新医改以来我国医疗保险制度改革的回顾与展望

新医改以来我国医疗保险制度改革的回顾与展望

为解决城乡居民“看病难、看病贵”的问题，有效满足人民群众日益增长的医疗服务需求，提高人民群众的健康水平与生活质量，我国于2009年正式启动了新一轮的医药卫生体制改革（以下简称“新医改”）。医疗保障体系的改革和完善是深化医药卫生体制改革的重要内容。自新医改启动以来，医疗保险制度改革稳步推进，并取得了明显成效，对实现人民群众“病有所医”的目标、减轻人民群众的医疗负担发挥了积极作用；同时，目前我国的医疗保险制度依然存在不少问题，有待于进一步改革和完善。回顾新医改以来医疗保险制度改革的实践，总结医疗保险制度改革的成效与问题，有利于进一步推进医疗保险制度改革。一新医改以来医疗保险制度改革的举措及成效（一）新医改以来医疗保险制度改革的主要举措新医改实施以来，医疗保险制度的改革稳步推进，采取了以下几个方面的举措。1.改革和完善各项医疗保险制度建立覆盖全民的医疗保险制度是新医改的重要任务，在新医改过程中，我国在已有制度的基础上逐步健全各项医疗保险制度。一方面，继续改革和完善城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度（简称“新农合”）、城镇居民基本医疗保险制度，探索城乡居民医疗保险制度的整合，从筹资、补偿、服务等方面进行完善，增强制度的科学性与可持续性；另一方面，还对机关事业单位的公费医疗制度进行改革，在全国事业单位和地方行政机关普遍建立了社会医疗保险制度，基本实现了机关事业单位医疗保险的社会化。此外，2012年，发改委、卫生部等六部门联合发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号），探索建立城乡居民大病医疗保险制度，并且开展儿童白血病等20种重大疾病保障试点工作。各项医疗保险制度的改革和完善，构筑了中国特色的医疗保障网，覆盖了绝大多数国民，为减轻城乡居民医疗负担、保障人民群众的健康奠定了重要的制度基础。2.加强对医疗保险的财政投入医疗保险制度的改革，在注重责任共担机制和明确政府、社会、个人等不同主体责任的同时，更加强调政府的财政投入责任。通过政府财政投入，提高医疗保障水平、减轻个人医疗负担、促进医疗保障公平性的提升。政府卫生支出从2008年的3593.94亿元增加到2011年的7378.95亿元，其中政府用于医疗保障的支出从2008年的1577.1亿元增加到2011年的3300.67亿元，四年内政府用于医疗保障的支出翻了一番；[1]2012年政府医疗保障支出增加到3657.41亿元。[2]政府医疗保障支出中绝大多数用于城乡居民医疗保险补助，城镇居民医保和新农合政府补助标准从2008年的每人每年80元提高到2011年的200元（2012年提高到240元）。[3]在注重各级财政投入的同时，更加强调中央财政投入，其中，中央财政对新农合的补助金额由2005年的5.42亿元增加到2011年的801.77亿元，增长了146.93倍。[4]3.改进医疗保险的管理与服务在注重医疗保险制度建设和财政投入的同时，各级政府还注重改进医疗保险的管理与服务，主要在统筹层次、衔接机制、异地就医、基金管理、经办服务等方面进行改革和完善，增强医疗保险的效果。在统筹层次方面，在新医改过程中，提出并探索提高城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的统筹层次，逐步实现地（市）级统筹的目标，增强医疗保险制度的互助共济性。在衔接机制方面，探索城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等不同医疗保险制度的衔接机制，以及医疗保险关系的转移接续办法。在异地就医方面，逐步推行省内异地就医直接结算方式，探索建立跨省异地就医即时结算机制。在基金管理方面，严格规范医疗保险基金管理，坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理控制医疗保险基金结余，提高医疗保险基金的利用效率；规范医疗保险基金的收支管理，防范医疗保险基金风险。在经办服务方面，注重改进医疗保险经办服务，提升医疗保险经办机构的能力与服务水平，推广参保人员就医“一卡通”，逐步整合基本医疗保障经办管理资源，探索商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。4.探索医疗保险支付方式改革医疗保险支付方式是影响医疗保险制度效果的重要因素。新医改方案明确提出，要“加大医保支付方式改革力度，结合疾病临床路径实施，在全国范围内积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等，增强医保对医疗行为的激励约束作用”。[5]2011年，人力资源与社会保障部发布了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号），提出了医疗保险付费方式改革的目标：结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付；结合门诊统筹的开展探索按人头付费；结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。根据医疗保险支付需要，积极探索按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等支付方式改革，通过医疗保险支付方式改革，推动建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制和购买服务的付费机制。（二）新医改以来医疗保险制度改革的主要成效医疗保险制度的改革和完善，取得了积极成效，对减轻城乡居民医疗负担、保障人民群众的身体健康发挥了重要作用，主要体现在以下几方面。1.医疗保险总体实现覆盖全民新医改的重要目标之一就是要建立覆盖全民的医疗保障体系，通过近几年的努力，随着各项医疗保险制度的建立健全和政府对医疗保险投入的增加，医疗保险的覆盖面逐步扩大，总体上实现了制度全覆盖和人群全覆盖（即“全民医保”）的目标，编织了世界上最大的医疗保障网。以农村合作医疗为例，截至2012年底，全国有2566个县（市、区）开展了新型农村合作医疗，参合人口达8.05亿人，参合率为98.3%。[6]2013年末，2489个县（市、区）实施了新型农村合作医疗制度，新型农村合作医疗参合率达到99.0%。[7]城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险参保人数稳步增长。新型农村合作医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险三项医疗保险制度的参保人数从2008年的11.33亿人增加到2012年的13.42亿人（见表1）。根据国家统计局的数据，2012年末全国总人口为13.54亿人，[8]可见，我国的医疗保险制度基本上实现了覆盖全民。表1医疗保险参保人数从居民社会医疗保险的构成来看，不同类型医疗保险的构成均有明显变化，绝大多数城乡居民拥有医疗保险，无医保的比例从2008年的12.9%下降到了2011年的5.2%；其中，城市居民主要以城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险为主，无医保的比例从2008年的28.1%下降到2011年的10.9%，农村居民主要以新型农村合作医疗为主，无医保的比例从2008年的7.5%下降到2011年的3.1%（见表2）。表2居民社会医疗保险构成续表2.医疗保险的补偿水平明显提高医疗保险的补偿水平直接关系到城乡居民的受益程度和医疗负担程度。随着新医改的逐步推进，由于筹资水平和财政投入水平的提高，我国医疗保险制度覆盖面不断扩大的同时，其保障水平也在不断提高。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合在国家基本医疗保险“三个目录”政策范围内的报销比例逐年提高，到2011年分别达到了77%、62%和70%。实际报销比例近年来也稳步上升，农村尤为显著。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险实际报销比例分别由2005年的58.91%和45.00%，提高到2011年的64.10%和52.28%，分别增长8.81%和16.18%；新农合和城乡居民医疗保险实际报销比例分别由2005年的24.80%和23.78%，提高到2011年的49.20%和44.87%，分别增长98.39%和88.69%（见图1）。[9]图1各项基本医疗保险报销比例变化3.基金收支规模和补偿人数逐步增加随着我国医疗保险覆盖面的不断扩大和筹资水平的不断提高，医疗保险的补偿范围也逐步扩大。从筹资水平的变化来看，新农合筹资总额从2005年的75.4亿元、2008年的785亿元提高到2011年的2047.6亿元、2012年的2484.7亿元。[10]城镇基本医疗保险基金（包括城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险）总收入从2008年的3040亿元增加到2012年的6939亿元。[11]从医疗保险的基金支出水平来看，新农合的基金支出从2005年的61.8亿元、2008年的662亿元增加到2011年的1710.2亿元、2012年的2408亿元。城镇基本医疗保险基金支出从2008年的2084亿元增加到2012年的5544亿元。[12]从医疗保险的补偿情况来看，2011年全国有11.5亿人次享受城镇职工基本医疗保险待遇，比2005年增长207.14%。[13]2012年，职工基本医疗保险享受医疗服务总人次达12.3亿，城镇居民基本医疗保险享受医疗服务总人次达2.3亿。[14]新型农村合作医疗的补偿受益人次从2008年的5.85亿提高到2012年的17.45亿。[15]4.城乡居民的医疗负担有所减轻由于国家投入的增加和医疗保险制度的完善、保障水平的提高，城乡居民医疗负担有所减轻。在国家卫生总费用中，个人现金支出所占比重明显下降，从2008年的40.42%下降到2012年的34.35%（见表3）。从城乡居民医疗保健支出占消费支出的比重来看，城乡有所差异。城镇居民年人均医疗保健支出占消费支出的比重从2008年的7%下降到2011年的6.4%。而农村居民年人均医疗保健支出占消费支出的比重有所上升，从2008年的6.77%上升到2011年的8.4%，[16]主要是由于新型农村合作医疗制度的完善，释放了农村居民的医疗服务需求，导致医疗支出的增长。表3国家卫生支出构成二目前我国医疗保险制度存在的主要问题目前我国的医疗保险制度仍然存在不少问题，与城乡居民的医疗保障需求相比，还有一定的距离。1.医疗保险的碎片化不利于制度的公平与可持续发展我国医疗保险制度的改革是在社会转型的大背景下进行的，遵循渐进式的改革模式和路径。先后为不同群体建立了医疗保险制度，主要包括城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度。除此之外，中央机关的公务员主要是传统的公费医疗制度，一些地方还建立了农民工医疗保险制度、失地农民医疗保险制度、大学生医疗保险制度等其他医疗保险制度，呈现明显的碎片化特征。再加上较低的统筹层次，使医疗保险的碎片化问题更为严重，导致了医疗保险的地区分割、城乡分割、人群分割。尽管通过不同的制度设计为不同职业身份的人员提供了医疗保障，近期内在一定程度上解决了不同群体的医疗服务需求；但是，从长期来看，这种相互分割的制度设计不利于医疗保险基金的管理，不利于医疗保险制度的公平发展，[17]也不利于制度的效率与可持续发展，难以有效满足人民群众日益增长的医疗服务需求。2.部分医疗保险制度改革滞后阻碍医疗保险体系的完善总体来看，我国已按照“社会统筹与个人账户相结合”的模式建立了责任共担、社会化的医疗保险体系，基本适应了经济社会的发展。但是，依然还有部分医疗保险制度改革相对滞后，影响到整个医疗保险体系的完善，主要是中央机关公务员的医疗保险制度和大学生的医疗保险制度，这两类群体依然按照传统的公费医疗制度享受较高的医疗保障待遇，与其他医疗保险的制度模式和运行机制不相吻合。因此，对这两类群体的医疗保险制度进行改革成为未来深化医药卫生体制改革、完善医疗保险体系的重要任务。相比而言，我国基本医疗保险制度的发展较快，而补充医疗保险的发展相对滞后。尽管国家多次提出要建立多层次的医疗保险体系，但是，由于缺乏科学的制度设计和政策支持，补充医疗保险制度一直没有得到较好的发展。补充医疗保险制度的不完善，不利于提高医疗保障水平和满足差异化的医疗保障需求。3.医疗保险的制度设计还存在诸多不足之处虽然我国医疗保险制度的基本框架已经建立，但是，制度设计还存在诸多不足之处，有待进一步优化。除了医疗保险的碎片化和制度分割问题外，医疗保险制度的不完善还体现在以下几个方面。一是个人账户方面。医疗保险个人账户的问题，成为目前医疗保险制度研究中较为关注的重要问题。个人账户是目前我国医疗保险制度的构成部分之一，个人账户由参保人员个人支配，主要用于患者的门诊支出和小病支出。在实践中，由于多种原因，个人账户的属性和功能定位模糊，出现了诸多问题和负面影响。由于较多参保对象的个人账户支出较少或者没有支出，导致较多的个人账户基金积累，既不利于医疗保险基金的保值增值，也不利于医疗保险基金的充分利用。由于道德风险的存在和监管的不足，容易导致个人账户的随意支配，用于非医疗支出（比如购买保健品或生活用品），甚至直接提取现金，导致医疗保险基金的浪费。由于补偿机制的设计，在一些地方，统筹账户的利用需要建立在个人账户的基础之上，需要优先支出个人账户部分，容易导致一些患者为了获得统筹基金的补偿而较快地支出个人账户的现象，导致医疗保险基金的浪费。此外，由于不同人群的收入差距和缴费水平的差异，出现医疗保险个人账户积累的差异，不利于医疗保险的互助共济与公平性。二是筹资机制方面。目前医疗保险已建立了责任共担的筹资机制，但是，目前的筹资机制体现出较大的差异性和非均衡性，不利于医疗保险制度的公平性和再分配作用的发挥。[18]在城镇职工基本医疗保险的筹资设计中，一般规定要求个人按“上一年职工月平均工资60%～300%为基数”缴纳医疗保险费，这种筹资设计容易导致较大的筹资水平差异，缴费基数上限的限制，对低收入者较为不利；而缴费基数上限的限制不利于医疗保险收入再分配作用的发挥。由于制度的碎片化、不同群体医疗保险筹资机制的差异和地区经济发展水平的差异，使不同地区之间、不同人群之间的筹资水平差异较大。对退休人员参加医疗保险的筹资问题也有待完善，目前退休人员不缴纳基本医疗保险费的做法引起了较大的争议。尤其是随着人口老龄化高峰的到来，老年人的医疗服务需求将快速增长，未来需要改革和完善退休人员医疗保险的筹资办法。[19]三是补偿机制方面。医疗费用补偿机制是影响医疗保险制度效果的直接因素。目前我国医疗保险补偿机制的不完善主要体现在补偿范围、补偿方式、补偿水平等方面。在补偿范围方面，目前医疗保险制度的补偿范围普遍存在局限，基本药品和服务目录范围较为狭窄，使部分医疗费用的报销受到限制，从而增加了患者的个人负担。对一些不需要住院但需要长期服药的慢性病和老年病的费用补偿受到限制，增加了慢性病患者和老年人的医疗负担。在补偿方式方面，虽然我国已在探索医疗保险付费方式的改革，但依然存在不少问题，目前的补偿方式仍然以按服务项目计算的后付制为主，按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等方式未能普遍采用，不利于医疗费用的控制和减轻患者的医疗负担；异地就医的补偿办法不完善。在补偿水平方面，从前面的数据可以看出，目前我国医疗保险的补偿水平依然较低，除了城镇职工的报销比例相对较高外，城乡居民医疗保险实际报销均不到50%，个人需要支付较大比例的医疗费用。由于医疗保险补偿范围的局限和起付线、封顶线的设置不合理，使补偿水平受到限制，出现了基金结余较多和补偿不足的矛盾。[20]4.医疗保险的管理体制与服务体系不完善从医疗保险的行政管理来看，目前我国的医疗保险依然是分散管理的状态，出现了医疗服务管理与医疗保险管理的独立、新型农村合作医疗保险管理与城镇基本医疗保险管理的分割，不利于医疗保险制度的公平与效率。2013年，国家准备对医疗保险的管理体制进行改革，但是没有取得实质性进展。医疗保险管理的另一个问题是统筹层次较低，城镇职工基本医疗保险还处于地（市）级统筹甚至县级统筹状态，新型农村合作医疗制度还处于县级统筹状态。医疗保险管理体制的分割将成为制约未来医疗保险制度发展的根本障碍。从医疗保险的业务管理来看，由于医疗保险行政管理的相互分割，其业务管理也呈现分割状态，尚未实现医疗保险业务经办的整合。目前医疗保险的业务经办体系不完善，尤其是基层经办机构能力不足，表现为专业人才匮乏、硬件设施不足、经办信息系统不完善等问题。经办能力的不足和经办体系的不完善影响了医疗保险服务的效果。5.医疗保险监管乏力，医疗保险基金存在风险目前我国医疗保险的监督体系不完善，使政府和社会对医疗保险的监管乏力，出现了医疗保险的相关信息不公开、药品质量问题、医疗服务质量问题、药品价格问题和基金违规使用等若干问题。根据2012年全国社会保障审计结果，在医疗保险基金收支与管理过程中，存在较多的问题与风险。以城镇职工基本医疗保险为例，部分地区扩大范围支出或违规运营基金9729.25万元；4个省本级、22个市本级和42个县的经办机构审核不够严格，为不符合城镇职工基本医疗保险条件的人员报销医疗费用826.09万元；部分单位和个人违规牟取不正当利益；部分地区的医疗机构等单位通过虚假发票、虚假病例、挂床住院、滥开药物等手段套取资金9472.28万元；个别人员挪用代收的医疗保险费2600万元，用于向房地产公司借款或投资。[21]6.医疗费用依然上升较快，影响医疗保险制度的效果医疗费用问题虽然不是医疗保险制度自身的问题，但是与医疗保险制度的发展有着密切的联系。尽管在新医改的过程中采取了各种措施控制医疗费用的快速上涨，但是，由于医疗保险制度本身的不完善和整个医药卫生体制改革的不彻底，医疗费用快速上涨的趋势依然明显，个人医疗负担依然较重，导致出现了“刻章救妻”“自锯病腿”“抢钱救儿”等极端事件。从最近几年医药费用的上涨情况来看，医院门诊病人次均医药费从2007年的124.7元上升到2011年的179.8元，出院病人人均医药费从2007年的4733.5元上升到2011年的6632.2元。[22]表3的数据显示，虽然个人现金支出在总卫生费用中的比重有所下降，但是，其绝对值依然快速增长，从2008年的5875.86元上升到2012年的9564.55元。医疗费用快速上升的原因是多方面的，[23]既有一定的合理性因素，也存在更多的非合理性因素，比如，盲目采用高精尖医疗设备进行诊断、过度医疗现象严重、“以药养医”问题的存在、医疗保险支付方式的不合理等，增加了医疗成本。特别值得一提的是，药品费用占整个医疗费用的比重依然较高，“以药养医”的现象依然比较明显。较高的医疗费用使一些患者认为医疗保险制度给医院带来的好处要大于给患者带来的好处。由于医疗问题的复杂性，医疗费用的控制是一个世界性难题，需要采取多种措施进行综合治理。7.医疗服务体系、药品供应体系等与医疗保险相关的配套改革不完善医疗保险与医疗服务有着直接的联系，二者相互影响、相互制约。医疗保险通过相应的机制为患者享受医疗服务进行付费，从而减轻个人医疗负担。近几年来，国家加大了对医疗服务体系的改革和投入，使医疗服务体系日益完善，但是，与人民群众日益增长的医疗服务需求相比，目前我国的医疗服务体系依然不完善。医疗服务体系的不完善集中体现在医疗资源的配置不合理和医疗机构的运营不科学，尤其表现为基层医疗机构方面。目前，我国基层医疗机构的服务能力不足，难以发挥“守门人”的作用，使众多患者对基层医疗机构不信任，更加倾向于选择大医院就医，既浪费医疗资源，也推高了医疗费用。基层医疗机构的服务能力不足主要体现在机构不足、设施落后、医务人员技术水平不高等方面。药品供应体系直接影响医疗服务的质量和价格，也影响医疗保险制度的效果。虽然我国已建立了基本药物制度，但是，目前我国的基本药物制度还不完善，药品的生产、流通、定价、监管等环节依然存在不少问题，药品的质量存在隐患，药品价格较高，纳入医疗保险报销的药品范围不足，患者的药品费用负担较大，这些都影响了医疗保险的效果。三未来深化我国医疗保险制度改革的建议基于我国医疗保险制度存在上述诸多方面的问题，在未来深化医药卫生体制改革的过程中，需要继续加强医疗保险制度的改革，建立完善、公平、可持续的医疗保险体系。（一）有效处理医疗保险制度改革中的基本关系医疗保险制度改革自始至终需要有效处理好公平与效率的关系、政府与市场的关系。1.公平与效率的关系处理好公平与效率的关系是医药卫生体制改革的要求，也是深化医疗保险制度改革的基本准则。公平与效率二者相互促进、相得益彰，在医疗保险制度改革中，应该坚持公平优先、兼顾效率的原则。促进公平、实现互助共济是社会医疗保险制度的本质要求，未来我国的医疗保险制度改革，务必将公平作为首要的目标，重点提升医疗保险制度的公平性，需要针对目标医疗保险制度在公平性方面的不足进行改革。具体来说，需要从制度模式、筹资机制、补偿机制、管理服务等方面进行改进。效率与公平并不矛盾，相反，效率的提升可以更好地促进公平，有利于实现更高层次的公平。医疗保险制度改革必须充分调动不同主体的积极性，建立合理的责任分担机制，提升管理与服务效率。2.政府与市场的关系处理好政府与市场的关系是实现医疗保险制度公平与效率的关键。首先需要明确政府在医疗保险制度中的职责定位。政府是医疗保险制度的政策制定者、出资者和监管者，是医疗保险相关主体关系的协调者。改革和完善医疗保险制度，建立覆盖全民、公平共享的医疗保险制度是政府的重要职责。因此，政府应该加强医疗保险的制度建设，完善医疗保险的制度设计，继续加强医疗保险财政投入，加强医疗保险与医疗服务的监督管理，防范医疗保险制度的风险，确保医疗保险制度顺利运行。在充分履行政府职责、运用公共资源的同时，在坚持公平、公益的前提下，应该积极引入市场因素，尤其是在补充医疗保险、商业医疗保险方面和医疗服务提供、医疗保险经办等方面，可以充分运用市场资源和市场机制，提升医疗保险制度的效率，更好地满足人民群众的医疗保障需求。（二）深化医疗保险制度改革的具体建议在处理好公平与效率的关系、政府与市场的关系的同时，需要从以下几个方面进一步推进医疗保险制度改革。1.改革中央公务员和大学生的医疗保险制度目前，中央机关公务员和大学生的医疗保险仍然延续传统的国家保障模式，与医疗保险的社会化改革趋势相冲突，必须尽快推进改革，破除医疗保险制度的“双轨制”，这是未来我国医疗保险制度改革的必然要求。在地方机关事业单位医疗保险制度已经改革的情况下，中央公务员的医疗保险制度改革也必须尽快启动和实施。中央公务员的医疗保险应该与地方机关事业单位人员保持一致，应该建立责任共担的筹资机制，实现社会化管理。大学生的医疗保险制度改革也需要个人适度缴费，与城乡居民医疗保险制度保持接近或一致。而且，需要针对这两类人员建立与筹资机制相适应、权利与义务相结合的待遇补偿机制，与现有的职工医疗保险制度和城乡居民医疗保险制度保持一致。应该根据目前医疗保险制度存在的问题，对现有“社会统筹与个人账户相结合”模式进行改造和创新，明确这两类人员医疗保险制度改革的目标模式，并完善制度设计。2.加快推进医疗保险制度的城乡整合，提升医疗保险的公平性医疗保险制度的城乡分割与经济社会城乡一体化的发展目标相冲突，未来必须推进城镇居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度的整合，实现医疗保险制度的城乡统筹发展。城乡居民医疗保险制度的整合是缩小城乡差距、促进城乡平等和人员有序流动、实现城乡公共服务均等化的需要。[24]应该实现城乡居民基本医疗保险制度的统一管理，在制度模式、筹资机制、补偿机制、基金管理等方面实现统一。在实现城乡居民医疗保险整合的筹资机制设计中，既要注意统一性，又要保持灵活性，设定灵活的筹资水平区间，供城乡居民进行选择。城乡居民医疗保险制度整合的一个重要方面，就是要破除目前的医疗保障管理体制障碍，这是一个不得不面对和解决的现实问题。医疗保险的整合与统筹发展是提升其公平性的重要举措。值得注意的是，我们不提倡根据各类人群建立完全统一的制度，由于我国经济社会发展水平和不同人群医疗保险需求的差异性，根据“公平与效率相结合”的原则，近期内还不宜对包括城镇职工在内的医疗保险制度进行完全统一，当前的重点是整合并完善城乡居民医疗保险制度。今后的重点是发展居民（包括城乡居民）和职工（包括机关事业单位人员、企业职工）两类医疗保险制度。3.改革个人账户，优化医疗保险制度设计当前需要在继续推进对部分群体医疗保险制度改革的同时，对现有的医疗保险制度进行优化。一是要改革个人账户。基于个人账户在实践中存在的诸多问题和分歧，需要对医疗保险制度中的个人账户进行调整，甚至探讨是否取消个人账户的问题。[25]可以考虑对现有的“社会统筹与个人账户相结合”模式进行改造，增强制度的公平性、互济性。建议将医疗保险的全部筹资分别设立成住院基金和门诊基金，对全部基金进行统筹管理。门诊基金区别于现有的个人账户基金，用于统筹区域内包括慢性病在内的门诊支出。需要合理划分住院基金与门诊基金的比例，科学设定门诊的报销比例，控制门诊报销总额，补偿水平总体上与缴费水平相关联，增强制度的激励性和效率。二是完善筹资机制。建议取消对低收入者缴费基数的下限限制，根据个人实际收入水平进行征缴；取消高收入者缴费基数的上限限制，实现筹资的公平性。还应该从应对人口老龄化的角度考虑医疗保险的筹资问题，可以考虑建立老年医疗保险储备基金。三是完善补偿机制。需要建立与筹资机制相联系、促进公平与效率相结合的医疗保险补偿机制。需要进一步扩大医疗保险的基本药品和服务目录范围，在进行科学测算的前提下适度提高医疗保险的报销比例，取消门诊和住院报销的起付线，提高补偿的封顶线，严格控制医疗保险基金的结余，充分发挥医疗保险基金的作用。4.深入推进医疗保险付费方式改革补偿方式的改革是完善医疗保险补偿机制的核心内容之一，直接关系到医疗保险的受益程度、可及性与便利性，也是控制医疗保险费用、促进医疗资源合理利用的重要手段。尽管目前我国已经在探索医疗保险付费方式的改革，但是进展和成效不明显，有待于深化这一改革。国家应该在总结部分地方医疗保险支付方式改革实践经验与问题的基础上，拟定全国统一的医疗保险支付办法，分类指导医疗保险支付的实践。医疗保险付费方式的改革应该在总体上坚持变后付制为预付制的前提下，根据医疗服务和疾病的差异性，综合运用按人头付费、按项目付费、按病种付费、总额预付制等付费方式。应该通过医疗保险付费方式和补偿机制的系统改革，在提升患者就医方便性、提升医疗服务质量、减轻患者医疗负担的同时，严格控制医疗费用，促进医疗机构的发展和医疗资源的合理配置。5.下决心推动建立统一的医疗保险管理体制医疗保险管理体制改革是未来深化医疗保险制度改革的重点和难点，务必从保障人民群众健康权益的政治高度，积极稳妥地推进这一改革。目前医疗保险管理的相关部门，应该在国务院的统一协调和指导下，从国家和人民的整体利益出发，自觉破除部门利益的藩篱，建立统一的医疗保险管理体制，破除医疗保险制度公平与可持续发展的体制障碍。推进医疗保险管理体制改革，应该充分考虑我国的政治体制、行政体制和医疗服务的特殊性，将医疗保险与医疗服务有机结合，进行统一管理。为此，可以考虑成立健康部，[26]统一管理各类医疗保险制度和医疗服务体系建设。6.提升医疗保险制度的统筹层次基于目前我国医疗保险制度统筹层次总体偏低的事实，应该适度提高统筹层次，提高医疗保险制度的管理效率与公平性。城镇职工基本医疗保险应该在近年内全部实现地（市）级统筹，并且向省级统筹的目标靠近，争取在五年内实现省级统筹的目标。新型农村合作医疗制度的统筹层次也应该适度提升，应该在促进城乡居民医疗保险制度整合的同时，将统筹层次提升为地（市）级统筹。7.加强经办能力建设，完善经办机构的职能医疗保险的经办机制与经办能力建设是医疗保险制度建设和公共服务体系建设的重要内容。在目前医疗保险管理体制改革难以取得实质进展的情况下，也应该推进医疗保险基层经办机构的整合与能力建设，尤其是要推进城乡居民医疗保险的统一经办。加强医疗保险的经办能力建设，首先需要建立和完善医疗保险的经办服务网络，提高患者享受医疗保险服务的便利性与可及性。需要进一步增强医疗保险经办机构的独立性。在此基础上，加强医疗保险经办机构的内涵建设，具体包括：规范医疗保险业务经办流程、加强医疗保险经办机构的硬件建设和专业人才队伍建设、完善医疗保险管理信息系统。此外，还可以进一步探索和完善商业保险机构经办医疗保险服务的