广州市城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗衔接路径探讨

广州市城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗衔接路径探讨

随着改革开放的推进，我国原有医疗保障制度的制度基础发生了重大改变，新型医疗保障制度体系逐步建立起来。1998年城镇职工基本医疗保险制度（以下简称城镇职工医保）开始逐步建立；2003年，新型农村合作医疗保险制度（以下简称新农合）进行试点；2007年，城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）启动试点。三大医保制度的建立和运行实现了我国城乡居民基本医疗保险在制度上的全覆盖。近年来，随着广州市城镇化进程的逐步加快，统筹城乡医保体系已经成为广州城镇化进程中迫切需要解决的问题。由于新农合与城镇居民医保在制度设计上比较接近，探讨新农合与城镇居民医疗之间的制度衔接具有重要现实意义。一城乡医保制度衔接的理论探讨与实践（一）对城乡医保制度的理论探讨鉴于“全民医保”是我国新医改的重要路径与战略方向，近年来，国内学者对城乡医保制度统筹衔接问题已经进行了大量的研究。这些研究归纳而言，主要有以下几个方面。1.城乡基本医疗保险制度的比较分析仇雨临、翟绍果（2009）从城乡医疗卫生服务在公平性、可及性和费用负担等方面比较分析了城乡医疗保障制度，认为我国医疗保障体系存在着城城镇职工医保、新农合和城镇居民医保三大制度分立运行的二元三维态势。2.统筹城乡医保制度的必要性朱俊生（2009）结合罗尔斯的正义论和阿玛蒂亚·森关于社会公正的理论，指出社会保障制度的建立必须运用正义的原则，建立农村与城市一体化的社会保障制度。王姣姣、夏敬哲等人（2010）认为实现城乡统筹战略是我国工业化的发展、生产方式转变的必然结果，同时还指出，从经济的角度来看，城乡基本医疗保障制度的有机统一可以节省社会保障的管理成本，是经济发展的要求。3.推进城乡居民基本医疗保障制度衔接的路径研究关于如何实现我国城乡居民基本医保制度的有效衔接，许多学者进行了有益的探讨，其中，比较有代表性的有四种方案。第一种方案主张推动城乡医保制度的并轨，突破户籍制度，最终实现中国医保体系由“二元”向“一元”结构转变，实现“三险合一”。持这种观点的学者主要以李迎生（2006）和顾昕（2010）为代表，他们认为中国应该实行“有差别的统一”的“一种制度、多种标准”的“城乡整合”模式，即在制度基本形式实现城乡统一的前提下，具体筹资和待遇标准可根据城乡、地区生活水平差异的实际而有所不同。第二种方案以郑功成（2008）、申曙光等（2009）为代表的“三步走战略”，他们认为应该分步骤分阶段地逐步实现统一的全民医保制度体系，并最终基本消除城乡之间的医保待遇水平差距。第三种方案主要以田文华等（2005）为代表，主张在目前城乡基本医疗保险制度体系的基础上建立一个农民市民化医疗保险制度，同时建立不同医保制度之间的衔接机制，最终逐步过渡到城乡一体化的医疗保障制度体系。第四种方案主要以王根贤（2008）为代表，主张实施社会医疗保障“二步走”模式，即先分别在城镇和农村建立相应的社会医疗保险模式，最终逐步过渡到城乡一体化的全民社会医疗保险模式。虽然以上四种方案的内容有不一致的地方，但是在如何实现城乡居民基本医疗保障制度衔接方面，采取“分阶段推进、渐进式改革”的措施已经成为学术界的共识。4.地方统筹城乡医保体系的探索与实践比较有代表性的研究主要包括对昆山、镇江、成都和重庆等典型地区（葛红林，2009；于建华等，2012；仇雨临等，2010，2011），对江苏和江西省（顾海等，2009；李春根，2010），以及对长江三角洲地区（吴君槐，2011）等地方的城乡医保制度衔接探索实践的实证研究和重点讨论。（二）当前城乡医保制度的实践由于各地目前城乡医疗保障的制度模式以及探索实践均不尽相同，城乡基本医疗保险制度的衔接不能实行全国“一刀切”的做法，不同地区应该根据当地实际情况因地制宜地选择制度衔接的方案。相较而言，本文认为郑功成教授提出的以“三步走战略”来推动实现城乡医保制度的有效衔接是较为现实的改革路径，即先将农村居民纳入统一的城乡居民医疗保险制度，再与城镇职工医保制度整合，最终建成全民健康保险制度体系。目前广州市三大医保制度在覆盖对象、筹资来源、医疗待遇水平以及管理体制等方面有依然存在城乡分割、人群分割、管理分割以及市内各区（市）社会经济发展水平差距较大等问题，广州市应分步骤逐步推动实现医疗保障制度的城乡一体化。具体来看：第一步是实现广州市城镇居民医保与新农合的制度衔接，建立城乡居民医疗保险制度，破除城乡居民户籍身份的限制，将广州市所有非从业的居民纳入城乡居民医保制度中来，实现城镇居民医保和新农合制度的合二为一；第二步则是在逐步缩小城镇居民医保制度和城镇职工医保制度筹资、待遇水平差距的基础上，实现城乡居民医保与城镇职工医保的制度并轨，从而实现广州基本医疗保险制度的城乡一体化。近年来，我国许多地方纷纷进行了城乡基本医疗保险制度衔接的改革试点，其中，以东莞、佛山、上海、镇江、太仓等为代表的沿海经济发达城市启动试点的时间相对较早；而以重庆和成都为代表正在推进城乡统筹的西部城市也在近些年启动了基本医疗保险制度城乡一体化的改革试点。相比之下，尽管广州的医疗保险制度体系目前已经基本实现对全体城乡居民的制度全覆盖，但是其基本医疗保险制度的城乡衔接的改革却相对滞后，这也从一定程度上限制了城市化必然带来的城乡居民流动，同时也损害了全民医疗保险制度体系的公平性。基于以上理论回顾和实践总结，近年随着广州城市化进程的加速，解决基本医疗保险制度体系的城乡衔接问题已经刻不容缓。对此，本文将重点分析广州市城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的相同点和不同点，并在此基础上探讨实现两项制度衔接的具体路径。二广州市新农合和城镇居民基本医疗保险比较分析目前，广州市新农合制度和城镇居民医保制度在偿付模式、覆盖对象和统筹层次、资金来源和待遇水平等方面都存在着一定差异，并且两项制度各自独立运行。由于广州市新农合制度一直以来都是区（市）统筹的方式，直到2012年9月1日起才正式实现广州市统筹，因此各地的制度规定有很大的差异。番禺区作为新农合制度落实最完善的地区的代表，也是实行新农合制度区县里经济较最发达的地区，本文以广州市番禺区新农合方案为典型进行研究。（一）偿付模式广州市新农合制度要求以户（以户口簿为准）为单位参保，以大病和住院统筹为主。住院统筹加大病统筹是指通过设立统筹基金分别对住院和重大疾病费用进行补偿。以户为单位参加医疗保险制度，在一定程度上能够提高农村居民参加医疗保险的积极性，并且能够降低逆向选择的风险，保证互助互济，风险共担。但以“大病”为主进行补偿其对于普通门诊的报销相对较少，会使得整个医疗体系的负担加重。因此，目前广州市新农合的偿付模式逐渐由大病和住院统筹向住院统筹加普通门诊和特殊病种门诊统筹发展。因此可以看出，由“大病和住院统筹”模式向“门诊统筹+住院统筹”是新农合制度发展的一种趋势。目前，广州市城镇居民医保制度实行的是大病门诊和住院统筹的模式，并开始逐步试行门诊统筹和住院统筹相结合的偿付模式，这里的门诊统筹包括在普通门诊和重症疾病门诊治疗。居民医疗保险基金用于支付参保居民住院、门诊特定项目、门诊指定慢性病及普通门（急）诊等医疗费用，对门诊和住院均设置了起付线并实行分级比例报销。综上所述，广州市新农合制度与城镇居民医保制度都在向“门诊统筹+住院统筹”的模式转变，这就为两项制度的衔接提供了一定的制度基础。（二）制度覆盖对象及统筹层次广州市新农合政策，以番禺区为例，制度覆盖对象为具有本区户籍，未参加公费医疗和城镇基本医疗保险的农村居民，而他们往往以户为单位参保。广州市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民则属于广州市城镇居民医保制度的参保范围，其具体对象包括在本市公办或民办的中小学校、各类高等学校、中等职业技术学校及技工学校全日制就读的学生（以下简称在校学生）、具有本市城镇户籍的未成年人及年满18周岁的非从业居民（不含在校学生）、具有本市城镇户籍的达到法定退休年龄且不能按月领取基本养老金或用人单位退休费的老年居民。由此可见，新农合与城镇居民医保两项制度的覆盖范围包含了未被纳入城镇职工医保的全部城乡居民在统筹层次方面，广州市的城镇居民医保目前由广州市人力资源与社会保障局主管，随着花都区、番禺区和增城市从2011年9月1日开始、从化市从2012年9月1日开始实施广州市统筹，广州市城镇居民医保基本实现市级统筹。由广州市卫生局主管的新农合自2012年8月起，统一由人社部门接管，与城镇居民医保实现了管理机构的统一。但广州市新农合制度的统筹层次仍停留在区（市）的层面，而且，由于此前广州市新农合制度一直以来都是区（市）统筹的方式，因此各地的制度规定有所差异。因此，广州市城镇居民医保和新农合制度相对分散的管理体制和不同的统筹层次，在一定程度上制约了两项制度的进一步衔接与整合。（三）筹资来源广州市新农合制度目前采取新型农村合作医疗基金的模式，实行个人缴费、集体扶持和政府资助的多方筹资机制，基金来源包括个人缴费、村集体扶持、区镇（街）两级财政资助、基金利息收入、其他收入，而广州市城镇居民医保制度也实行个人缴费和各级政府财政补助的方式。可见，新农合和城镇居民医保在资金筹集方面具有较大的相似性。但是在缴费总额以及财政补助标准等方面仍然存在着区别（见表1）。表1新农合和城镇居民医保对比广州市番禺区新农合参保个人与村集体的缴费标准为每人每年190元，区级财政和镇（街）级财政的补助标准均为135元，各级财政补助总额为270元，[1]因此，在新农合的个人缴费中，58.7%的资金来源于财政补助。城镇居民医保参保群体则按照人群的不同进行分类补助，未成年人及在校学生的缴费标准为每人每年400元，其中个人缴费为120元，中央、省、市、区等各级政府资助280元；非从业居民的缴费标准为每人每年1300元，其中个人缴费为1000元，各级政府资助300元；老年居民的缴费标准为每人每年2000元，其中个人缴费1000元，各级政府资助1000元。从个人的角度来看，在新农合的参保人的缴费总额里有58.7%的部分来自财政补贴，高于城镇居民医保的参保人（未成年人及在校生除外），这对于参保人来说存在一定的不公平性。从地方政府的角度来考虑，尽管新农合与城镇居民医保的补贴资金都源于政府财政，但新农合的政府补助明显大于城镇居民医保，而且新农合的政府补贴主要源于区级财政和镇（街）级财政的补助，而城镇居民医保的财政补助由中央、省、市、区多级政府补助，这使得部分经济发展水平落后的区（市）财政负担较大。因此，在保证缴费过程中的个人公平以及协调各级财政对两项医保制度的财政补助是在衔接整合过程中至关重要的问题。（四）待遇水平目前，门诊统筹加住院统筹是广州市新农合和城镇居民医保的共同发展方向，但新农合和城镇居民医保制度规定的各级定点医疗机构的起付线和报销比例在住院统筹方面都存在着较大差异（见表2）。表2广州市番禺区新农合和城镇居民医保住院统筹报销比例续表目前广州市城镇居民医保参保者（未成年人及在校生除外）在社区医疗机构和一级医疗机构就医的报销比例比新农合参保者在街（乡、镇）级医院就医低5%左右，而起付线却高很多；在二级医疗机构城镇居民医保的报销比例比在区（市）级医院就医报销的比例高出10%，但起付线也高；转诊至区（市）级以外医院时，新农合的报销比例仅为45%，比城镇居民医保在三级医疗机构就医的报销比例低了10%。因此，虽然目前新农合制度为了引导参保者更多地利用基层医疗资源和卫生服务，从而对参保者转诊至市属医院就医设置了一定的报销比例限制，但是差别化的起付线和报销比例的规定却不利于农村居民与城镇居民同等公平地使用城市的医疗资源和卫生服务，尤其是在目前城乡基本医疗资源分配严重不平衡的状况下，这在一定程度上增加了城镇居民基本医疗保险与新农合的制度整合难度。通过对广州市城镇居民基本医疗保险与新农合的制度比较和分析，尽管两者在偿付模式、覆盖对象和统筹层次、筹资来源和待遇水平等方面都存在着差异，但总体来说，城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗保障期限、管理机构、保险性质、筹资方式、基金模式等方面都具有一定的一致性，如两者的保障期限都只是为参保人提供缴费当期的保障；随着2013年人社部门接管新农合工作，管理机构实现统一；两者的保险性质都属于自愿性、共济性和福利性；筹资主体都是个人和政府；基金模式都是统筹基金，不设立个人账户，体现医保基金的互助共济性。因此，相比于城镇职工医保制度，新农合与城镇居民医保在制度设计和规定方面的众多一致性和趋同性为医保制度的整合提供了可行性。三新农合和城镇居民医保衔接路径的思考推进广州市新农合和城镇居民医保制度的有效衔接，对于广州市全民医保体系的进一步完善具有十分重要的意义。具体来看，我们建议采取如下改革措施，积极推动广州市城乡居民医保制度的有效衔接。（一）尽快制定保障城乡居民医保运行的法律在一个现代法治国家，一项制度、政策能够有效实行需要法律法规的有力保障，因此，尽快出台《广州市城乡居民医疗保险试行办法》是广州市实现两项制度的衔接的重要前提，为城乡居民基本医疗保障制度的运行提供法律依据。新法规首先要明确政府在制度运行过程中的责任，发挥其公共产品主要提供者和社会福利主要递送者的作用。在覆盖范围上，新法规应打破新农合与城镇居民医保之间存在户籍界限，将城乡居民基本医疗保障制度覆盖到所有城镇职工医保没有覆盖的群体。并对城乡居民医保的统筹层次、基金管理机构、偿付模式、基金筹集以及待遇水平等社会医疗保险制度的重要环节进行详细明确的阐述。（二）优化财政补贴机制，明确城乡居民医保中的政府责任个人缴费和政府财政补贴是新农合与城镇居民医保的主要资金来源。目前，在新农合的个人缴费中，58.7%来源于区级财政和镇（街）级财政的补助，而新型农村合作医疗的广泛推行无疑需要政府资金的大量投入，这对于经济较为落后的地方政府来说是非常大的负担。而在城镇居民医保中规定的非从业者和老年居民的个人缴费标准一再提高，根据《关于公开征求〈关于调整广州市城镇居民基本医疗保险有关规定的通知〉意见的通告》，两类人群的个人缴费比例分别达到了76.9%和50%。政府补贴的比例较小，这在一定程度上也导致了广州市城镇居民基本医疗保险参保率低以及居民医保基金出现较大的缺口。[2]社会医疗保险作为公共产品，政府应当在公共产品的服务和提供方面发挥积极的作用，因此，建立城乡居民医疗保险制度需要完善政府的财政补贴机制，加大政府对城乡居民医保基金和管理经费的投入。目前，应该在保证基层地方政府现有财政补贴标准的基础之上，提高中央和省政府对下级单位的财政补贴，以财政补贴充实居民医保基金，同时通过提高政府补贴水平控制参保人的个人缴费率，从而提高参保率。（三）进一步提高城乡医保基金的统筹层次目前，广州市城镇居民医保的基金基本实现了市级统筹，但是新农保的统筹层次仍然停留在区（市）层次，因此提高新农保的统筹层次，实现城乡居民基本医疗保险基金的市级统筹对于两项制度的整合衔接至关重要。在医保基金实现市级统筹的前提下，将财政补助资金以及居民缴费形成的医疗保险基金在全市范围内调剂使用，制定统一的医疗保险偿付标准，提高对城乡居民的医疗保障水平。此外，通过建立分档次的个人缴费标准，逐步实现城乡居民财政补助标准和个人缴费标准的衔接和统一。根据《广州市深化医药卫生体制改革2012年度主要工作安排的通知》，广州市将加快健全全民医保体系，2012年年底将居民医保和新农合的政府补助标准提高到每人每年不低于240元。由此可见，广州市城镇居民和农村居民参加基本医疗保险所获得的财政补助标准差距将逐步缩小。（四）缩小偿付水平的城乡差距，提高整体的医疗保险待遇水平1.要实现新农合与城镇居民保险在门诊和住院报销比例上的趋同为更好地实现两项制度的衔接，在现有的基本医疗保险制度城乡分割的背景下，新农合在报销比例和报销最高额度等方面，要缩