星级医院实践：应急代码的应用与效果

星级医院实践应急代码的应用与效果

医院于2017年8月启动了星级医院评价评审工作。经过认证专家的悉心指导及对认证标准的深入解读，我们终于找到了医院应急处置能力不足的症结所在，那就是当面对突发应急事件时，人员反应迟缓、部门间配合缺乏、设施设备配备不足、应急处置知识严重不足。针对以上问题，医院对各类潜在的应急事件进行了全面的梳理分析，并针对给医院及患者造成严重不良后果的前五位应急事件制定了应急代码，规范优化了事件处置的各个环节，从而使处置能力得到了极大的提升。本报告总结了山东省平邑县人民医院实践应急代码的效果，即实现结果改进和效率提升。蓝色代码——心肺复苏心脏骤停（CA）是指由各种原因引起的心脏突然停止跳动，有效泵血功能消失，引起全身严重缺氧、缺血。临床表现为扪不到大动脉搏动和心音消失；继之意识丧失，呼吸停止，瞳孔散大，若不及时抢救可引起死亡。心肺复苏（CPR）是针对呼吸、心跳停止的患者所采取的急救措施，即用心脏按压或其他方法形成暂时的人工循环，恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸，达到恢复苏醒和抢救生命的目的。心肺复苏是抢救CA的基础，高质量CPR可显著改善患者的结局。院内现场心肺复苏成功率直接体现了医院急诊急救水平，同时还反映了医院管理、团队合作和应急处置能力。为提高心脏骤停抢救成功率，我院建立了心肺复苏蓝色代码。一、蓝色代码的概念由医、护、麻醉、重症医学、药剂及后勤保障等训练有素的多科人员组成的急救团队，在医院内部发生心脏骤停事件时，及时共同响应、积极协调配合的一种应急机制，旨在充分发挥医院内部有效的抢救力量，及时获取抢救设备及药品，缩短抢救时间，提高心肺复苏的成功率。与目前国内状况不同的是：首先，增加了预先设定的临近科室的医护人员，在启动代码后，他们同时携带除颤仪等急救设备到场，参与抢救；其次，增加了应急广播，应到抢救人员在3～5分钟同时抢救，并按照预先设定的角色，协调配合，提高了效率。二、建立蓝色代码，打造高效的CPR团队1.团队人员的构成：可能发生心脏骤停事件的区域值班医护人员、到达距离最近的临床及医技科室（可以是对面科室，也可以是临近科室）人员、麻醉医生、重症监护室人员、应急广播人员等。2.团队人员的角色和作用：①事件所在区域值班医护人员识别呼吸心跳骤停，即刻给予初级心肺复苏，呼叫应急广播中心；②按照预先规定对最近科室的值班人员、麻醉值班人员、重症监护室值班人员等所在区域进行呼叫，这些救援力量到达后，与分管医生，共同沟通病情；③临近科室的值班医护人员协助胸外按压、胸外电除颤、人工呼吸、建立静脉通道、吸氧等；④麻醉及重症监护医师进行气管插管、利用呼吸机进行辅助呼吸等。三、加强抢救车内药品、器械及除颤仪的统一配备，合理分布，实现及时获取1.梳理抢救车内物品，全部调整为心肺复苏抢救用药，并配备全麻包、气管导管等抢救物品。儿童用抢救车上统一张贴有年龄、体重和抢救药品用量、气管插管深度的对照表。2.抢救车放置统一型号的除颤仪，24小时充电备用。3.优化除颤仪布局，确保无除颤仪的科室能在3分钟内获取。四、加强培训，提高医务人员的CPR操作能力1.通过培训使全院全员掌握初级心肺复苏技术；急诊、重症医学科、麻醉科、新生儿科等重点科室医护人员应熟练掌握气管插管等高级心肺复苏技术。2.医护人员应熟练掌握应急代码的启动程序。3.应急广播人员应熟练掌握代码的用法及广播的范围。五、制定演练脚本，广泛开展模拟演练，提高各部门协作配合能力1.通过演练，发现脚本不足，及时改进脚本。2.反复检验抢救设备、药品获取的及时性，做到正确使用。3.通过演练，检验抢救楼层分区的合理性。蓝色代码建立前后心肺复苏实施情况比较见表1。表1蓝色代码建立前后心肺复苏实施情况比较项目具体内容星级医院评价前星级医院评价后人员配备参加抢救人员数量2～4名6～8名人员分工不明确明确相关科室人员参与无有插管人员参与不及时及时设备管理抢救车配置不规范规范监护仪型号不统一统一除颤仪分布混乱明确制度、流程不完善完善非临床区域抢救配合不协调协调应急代码体系未建立建立CPR学习培训不完善完善CPR演练不到位到位|Excel下载表1蓝色代码建立前后心肺复苏实施情况比较综上所述，蓝色代码的启动并不是一项单一工作，需要多个环节的保障。经过以上努力，我院职工CPR理论技术能力显著提高，团队协作抢救水平明显提升，2017年11月至2018年11月，医院启动蓝色代码18次，成功抢救呼吸心跳患者14人。现举2个具体事例。①2018年5月8日8：10，患者高某某，男，55岁，因阵发性咽痛1周来我院耳鼻喉科就诊。接诊医师经详细询问病史后高度怀疑其患心脏疾病，遂建议患者到心血管内科进一步诊治，正在这时患者突发意识丧失，经检查判定患者呼吸心跳骤停，科室医护人员迅速反应，在建立静脉通道并进行胸外心脏按压的同时，立即拨打院内应急电话并启动蓝色代码。在不到5分钟的时间内，相邻各科室、心血管内科及麻醉科、重症医学科医护人员迅速到位，分工协作，经10余分钟的紧张施救，患者病情恢复平稳。为进一步治疗，将患者运送到导管室，行急症心脏造影术，并放置心脏支架，后其入住心血管内科病房做进一步康复治疗。②2018年5月12日7：55，患者马某某，男，65岁，乘车来我院就诊，当患者走到医院门诊楼前时，突然倒地，意识丧失。就在此时，检验科一名职工恰巧路过，在紧急检查后，判断患者呼吸心跳骤停，为争取抢救时机，该职工当即跪地为其进行胸外心脏按压、人工呼吸，同时让总服务台启动蓝色代码。1分钟后，急诊科医护人员赶到，将患者迅速转移到急诊监护室，心电监护显示急性心梗并室颤，在给予持续心脏按压、2次除颤及应用抗心律失常药物等急救措施后，患者症状稍有缓解。经心血管内科专家会诊后决定直接将患者送入导管室行急诊冠脉造影及PCI术。在成功植入了冠脉支架后，患者病情趋于稳定，后入住心血管内科病房进一步康复治疗。绿色代码——病情早期变化预警快速反应小组国内外研究证实，发生呼吸、心跳骤停的住院患者中，约85%的患者在病情恶化、呼吸心跳骤停前8小时，可观察到一些不良的细微征兆。如果医护人员能够及早发现、处理这些有早期预警意义的不良征兆，就将延缓和阻止病情的恶化，为患者的救治提供契机。为此，医院建立病情早期变化预警系统（RapidRespondSystem，RRS），成立快速反应小组（RapidRespondTeam，RRT），将快速反应小组的启动确立为绿色代码，通过提高护理人员对病情早期变化的识别能力，及时启动绿色代码，运用I-SBAR标准化沟通准确传递信息，形成以患者为中心的危重患者抢救团队，从而降低普通病房住院患者呼吸心跳骤停发生率、转入ICU率。一、快速反应小组概念快速反应小组是一个将重症患者照顾技术带到有需要的患者床旁的跨学科团队，简单地说，快速反应小组的目的是将ICU抢救技术用到没住ICU病房的、有需要的患者床旁，是病情早期变化预警系统重要组成部分。二、成立快速反应小组分为成人快速反应小组和儿童快速反应小组。成人快速反应小组由ICU医护人员组成，儿童快速反应小组由NICU医护人员组成。遴选ICU/NICU医护骨干参与，确保24小时均有小组成员在岗。三、病情早期变化预警系统建立1.病情早期变化预警系统组成：监测组、执行组（1）监测组：全院各病区医护人员，即病情早期变化的发现者，也是绿色代码启动者。（2）执行组：快速反应小组。2.病情早期变化预警标准（1）原有症状体征明显加重或出现新症状体征。（2）出现生命体征不稳定。①呼吸频率a.成人：呼吸频率＞28次/分或＜8次/分。b.儿童：呼吸频率＞60次/分或＜10次/分。②心率a.成人：心率＜40次/分或＞130次/分。b.儿童：心率＜60次/分或＞200次/分。③血压a.成人：收缩压＜90mmHg或收缩压＞140mmHg。b.儿童：收缩压＜70mmHg或收缩压＞140mmHg。c.经皮血氧饱和度：血氧饱和度＜90%（吸氧状态下）。d.体温：不升＜35℃或发热＞38.5℃。（3）出现检查或检验危急值。3.病情早期变化的应对策略（1）单项异常情况，责任护士或值班护士应向主管医师或值班医师汇报，进行分析处置。将相应的分析、处置录入病历中。非该专业病情变化，经过处置后，效果不明显者，请专科医师会诊，协助处理。（2）异常情况超过两项者，成人患者（含孕产妇）启用改良早期预警评分表（ModifiedEarlyWarningScore，MEWS）进行评估；儿童患者启用儿童早期预警评分表（PediatricEarlyWarningScore，PEWS）。①评分≤3分：报值班医师，查找病因，对症处理，每小时评估一次。②评分≥4分：报告值班医师并启动绿色代码。四、绿色代码启动程序1.病房：医护人员拨打消防控制室电话（内线66110，外线4689110），电话内容为“楼号+楼层+病区或部门+成人/儿童+××事件”。2.广播：消防控制室人员接到电话并记录，开启应急广播，1分钟内在责任区域播放应急广播，播放内容为“楼号+楼层+病区或部门+成人/儿童+绿色代码”，播放3次。成人/儿童快速反应小组成员5分钟内到达相应区域。3.病房：病房医护人员运用I-SBAR沟通模式与快速反应小组人员进行病情沟通，共同确定治疗、护理方案。4.解除：发生病区确认解除应急代码时，电话通知消防控制室，消防控制室人员记录并在责任区域播放绿色代码解除广播，播放内容为“楼号+楼层+病区或部门+绿色代码解除”，播放3次。五、病情早期变化预警系统管理1.当应急程序启动时，快速反应小组成员必须5分钟到达指定区域。2.快速反应小组成员应对患者出现的症状体征采取积极有效的应对措施，当患者病情趋于稳定，出现转科、转院、出院等情况时，快速反应小组人员及时撤离。3.医院每年对早期预警系统进行测试，回顾团队的作用，修订相关工作制度和流程，形成闭环管理。六、我院绿色代码启动事件总结我院自2017年11月建立RRS和RRT以来，截至2018年4月共启动绿色代码22次，比较RRT运行后4个月（2018年1月至4月）与2017年同期（2017年1月至4月）情况发现，普通病房住院患者呼吸心跳骤停发生率由0.89‰降至0.42‰，因患者病情变化转入ICU率由3.7%降至2.6%。改良早期预警评分见表2。儿童早期预警系统见表3。表2改良早期预警评分（ModifiedEarlyWarningScore，MEWS）项目3分2分1分0分1分2分3分体温（℃）—≤3535.1～3636.1～3838.1～38.5≥38.6—呼吸（次/分）—≤8—9～1415～2021～29≥30心率（次/分）—≤4041～5051～100101～110111～129≥130收缩压（mmHg）≤7071～8081～100101～199—≥200—神志———清醒对说话有反应对痛有反应无反应尿量（ml/2h）＜10＜30＜45———|Excel下载表2改良早期预警评分（ModifiedEarlyWarningScore，MEWS）表3儿童早期预警系统（PediatricEarlyWarningScore，PEWS）项目0分1分2分3分意识正常嗜睡易激惹昏睡

对疼痛反应降低心血管系统肤色粉红或CRT1～2s肤色苍白或CRT3s肤色发灰或CRT4s；HR较正常升高20次/分肤色灰，皮肤湿冷或CRT≥5s；HR较正常升高30次/分或心动过缓呼吸系统频率正常；无吸气性凹陷频率较正常升高10次/分，FiO230%或氧流量3L/分频率较正常升高20次/分，有吸气性凹陷，FiO240%或氧流量6L/分频率较正常减少5次/分，胸骨吸气性凹陷，呻吟，FiO250%或氧流量8L/分|Excel下载表3儿童早期预警系统（PediatricEarlyWarningScore，PEWS）黑色代码——内部暴力事件近年来，医患关系持续恶化，暴力伤医事件频频发生。医生本是受人尊重的职业，如今却成为暴力事件的受害者。医院成为“战场”，医生被认为是一种危险职业。为保护医务人员人身安全，扼制暴力事件的进一步升级，我院建立了内部暴力事件黑色代码。一、黑色代码的概念黑色代码为院内暴力事件应急代码，当病人或其家属、陪护者有暴力倾向有可能对医护人员造成伤害时，医护人员立即通过电话、固定式一键报警或移动式一键报警（在重点科室设置）及时报告，消防控制室用对讲机呼叫安保人员，同时利用广播在事发地附近区域播报，安保人员及邻近科室工作人员及时到场，保护医护人员人身安全，防止事态进一步恶化。二、建立黑色代码，打造高效的救援团队1.团队人员的构成包括事发科室医护人员、邻近科室工作人员、安保人员、应急广播人员、电梯工作人员等。2.团队人员的角色和作用（1）事件所在区域值班医护人员通过电话（66110）、一键报警等方式通知消防控制室。（2）应急广播人员接到电话或听到一键报警铃声后，立即通过对讲机及广播进行系统播报，1分钟内在责任区域播放应急广播，播放内容为“×楼×层×病区或×区域，黑色代码”，播放3次。（3）邻近科室工作人员听到广播后，5分钟内迅速前往播报地点。（4）安保人员接到通知后，5分钟内赶到事发地点维持秩序并制止暴力事件。（5）电梯工作人员在接到通知后，立即到指定楼层等候。三、装备设施升级，提高救援能力1.全院所有科室设置固定式一键报警装置，对重点区域，例如急诊科、手术室等人员流动频繁科室设置了随身携带移动式一键报警装置，以保证事件发生时能立即通知消防控制室。2.进一步更新安保人员的装备，例如更新防暴工具、对讲机，对全院监控手段进行升级，更换监控高清摄像头等。四、加强培训，提高黑色代码的熟练应用程度1.定期邀请专业人员对安保人员进行培训，包括设备操作、体能训练等。2.对全院其他人员进行相关培训，保证全员熟悉黑色代码的使用流程及各自的职责。五、制定演练脚本，广泛开展模拟演练，提高各部门协作配合能力通过不断演练，使事发科室、消防控制室、保卫科及电梯员工能够密切配合，保证事件发生时，各科室人员能按照应急代码流程最快到达事发现场，保护医务人员并控制事态的发展。自黑色代码建立以来，我院门诊成功处置1例院内暴力事件，保护了医生的安全，防止了暴力事件的进一步升级。黑色代码的有效运作使安保人员及附近工作人员及时介入，医护人员的人身安全得到了有效的保障。但是个别医护人员、安保人员对该应急流程还不熟练，还需加大培训力度，有些硬件设施比如安保器械还需进一步完善。红色代码——火灾医院是社会服务性的公共场所，具有人流密集、人群集中、人员流动的特点。门诊病人多，住院病人大都行动困难。医院在诊断、治疗过程中，使用多种易爆化学危险物品和各种电气设备以及其他明火，万一出现火灾，很容易造成伤亡。为提高对突发消防事故的快速反应及处置能力，我院建立消防红色代码。一、红色代码的概念红色代码为火灾事件应急代码。当事发科室发生火灾时，则立即呼叫同事，营救病人，同时拨打消防控制室电话启动红色代码，并启动灭火和应急疏散预案，相关人员迅速赶往事发地点，按照各自的职责，参与灭火行动。二、建立红色代码，打造高效的救援团队1.团队人员的构成其由事发科室工作人员、应急广播人员及消防应急小组（由安全防护救护组、通讯联络组、灭火行动组及疏散引导组）等组成。2.团队人员的角色和作用（1）事发科室工作人员首先进行评估，在确定需要启动全院应急广播系统时，应立即拨打消防控制室电话，电话内容为“楼号+楼层+病区或部门、公共区域+火灾事件”。（2）应急广播人员接到电话并记录，开启应急广播，1分钟内在责任区域播放应急广播，播放内容为“×楼×层×病区或×区域，红色代码”，播放3次，并立即启动灭火和应急疏散预案。（3）消防应急小组接到通知后，5分钟内立即赶往现场灭火，进行救援。三、硬件设施改造，灭火装备升级，标识统一明确1.改造医院管道井内开关系统（氧气阀等），实现在火灾发生时，便于操作管道井内开关。改造建筑防火布局，对部分楼层天花板进行消防隔离改造。2.购置配备充足的消防设备并对消火栓及灭火器箱统一编号，明确管理责任人，统一定位、定线，实现操作步骤等统一，每月定期检查维护，从而做到全院设备样式统一，使用无障碍。四、加强培训，提高全院员工的消防能力1.每年定期请专业消防人员对全院医护、后勤、职能、保卫、保洁等人员进行消防知识培训，保证每位员工熟练掌握相关消防知识。2.每位员工知道各自工作岗位附近的消火栓、灭火器箱的位置，并能够熟练使用。五、完善消防应急预案，制定演练脚本，广泛开展模拟演练，提高各部门协作配合能力1.星级医院评价期间，组织全院及科室进行红色代码应急演练近100次。2.科室内制定符合自己的应急预案，保证流程适合实际操作，人员知晓自己的职责。3.及时总结，定期更新消防应急预案，消防尽管天天提，但是对消防知识能够掌握、能够熟练使用消防器材的医护人员并不多，红色代码的设定起到了一次大规模普及消防知识的作用，大家在发生火灾时知道如何有效处理、如何启动应急程序，但是个别医护人员、安保人员对该应急流程还不熟练，还需进行培训。粉色代码——婴儿被盗事件新生婴儿在医院内被盗事件时有发生。在美国，1983～2018年新生婴儿在医院内被盗的报案超过200例，在中国也有一些医院婴儿被盗案。为了防止婴儿被盗事件发生，我院建立了婴儿被盗事件粉色代码。一、粉色代码的概念粉色代码为婴儿被盗事件应急代码，当发