单病种管理汇总

关于印发《共青新市医院单病种质量管理实施方案》的通知各部门、科室：为进一步规范临床诊疗行为，促进医院整体医疗安全、医疗质量、医疗工作效率及费用控制等医疗管理综合水平的提高卫生部制定医疗评价标准单病种质量管理手册》及江西省卫生和计划生育委员会制定的《二级综合医院评审标准实施细则》的要求，结合本院实际，经讨论研究，制定《共青新市医院单病种质量管理实施方案》。今随文下发，请认真组织学习，并贯彻执行。附件1单病种质量管理组织及其工作职责附件2部分单病种质控指标标准值附件3单病种质量控制临床表单（控制性表单）附件4单病种质量控制临床表单（指导操作性表单）

共青新市院单病种质量理实施方案为进一步规范临床诊疗行为，促进医院整体医疗安全、医疗质量、医疗工作效率及费用控制等医疗管理综合水平的提高卫生部制定医疗评价标准单病种质量管理手册》及江西省卫生和计划生育委员会制定的《二级综合医院评审标准实施细则》的要求，结合本院实际，经讨论研究，制定《共青新市医院单病种质量管理实施方案》。一、目的及意义：单病种质量管理是以病种为管理单元，运用在诊断、治疗、转归方面具有共性和某些重要的具有统计学特性的医疗质量指标行质量管理评价单病种质控，对疾病诊疗进行过程质量控制及终末质量控制，提高医疗诊治技术，评价医师诊疗行为是否符合规范合理，进行持续改进。二、实施计划1.建立单病种质量管理组织：医院医疗质量管理委员会下设单病种质量管理指导评价小组，同时在实施单病种质量管理的科室建立单病种质量管理实施小组。医疗质量管理委员会在实施单病种质量管理中主要负责制订实施规划，确定实施单病种质量管理的病种；协调单病种质控实施过程中遇到的问题；组织相关的培训；审核单病种质控的评价结果与改进措施。确定单病种质量管理指导评价小组及单病种质量管理实施小组的职责（附。单病种质量管理实行院科二级管理，并将此纳入医院质量改进与患者安全计划。2.病种选择2.1单病种选择原则择本地区的常见病发病选择覆盖率较大的病种择最能代表临

床科室医疗特色的病种；病种能对应一个明确编或一定的编码范围。单病种管理病例纳入标准：诊断明确者；只有一个出院诊断（可包括该疾病引起的合并症）的病例，如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断；对于某些病种，除须符合以上两条外，还须符合规定的治疗方式，如一些内科病种须是以非手术方式进行治疗的病例，外科病种则须是采用手术方式进行治疗的病例，否则应予以排除。单病种管理病例排除标准：住院期间曾经转科的病例；入院时内死亡的病例；虽已确诊，但未完成正常治疗而出院的病例，即未达到出院标准而出院的病例。目前实施单病种管理的病种生部制定的四个病心肌梗塞衰竭区获得性肺炎死相围手术期预防感染为我院开展单病种质量管理的病种，待时机成熟逐步推广。定单病种质量控制指标质量的过程质控指标为主重要的终末质控指标，达标率以上。住院天数、住院费用、药品占比及治愈好转率的标准值（附年的平均水平（部分数据由于系统原因不能调出），余质控指标标准值按质控要求完成。具体质量管理措施指标见附、附4的质量管理措施项目。病种质量控制的评价方法：以临床科室作为评价单位，用“达标率”作为总体的评价指标，即评估各质控指标的实际值是否达到质控标准。达标率能综合反映临床科室的医疗质量水平，并且可以横向比较。达标率的计算方法为：达标种达标指标病种总指标数

5.单病种质控流程5.1单病种患者入住专科师首先确定是否符合单病种管理病例标诊疗规范、质控要求诊治。并在病历中如实记录每一个质控节点是否按规范执行，如未能执行，必须在病历中说明理由。科主任或三级医师通过业务查房认真审查每份病历的诊疗过程是否符合质控要求，督促、指导下级医师诊疗工作，及时发现诊疗缺陷并予以纠正，不断强化各级医护人员的自我监控意识。病人出院后一周内，科室指定专人及时上报单病种质量指标信息。对在实施过程中因流程等原因致使不能达到质控标准者，应及时向单病种质量管理指导评价小组报告。5.2单病种质量管理指导评价小组每月对各单病种质量控制的开展情况进行检查，根据病种质量管理调研简表认真进行调研、分析评估，统计达标率。与临床科室共同讨论未达到标准的相关因素，提出改进建议，协调解决。每季将收集的单病种质量监测资料上报医疗质量管理委员会，汇报存在的问题并提出改进措施。定期追踪改进措施的效果。5.3医疗质量管理委员会每季根据单病种质量管理指导评价小组的报告资料，协调单病种质量实施过程中遇到的问题，审核单病种质量的评价结果与改进措施。6.保证措施6.1组织培训：医疗质量管理委员会组织对实施单病种质量管理科室及其相关科室进行培训。科室单病种质量实施小组认真学习单病种诊疗规范及质控标准。6.2信息化：加强信息化建设，力争对单病种诊疗流程进行信息化管理，增加临床医师的依从性，并逐步做到从医院信息系统中自动收集监测指标信息。

6.3奖惩：单病种质量管理规范的科室年底授予单病种质量管理优胜奖。实施单病种质量管理作为年终评比科室先进、个人先进的重要参考指标。

附件1单病种质量管理组织及工作职责一、单病种质量管理指导评价小组组长杨礼勇成员姜节安李秀文淦克波熊晓兰刘江北国雄丁丁宫艳王艳周淼华何美萍陈婷婷陈声兰火兰单病种质量管理指导评价小组工作职责（一）制订单病种质量的评价程序；（二）对单病种质量的实施进行评价及指导，对病种质量控制方案实施过程中存在的流程不畅等进行改进；（三）对单病种质量的实施过程和效果进行评价和分析；（四）根据评价分析结果提出改进措施；（五）逐步做到从医院信息系统中自动收集监测指标信息。二、科室单病种质量管理实施小组组长：科主任副组长：护士长成员：实施科室的医疗、护理人员单病种质量指导评价小组参与指导

单病种质量管理实施小组工作职责（一）负责相关病种质量控制方案的实施，及时上报；（二）负责提出科室在病种质量控制实施中存在的问题；（三）参与单病种质量的实施过程和效果评价与分析。

附件2单病种

平均住院日

平均费用

药品比%

治愈好转%

备注急性心肌梗死心力衰竭社区获得性肺炎脑梗死剖宫产围手术期预防感染

附件3急性心肌死质量控制床表单适用对象：第一诊断为急性心肌梗。ICD-10编码，病例包括：急性前壁侧壁心肌梗死）、急性前壁心肌梗死）、急性前隔心肌梗死、急性前间壁心肌梗死）、冠状动脉闭塞）、冠状动脉破状动脉栓塞伴心肌梗状动血栓形成伴心肌梗急性多壁心肌梗隔穿破卒亚急性心肌梗死、心肌梗塞（急性（）。除外病例：由外院诊疗后转入本院的病例与临床药物与器械试验的病例以下的病例同一疾30日内重复入院急性小灶心肌梗死，急性心内膜下心肌梗死）、非ST抬高性心肌梗死），非冠心病心肌梗死）。（供参考）基本信息：患者姓性别年岁，诊病案号_____________发病时年月日时分，到达医院时间年月日时分，入院途径___________住院日年月日时，出院日年月日，天。质量标执行（相应项目√

住院标准时间7-14

说明（一）到达医院后即刻使用阿司匹刻≤10min

≤30min

≤60min林（有禁忌症者应给以氯吡格雷）90min用

≤24h>124h

未使（二）入24h内和出院前均实施≤30min

≤90min

≤左心室功能评价（包括胸片、心室>24h内径、射血分数），结果记录病历评价

中。3.再灌注治仅适用ST段抬高型心肌梗死）。1.到30分钟内实施溶栓治疗；2.转院；

≤30min≤施

≤≤>4h未实≤30min≤60min90min

未转院（四）到达医院后即刻使受体即刻≤

≤

≤阻滞剂（有适应症，无禁忌症者）90min

≤24h>124h

未使用（五）有证据表明住院期间使用（适应症或禁忌症详细记录在病历）

阿司匹林ARB他汀类

β受体阻滞剂未使用

ACEI或（六）有证据表明出院时继续使用司匹林（出院记录中有详细记录）ARB他汀类

β受体阻滞剂未使用

ACEI或（七）血脂评价与管理。（在病历中详细记录）

有评价，有管理只评价，无管理

无评价，无管理只管理，无评价（八）为患者提供急性心肌梗死的复期康复和锻炼健康教育（护理记录中详细记录）教预防宣教

康复和二级预防（九）住院

天，转归：治愈好转死亡。住总费用

元，其中药品费元说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理表经签名审核后排于病案首页之后归档本表1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医签_____________护士长签____________主任或专家成员签

心力竭质控制床表适用对象一诊断为心力衰竭(ICD-10I50)（慢性风湿性心脏病+心力衰竭I05-I09+I50高血压病+心力衰竭I11-I13+I15，性心脏病心力衰竭I20-I25+I50病例包括血性心力衰竭I50.001血脏病I50.002心I50.003心I50.004）急性肺水肿伴心衰(、急性左心衰竭性能不全心竭I50.105左心衰竭（心衰竭合并肺肿（性肿合并心脏病（力衰竭I50.151心综合征功不全性功能衰竭性功能Ⅲ级功ⅡⅢ级（功ⅣI50.910力竭（I50.911心肾衰（I50.912环衰竭（输出量心力衰竭I50.951除外病例：外院疗后转入本院的病例，2.临床药物与器械试验病例，不包括非源性的心力竭和各种疾病的终末况4.心功能Ⅰ级的病例5.18岁下的病例6.同一疾病内重复入院7.心脏外科手术后或由于心脏假的存在I79.18,8.新生儿心力衰竭，产科手术和操作，流产异位妊娠或萄胎妊娠000-007,008.8。基本信息患者姓名_________性别___年龄岁_____________________________________病发病时间年__日_时分达医院时间___月_______入途径住院日期年________出院日期______月__日，住标准时间：天。质量标准

执行（在应项目√）

说明（一院24h内出院前均实施左心≤室功能评（胸片室内径射未价血分数果录病历中。

≤

≤24h>24h（二达院后即刻使用利尿剂和钾即≤10min≤30min剂（有适应症，禁忌症者）≤未用

≤

≤（三）到达医院即刻使用ACEI或ARB

即刻≤≤30min≤未

≤

≤（四）到达医院使用β受体阻滞剂（有适应症，无忌症者）

即刻≤≤

≤≤60min未使用

≤（五度衰使用醛固酮受体阻滞剂即≤10min

≤≤60min

≤（有适应症，无忌症者）

≤

未使用（六）有证据表住院期间维持使用天继原有治疗，调整抗菌药物）（适应症或禁忌在病历中详细记录）天继续原有治疗，调整抗菌药物）（七）有证据表出院时继续使用（适应症或禁忌在病历中详细记录

利尿剂钾ACEI或受体阻滞剂醛固酮受体拮抗未使用（八药治疗临床应用符合适应症（九患提供心力衰竭的健康教育治基础脏病及瓣膜病建议、控制危险素、（护理记录中详记录）限、适饮食、控制液体入量、戒烟戒、非药物治疗前后指与教育（十）住院

天，转归：治愈好死院总费用

元，其药品

元说明：该表单要观准确填报，不能按质量标准行的，必须在“说明”栏中填理由2.表经签名审核后排于病案首页之归档本表共质量环，每一环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医签名____________护士签名主任专家组员签名

肺炎质控临床表（院、成）适用对象：第一诊断为肺炎J18)病例包括：肺炎链球菌性肺炎，）、肺炎球菌性肺炎）、肺炎链球菌性引起的支气管肺炎）、流感嗜血杆菌性肺、细菌性肺炎（各种细）、支原体肺炎J15.702）、非典型肺炎等）、喘息性支气管肺炎，）、毛细管支气管肺支气管肺小叶性肺炎（喘性支气管肺、弥漫性肺炎）、支气管肺炎伴心功能不全）、大叶性肺炎）、胸膜肺炎J18.151）、坠积性肺炎）、被动性肺炎、节段性肺炎）、局限性肺毒性肺塞性肺泡性肺肺炎J18.901）、肺炎休克、迁延性肺炎）休克型（中毒性或爆发性）、肺炎J18.952）、重症肺炎）。（供参考）除外病例外院诊疗后转入本院临床药物与器械试验肺炎反复门诊抗菌治疗无效，医院获得性肺炎H，呼吸机相关性肺炎护理院相关性肺炎一疾病30内重复入院、矽肺不能除外。基本信息：患者姓性别年_岁，诊病案号_____________发病时年月日时分，到达医院时间年月日时分，入院途径___________住院日年月日时，出院日年月日，天。

住院标准时间7-14质量标

执行（相应项目√

说明（一）符合住院治疗标准，实施病1h

≤

≤

≤

≤情严重程度评估。评估情况记录入>24h病例

未评估（二）氧合评估

≤

≤

≤

≤

≤

（评估情况详细记录入病历）

24h>24h未评估（三）病原学诊断。1.在首次抗菌药物治疗前2.住24小时以内3.若合并胸腔积液请选择

痰培养查痰培养查

血培养血培养

痰培养血培养未痰培养血培养未胸液常规生化查

病原学检查

未（四）入4小时内接受抗菌药物≤治疗菌药（五）起始抗菌药物选择

≤≤>8h

入院前已用抗1.重症患者起始抗菌药物选择2.非重症患者起始抗菌药物选择3.目标抗感染药物的治疗选择（六）初始治疗后评价与处理

单病种规定内用药其他1-3天（继续原有治疗，调整抗菌药物）（评估的详细情况记录入病历，包天（继续原有治疗，调整抗菌药物）括药物调整及微生物检查等）（七）抗菌药物疗程

未评估≤天≤天2周

>2（八康教护理记录中记录戒烟戒酒咨询肺炎的健康教育（九合出院标病历中记录）7-14

>2周（在左侧填写原因）（十

天归好转死亡。住院总费用

元，其中药品费

元说明1.该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理该表经签名审核后排于病案首页之后归档表1环质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医签_____________护士长签____________主任或专家成员签

脑梗死量制临床单适用对象：第一诊断为脑梗死除外病例1、由外院诊疗后转入本院的病例

2、参与临床药物与器械试验的病例、岁以下的病例4、脑梗死后遗症I、脑梗塞反复门诊治疗无、同一疾30内重复入院、腔隙性脑梗死8、小脑梗9、血性脑梗死基本信息：患者姓性别年_岁，诊病案号_____________发病时年月日时分，到达医院时间年月日时分，入院途径___________住院日年月日时出院日年月日，

住院标准时间：

天质量标（一）接诊流程。

执行（相应项目√

说明1.按照脑卒中接诊流程；

□2.神经功能缺损评估；

≤30min

≤60min

＞60min

未评3.完成头颅影像学检查室估检查。

CT检查时间≤＞60min未查临床检验检查检查时间≤＞60min未查心电图ECG检查时间≤＞60min未查（二）静脉应用组织纤溶酶原激活应用尿激酶的评估估情况记录入病1.实施静t-PA或尿激酶应用评≤6h＞6h发病时间不明

估；2.应用静t-PA或尿激酶治疗。≤6h＞6h未执行溶栓治疗（三）房颤患者的抗凝治疗（无房法林颤患者直接进入到下一步）素其他

普通肝素无房颤

其他全量低分子肝（四）到48小时内抗血小板治疗。（五）血脂评价与管理。

1、24h、≤48h、、未执行抗血小板治疗≤≤72h＞未评价管理□、无管理

2、有管理（六）吞咽困难评价。评价情况记患者正常进食与饮水≤24h≤录入病历

48h、≤48h5>48h6、评价（七）预防深静脉血栓。

有

无（八）出院时使用阿司匹林或氯吡用格雷。

未服用

未服用请说明原因（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗、康复指导eq\o\ac(□,2)eq\o\ac(□,)戒烟戒酒咨询eq\o\ac(□,3)eq\o\ac(□,)脑梗死死的健康教育。（十复评价与实评价与实

的健康教育A入时机体功能障碍B≤C≤48hD施情况记录入病历）。72h＞2h（十一）住院期间接受血管功能评、≤1W2、1W3、未评价价（评价情况记录入病历）。（十二）出院时伴有房颤的脑梗死服患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。□未服用请说明原因

未口服

无房颤（九）住院元

天，转归：治愈好转死亡。住总费用

元，其中药品费

说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理表经签名审核后排于病案首页之后归档本表1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医签_____________护士长签____________主任或专家成员签

围手术期防感染质量制指标（一）手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求；（二）预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用；（三）手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；（四）择期手术在结束24、48、小时内停止预防性抗生素使用的时间；（五）手术野皮肤准备与手术切口愈合。适用手与操作ICD-9-CM-3编码：（一）单侧甲状腺叶切除ICD-9-CM-3：06.2（二）膝半月板切除ICD-9-CM-380.6（三）经腹子宫次全切除ICD-9-CM-3：68.3（四）剖宫产术ICD-9-CM-374.0，74.1，74.2（五）腹股沟疝单双侧修补ICD-9-CM-3：53.0，53.1（六）阑尾切除术：47.0（七）腹腔镜下胆囊切除ICD-9-CM-3：51.23（八）闭合性心脏瓣膜切开ICD-9-CM-3：35.00-35.04（九）动脉内膜切除ICD-9-CM-338.1（十）足和踝关节固定术和关节制动ICD-9-CM-3：81.11-81.18（十一）其他颅骨切开ICD-9-CM-3：01.24（十二）椎间盘切除术或破坏ICD-9-CM-3：80.50

围手术期防感染与深脉血栓质量控抽查用简表住院号：

入院日期：

出院日期：

手术日期：检查1

检查2

检查3

检4

检查5

检查6

检7编码

质量监控指标

术后

48h

72h

72h

出院术前

术中24h

之内

之内

之后

日术前预防性抗菌

第一、第二、代头孢类PIP-1药选择

其他类药PIP-2

手术1h开始使用手术时间3h

□手术时间3hPIP-3

追加用药术中出血量1500ml

□出血量1500mlPIP-4

术后预防抗菌药停止时间剃刀

无菌

不做

仅做

其他剪毛

脱毛剂PIP-5.1

术野皮肤准备方法选择

刮毛

包裹

备故

清洁

方法PIP-5.2DVT-1

手术切口愈合风险评估评估值

___分□低度

□中度

□Ⅰ甲□高度术后抬高患肢基本预DVT-2.1

鼓励尽早主动活动防措施尽早离床活动压力梯度长袜预防

机械预DVT-2.2

静脉足泵措施

防措施DVT-2.3DVT-2.5

间歇充气加压装置普通肝素药物预低分子质量肝素防措施维生K拮抗剂手术后并发症□DVT□感染□代谢紊乱

□无并发症□其他实施手术名称：eq\o\ac(□,1.)eq\o\ac(□,)甲状腺切除ICD-9-CM-3：，06.3，06.4，06.5。eq\o\ac(□,2.)eq\o\ac(□,)半月板摘除ICD-9-CM-3：80.6。eq\o\ac(□,3.)eq\o\ac(□,)子宫摘除ICD-9-CM-3：，，，68.6，68.7。eq\o\ac(□,4.)eq\o\ac(□,)剖宫ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.474.9。eq\o\ac(□,5.)eq\o\ac(□,)腹股沟斜疝修补术ICD-9-CM-3：53.0，53.1。eq\o\ac(□,6.)eq\o\ac(□,)阑尾切除ICD-9-CM-3：。eq\o\ac(□,7.)eq\o\ac(□,)乳腺手ICD-9-CM-3：85.4。eq\o\ac(□,8.)eq\o\ac(□,)腹腔镜下胆囊切除术I：51.23。eq\o\ac(□,9)eq\o\ac(□,)心脏手术ICD-9-CM-3：35.0，35.1，35.2。□10.血管外科手术38.038.138.3,38.5。□11.关节手术ICD-9-CM-381.0，81.1，81.2，81.3,81.4。□12.颅脑手术ICD-9-CM-301.2，01.3。填表人签名：

填写日期：

附件41.病种急性心肌死质量控制床表格（一）到达医院后即刻使用阿司匹忌证者应给予氯吡格。（二）实施左心室功能评价。（三）再灌注治疗（仅适用段高型心肌梗死）。1.到分内实施溶栓治疗2.到分内实施治疗；3.需急诊PCI患者但本院无条件实施时，须转院。（四）到达医院后即刻使受阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林受阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或管紧张素Ⅱ受体阻滞剂）他汀类物，有明确适应证，无禁忌证。（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林体阻滞剂、汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。（七）血脂评价与管理。（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天数与住院费用（十）患者的服务满意度评价结果

适对：第一诊断为急性心肌梗。ICD-10编I21.9病包性前壁侧心肌梗前壁心肌梗隔心肌梗急性前间壁心肌梗死）冠状动脉闭塞）冠状动脉破例）冠状动脉栓塞伴心肌梗塞）冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞）急性多壁心肌梗塞）室间隔穿孔（）心脏破裂）心脏卒中）亚急性心肌死、心肌梗塞（急性）（）。除病由院诊疗后转入本院的病例与临床物与器械试验的病例岁下的病例同一疾病30日重复入院急小灶心肌梗死）急心内膜下心肌梗死）非ST抬高性心肌梗死）非心病心肌梗死）（供参）*报告医生：时间：

年

月

日

时

分*第一诊断（主要诊断）

AICD-10121.0前急性透壁性肌梗死BICD-10121.1下急性透壁性肌梗死CICD-10121.2其部位的急性壁性心肌梗死DICD-10121.3未指部位的急透壁性心肌梗死EICD-10121.9未指的急性心梗死患者信息

第二诊断ICD-10（三位码）：（次要诊断）ICD-10（三位码）：*住院号：*出生日：年*费用A公费疗B基医疗保险支付方式CC商业险D自其

月

日

诊断名称：诊断名称：姓名：A门诊B急C院内临床科室*入院途径转科D外转入*到院交通工具A救车B出车或自家车C其交通工具发病时间：

年

月

日

时

分

到达急诊科或门诊时间：

年

月

日时分或本院转科时间：

年

月

日

时

分

*入院日期：

年

月

日

时

分诊疗时间

确诊或发的间：确诊NSTEMI的时间）：年月日时分

年

月

日

时

分溶栓开始时间：PCI开时间：

年年

月月

日日

时时

分分

未执行溶栓未执行PCI

PCI完时间：

年

月

日

时

分PCI完时间：

年

月

日

时

分

*出院日期：

年

月

日

时

分过程质量

到达医院后即刻使用阿司匹有禁忌者应给予氯吡格)实施左心室功能评价

1.1即首剂阿斯匹林：年月日时分未执行1.2阿匹林禁忌A阿匹林过敏B到达院时或到达医院24小内活动性出血C使华法林或C作为预用药D师记有不给予阿司匹林的其他原因1.3或用氯吡格雷首剂间年月日时分1.4或用其他抗血小板药首时间：年月日时分2.1X胸片（首次）肺血或肺肿B否2.2评价（首次）2.2.1LVEF测量值：%2.2.2室舒张末内径测量值：毫米2.2.3左室壁瘤A是B否2.2.4评时间A入48小内B入小后未行2.3危评分方(STEMI)0-14请选择（入48小内最高值！）A2分年龄6～岁B分：年龄岁C1分糖尿病、高血压或心绞痛病史D3分入院时收缩压mmHg(1mmHg=0.133kPa)E2分心率100次/：心功(Killip分Ⅱ～Ⅳ级G1分体重67kg：前壁心肌梗塞LBBBI1分从发病到再灌注治疗间总分值：请输入数字2.4危评分方～7分请选择（入院8小内最高值！）A1分年龄65岁B1分3个危因素家族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟）C1分近天用阿司匹林D分：近24小时内发生心绞痛次E1分CK-MB或异性肌钙蛋水平升高F1分ST段离基线0.5mm分：先前冠脉狭窄总分值：请输入数字2.5NSTEMI危分层－请选择－－危险组B中险组C高险组AMI-3.1溶栓于达院0分钟实（适症无忌）3.1.1溶治疗的适应证－请选择－－Ⅰ类2个2个以上相邻导S段高（胸导联、体导联）或提再灌注示AMI病伴左束支传导阻滞（影段析），起病时12小，年<75岁。前治疗（仅适用壁肌梗死收缩或率增次分钟者疗意义更大。于ST段高型Ⅱ类ST段高>75岁这类患者是否溶栓治疗死的危险性均很大。心肌梗死）

Ⅱb-1类ST段高，发病时24小，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗。Ⅱb-2类：高危心肌梗死，就诊收缩和（或）舒张mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大权溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险首

应镇痛血应硝酸甘油静脉滴注滞剂等降1／90mmHg时再行溶栓治疗否能降低内出血的危险尚未得到证者若有条件应考虑直接或架置入术。Ⅲ类：虽有T段高，但起病时小，缺血性胸痛已消失者或仅段低者不主张溶栓治疗。3.1.2有栓禁忌症1-13（确认有禁忌证后，可再告知患者家属，继续本院保守治疗，或在病情允许的情况下转到有条件的的医院进行介入治入AMI-3.3）请选择A既任何时间发生过出血性脑中内生过缺血性脑卒中或脑血管事件。B颅肿瘤。C近2～周活动性内脏出血（月经除外）。D可主动脉夹层。E入时严重且未控制的高血压110）或慢性严重高血压病史。F目正在使用治疗剂量的抗凝（国际标准化比，已知有出血倾向。G近2～周创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时）的心肺复苏。H近<3周外科大手术。I近期<2周在不能压迫部位的大血管穿刺。J曾使用链激酶（尤5天2年使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。K妊娠。L活动性消化性溃疡。其他3.1.3溶治疗适应禁症判定医师职称：－请选择－－医师

主治医师

副主任医师

主任医师3.1.3.1实溶栓（治疗性操作99.10001栓溶解剂输入是B否3.1.4再注治疗延迟主要原因－－请选择－－A全情况技术、备C经济D知情意E医管理系统（制度、流程）F其他（分钟）3.1.5效判定（溶栓治疗分－请选择－－A胸明显减轻段著回落B有明显胸痛段高无显著回落AMI-3.2于到医90钟内实（适症无忌）3.2.1直PCI的应证－请选择－－AⅠⅡb他3.2.2补性PCI－－请选择－A对溶栓治疗未再通的患者使恢前向血流即为补救其目的在于尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血但仍戚的心肌，从而改善生存率和心功能。B建议对溶栓治疗后仍有明显胸段抬高无显著回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠脉造影，血级，应立即行补救PTCA使梗死相关动脉再通。尤其对发病12小内前壁心肌梗死死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。C其他

3.2.3PCI适症判定医师－请选择－－师主治师副任医师主任师3.2.3.1冠造影病变血管主要位置－请选择－－LCXRCALM3.2.3.2主血管狭窄程度－请选择－<50%50-75%75-99%完闭塞3.2.4主PCI医－请选择－－医治医师副任医师主医师3.2.5实PCI情－请选择－－36.03,00.04单支管经皮腔内脉成形术，未使用溶栓36.03,00.04,单血管经腔内冠脉成形术，使用溶栓36.04由冠状动脉内血栓溶解剂接由冠状动脉注射、输注或导管插入00.66单支冠脉球囊血管成形术，00.412支冠球囊血成形术）根，00.423支冠球囊血成形术）根，00.434支冠球囊血成形术）根更多36.06非药物洗脱冠脉支架置入36.07药物洗脱冠脉支架置入其他3.2.5.1PCI主要靶血管请选择LMLM-LADLM-LCX支LCXRCALAD

中间支3.2.5.2术血恢复程－－请选择－－0级12级3级3.2.6PCI治延分)主原因－－请选择－－全身情况技术、设备经知情意医管理系统（包含制度、流程其3.2.7PCI与栓后并发症请择脑出血

脑栓塞

消化道大出血

脑梗后出血肿

肌肉内大出血肿股动脉穿刺血管大出肿

股动脉穿刺后动静脉瘘其动大出血

动脉栓塞

深静脉血栓形成

急性肺动脉栓塞

其他并发症3.2.8心并发症治疗请选择升血压治疗

抗心律失常治疗

抗心力衰竭治疗

抗心源性休克治疗抗机械并发症治疗

心肺复苏治疗

其他并发症治疗AMI-3.3需要急患者但本）条实时应即患转往条的院3.3.1医自身原因－请选择－－A不备心脏导管室设置标准无床位C同类患者占用心脏导管室及医D医管理系统（包含制度、流程）E其3.3.2患自身原因－请选择－－A患及亲属要求转院B医保险管辖范围差异费用支付问题D其他3.3.3实转院时间

年

月

日

时

分（在确认转院时间后，本报告信息至此中止，即可结束）

住院首次使用阿司匹林β阻剂、ACEI/ARB、汀类药物有明示（无禁忌症者）住院期

4.1阿匹林（无禁忌症者）（在认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）4.1.1住24小内使用阿司林A是B否4.1.2住24小之后使用阿匹林是B否4.1.3住后未使用A是B否4.1.4阿匹林禁忌请择1.阿司匹林过敏2.到医院时或到达医院小内活动性出血3.华法林或Coumadin作预防用药4.医记有不给予阿司匹林的其他原因4.2或用吡格雷4.2.1住24小之内使用氯格雷是B否4.2.2住24小之后使用氯格雷是B否4.3β-阻滞剂应用（在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）4.3.1住24小内使阻剂是B否4.3.2受阻滞剂治疗的禁忌证为请择A心<60次分钟动收缩<100C中度左心衰≥KillipⅢ)D二三度房室传导阻滞PR间>秒E严重慢性阻塞性肺部疾病或哮F末梢循环灌注不良其他4.3.3相禁忌证为请择A哮喘病史B周血管疾病岛素依赖性糖尿病D其他4.4ACEI/ARB应用（确认有忌症后，可直接进入下一栏目）4.4.1住24小内使用ACEI/ARB是否4.4.2住24小之后使用ACEI/ARB是B4.4.3住后未使用A是B否4.4.4ACEI的禁忌证请择A急期动脉收缩90mmHgB临出现严重肾功能衰竭（血肌265μ）C有侧肾动脉狭窄病史者E对ACEI制过敏者F娠、哺乳妇女等4.5他类药物4.5.1住24小内使用A否4.5.2住24小之后使用：A是B否4.5.3住后未使用：A是B否间继续使用阿5.1阿匹林（禁忌症者）有药的长期医嘱A是B否司匹林阻滞剂、ACEI/ARB、

5.2或氯格雷（无禁忌症者）有用药的长期医嘱A是B否5.3β-阻滞剂（无忌症者）有用药的长期医嘱A是B否5.4（禁忌症者）有药的长期医嘱A是B否汀类药物有明5.5他类药物无禁忌症者）有用药的长期医嘱A是B否示（无禁忌症

者）出院后使用阿司匹

6.1阿匹林出以后，带药续使用：A是否林β阻剂、6.2或氯格雷院以后，带药继续使用：A是B否ACEI/ARB、

6.3β-阻滞剂出以后，带药继续使用：A是B否汀类药物有明6.4ACEI/ARB出以后，带药继续使用：A是B否示（无禁忌症6.5他类药物出以后，带药继续使用：A是B否者）7.1健辅导（戒烟、运动量、饮食、体重监测、症状再发或恶化的正确处理等）A是B否7.2控危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖及代谢综合症等控制）A是B否7.3坚二级预防（病历出院记录中有实施“冠心病的二级预防”选择A方(1)阿司匹Aspilin如禁忌始并长期连续阿司匹－如有禁忌可使用氯吡格；A方(2)血管紧张素转换酶抵剂：所有心肌梗死后的长期治疗，早期用于高危病人（前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功级）；B方(1)β受阻滞剂-blocker）所有心肌梗死后或急性缺血综征患者需要长期为患者提供健康教育

用药，除一般的禁忌症外，对所有的其他需要控制心绞痛、心律或血压时应予使用；B方(2)血压控制Bloodpressure）：目<140/90mmHg，尿病患者降到130/85mmHg以下，伴有肾脏损害有蛋白尿的患者蛋）控制到125/75mmHg；C方(1)降低胆固醇Cholesterol）首要目LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dL)；次要目标待低LDL，考虑贝特类或烟酸类药物、鼓励增-3脂酸的摄取≧5.7mmol/L(500mg/dL)，特类或烟酸药物治疗后，再考虑降低LDL；C方(戒Cigarette）D方(控糖尿病FPG，2hPG7.0-7.8mmol/L，HbAlc；

D方(限饮食）适饮酒、限制钠盐、重视水果、蔬菜和低脂奶类食品；E方(运）最目标：每次，每次30分钟理想目标：每天运动30-60分钟（步行、慢跑、骑自车等有氧运动）；E方(健教育Education）结果质量

8.1住费用：总住院费用：8.2住天数住天

元药费：

元平均住院/住院费用

8.3诊结果－请选择－－A痊好转C无效自动出院E死呼吸循环衰竭F死猝死G死心源性休克H死脑梗死死冠状动脉破裂J死急性多壁心肌梗死K死室间隔穿孔L死心脏破裂其8.4患出院时状态请择A生命体征稳定B血液动力学定C心电学稳定D心功能稳定E心缺血控F曾有心跳骤心肺复苏G择期PCIH择期CABGI他状态8.5风因素（既往史）请择A年龄65岁上尿DM和糖尿病并发症C冠状动脉搭桥术）术历史血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病性脉综合征G终末期肾脏疾病或透析肾功能衰竭I风湿性心脏瓣膜病瘫截瘫，瘫痪K血液病心律失常M转移性癌和急性白血病癌症O褥疮或慢性皮肤溃疡重哮喘R痴呆和衰老或循环系统疾病T药/酒精滥依/精神病脑血管疾病V肺炎状动脉粥样硬他慢性缺血性心脏病X曾有心绞/陈旧性心肌梗死曾前壁心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗死8.6出时去向－请选择－－A转外院继续康复治疗B转入社区医院继续康复治疗C转康复机构治疗转入护理院E回休养他

、病种心力衰质量控制表格（一）实施左心室功能评价。（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者）。（三）到达医院后即刻使或。（四）到达医院后使受阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。（六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂β受阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。（七有证据表明出院时继续使利尿剂β受阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂适应证，无禁忌证。（八）非药物治疗临床应用符合适应证。（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。（十）患者住院天数与住院费用。（十一）患者的服务满意度评价结果

*报告医生：时间：

年

月

日

时

分*第一诊断

－－请选择－－（除外病例见《单病种质量管理手册》）患者信

（主要诊断）第二诊断

AICD-10，+I50BICD-10，+I50CICD-10，+I50（位码）：

慢性风湿心脏病+心衰竭高血压病心衰竭缺血性心脏病+心力衰竭诊断名称：息（要诊断）

（位码）：

诊断名称：*住院号：*费用支付方式

*出生日期：年A公医疗B基医疗保险CC商业险D自E其

月

日

*入院途径

姓名：A门诊B急C院内临床科室转科D外院入*到院交通工具

A救车B出车或自家车其交通工具D不明诊

发病时间：

年

月

日

时

分

到达急诊科或门诊时间：

年

月

日时分疗*入院日期：

年

月

日

或本院转科时间：

年

月

日

时

分时

*出院日期：

年

月

日

心脏再同步化治疗：

年

月

日

时

分CRT）间

的时间：

年

月

日

时

分（埋藏式心率转复除颤器）过程质量

施心室功能评价

1.1X胸片（首次）肺或水肿是否1.2评价（首次）1.2.1LVEF测量值：%请入数字1.2.2左舒张末内径测量值：毫米请入数字1.2.3左室壁瘤A是B否1.2.4肺脉高压A是B否1.2.5肺脉收缩压：请输入数字1.2.6评时间－请选择－－入院48时内B入院小时C未行1.3心功能分级－请选择－－Ⅰ级，日常活动无心衰症状Ⅱ，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）Ⅲ级，低于日常活动出现心衰症状Ⅳ级，在休息时出现心衰症状1.46分钟步行试验－请选择－－距离为度心衰450m中重度心衰为度心衰2.1利尿钾禁忌症

是

否（确认有禁忌症后，可直进）达院后尽早使用利尿钾

2.2者实际获得首剂治疗时间入24小内B入24小后未用药2.3延迟治疗原因－－请选择－－A患自原因B医下达医嘱迟延C护理服务流程原因药供给E其

达院后即刻

3.1治禁忌症－－请选择－－（确认有禁忌症后，可直接进）A急期动脉收缩90mmHgB临出现严重肾功能衰竭（血肌μ）使用血管紧张素转换

C有侧肾动脉狭窄病者对ACEI剂过敏者妊娠、哺乳妇女等

F其酶抑制或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

3.2者实际获得首剂治疗时间入24小内B入24小后未用药3.3延迟治疗原因－－请选择－－（）

A患自原因

B医师下达医嘱迟延

C护理服务流程原

D药供E其4.1β受阻滞剂治疗的禁忌证－－请选择－－（确认有禁忌症后，可直接进A心<60次分钟

B动脉收缩100C中度左心衰竭（≥KillipⅢ级）D二三度房室传导阻滞间>秒达院后尽早F梢循环灌注不良

E严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘G其使β阻滞剂（有适4.2受阻滞剂治疗的相对禁忌证－－请选择－－应症，若无副作用）A哮病史B周围血疾病C胰岛素依赖性糖尿病D其4.3者实际获得首剂治疗时间入24小内B入24小后未用药4.4迟治疗原因－请选择－－A患自原因

B医师下达医嘱迟延

C护理服务流程原

D药供E其5.1适用－－请择－－A中重度心

BⅢⅣ级患者

CAMI后发心衰D且的者亦可应用

E其：醛固酮抗剂（重度心衰）

5.2主要风险因素－－请选择－－（在确认有主要风险因素存在后，可直接进A血酐度应（性（男性μ（）以下B血钾低于.1mmol/LC其他5.3者实际获得首剂治疗时间入24小内B入24小后未用药5.4迟治疗原因－请选择－－A患自原因

B医师下达医嘱迟延

C护理服务流程原

D药供E其：住院期维持使用利尿剂、钾

6.1利剂钾6.2禁证

A是A是

B否B否剂-B和醛固酮拮抗剂

6.3阻剂

A是

B否（有适应症，若无副作用）有明示

6.4醛酮拮抗剂

A是

B否：出院期继续使用利尿剂、钾7.1利剂+钾剂A是

B否剂-B和醛固酮拮抗剂7.2剂A是

B否

（有适应症，若无副作用）有明示7.3阻滞剂是

B否7.4醛酮拮抗剂A是

B否药心脏同步化治适确认未执行后接进入）

8.1心脏再同步化治疗）－－请选择－－A35%窦性节律B左室舒张末期内径），管使用了优化药物治疗心能仍为Ⅲ级或Ⅳ级，心脏不同步（目前标准波>）Ⅰ类A级。C在认未执行后，可直接进8.2埋藏式心律转复除颤ICD适应症－请选择－－A心伴LVEF者曾有心脏停搏、心室颤动或伴有血流动力学不稳定的室性心动过速）推荐植入CD作二级预心延长生存（Ⅰ类推荐，证据纹别缺血性心脏病患者后少天≤30%,长优化药物治疗NYHA心能Ⅱ或Ⅲ级，合理预期生存期超过一年且功能良好，推荐植作为一级预防减少心脏性猝死，从而降低总死亡率（Ⅰ类推荐，证据纹别C非缺血性心脏病患者≤长最药物治疗NYHA功能Ⅱ或Ⅲ级预期生存期超过一年且功能良好，推荐植作一级预防减少心脏性猝死，从而降低总死亡率（Ⅰ类推荐，证据纹别8.3患者获得）疗日期8.3.1编－－请选择－－：（

：（）：：8.3.2患实际获得治日期：

年

月

日8.3.3决指症医师职：－请选择－－医师主医师

副主任医师主任医师8.3.4操医师职称：－－选择－－医主治医师副任医师主医师9.1入院评估内容有记录正评估患者心功能情况和自理程度正描述患者症状、观察并监测生命体征、出入量、体重、水肿及化验检查等况，准确评估患者体液潴留程度患提供心力评患者烟酒嗜好，可从入院就开始进行健康指导衰竭）康教育

9.2住院期间控制危险因素及诱发因素的宣教实施有记录控危险因素如冠状动脉疾病损伤感酒精或毒或心脏负荷过重心脏病如血压高、肾脏病、糖尿病或先心病、甲亢、贫血病中有记录限、适量饮食、控制液体入量戒★、戒酒★、适量运动，防治呼吸道感染

9.3住院期间非药物治疗前后指导实施有记录治前后需给予患CRT治疗的目的和方法、患肢活动范围植后的注事项等方面的指导在入ICD之前，应告知患者心脏预后，包括猝死与非猝死危效、安全性与危险以及放相关事件的发生9.4出院指导实施有记录定随诊和密切观察指患者按时按量服药，并告知常见的药物副作用教患者进行自我监测，提高病人的治疗依从性，及早发现体重和临床状态的化，及时采取治疗措施防止病情恶化结果质量

天10.1住费用：总计院费用：10.2住天数住院10.3诊结果－请择－－

痊愈

元药：好转无效

死亡

元心源性死亡住日住费用

10.4风因既往)请择A年65以上C冠状动脉搭桥术）术的历史E慢性阻塞性肺疾病G终期肾脏疾病或透析I风性心脏膜病K血病M转性癌和急性白血病

B糖尿病）糖尿病并发症D充性心力衰竭F急冠脉综合征H肾功能衰竭J偏，截瘫，瘫痪L严心律失常N癌O褥或慢性皮肤溃疡R痴和衰老T药酒精滥依精病V肺炎X曾心绞陈旧性心肌梗死Z曾其他位置的肌梗死

P严哮喘S血或循环系统疾病U脑血管疾病W冠动脉粥样硬他慢性缺血性心脏病Y曾前壁心肌梗死10.5出时去向－－请选择－－A转外继续康复治疗D转护理院E回休养

B转社区医院继续康复治疗F其

C转入康复机构治

3、病种肺炎量控制表（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。（二）氧合评估。（三）病原学诊断。1.在次菌药物治疗前，采集血、痰培养住24小以内，采集血、痰培养。（四）入院4小内接受抗菌药物治疗。（五）起始抗菌药物选择。1.症患者起始抗菌药物选择2.非症患者起始抗菌药物选择3.标抗感染药物的治疗选择。（六）初始治疗后评价与处理。（七）抗菌药物疗程（用药天数）。（八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。（九）符合出院标准及时出院。（十）患者住院天数与住院费用。（十一）患者的服务满意度评价结果。

*报告医生：告间：

年

月

日

时

分患者信息*第一诊断

－－请选择－－（除外病例见《单病种质量管理手册》）（主要诊断）

AICD-10J13BICD-10J14CICD-10J15DICD-10J18

链球菌性肺炎流感嗜血杆菌性肺炎细菌性肺炎，不可归类在他处肺炎，病原体未特指第二诊断（次要诊断）

ICD-10（三位码）：ICD-10（三位码）：

诊断名称：诊断名称：*住院号：*出生日期：年*费用A公医疗B基医疗保险支付方式CC商业险D自E他

月

日

*入院途径

姓名：A门B急C院内临床科室转科D外转入*到院交通工具

A救车B出租车或自家车C其他交通工具诊疗时间

到达急诊科或门诊时间：

年

月

日时分

*入院日期：

年

月

日*或本院转科时间：

年

月

日

时

分

*出院日期：

年

月

日过程质量1.1重肺炎诊断标准请选择A意识障碍。呼频率30/minC，Pa02/Fi02，行机械通气治疗。D动脉收缩<90mmHg。D并脓毒性休克。EX线胸片显示双侧或多肺叶受，或入病变扩大。判是否符合入院标准

F少：尿，<，并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。1.2入ICU标请择A收缩压。B多肺炎。C需要进行机械通气。D脓毒性休克。1.3严度评估C－评

请输入数字年>65岁1分B呼频率次/min＝1分C动收缩＝分D意识碍E血肌酐SCrmol/L或血尿素氮）>7.1mmol/L=1）氧评估

1.4或严指数PSI评2.1动脉血气分析）2.2指氧仪检查）

请输入数字mmHg请入数字%请入数字

未查未查2.3氧合指（算值）

未查（不具备条件）病学诊断

3.1首剂抗菌药物治疗前采集养请选择A首抗药物治疗前采集“血”标本B首抗菌药物治疗前采集“痰”标本C首剂抗菌药物治之后采集“血”标本D首抗菌药物治疗之后采集“痰”标本

E入院之前己经接受抗菌药物治疗

E未查3.2住院24时以内收住CU患在住院前或住院24小内采集、血培养A住患24小时以内采集“痰”标本B住ICU患24小之后采集“痰”标本C住ICU患24小以内采集“血”标本

D住患24小之后采集“血”本未查3.3合并胸腔积液（诊断性胸腔穿刺）－请选择－－A经性治疗效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物治疗一次以上时B怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得呼吸道标本无法明确致病原时C免疫抑制宿主罹C、抗药物治疗无效时D需与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者E其他

F不检查（若选此项，可直接进）3.3.1检项目请择

A胸常

B生化

C病学检查4.1患者接受首剂抗菌药物治疗时间－请选择－－抗药物时机

A入4h以使用首剂抗菌药物C入院8h内使用首剂抗菌药物

B入院6h以内使用首剂抗菌药物D入之前己经使用了抗菌药物4.1.1使抗菌药（注剂）日期

年

月

日

时

分4.2使用首剂抗菌药物治疗途径－请选择－－AimBgttpo5a重患者起始抗菌药选入住ICU)可在5a-12项选中之一后，再作其他选择若是重症患者，可跳过直接进、、或。5a-1无绿假单胞菌感染危险因素请择（炎链球菌兰阴性杆菌团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等因素）A头噻或头孢曲松联合静脉注射大环内酯类B静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类C静脉注射无抗假胞菌活性内胺β内胺酶抑制剂（如阿莫西维、起抗氨西舒坦）联合静脉注射大环内酯类菌药物选择

D厄培南联合静脉注射大环内酯类

E其他抗菌药5a-2有绿假单胞菌感染危险因素请择（见病原铜绿假单胞菌）A具抗单胞菌活性内酰胺类抗生头他啶吡肟西他唑巴坦、头孢哌舒坦、亚胺培、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类B具有抗假单胞菌活性内酰胺抗生素联合静脉注射喹诺酮类C静脉注射环丙沙或左氧氟沙星联合氨基糖苷类

D其他抗菌药5b非重症患者起始抗菌药物选先5c-1至14项中之一后作其选择执

行目标抗感染药物治疗者，可跳过直接进、或。5b-1青年、无基础疾病患者（肺炎支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等）A青素（青霉素、阿莫西林等）B多环素（力霉素）

C大环内酯类D第代或第二代头孢菌素呼吸喹诺酮业（左氧氟沙星、莫西沙星其他抗菌素5b-2老人或有基础疾病患者（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等）A第代孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗等）单用或联合大环内类β内酰胺β内胺酶抑制如阿莫西克维酸苄舒巴坦用或联合大环内酯类C呼吸喹诺酮类D如患者近期个内）接受过抗菌药物治疗，或居住在肺炎链球菌对青霉素耐药率较高的地区，可优先选择呼吸喹诺酮药物，也可以选择对肺炎链球菌具有较强抗菌性的口服第三代头孢菌素（如头孢泊肟酯、头孢地尼、头孢妥仑匹酯等）单用或与大环内酯类联用其他抗菌药5b-3需院治疗、但不必收患（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等）A静注第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类B静脉注射呼吸诺酮类C静脉注内胺β内胺酶抑制剂（如阿莫西拉维酸、氨苄巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类D头噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类

E其他抗菌药5c目标抗感染药物的治疗选先至14项中之一后作他选择未执行目标抗感染药物治疗者，可跳过直接进、。5c-1肺炎链球菌－请选择－－A首青霉素

B首大剂量青霉素或阿莫西林C首头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素5c-2流感嗜血杆菌、它莫拉菌选择

D其A首阿西克拉维酸D新代大环内酯类

B氨苄西舒坦E其他

C备选第3代孢菌素5c-3葡萄球菌）－请选择－－A首苯青霉素、氯唑青霉素

B备选第～代孢菌素5c-4葡萄球菌）－请选择－－A首万霉素

B或联合用利福平

C其5c-5肠杆菌科细菌：产ESBLs菌（大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等）

A首头他啶、头孢哌酮B替西克拉维酸

C哌拉西三巴坦

其他5c-6肠杆菌科细菌：ESBLs菌（大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等）A首亚培南、美罗培南、帕尼培南

B其5c-7肠杆菌科细菌：酶（大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等）A可选孢吡肟

B其他5c-8铜绿假单胞菌（度者）－－选择－－A首头哌舒巴坦

B头孢他头孢吡肟

C哌拉西三巴坦

D其5c-9铜绿假单胞菌－请选择－－（重者宜抗生素联合治疗）A可择3代头孢菌素

B或碳青霉烯类联合喹诺酮或丁胺卡那

D其5c-10B组链球菌请择－首选大剂量青霉素B阿莫西林C氨苄西林他5c-11厌氧菌－－请选择－－A首青素联用可林霉素或甲硝唑

B或阿莫西林、氨苄西林

C其他5c-12单核细胞增多性李司特菌－－请选择－－A首按阿莫西林、氨苄西林其他5c-13嗜肺军团菌－－请选择－－A选大环内酯类B联用利福平、氨苄西林其他5c-14百日咳杆肺炎支原衣体－请选择－－A首选大环内酯类

B其他初治疗时后无效者，重复病原学检查

6.1初始治疗7小后评价－－请选择－－A有继治疗（若选此项，则可直接进项B无者6.2重复病原学检查常见原因－请选择－－A药未覆盖致病菌或细菌耐药室痰培养结果并评价其意义抗染药物，并重复病原学检查B特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺抱菌、包各人禽流感在内的毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要进采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。C出现并发症（脓、迁徙性病灶等）或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害），应进一步检查和确认，进行相应处理D诊有误时，应重新核的诊断，明确是否为非感染性疾病E其他原因和处理6.3重复病原学检查6.3.1病学名称：6.3.2选抗感染药物称：抗药物疗天数）

7.1抗菌药物疗程（天数）7.1.1停抗菌药（注剂）期

年

月

日7.1.2抗药物疗程天请入数字

7.1.3改抗菌药（口剂）期

年

月

日7.1.4口抗菌药抗菌物疗程数请输入数字为者8.1为患者提供戒烟咨康导请选择提供戒烟咨询A为有吸烟、有酗酒史记录的患者提供戒询辅导健辅导符出院标准及时出院

B为患者提供肺炎健康咨康辅导9.1符合出院标准及时出院请择A体正超4hB平时心率次min静时呼吸次minD收压E不氧情况下，动脉血氧饱和度正常F可接受口服药物治疗G无精神障等情况结果质量

天10.1住费用：总计院费用：10.2住天数住

元药费：

元10.3诊结果－请择－－

痊愈

好转

无效

死亡：院日住费用

10.4风因既往请择A年65以上C冠状动脉搭桥术手术的历史E慢性阻塞性肺疾病G终期肾脏疾病或透析I风性心脏膜病K血病M转性癌和急性白血病

B糖尿病）和糖尿病并发症D充性心力衰竭F急冠脉综合征H肾功能衰竭J偏，截瘫，瘫痪L严重心律失常N癌O褥或慢性皮肤溃疡R痴和老T药酒滥依精病V肺炎X曾心绞陈旧性心肌梗死Z曾其他位置的肌梗死

P严哮喘S血或循环系统疾病U脑血管疾病W状动脉粥样硬他性缺血性心脏病Y曾有前壁心肌梗死10.5出时去向－－请选择－－A转外继续康复治疗

B转入社区医院继续康复治疗

C转康复机构治D转护理院

E回家休养

F其

4单病种脑死质量控制格（一）接诊流程。1.按脑卒中接诊流程；2.神功能缺损评估；3.完头颅影像学检查）、验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）、心电项检查。（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂）或应用尿激酶的评估。1.实静脉t-PA或激酶应用评估；2.应静脉t-PA或激酶治疗。（三）房颤患者的抗凝治疗（四）到院48小内抗血小板疗。（五）血脂评价与管理。（六）吞咽困难评价。（七）预防深静脉血栓。（八）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。（十）住院期间接受血管功能评价。（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。（十二）患者住院天数与住院费用。

（十三）患者的服务满意度评价结果*报告医生：时间：

年

月

日

时

分患者信息*第一诊断（主要诊断）

－－请选择－－（除外病例见《病种质量管理手册》）AICD-10I63.0入前动脉血栓成引起的脑梗死BICD-10I63.1入前动脉栓塞起的脑梗死CICD-10I63.2入前动脉未特的闭塞或狭窄引起的脑梗死DICD-10I63.3大动脉血栓形引起的脑梗死EICD-10I63.4大动脉栓塞引的脑梗死FICD-10I63.5大动脉未特指闭塞或狭窄引起的脑梗死GICD-10I63.6大静脉血栓形引起的脑梗死HICD-10I63.8其他梗死I未特指的脑梗死第二诊断（次要诊断）

ICD-10（三位码）：ICD-10（三位码）：

诊断名称：诊断名称：*住院号：*出生日：年*费用A公医疗B基医疗保险支付方式CC商业险D自其

月

日

*入院途径

姓名：A门诊B急C院内临床科室转科D外转入*到院交通工具

A救车B出租车或自家车C其他交通工具诊疗时间

发病时间：

年

月

日

时

分

到达急诊科或门诊时间：

年

月

日时分或本院转入科时间：

年

月

日

时

分

*入院日期：

年

月

日

时

分*出院日期：年月日过程质量1.1医接诊时间神内科、或急诊科医师接诊时间：年

月

日

时

分1.2神功能缺损NIHSS评急首次评估值：

分（评估值）请入数字入院后首次评估：

分（评估值）请输入数字

未检查：A是B否：中接诊流程

1.3或用：格拉斯哥）昏迷量表评分诊首次评估：分评估值）入院后首次评估：分评估值）请入数字未查：A是B否1.4头检A45分之接受检查B46分之后接受检查C未查1.5临检验检查A45分之接受检查B46分之后接受检查C未查1.6检A45分钟之接受检查46分之后接受检查C未查织纤2.1发病→到达急诊“绿色通道”时间－请选择－－溶酶激活剂（）用的评估

A发（现症状）－到达急诊就诊时间小时B发病（出现症状）－到达急诊就诊时间小时C发病（出现症状－到达急诊就诊时间大小时

D或病时间不明

2.2适应证请择A年岁

B发4.5h以内）

C或发病内尿激酶）D脑能损害的体征持续存在超且比较严重E脑已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变F患或属签署知情同意书2.3禁忌证请择（若择禁忌症，再点后则直接进S）A既有颅内血，包括可疑蛛网膜下腔出血

B近个有颅外伤史C近3内有胃肠或泌尿系统出血；周进行过大的外科手术；周有在不易压迫止血部位的动脉穿刺D近2周进行过大的外科手术

E近5周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺F近个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征G严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者H体发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据I已口服抗凝药，I内受过肝素治疗超出正常范围）J血板计数低于×，<2.7mmol/LK血压：收缩，舒张mmhgL妊娠

M不合作2.4溶栓的评估结论（选择E后则直接进入）A对血性脑中发内Ⅰ级推荐级据）和～（级推荐级据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给溶治疗。B发病6h内的血性脑卒中患者使用rtPA可虑静脉给予尿激酶适应证严格选择患者（Ⅱ级推荐证据）。C发病6h内大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（Ⅱ级推荐据。D发24h内后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（Ⅲ级推荐据）。E有忌症时原因不适宜溶栓。2.5溶栓药选择－－请选择－－Art-PAB尿酶

C其2.6实施溶栓（治疗性操作）时间

年

月

日

时

分A静途径

B动脉途径2.7溶栓治疗院内延误时间超小时主要的原因－－请选择－－ACT扫描报延误D服流程延误

BCT判延E知情同意

C药品供给延F其原因延误2.8溶栓治疗医嘱未能执行的原因

A医管理与支持系统的缺陷B症状过于轻微或严重

C患者本人或家属绝

D其原因颤患3.1患者有房颤史医在病历中有明确的记录是否（若择否，则直接进）

者的抗凝治疗3.2抗凝治疗有禁忌症师在病历中有明确的记录

是

否（若有禁忌症，直接进入）3.3入院前在用抗凝治疗华法林（香豆素）B氯格雷噻匹啶）D普肝素Ⅳ

E其他全量低分子肝素（重组水蛭素）F他3.4住院期间继续抗凝治疗华林（香豆素）氯格雷C噻氯匹啶）D普肝素Ⅳ

E其他全量低分子肝素（重组水蛭素）F他3.5出院时带药继续抗凝治疗A华法林（香豆素）氯吡格雷C噻匹啶D普肝素Ⅳ

E其他全量低分子肝素（重组水蛭素）F他4.1治疗禁忌症（若禁忌症，则直接进S）请择A年80岁

BCT证表有颅内出血

C发大面积颅内死的早期征像D卒发作时出现癫痫发作

E既3月曾患卒中或严重头部外伤：院48小时内阿司匹林或氯吡咯雷治疗

F积降压治疗后高血压仍未控制G发时至前个月内有显著的出血性疾病，或已知出血体质H3个内有急性胰腺炎、或溃疡性胃肠疾病I近进行过创心肺复苏、或分泌、或非压力性血管穿刺J血、400mg/dl血小板100000L1.415或＞40secM其4.2给予抗血栓治疗－请选择－－A24小时内给予抗栓治疗

B48小时内给予抗血栓治疗C48小之后给予抗血栓治疗）4.3抗血栓治疗药物选择－－请选择－－A阿匹）C华法林（香豆素

B潘丁（阿斯匹林和缓释双嘧达莫制剂）D氯格雷噻匹啶）E普通肝素Ⅳ其他量低分子肝素（重组水蛭素）5.1评估时间－请选择－－

F其A入前30天已经做过血脂水平评估C入院后72小内给予血脂水平评估脂水5.2血脂水平评估项目－－请选择－－

B入院后48小时内给予血脂水平评D入后小之后给血脂水平评估平评估

A总固

B甘油三脂

CHDLDLDLE糖血红蛋白（糖尿病患）5.3评价血脂结果－－请选择－－A正

B2.6C伴有高血压病、糖尿病等危险因素的患者5.4降脂治疗－请选择－－A不需要做降脂治疗

B48小内给予他汀类药C72小内给予他汀类药

D72小之后给予他汀类药

E使用非他汀类药降脂治疗咽困难评价

6.1给予吞咽困难评价（选”，则接进S）A入时常进食与饮水B24时内给予吞咽困难评价C48时内给予吞咽困难评价D48小之后给予吞咽困难评价6.2评价方法选择－－请选择－－A反唾液吞咽测试

B饮试验

C其他6.3未进行吞咽困难评价－－请选择－－A症缓解

B患者禁食C吞咽困难无法评，昏迷

D其7.1入院后病情判定－请选择－－（选”则直接进S）A入时地行走

B入院48小内出院防深静脉血栓（院时使用阿司匹林或氯吡咯雷

C入院第二天末，者能下地行走D入第二天末，患者不能下地行走7.2预防DVT治时间－请选择－－A不要做预防VT治B48时内给予预防DVT治C72小时内预防VT治D72小之后预防VT治7.3预防性地给予药物治疗A普通肝素低子肝素肝素类似药栓泵7.4物理治疗－请选择－－A血栓泵B弹袜7.5康复治疗－请选择－－A肢体主动B被活动7.6其他（请注明）8.1出院时带药选择－请选择－－A阿匹）B潘丁（阿斯匹林和缓释双嘧达莫制剂）C华法林（香豆素D氯格雷E噻匹啶）F普肝素ⅣG其全量低分子肝素（重组水蛭素）H他类药I非他汀类药降脂治疗J其9.1卒中健康教育请选择（危险因素的控制和预防并发症）A追性查住院病历中实施卒中健康教险因素的控制和如何预防卒中后的并发症等相关方面记录的信息B危险因素的控制：例如高血压、糖尿病、高脂症、吸烟、饮食、体重超重等C预防卒中后的并症：例如吸入性肺炎、压力性溃疡、痫性发作、跌倒、尿路感染和尿失禁、吞咽困难和喂食等9.2接受戒烟建烟治疗－请选择－－入前有吸烟史在医嘱与病记录中有中健戎明示在出院医嘱与出院小结记录中有戎烟明无烟康教育：住院24小时内接受血管功能评

9.3康复评价