明确政府卫生投入方向和探索创新投入机制

明确政府卫生投入方向和探索创新投入机制

一明确卫生投入方向和探索创新投入机制的目的首先，需要认识明确卫生投入方向和探索创新投入机制的目的。因为，我国财政的投入方向和机制历来都是实行计划经济体制下的传统国家财政体制，为了建设社会主义市场经济体制，我国财政体制也需要探索创新，用现代公共财政体制取代传统国家财政体制。在预算管理上，从传统增量预算转变为现代零基预算。在计划经济体制下，政府财政不但要统筹公共产品的生产和分配，而且要统筹私人产品的生产和分配。现在要实行市场经济制度下的公共财政，政府只承担公共产品和公共服务的提供和分配。私人产品的生产和分配，比如粮食生产和分配、钢铁生产和分配就不再成为政府公共财政的职能。就是说，政府财政不“以粮为纲”或“以钢为纲”了。政府财政支出的大部分用于教科文卫，用于公检法、国防、行政、外交、城乡基础设施和环境保护、森林防火等。政府不能因为要加大经济建设投入而压缩科教文卫的财政投入。所以，公共卫生费用继续成为公共财政支出项目。在计划经济条件下，实行单位包职工，职工包家属的社会保障体系。全社会一口大锅做饭吃。不吃白不吃。现在实行市场化改造，保障制度要社会化。财政要承担经济责任负责对社会保障兜底。这项开支好像是预算支出，其实不是预算支出，它属于转移支付。什么叫做转移支付？财政学认为，政府的收入来源于纳税人，政府收了税，发现有些贫困人口经济困难，就把从一些纳税人那里收来的钱补贴给缺乏收入来源的困难户，叫做转移支付。转移支付的特点是支付时没有发生买卖行为，所以应该认为是财政收入的减少而非财政支出的增加。经济学认为是负税收。基本医疗服务费用和合作医疗费用、低保人口医疗救助费用均可列入政府财政预算转移支付费用。政府财政承担经济责任负责对社会保障兜底必须量力而行，就是最发达的市场经济国家，医疗技术进步的可能性都大于政府财力的可能性。（一）医疗服务需求分类市场经济社会的医疗服务需求可以分成3个层次：一个叫做豪华医疗服务需求；一个叫做普通医疗服务需求；一个叫做基本医疗服务需求。1.豪华医疗服务豪华医疗服务是给富人提供的，保险公司不承担豪华服务费用，如果富人参加医疗保险，那也是特殊的医疗保险，特殊的险种。超过理赔标准的部分，要病人及其家属支付。在这里是货币面前人人平等，明码实价，公平交易。通常是由营利性医院提供豪华医疗服务。豪华医疗服务在中国称为特需医疗服务。惠民公立医院一般不提供特需医疗服务，所谓“公立医院”提供特需医疗服务是中国医疗改革起步前的“中国特色”。经过改造后的真正公立医院不应该有特需医疗服务。2.普通医疗服务普通医疗需求是给参加社会医疗保险的居民提供的，在国外人们不叫社会医疗保险，叫非营利性医疗保险。比如“蓝十字”、“蓝盾”医疗保险公司举办的健康保险项目。通常是由民办的营利性医院和非营利性医院提供普通医疗服务。医疗保险公司和民办的营利性医院和非营利性医院签订合同，按照保险公司的理赔标准为医院提供的普通医疗服务支付医疗费。在我们中国称为项目收费标准的价格指标，国外则称为项目支付标准。在那里，保险公司受政府委托给提供服务的机构支付费用；在我们这里，名不副实的所谓“公立医院”受政府委托向病人和他的保险公司收取费用。一收一付大有文章。在中国，社会保险局把普通医疗服务称为基本医疗服务。美国公立医院很少承担医疗保险公司委托的普通医疗服务，参加医疗保险的职工很少去公立医院就诊。医疗保险选择名不副实的所谓“公立医院”作为定点医院可能也是中国特色。3.基本医疗服务基本医疗服务主要是给医疗保险程度不足或根本不参加医疗保险的弱势人群提供的。基本医疗服务的原文是essentialmedicalservices其含义是“不可缺少的医疗服务”，也叫项目收费标准。因为这里也是公立医院受政府委托向病人收取医疗费。这里的收费价格和医疗保险的支付价格基本上没有太大不同。差别在于：第一，一些列入免费清单的常规检查和常用药品不收费；第二，住院和一般处置和手术也不收费；第三，需要收费的项目，你如果实在没有钱，或钱不够，可以减免，不过要办一个手续，比如登记你的身份证号码，需要你写一个申请，并签字，然后凭这些单据，惠民平民医院可以向政府申请补助。（二）基本医疗服务的经济约束力卫生经济学研究认为，任何一个国家，医疗技术的可能性都大于经济支付能力的可能性。所以不能指望超越经济实力来满足各种条件下的医疗服务。豪华医疗服务的经济约束力是富翁和富婆的钱袋；普通医疗服务的经济约束力是医疗保险局的基金库；那么，什么是基本医疗服务的经济约束力呢？那就是政府的财政收入，看各级财政能够为平民医院建设拿出多少经费。（三）基本医疗服务筹资额美国有15%的人口没有参加医疗保险或参加的保险不足。我们正好相反，我们是接近90%的人口没有参加医疗保险或参加的保险不足。所以，国务院领导同志说，要对全国90%的人口提供转移支付资金购买基本医疗服务，大约负担费用的50%。这是一个十分艰巨的筹资任务。目标人口是12亿人。农村大约8亿人口，城市大约4亿人口。农村合作医疗政府拿35元；城市平民政府能够拿多少？现在社会医疗保险人均医疗费多少钱？如果人均工资是10000元，6%就是600元。下岗工人年收入2000元，6%就是120元。我们认为，政府财政对城市医疗保险不足的人口（包括所有在城市居住的各类人口）基本医疗基金不能低于100元。农村合作医疗280亿元，城市医疗保险不足人口基本医疗400亿元，一共680亿元。再加上城乡低保人口医疗救助基金。政府为平民基本医疗埋单，加上城乡居民自己负担50%的医疗费，我国医疗系统改革就可以起步。医疗服务倒立的金字塔就可能倒过来。打破名不副实所谓“公立大医院”垄断的步伐就可以加快。如前所述，医疗卫生服务可以分为三大类：基本医疗服务、普通医疗服务、特需医疗服务。政府卫生投入的方向和责任是：基本公共卫生服务、基本医疗卫生服务。基本医疗卫生服务指政府替低收入群体买单付费的医疗卫生服务费用。例如合作医疗费用、低保人口医疗费用、平价医院医疗费用。（四）全民医疗保险和全民基本医疗的重大区别英国的全民医疗保险是政府财政通过税收筹集全民医疗服务费用，包括普通医疗服务和基本医疗服务。豪华医疗服务仍然由个人承担。实行全民医疗保险制度就没有必要举办社会医疗保险和合作医疗制度。最近，国家发改委文件提出政府通过税收筹集全民基本医疗服务费用的设计。同时，继续实行社会医疗保险、合作医疗制度以及商业医疗保险制度。有人误认为这就是实行“英国模式”全民医保。北京大学法学院司法鉴定室主任孙东东认为对中国的医疗改革来说，“英国模式”其实只是一种非常理想化的想法，如果真的要实施有难度。孙东东表示，目前中国的医疗保险模式为“大病统筹、小病自理”，而改革方向则为“大病统筹、小病报销”。“英国模式”是由政府承担公共卫生及全民医疗，使之成为全民福利，当然是非常好的状态，但福利越好，对国家来说则是包袱越重，目前中国实行的农村合作医疗就因为投入不足，非常脆弱，再要政府全面承担公共卫生及全民医疗“难度相当大”。也有专家对此持乐观看法。中国社会科学院研究员唐钧认为，即使真的实行由政府承担公共卫生及全民医疗的“英国模式”，“用钱不会像想象的那么多”，“全民医保起码是可以考虑的”。不过，对报道中既称国务院医改小组的新方案青睐“英国模式”，又说新方案仍将坚持推进农村合作医疗，并要构建基本医疗服务保障制度、社会医疗保险制度、商业医疗保险“三重保障”。唐钧有点迷惑：“‘英国模式’本来就是国家全保啊。”他认为，上述方案与“英国模式”是矛盾的。我们认为，中国政府要承担的基本医疗，不是“英国模式”，而是发展中国家的必需医疗服务的模式。千万不可望文生义，将人们引入迷途。二我国今后的政府卫生投入方向我们认为，实事求是的态度是把我国今后的政府卫生投入方向定位于公共卫生服务和基本医疗服务。基本医疗服务是指国际上为发展中国家界定的必需的医疗服务。（一）基本（必需）的医疗卫生服务包对基本医疗服务项目的选择必须在财政实力约束下按照成本有效性排序确定“基本医疗卫生服务包”。首先，需要详尽地开发医疗卫生服务项目清单，然后在不同经济发展水平的地区选择有代表性的社区，对列入清单的项目编制社区服务详细规划。详细规划首先要进行社区环境和系统的形势情景分析，确定该项目的社区发展目标和具体操作目标，在目标的指引下选择成本有效的干预方法。第二，根据上述具体操作目标和特定干预措施详细描述项目实施程序和步骤。第三，在明确程序步骤的基础上测算所需各项资源的需要量和缺口。第四，编制项目预算。第五，明确项目最终产品名称和数量，绩效评价指标。开发医疗卫生服务项目清单和编制社区服务详细规划要在政府主导下成立包括卫生经济专家在内的项目专家组进行指导，培训项目规划和预算的干部队伍。经过试点完成经济参数的设计就可以按照经济发展水平和财政实力对所有项目排序，在政府财力的约束下，选择确定基本医疗卫生服务项目清单和设计服务数量和质量要求。最后要分别不同类型的地区和社区人口，在经过多渠道筹资后确定预算定额。（二）基本医疗服务是生活必需品什么是必需的卫生服务费用？政府卫生投入的方向和责任除公共卫生服务费用外，就是必需的卫生费用Essentialhealthexpenditure。消费经济学评价一种物品是必需品还是非必需品通常使用家庭消费该物品费用的收入弹性。比如粮食，随着家庭收入的增加，家庭用于粮食消费的支出，虽然会有增加，但是肯定不如收入的增加快。所以，粮食，其他食品的收入弹性都小于1。卫生总费用测算发现，卫生总费用的收入弹性大于1，如果不做分析，那么，就可以简单地认为，卫生服务不是生活必需品，它属于生活非必需品。仔细分析我们可以发现，有一些卫生服务费用是收入弹性大于1的。比如医疗保险费用就属于收入弹性大于1的费用，不是生活必需品。随着国民收入的增加，职工队伍的增加，工资水平的上升，医疗保险费用的增长速度肯定快于国内生产总值的增长速度。所以，不论社会保险还是商业保险，都不属于必需的卫生服务费用。但是，有些卫生服务肯定属于必需的卫生服务费用。比如，城乡特困人口、低保人口的医疗救助费用，这些费用随着我国经济条件的改善，贫困人口的减少，费用绝对数可能增加，但是肯定增加速度不会比国内生产总值增加得快。再如，农村合作医疗费用。合作医疗初建，可能会出现增长速度快于国内生产总值增长的阶段，但是，随着合作医疗的普及和水平的提高，随着农村人口的城镇化，农业人口相对和绝对减少，合作医疗费用的收入弹性最后肯定要小于1。医院急救系统的病人费用也有相同的趋势，收入弹性小于1。阑尾炎手术的收入弹性肯定也会小于1。收入弹性小于1的费用由政府负担。政府卫生支出用于雪中送炭，解决公共卫生服务费用和必需的医疗卫生服务费用。三探索创新基本医疗卫生服务的筹资机制（一）基本医疗卫生服务的筹资机制基本医疗卫生服务的筹资机制是按照目标制订规划按照规划制定预算。按照规划目标实现程度评价绩效。绩效合格才有资格继续得到预算补助。绩效不合格明年就不邀请你参加社区卫生规划项目。需要做的一个基础工作就是开列社区基本医疗卫生服务项目清单、社区基本药物清单、社区基本诊疗技术目录清单、基本手术清单。对从事社区卫生服务工作的人员需要进行资格审查，资格审查不达标免谈项目。总之，创新基本医疗卫生服务的筹资机制，政府对公共卫生服务承担公共财政预算项目拨款责任，政府对基本医疗服务承担转移支付责任。创新基本医疗卫生服务的筹资机制的同时，创新项目零基预算约束机制，确保项目拨款专款专用。（二）探索创新卫生投入机制，克服预算外收支核算的弊病去年卫生系统的大讨论，把卫生部门骂得狗血喷头，把医院和医生骂得狗血喷头。是否应该骂？当然有缺点有错误，纳税人批评批评，口气重些，应该本着毛主席指示有则改之，无则嘉勉。但是，不可否认有人却“醉翁之意不在酒”。可惜，在去年卫生系统的大讨论过程中漏网了一条大鱼，就是我国财政预算外收支核算带来的弊病。这个政府财政投入机制是许多腐败行为的温床。不是中央制定了什么文件政策，而是分灶吃饭后，这个灶王爷、火头军师、司务长们在那里兴妖作怪。本来财政收入和支出是分别核算的。财政收入就是税收收入，财政支出就是政府各项支出。可是在实际上，每个灶做的饭不够吃怎么办？过去的方针是自己的梦自己圆。怎么圆？就是本来负责财政支出的部门也鼓励其下属创收。实施的结果是财政支出部门管辖的所谓预算外收入大增，甚至超出预算内的支出。这在现代公共财政的教材中是没有的。于是本来负责财政支出的政府官员，同时也成为预算外收入的理财员。我们称其为收银员。这些收银员业绩的指标就是预算外收入最大化。卫生部门特别是医院在预算外收入最大化过程中发挥了十分重要的作用。特别是近几年财政提倡收支两条线管理，预算外的各项收入，各单位不得坐支，都要归口各级财政收银员统一处理。于是各级财政和它的当家人都对此十分感兴趣。这才是医院增加业务收入提高收费水平盘剥全国病人、学生、司机的幕后策划者和鼓励者。如果真的实行收支两条线，那么预算外收入应该归财政收入部门管理，那就是归税务部门管理，或者单列一个部门管理。再就是政府转移支付。转移支付属于政府对财政收入的再分配，是为了解决社会公平问题，所以按照现代财政理论，转移支付是财政收入的减少而不是财政支出的增加。现在我国财政把它作为财政支出的一部分划归各灶去吃。结果转移支付的这碗饭谁吃了？该吃的弱势人群吃到了多少？我们有一点经验，一个结核病项目应该是免费给结核病人治病，可是结核病新病例却发现很少，查来查去，防疫站的同志说了实话：财政给我多少配套经费，我就发现多少结核病人。财政为什么不给配套经费？财政说不论哪来的钱先发公务员工资。一个妇幼保健项目，是给贫困人口高危孕产妇和得了消化系统及呼吸系统急病的儿童报销医药费的。这又是一个转移支付项目。陕北某县，这些费用就是解决不了，病人手里拿着单据找我们。怎么回事？县长跑来说，问题解决了。我们问怎么解决的，她说县财政下了文件。我们问这个文件管用吗？是用来应付我们这批书呆子的吧？女县长倒是比较诚实，她说，我们县公务员有3个月没发工资了。一句话，转移支付一旦入灶，就到不了弱势人群手里。总之，吴仪副总理关于探索创新政府卫生投入的运行机制的指示十分及时。我们希望过去和财政打过交道的卫生界人士要敢于出来讲话。现在的财政改革形势大好。财政部也下了决心要改革非税财政收入的体制和运行机制。当前，以建立公共财政体制为目标的各项财政改革力度不断加大，财政管理进入了机制创新、体制创新和制度创新的关键时期。财政部门总结了不规范的政府非税收入所产生的负面影响如下：（1）加重了企业负担。（2）分散了国家财力。（3）加剧了社会的分配不公，败坏了社会风气。而现今许多行政部门利用管理中的种种弊端和漏洞谋取收费资金，以达到优越的办公住房条件、高额奖金津贴，这部分收入并非取决于财政分配和经营能力，而是主要取决于其垄断优势和收费能力。按照收费资金管理的有关规定，每项收费所取得的收入均有具体的使用途径和支出方向，必须专项专用，然而现实中却成了各单位、部门的“小金库”。收费规模与单位的利益正相关，这就形成了各部门间的收费攀比，这正是乱收费屡禁不止的根本原因。原来，医院乱收费的根源是预算外小金库作怪。所以，规范政府非税收入管理势在必行。随着我国经济体制改革的不断深入和市场经济的发展，必须以政府非税收入概念来替代预算外资金概念，加强和规范非税收入管理，已刻不容缓。加强政府非税收入管理是市场经济条件下理顺政府收入分配关系和建立健全公共财政职能的客观要求。加强政府非税收入管理是增强政府调控能力和提高依法理财水平的客观需要。加强非税收入管理是从源头上防治腐败的重要手段。要健全政府非税收入监督检查机制，加快政府非税收入管理法制建设步伐。成立政府非税收入征管机构，实行统一归口管理。建立严格的法律体系，加强对政府财力的全面法律约束。建立专门的收费监督部门。该部门不受同级政府机关领导。加大税务部门的执法力度，完善现有的税收体系。四政府主导公立医院核定收支规模好（一）新医改交锋“收支两条线”有消息报道，2007年9月5日，陈竺接受记者采访时，力挺“收支两条线”政策。认为，收支两条线政策恰恰能够提高医护人员的工作积极性和效率。认为这是解决以药养医、遏制医疗领域商业贿赂等弊端的良方。陈竺部长面对记者，态度坚定地认为“施行收支两条线的政策，需要把行政管理者的经验、掌握政策的能力同专业知识结合在一起，组成‘黄金搭档’，是一种非常有效的政策。”有人说卫生部门的提法是，收支两条线针对政府公立医疗机构，其收入全部上缴政府，支出全部由政府下拨，收支两条线互不交叉，可以彻底切断公立医疗机构与其营业性收入的利益联系，令“公立医疗机构”名副其实。我们认为这种解释不妥。没有定义什么收入什么支出，没有触及所谓卫生部门收支两条线政策的关键词。也说明卫生部门收支两条线政策容易发生误解，名称需要完善。（二）关键词是：政府核定收支高强部长2006年7月发言指出，政府要控制公立医院的收费标准和收入规模，不鼓励创收。收入支出都要由政府科学核定，给予保障，实行“核定收支，收支挂钩，超收上交，差额补助”的经济机制。这段话定义了卫生部门收支两条线政策的关键词。我们认为还需要进一步确切命名和定义。为了避免误解，建议把卫生部门收支两条线政策表述为：政府主导下科学核定医院收支规模的政策。超收指核定收入规模外的创收；差额指核定支出大于核定收入的差额。所以，差额也是预算核定差额而非实际财务收支差额。尚未管办分离和政事分开的公办医院需要政府出面主导核定其医院收支规模；已经管办分离和政事分开的公立医院，政府已经委托医院管理中心承担出资人职能，可以全权控制其医院收支规模。政府主导下对收支规模过大的三级医院，要在年初减缩其业务收支规模的预算收支核定数；对于收支规模过小的社区卫生服务中心和服务站，要在年初扩大其业务收支规模的预算收支核定数；对于二级医院要按照惠民医院模式改造，接受改造的二级医院可以核定较大的业务支出数额和较小的业务收入数额，核定的收支差额由政府预算补助。如果实际业务收入大于核定业务收入，超收部分上缴国库；如果实际业务收入小于核定业务收入，政府没有补助的责任；如果在实际业务收入等于或少于核定业务收入的情况下，实际业务支出小于核定业务支出，经过收支挂钩检查合理，减支部分留医院使用无需上缴。总之，政府主导下科学核定医院收支规模的政策属于探索创新公办医院运行机制，应该给予鼓励。（三）实行政府主导下科学核定医院收支规模政策的目的和意义探索创新实施政府主导下科学核定医院收支规模政策的目的如下：有利于把医院职工趋利动机引导到有利于资源合理配置和公益性目标的方向；有利于加大政府对公办医疗机构的投入，避免出现政府投入无底洞；有利于减少政府投入的锦上添花，增加政府投入的雪中送炭，提高政府投入的经济学配置效率，使政府投入的边际效用最大，卫生资源配置效率好；有利于促进卫生资源利用的公平性。包括健康公平性、卫生服务公平性、健康理财公平性。探索创新实施政府主导下科学核定医院收支规模政策的意义如下：有利于克服医疗费用配置的倒三角，合理收缩三级大医院的发展规模；有利于公立医院改制改造；有利于提高民营医院的竞争地位；有利于扩大社区卫生服务；有利于扩大惠民医院规模；有利于加大基本医疗服务；有利于改变以药养医机制。（四）实施政府主导下科学核定医院收支规模的前提和条件第一，政府主导下各部门协调；医疗、医药和医保“三医联动”；阳光决策和治理结构改造。第二，收支核定的客观依据：区域卫生总费用的核定。前提之一是“三医联动”。投入总额必须“三医联动”；“三医联动”必须实施预算控制，就是医疗费用总额预付制。卫生部门能够鼓吹“三医联动”和