫生体系事实上面临的另一大难题和挑战。三中国医疗卫生体系分析的主要发现和建议在下文中，我们将对中国医疗卫生体系的四个子体系——医疗卫生服务提供体系、医疗卫生保障体系、医疗卫生资源提供体系和医疗卫生监管体系逐一进行分析（其中资源提供体系分为人力资源和药品两个体系）。在对各个子体系的分析中，先对该体系的现状和存在的主要问题进行诊断，然后结合相应的国际经验，提出改革的建议。在这里，将对各个子体系分析中的主要发现和主要建议进行概述性总结，这就构成了我们对于如何在中国建立一个惠及全民的、公平高效的卫生体系的系统性建议。（一）中国医疗卫生服务提供体系分析的主要发现和建议主要发现1：公共卫生服务由于各种变化出现萎缩的趋势中国当代经济和卫生改革近三十年来，公共卫生状况虽然得到了一定程度的发展，但总体情况尚不令人满意。主要原因体现为以下几个改变：①体制的改变。各级政府所属公共卫生机构间各自为政，条块分割。改革后，个人、集体与政府的关系改变了，公共卫生失去了原有的制度基础。②公共卫生机构的改变。经济和社会的转型也导致公共卫生服务的政府投入得不到保障，公共卫生机构开始开展营利性业务，预防保健网遭到损坏。③企业行为的改变。经济改革后，一些企业不顾一切，追逐利润，社会责任感不足，无视公共卫生；忽视劳动卫生、环境卫生，超标排污，污染环境，不顾生产安全，使得工伤死亡人数增加，特别是许多行业的个体私营企业职业危害严重，职业病普遍，而劳动卫生监察力度较弱。④人口的改变。流动人口的增加，增加了传染病感染、传播的几率，加大了传染病控制的难度。流动人口缺乏医疗保障，面临的健康危险因素增多。⑤疾病的改变。新的传染病（如艾滋病、禽流感、“非典”等）给我们带来了现实的威胁。同时，不良现代生活习惯与环境污染等带来日益严重的心脑血管病、癌症等非传染性疾病流行的情况，目前与传染性疾病同样紧迫。主要建议1：增加政府投入，采取创新办法强化公共卫生政府加大对公共卫生服务的财政投入。公共卫生服务包括有效的监测系统、突发疾病的调查、疾病的预防和促进公众健康行动等。这些服务属于公共产品，应由政府提供。加强相关政府公共卫生部门的横向协作。公共卫生首先是卫生部门的职责，但又不限于卫生部门。公共卫生所涉及的政府部门之多，是其他公共服务所不及的。显然，由卫生部门去协调各相关部门的业务是不够的，需要更高层的机构制定公共卫生计划，推动执行，并协调各部门的活动。鼓励非政府组织参与公共卫生，使政府与非政府组织形成合作关系。在新的结构中，政府的角色表现在公共卫生规划及资源分配方面。在公共卫生服务及监督等方面，则应让社会主体发挥更多的作用。主要发现2：急救医疗服务不能真正体现“救死扶伤”我国各地区经济发展不平衡，存在东西部地区之间、城乡之间的差距。同样，医疗救治机构发展不平衡，布局不合理，导致各个城市、地区急救医疗服务方面的建设存在多种模式，没有全国标准。管理体制上，条块分割，力量分散。急救半径大、反应时间长，现场急救设施欠缺，过多转运，急救不急。医疗救治体系内部以及与其他卫生体系（如疾病预防控制体系）之间缺乏信息沟通与工作协调，体现不出救死扶伤的精神。主要建议2：政府主导，完善急救服务，解决医疗欠费问题急救处置是很基本的医疗，很少有国家的公立医院拒绝收治缴纳不起押金的病人。对需急诊抢救的患者，医院、医生必须坚持先抢救、后缴费的原则。医院急救欠费问题确实比较严重，政府要制定医疗机构承担突发公共卫生等事件救治任务的补偿政策，妥善解决医疗急救欠费问题。设计覆盖全国、没有盲区的急救医疗规划，保证伤员和病人能就近获得迅速、有效的救治，也避免急诊病人过分集中在少数医院，造成病人多而耽误抢救时间的情况。建立急救体系与治安、火警、交通事故联动的服务网络。主要发现3：公立医疗政府投入少，机制扭曲改革开放后，全国各类医院的数量和规模有了迅速的发展。但财政改革后，政府卫生支出减少，即使是公立医疗机构，获得的政府投入也明显很少，财政补助收入多年来仅占医院总收入的7%左右，医院受到了更多的激励去提供更多不一定合理的服务。医院通过各种没有受到政府有效约束和监管的行为来维持自己的经营，经济利益驱使很多医院虚高定价、滥收费。最终使得病人普遍感到“看病贵”，实际上，目前我国整个医疗卫生费用中政府负担比例也过小。主要建议3：改革公立医院所有制，鼓励发展公私合作制和多元化所有制医院中国可以考虑把现有医院改革成三类：①纯公办医院，即真正意义上的公立医院；②公办民营医院；③完全民营医院。针对公立医院的作用有一个明确的界定和清晰的阐述。公立医院经费应该能够得到合理的补偿，确保所提供的卫生服务质量，同时能帮助降低目前过度用药和不必要检查的情况，这些治疗更加降低了服务质量，导致病人医疗负担加重。另外，政府不必直接投入医疗机构（或仅通过有效的部分投入），政府可以直接或通过第三方购买服务。政府直接投入需方，建立全民健康保险或帮助居民获得需要的服务。同时，采用先进的支付方式，对医疗机构采取相应补偿，必然是改革的正确选择。政府在医疗卫生服务领域的地位和职能迫切需要转变，公私合作制模式的国际经验在我国医疗卫生领域有着广泛的借鉴价值。在国外，公私合作制模式有很多成功的经验。在实施公私合作制模式中有以下几方面特别值得我们注意：①政府的职能转变要明确而清晰；②有效的监管；③健全的法律法规制度。当前，多元化所有制医院立项复杂，门槛多，准入难，医疗资源集中在公立医院，使之处于垄断地位，市场竞争机制没有充分发挥作用。如果政府付费合理，那么营利性医院照样会像公立医院一样，承担各种公共卫生服务。主要发现4：社区卫生服务利用率低，不同级别医疗机构之间资源分割大多数病人去大医院看“小病”，造成了基层医疗资源的浪费，影响了医疗体系运行的效率。基层和农村医疗服务机构的空壳化和能力不足，这对于初级卫生保健服务可及性和公平性也造成了不利的影响。同时，政府投入医疗服务的资源本来就十分有限，这一有限的资源却主要用于补助较高级别的医院。无论是乡镇卫生院还是城市社区医疗卫生机构，从政府那里获得的补助都相对较少。在市场主导资源配置的当前情况下，需求量大的医院获得了更多的补助，服务设施和能力也相应得以改善。由此可见，由于政府在医疗领域投入不足，形成了医疗资源配置由市场主导的局面，导致医疗资源配置既不合理也有损效率，并且形成了一种恶性循环。主要建议4：基本医疗、社区服务优先发展，实施“一条龙”等纵向整合模式社区卫生服务体系相对而言是一种有较高效率的服务模式。社区卫生服务机构能提供基本医疗卫生服务，把群众基本卫生问题解决在社区，避免不必要的大医院和专科机构服务。在基本医疗方面，应保证以政府投入为主，直接设立医疗服务机构，针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务，以满足全体公民的基本健康需要。建议增加政府基本卫生投入，用好卫生资源（包括发展城市社区、农村卫生事业，建立济困医院或济困病房，控制大型医疗机构和大型设备，采用适宜技术）。基本医疗、社区卫生服务应该得到优先发展，并在发展过程中解决卫生服务的连续性和协调主体问题。针对基层医疗服务和三级医疗服务之间的分割问题，建议建立“一条龙”模式进行整合。考虑把基本的医疗服务承包给一个或几个区域的医疗中心，如“三甲”医院，由它在各个社区布点，或者由它与现有的各个社区医疗网点签约，组成一个“医疗保健集团”。这个模式建立了双向转诊技术上的平台和组织上的动力机制，有利于医疗保健服务的无缝衔接。这符合现代医学和卫生保健的发展趋势，有利于通过数字医疗、移动医疗等手段整合资源、提高效率。重建公立机构提供服务，可以弱化服务机构的趋利行为，政府可购买服务，按被服务人数支付费用，而非按服务者人数支付费用。（二）中国医疗卫生保障体系分析的主要发现和建议主要发现1：卫生筹资中公共部分的比例低，缺乏有组织的筹资中国卫生总费用的绝大部分（60%）是靠个人自付，明显高于世界平均水平（43%），表明中国在卫生领域严重缺乏有组织的筹资与保障。政府卫生支出占卫生总费用的比例大约是20%，也明显低于世界上很多国家（包括发展中国家）政府的投入水平。筹资来源中，公共部分比例低是导致目前卫生支出缺乏公平性的主要原因。主要建议1：加强政府投入，加快发展社会医疗保险和各种形式的补充保险，不断扩大公共筹资的渠道加大政府对于卫生的投入，特别是针对公共卫生、基本医疗服务和贫困弱势人口的医疗补助。加快发展现有的几个社会医疗保险制度——城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，扩大覆盖面，提高其作为付费方的影响力。各地政府还可以根据当地的实际情况，推出补充社会医疗保险，采取措施鼓励商业医疗保险的发展。在公共筹资方面，多渠道扩大筹资来源。例如，开征“公共卫生专项税”，如烟酒消费附加税、奢侈品消费附加税，发行卫生福利彩票，吸收社会慈善捐助等。主要发现2：地区和人群之间健康保障差异大，无法在短时间内建立全民统一的医疗保障制度首先，中国农村地区和城镇地区存在着不同的医疗保障制度。其次，农村地区根据经济发展水平的不同，其保障制度的形式和保障水平也有所不同。再次，在城镇地区，正规就业和非正规就业、职工和非职工、城镇居民和流动人口之间在医疗保障方面也存在着较大的差异。不同地区、不同人群间健康保障的差异是由当前中国内部的社会经济差异造成的，这种差异在相当长的时期内还将持续存在。主要建议2：构建一个针对不同地区、不同人群的多层次医疗保障制度体系由于地区间、人群间的社会经济水平差异将是一个长期存在的现象，因此要在短时间内建立全民统一的医疗卫生保障制度是不现实的。在现阶段应该考虑针对不同地区、不同人群的特点（包括收入水平、疾病特点）等建立不同的基本保障制度，并尽快扩大每种保障制度的覆盖面，使得在总体上绝大多数人至少能够被一种基本的保障制度所覆盖。在关于医疗卫生保障体系的分析中，我们提出了多类型、多层次的医疗保障体系的设想。例如，在贫困农村地区建立政府主导的基本卫生保健制度，在较发达农村地区推动与城镇医保接轨的新型农村合作医疗，在城镇地区发展职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、补充医疗保险、商业保险。主要发现3：一部分弱势人群（贫困人口、流动人口）缺乏基本的医疗保障城镇低收入群体的医疗保障覆盖率相对较低，并且呈现逐步下降趋势。农民工作为一个数量庞大的群体，严重缺乏医疗保障。由于职业关系，农民工是最需要医疗保障的群体。一方面，最初的城镇基本医疗保险体制改革明确把农民工排除在外；另一方面，新型农村合作医疗也无法为其提供有效的服务和保障。弱势群体的医疗保障覆盖率低造成的经济负担，加剧了因病致贫问题。主要建议3：通过惠民医疗网络、复合式医疗救助、医疗信用保障等创新形式解决贫困人口、流动人口的医疗保障问题对于城镇贫困人群，政府除了应该为其参加社会医疗保险（职工、居民基本医疗保险）提供缴纳保费的补助，使其能够被社会医疗保险所覆盖之外，考虑到其抵抗风险的能力非常弱，还应为其做出更为周全的制度设计。例如，通过设立“惠民医疗网络”，为贫困人群提供基本医疗服务和部分平价的大病服务。对于社会医疗保险和惠民医疗网络不能负担的大病自费医疗支出，应该发挥医疗救助制度的作用，帮助贫困人口负担这部分医疗费用。流动人口的医疗保障是目前医疗保障体系的薄弱环节，由于各个保障体系的统筹层次大都只能局限在县级或地级市等行政单位，同时城乡又采取不同的保障方式，由此造成了流动人口的医疗保障可携带性问题。对于流动人口的基本医疗服务，可以通过“惠民医疗网络”提供一部分较为廉价的服务。对于解决可携带性问题，目前在世界上还没有一个成熟的、可资借鉴的方案，作为一个可供选择的创新性方案，我们设想建立“全民医疗信用保障制度”。这一制度是在传统医疗保障制度的基础上，利用现代金融业和信息技术发展的最新成果而设计出来的一种新型医疗保障制度，可以有效地解决可携带性问题。主要发现4：现有医疗保险的支付方法无法形成对费用的有效控制机制现有医疗保障的支付方法不能有效抑制医疗费用的上涨。支付制度在医疗保险制度中具有重要的杠杆作用，并占据主导地位，其合理性直接决定了医疗保险制度的效果，也决定了医疗保险在医疗服务的供方、需方和医疗卫生费用支付方的政策导向关系。医疗保险的支付方式主要有按服务项目付费、按总额付费、按服务单元付费、按人头付费、按病种付费五种。中国目前的医疗保险大部分统筹地区实行总额预算下的按服务单元付费或按服务项目付费，这些支付方法对供方行为的约束有限，尤其是按服务项目付费的方法，事实上是鼓励了供方提供更多的服务，助长了医疗费用的不合理上涨。主要建议4：支付制度改革应成为下一步社会医疗保险改革的重点支付方法的设计对于一个保险制度的成败起着至关重要的作用，是下一步改革的关键。特别是在当前医疗机构缺乏费用控制和监督机制、诱导需求倾向严重的情况下，通过社会医疗保险的支付制度，促使医疗机构提高效率、控制费用、致力于改善患者健康状况，是整个医疗改革的核心问题。支付制度改革的关键是引入供方风险分担机制，具体建议是在未来服务组织模式和保障内容变革的基础上，改变目前按服务项目付费的方式，引入按人头付费的方式作为社会医疗保险主要的支付方式，结合按病种付费、总额付费等方式。（三）中国医疗卫生人力资源体系分析的主要发现和建议1.主要发现（1）卫生人力资源的总量丰富，但供需不匹配，分布不均衡，质量偏低。我国卫生人力从总体数量上看处于“过剩”状态，但一经分解，就发现存在着人力供给与需求的不协调，城乡之间以及东部、中部、西部地区之间分布的不公平。《2006中国卫生人力报告》中指出，我国2005年全国应就业的医药卫生毕业生有52万人，然而被卫生机构当年录用的只有12万人，毕业生就业难与基层和边远地区缺医少药的局面形成鲜明的对照。卫生人力总体水平不高，受过高等医学教育（本科以上）的卫生技术人员不足17%，而在社区的卫生人员只有不足8%的人拥有高等学历。就专业结构而言，医疗机构之间以及学科之间的搭配不合理，医生与护士的比例失调；同时，既懂医又懂管理的双重人才普遍缺乏。（2）欠缺完善的激励机制招揽人才、留住人才，未达到人尽其才。我国卫生人力资源的分布不均衡是欠缺激励机制的一种表象。客观事实是基层卫生机构的软件和硬件各方面都无法同大医院相比较，所以合理的补偿机制对于招揽人才和留住人才都显得尤为重要。同时，激励机制还体现在以绩效考核为手段的管理制度上。目前我们缺乏公正、严格的绩效考核制度，导致以人脉关系为主导的“准则”和急功近利的升迁晋职行为有机可乘。（3）对需方的引导不足。如果一味强调加强供方的培养和供给，而不了解医疗关系中需方的需求，那么供需不平衡的问题将难以缓解，特别是在大力发展社区医疗的当下，改变人们盲目到大医院看病、找专家的就医行为，使“小病不出社区”的理念逐渐深入人心，对社区医疗的改革起着至关重要的作用。目前，我们在引导需方行为方面做得还不够。（4）奖惩措施不严明，有法必依、执法必严不到位。压力机制的建设强调的是奖惩严明，虽然各医疗卫生单位都有各自的做法，但对奖惩制度的执行有待进一步的完善，应做到公平、公正。我们虽然在卫生立法方面还处于摸索和发展阶段，但对于已经出台的法律规章，有的因缺乏系统的评估机制造成政策不能有效落实，有的则由于缺乏强有力的执法力度而不能很好地贯彻执行。不过，监督人员在数量和配置上有些先天不足，这是卫生执法还未得到充分重视的表现。2.主要建议（1）卫生人力的培养应该与需求相结合，适宜人才、适宜技术是关键。卫生人力的供给不能完全依赖市场调控，经过对需求的分析，为了达到卫生人员的合理分布，对于影响医学毕业生就业的主观意愿的因素可以通过各种途径加以影响和调节。比如，在医学院校普及全科医学人才的预培养和服务社区的导向，或对急需卫生人员的地区采取特殊的补偿措施。要达到对招生的数目和分配进行统筹，教育部与卫生部的紧密联系与合作非常重要和必要。我国社区卫生人力的培养需要发挥我们自己的特色，要让中国完全借鉴7～8年时间培养全科医生的国际做法在目前来说是不切实际的，尤其是要吸引这些人到广大农村地区去会很难，特别是在我们还没有配套完善的激励机制的情况下。同时，在吸引人才到基层本来已经很困难的条件下，要另起炉灶建设新的、高素质的社区医疗队伍也会得不偿失。因此，当前工作的重点应放在培养适合中国实际情况的适宜人才和适宜技术上。（2）重视管理人才的培养。重专业、轻管理是卫生人力培养中的误区，好的管理者可以起到让工作事半功倍的效果。除了通过进修、在岗培训或继续教育等手段弥补管理人员在知识结构上的不足之外，应该从医学院校的教育入手培养医疗卫生领域的管理人才，可以借鉴西方国家的医学和公共卫生硕士的双学位制。（3）分别建立和完善对供需双方有效的激励体制，确立良好的医患关系。对于医疗服务提供者的激励措施可以采取经济和非经济补偿的手段，同时建立有效的绩效评估制度。但是，绩效评估并非单纯以硬性的数据为依据，患者的满意度也是重要的评判标准之一。对于需方就医行为的引导，将医疗保险报销与到社区就医相挂钩不失为一种好方法。此外，还可以通过提高看专科医生的门槛以实现对病源的分流，但解决患者“乱投医”现象的根本还在于提高社区医护质量，从而提高患者对社区就医的信任和满意度。同时，还应对患者进行健康教育，使他们切实认识到社区医生是他们的“健康守门人”。此外，社区医院与大医院建立完善的转诊制度也是鼓励合理就医的一种手段。（4）有法可依要以有效的压力机制作保障。压力机制可以分为具有惩罚性质的和鼓励性质的两种。加强具有惩罚性质的压力机制主要是对法律法规的完善，如对医疗卫生质量进行统一立法，可以考虑采纳国外通过建立医生信用数据库来监督医生的办法。此外，还可以通过加强行业协会（如医师协会等）的职权，达到监督医生行为的目的。鼓励性的压力机制需要与责任紧密联系，有的社区卫生服务中心开展的责任医师制值得借鉴。同时，鼓励性的压力机制也需要系统的监督和评估机制，如当前的医生下乡政策虽然好，但如果监督机制不到位，下乡有可能只流于形式。（四）中国药品生产与流通体系分析的主要发现和建议主要发现1：政府药品管理职能分散，缺乏统一的国家药物政策1998年国家机构改革后，由新成立的食品与药品监督管理局负责药品生产、注册、流通、质量等方面的管理，但合理用药问题、定价问题仍然分属卫生部门、发改委、物价部门等不同的部门管理。从制度层面看，虽然《药品管理法》已实施多年，但仍缺乏统一的包括药品生产、流通、使用、定价等内容在内的国家药物政策，为药品研发、上市许可、生产、流通和合理使用各环节提供可相互协调的框架。特别是对于基本药物的生产、供应和使用方面缺乏一套完善的政策，导致一些临床常用的、廉价的基本药物面临短缺甚至断档的危机。主要建议1：建立统一的“药品管理委员会”，出台国家药物政策和基本药物制度在目前药品生产和流通领域存在多部门管理的体制下，要实现政策的有效执行，加强部门之间的沟通和协调是十分必要的。但是，部门利益的存在会限制合作的积极性和主动性，同时合作不可能达到应有的程度，因此，建议在目前已有的国家部门之上，建立一个统一的“药品管理委员会”，负责国家药品政策的制定、监督、管理、协调，明确相关部门的责任和权利，从体制上统一药品市场的管理。制定国家药物政策，保证居民获得价格可负担、质量有保证的药品，并能合理使用。国家药物政策按优先顺序处理国家医药中长期发展目标，并确定为达到这些目标所需的主要策略。建立国家基本药物制度，由国家按照安全、有效、必需、廉价的原则，确定一批基本药物。政府要对基本药物的生产、供应和使用等环节进行监督管理，以定价、采购、税收等相关政策确保基本药物的生产和临床供应；加快医药“分开核算、分开管理”的进程，逐步解决“以药养医”的问题，促进基本药物的合理、充分使用。主要发现2：药品价格虚高、费用上涨严重，政府药品直接降价、集中招标等政策失效2004年中国卫生总费用（7590亿元）中的44%（3330亿元）用于药品支出。1990～2001年，我国医疗费用构成中，药品费用的比例为55.7%～62%。综合性医院每一位出院病人的医疗费用中，药品费用比例近50%；而门诊病人药品费用占医疗费用的比例则为58%～69%。高的药品费用是造成“看病贵”的重要原因之一，药品负担过重已经成为居民获得必需的医疗服务的障碍之一。自1997年10月至2006年12月，国家发展和改革委员会先后20次降低政府定价药品价格。虽然零售价格指数一直在下降，但实际所取得的效果并不显著，出现了药品价格一降再降，而医药费用却持续攀升的状况。药品降价政策失灵的原因是多方面的，其根本则在于药品注册环节的漏洞和医院“以药养医”的机制。主要建议2：采取综合措施抑制药品价格和费用改革药品价格政策。对仿制药品采用参考定价原则，可根据疾病分类将相应的药品分组，在同一组中以平均价格或最低价格作为参考价格；对新药实行增值定价的方法，在考虑其成本的基础上，根据企业提供的该药品的疗效、成本效果等方面的信息确定价格；对进口非专利药品则实行按照国际参考价格定价的原则。改革药品流通体制，政府通过严格的资格认证，监督管理，减少流通环节，增加竞争，提高效率，降低流通成本。使批发企业的职能，向药品物流的职能转变，通过规模化发展、跨地区联合等措施，建立区域性以批发企业为中心、生产企业和零售企业为纽带的药品物流配送平台。最终实现药厂、药品物流配送中心，建立医院（药店）合理的药品流通体制。在县或市的水平上对所有签约医院的医疗保险补偿药品实行集中招标采购，统一价格，统一配送。让社会医疗保险方成为购买方，以一个城市为单位进行药品购买，增加保险方对药品公司的谈判能力。主要发现3：药品质量、安全问题较为突出受经济利益的驱动，我国制造和销售假药、劣药的现象时有发生，药品不良反应事件层出不穷，给人民健康带来很大危害。如2006年5月发生的齐齐哈尔第二制药有限公司的“亮菌甲素注射液”假药事件，安徽华源“欣弗”劣药案，鱼腥草等7个中药注射液因不良反应被暂停使用和审批事件，广东佰易药业的血液制品事件等。出现这些事件的主要原因是我国药品生产和流通过程中存在突出的安全隐患和问题。一方面，企业为降低成本，在实际生产中置GMP等管理要求于不顾；另一方面，政府对药品监管存在薄弱环节，未能从审批源头严把药品质量关，对药品生产过程控制不力，生产环节的现场检查缺失。药品监管部门对企业GMP认证后的生产监管力度不够，缺乏药品质量的常规性监管。另外，药品不良反应监测制度不完善，监测网络不健全，应急管理能力薄弱。主要建议3：加强药品生产环节监管和不良反应快速处理机制，保证药品质量和用药安全药品监管部门应加强对企业GMP认证管理，尤其是加强对企业通过认证后的监管力度，建立药品质量的常规性监管及质量监督公示制度。不定期公布质量监督结果，是在企业完成GMP硬件改造后，在加强药品质量管理方面需要采取的措施。除进一步加强药品生产的监督执法和药品抽检的力度外，应尽快建立全国性的药品信息查询网络。国家在进一步完善法律体系的基础上，完善省以下区域监测网络体系的建设，将网络逐步扩大到药品生产、经营企业甚至基层医院及有条件的药店；通过立法规定不良反应报告的程序、时限等，并规定故意隐瞒不良反应的法律责任。从法规层面尽快建立国家药品不良反应突发事件快速处理机制，以提高“药品突发事件”的应急管理能力；加强药品不良反应监测工作的宣传力度，普及药品不良反应监测的相关知识；加强培养专门的药品不良反应监测人员也是确保药品安全的重要措施之一。主要发现4：国内药品产业创新能力弱，药品以仿制药为主国内制药企业研发与创新能力弱，重复生产严重。医药市场上以仿制药为主，创新药非常少。创新能力差、仿制药品多的主要原因是政府药品产业发展政策的缺乏和新药审批注册管理环节的问题。改革开放初期实行的鼓励仿制的政策导致药品企业纷纷走仿制药品的道路，以实现资本的迅速扩张。这导致同品种药生产企业数量众多，市场同质化引发价格战，加剧了无序的恶性竞争。同时，药品注册审批和定价政策不完善。一是对新药的标准定得过低；二是管理制度不规范，腐败问题严重。制药企业往往利用药品注册环节的漏洞，通过简单地改变剂型、用药途径等方法，将其注册为新药，从而获得较高的政府定价。由此，产生了药品价格虚高的问题，也进一步加剧了药品市场的无序竞争。主要建议4：改革药品注册管理制度，通过有效的经济、科技政策鼓励创新借鉴发达国家药品注册管理的经验，建议国家食品药品监督管理局新药审评研究中心负责制定全面、详细、可操作性强的药物开发指南，指导企业进行新药研究开发。加强对新药的管理，严格新药的审批。加强对药品监管机构行政审批权力的监管，防止权力滥用和腐败。与此同时，政府应充分发挥主导作用，鼓励企业与大学、科研机构合作，建立药品研发中心，鼓励药品创新。在目前资源有限的情况下，政府应积极为鼓励企业创新提供外部条件支持，如吸引外国资金的投入等。通过继续完善相关的法律、政策引导企业间的重组行为，严格掌握药品企业的市场准入，限制小规模、重复投资企业的进入。要关注由于药品市场的巨大利益而可能存在的地方保护主义。（五）中国医疗卫生监管体系分析的主要发现和建议主要发现1：卫生监管的法律法规体系尚不够完善现行法律法规虽然数量很多，但缺乏系统性、全面性。医疗卫生监管的监管主体涉及众多部门，其监管对象也并非单一，但目前还缺乏一部综合的法律，作为监管主体和监管对象共同遵守的依据。目前主要的依据是《医疗机构管理条例》，属于卫生行政部门的部门规章，未能上升为规范整个医疗卫生行业的法律。卫生体系的基本目标是维护和保障人们的健康，健康是一项基本权利，而目前还缺少一部维护公民健康权利的基本法。主要建议1：制定《健康（促进）法》，完善与监管相关的法律法规影响健康的因素是多种多样的，卫生保健只是其中的决定因素之一，因此，对健康的维护就应该从社会大系统出发，致力于全面控制和消除健康危险因素。可以借鉴一些发达国家（如日本等）的经验，由全国人民代表大会制定《健康（促进）法》，其关键内容是维护公民的健康权利，明确政府、社会和个人在维护公民基本健康权利方面应承担的责任和义务。在《健康（促进）法》的基础上，还需要对现有的卫生监管法律法规进行整合，使其更加具有内部一致性，并使得《健康（促进）法》的各项法律原则更加具有可操作性。主要发现2：卫生监管职责在政府部门之间的分配过于分散目前政府医疗卫生监管体系较散、乱，医疗机构的隶属多元化，条块分割，卫生行政部门作为主要的行业监管机构，无法实现全行业管理。在这种所有者权能分散化的体制下，不同的管理部门存在职能交叉甚至冲突的问题，使得监管缺乏有效的协调，在一些问题上存在部门之间的权力之争，另一些问题上又存在着管理的真空。对公立医院来说，要承担沉重的管理成本，无论激励机制或者约束机制都是有问题的。另外，从对整个健康风险的监管来看，由于影响健康的因素是多方面的，包括医疗卫生、教育、就业、环境、安全生产、社会保障等，对这些部门的健康风险管理职能缺乏协调，就难以从根本上对潜在的健康危险因素进行遏制，从而保护人民的基本健康权利。主要建议2：成立“国民健康委员会”，协调卫生监管各相关部门的职能从医疗改革的长期性及其过程的复杂性来看，成立一个跨部门的协调领导和监管机构是十分必要的，如“国民健康委员会”。该机构主要负责：①对影响居民健康的主要因素进行分析和评价，确定政策干预的优先领域；②针对健康风险因素，制定战略和政策，协调、明确各部门在政策实施中的职责；③对法律、政策实施过程和效果进行监督和评估。主要发现3：监管缺乏有效的治理构架作为基础监管的门槛是理顺治理关系，治理的要旨在于主体明确、权责分明。而目前的被监管者——公立医疗机构并不是独立的法人主体，其与监管者——主要是卫生行政部门是隶属关系，二者之间存在着千丝万缕的利益联系。目前的问题是：一方面，政府要求公立医院承担许多社会责任；另一方面，政府又无法完全为公立医院的运转提供足够的财力支持和补偿。这就使得公立医疗机构必须通过市场经营而维持自身运转，这样政府对公立医疗机构的管理就必然是一种“软约束”，使得公立医院可以利用其垄断地位从市场上获取利益，而不受制约。另外，目前的政府监管机构缺乏问责机制。作为行政部门的主管机构往往是自己制定政策，自己执行政策并进行自我评估，没有一套从外部对监管机构进行评价的标准，对监管机构的权力缺乏有效监督，监管不力的情况下所应承担的责任不明。这导致监管机构被“俘获”的现象大量存在。主要建议3：在理顺公立医疗机构治理关系的基础上，建立一个相对独立的医疗卫生监管机构建立合理的卫生监管组织构架，基础在于理顺公立医疗机构的治理关系，使其成为真正的主体，目标明确，权责分明，其行为具有可问责性，即改革必须首先解决“政事分开”和“管办分开”的问题，就是要将政府直接举办和管理医疗机构的职能分开，保证不同性质的医疗服务提供者平等地进行市场竞争。在此基础上，在政府部门内部建立一个相对独立的医疗服务监管机构。该监管机构独立于政策制定部门和服务提供者，也就是将监管与决策和执行分开。具体来说，该部门应该独立于卫生行政部门，其权责由法律认定，代表社会公众的利益，对包括公立医疗机构在内的医疗服务提供者的服务质量、公平性进行监督。而卫生部门主要负责制定卫生服务的目标，进行宏观规划。主要发现4：监管缺乏多元化的社会参与目前，监管主体主要还是政府行政机构，构成单一。由于存在监管的“政府俘获”问题以及监管的较高专业性要求，单纯的政府监管可能存在监管失灵、监管失效的问题。各种专业组织、行业协会的行业自律作用未能充分发挥，且其大多具有政府背景，不能作为独立的社会第三方组织，形成独立于政府的一支监管主体。医疗保险的发展尚处在初级阶段，与医疗机构谈判的能力不够，而且其付费机制的设计不能形成对医疗机构有效的经济激励和压力。在监管过程中，缺乏有效的渠道吸引社会公众尤其是患者参与，患者始终处于弱势一方，其权益表达机制不通畅，无法对医疗服务机构形成足够的压力，促使其关注自身服务的质量和效率。主要建议4：加强中介组织和社会公众的广泛参与，构建一个完整的现代监管体系为弥补政府监管的不足，应该通过建立社会保险第三方约束、行业自律、舆论监督、群众参与等社会监管机制，形成对政府监管的补充。一个完整的现代监管体系应该包括政府部门、行业组织和消费者保护组织以及社会公众的舆论监督等多个监管主体。应充分利用专业性中介组织的技术优势来实现对医疗服务的专业性监管，如在医院评审中，充分发挥专业医疗评审组织的作用。发挥行业类社会团体的行业自律作用，如医师协会对医生职业道德的倡导、医院协会对于医院基本管理规范的倡行等。另外，要建立畅通的机制充分发挥社会监管的作用。例如，健全投诉举报制度，接受群众的举报和申诉；建立针对某些医疗服务价格和药品价格制定的听证制度；主动接受新闻媒体的监督，通过媒体广泛收集公众的意见。（六）中国医疗卫生体系服务模式科技创新的主要建议主要建议1：利用现代金融技术促进医疗保障制度的有效实施现代金融技术和信息技术的发展，使得各种医疗保障制度的实施都可以在“健康一卡通”的平台上有效进行。对于医疗救助对象而言，他们可以凭一张“医疗现金卡”就医。参加了医疗保险的人或是启用“医疗贷款”的人，则可以使用“医疗信用卡”。与此同时，由于有一个“充值”的机制存在，人们可以随时通过给自己的或者是别人的（如父母的）“医疗信用卡”充值，从而在国家统一规定的“基本医疗信用额度”基础之上，满足医疗保障不同层次的需求。“医疗信用卡”将实现一卡多能，在发卡时给每个持卡人建立一个“电子健康档案”，将其重要的信息（如血型、禁忌证、既往病史等）存储在卡上。主要建议2：利用现代普适计算技术、移动技术、数字技术促进有中国特色健康普适服务体系的建设，加强优质医疗资源的整合、共享普适计算思想最早由已故的前XeroxPARC首席科学家MarkWeiser在1991年提出。普适计算是信息空间与物理空间的融合，在此融合的过程中人们可以“随时随地”、透明地获得数字化的服务。我国著名科学家李幼平院士和李国杰院士结合IT技术的发展现状对“普适计算”定义进行了适应的修正，不再强调“随时随地”和“任何服务”，而是“适时适地”获得“合适”的数字化服务。普适计算强调“以人为本”，把人的注意力从如何使用电脑、如何分解任务让电脑完成的方向移开，使之重新回到人的需求上面，从根本上改变人去适应机器的被动服务方式，用户以各种灵活的方式主动地、动态地接受服务，享受资源。目前，普适计算已经成为国际上一个蓬勃发展的崭新热点，其基础内容包括：服务选择、上下文感知、人机交互、隐私安全。其所涉及的技术包括：网络技术、移动技术、分布式计算、传感器网络。普适计算的目标是将由通信设备、计算机等构成的信息空间与人们生活和工作的物理空间融为一体，建立以人为本的计算环境。在理想状态的普适计算环境下，用户不用关心哪些设备为其提供服务、为其提供什么样的服务以及如何提供服务，环境中的设备和服务对用户来说都是透明的，只需要提出自己的需求，甚至根本不用提出需求，系统会根据用户的特征自动地制定适用于用户的需求，用户只需享受和获得服务。我国医疗资源总体严重不