病理学课件 第7章 呼吸系统疾病3-尘肺肺癌鼻咽癌

呼吸系统疾病Ⅲ(DiseasesofRespiratorySystem)P173

南方医科大学病理学系林洁博士,副教授一、肺尘埃沉着症(Pneumoconiosis)概念：长期吸入有害粉尘在肺内沉积，引起以粉尘结节和肺纤维化为主要病变的职业病并发症：常伴有慢支、肺气肿和肺功能障碍分类：无机尘肺:硅肺、煤肺、石棉肺等

有机尘肺:农民肺、蘑菇肺、爱鸟者肺等

LearntheFacts!

尘肺病占我国各类职业病的80%上世纪50年代以来，我国累计报告尘肺病例58万多人，其中已经有14万多人死亡，现有患者44万多人。估计尘肺病实际发生的病例数不少于100万人…

尘肺病作为工人的“头号杀手”，重病者丧失劳动能力，呼吸困难，连睡觉都得采取跪姿，最后因肺功能衰竭跪着而死，其状之惨，令人目不忍睹！

江西修水“寡妇乡”惨景

江西省修水县上衫乡是个穷乡。现这个乡正被死亡阴影笼罩着。几乎每个月都有人因矽肺病死亡。截至2003年初，上衫乡矽肺患者就有399人，这些患者绝大多数都是30岁以下的年轻人。他们都是在乡金矿干活时得的这种病。患者有的已经撒手人寰，活着的也无法下地劳动。现在，上衫乡矽肺病人已有40多人死亡。江西省职业病研究所所长预言，10年以后，上衫乡将成为寡妇乡。

湖南一煤矿近500人身亡

翻开《湘永煤矿志》，有关记载赫然入目：1958年至1987年，湘永煤矿共有28252人次(不到接触粉尘人数的一半)接受检查，共有矽肺病人1115人，其中死亡440人。

现在发现的最年轻的矽肺病患者才24岁，死亡的人最小的才28岁，患者中接触粉尘时间最短的只有5年半。

“开胸验肺”

张海超职防所

ATTENTION!

如果在这样的画面环境下工作，你可能暴露于硅尘环境，即使它们是看不见的。肺硅沉着症Silicosis概念：长期吸入大量含游离二氧化硅（SiO2)

粉尘沉积于肺组织所引起的一种职业病常见工种：开矿、采石、坑道作业、玻璃、陶瓷等作业工人原因：95％的矿石含有不同比例的石英

石英中97%-99%都是SiO2基本病变：肺及肺门淋巴结内硅结节形成及肺间质广泛纤维化一般特征发病：慢性：10-15年发病

速发型：1-2年发病危害严重：病程进展缓慢脱离矽尘环境后病变仍在发展预后：病变发展，合并肺结核和肺心病时→呼吸和心功能障碍病因与发病机制SiO2硅尘呼吸道清除肺泡>5μm<5μm以1～2μm的硅尘微粒危害最大粒子越小、分散度越高、沉降速度

越慢，吸入机会越多，致病作用越强硅尘的进入肺巨噬细胞吞噬淋巴细支气管小血管小叶间隔胸膜肺门淋巴结受阻沉积于肺间质硅结节弥漫性肺间质纤维化硅尘的扩散病因与发病机制化学刺激学说细胞因子学说自身免疫学说发病机制不清病因与发病机制病理改变大体：硅结节：境界清楚，直径3-5mm，圆形或椭圆形，灰白色，质硬，砂样感病变发展，结节融合成团块状，团块中央坏死、液化→硅肺性空洞（Silicoticcavity）B：胸膜表面硅结节A：肺门淋巴结病变

硅结节形成(Silicoticnodule)

肺组织弥漫性纤维化：可达全肺

2/3以上

胸膜广泛增厚：可达1-2cm

肺门淋巴结：纤维化、钙化光镜：硅结节形成聚积的吞噬硅尘的巨噬细胞,细胞间有网状纤维纤维母细胞,纤维细胞,胶原纤维，同心圆或漩涡状排列胶原纤维玻璃样变，周围纤维组织包绕，中央可见内膜增厚的血管细胞性结节纤维性结节玻璃样结节硅结节

无定形物质周围见同心圆状分布的纤维束，外周为炎症细胞套。硅结节高倍镜：偏光镜下看到的硅尘。硅肺分期分期肺内硅结节

大体X线数量直径分布肺重量胸膜Ⅰ少1～3mm局限于淋巴系统；双肺中下叶近肺门处

不变不厚

一定量类圆

型，不规则Ⅱ多X线阴影<1cm散于全肺；双肺中下叶近肺门处为主；不超过全肺1/3

增加

厚较多量小阴影Ⅲ融合成块X线阴影>2cm

全肺增加，可竖立不倒，切时阻力大，入水下沉

厚大阴影硅肺并发症矽肺结核病肺部感染和阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病游离SiO2对巨噬细胞的毒性损伤肺间质弥漫性纤维化肺组织对结核杆菌防御能力↓抵抗力↓、慢阻肺肺阻力↑,肺动脉高压呼吸衰竭SilicosisISNOTCURABLE,butitISPREVENTABLE

三、肺癌

Carcinomaofthelung

导言

病因

病理改变

扩散途径

临床病理联系Introduction吸烟：最危险因素之一80-90％男性肺癌与吸烟有关吸咽>不吸咽，20-25倍苯并芘、尼古丁、NO、焦油等→终致癌物＋DNA→细胞突变、转化Etiology2005年口号是“卫生工作者－控烟的表率”、“劝阻吸烟－卫生工作者的职责”2006年口号是“烟草吞噬生命！”2．空气污染汽车与工业废气等→苯并芘、二乙基亚硝酸胺等→城市>农村家居装修→氡及氡子体氡平均浓度每↑100贝克／m3，

肺癌发病率↑19％-31％北京汽车废气污染世界之最！！

3．职业因素石棉、镍、砷肺结核并存肺癌

(1)结核性瘢痕组织阻碍淋巴回流，很可能引起

致癌物的积聚，诱发癌症(2)结核病灶的慢性刺激促使病灶与邻近组织上

皮细胞异常增生；(3)结核病灶周围支气管扩张，引流不畅，致癌

物在呼吸道潴留，机体免疫功能↓

4.既往病史

（一）大体类型：

发生于段支气管以上

位于肺门1．中央型右>左，上>中、下叶(60-70%)

巨大癌块

形状不规则，界不清

癌周见卫星灶

癌内可见坏死空腔

可沿支气管、淋巴管浸润Pathologicalchanges中央型

发生于段以下支气管2.周围型位于近脏层胸膜的肺组织内(30-40%)直径2－8cm

球形、结节状，无包膜，界清侵犯胸膜，与支气管无明显关系

沿肺泡管、肺泡弥漫浸润生长3.弥漫型肺炎样外观／大小不等的结节(2-5%)易于转移癌混淆周围型周围型肺癌：CT和PET-CT图像

中央型：癌组织局限于管壁内生长

早期肺癌周边型：<2cm，无淋巴结转移

痰查见癌细胞

隐性肺癌临床、X线（一）

原位癌

手术切除早期浸润癌

无淋巴结转移未侵及肺实质，无淋巴结转移（二）组织学类型（2003WHO）1.鳞状细胞癌(Squamouscellcarcinoma)(1)最常见，约占手术标本60％以上(2)老年男性，吸烟(3)生长慢，转移迟(4)源于段以上支气管,80-85%中央型易痰细胞学检查(5)分型:高分化--角化珠,细胞间桥

中分化--细胞内角化,细胞间桥

低分化--排列弥漫

核分裂像较多

异型性明显(6)电镜:张力微丝束、细胞间桥粒(7)免疫组化:keratin（+）,p63(+)支气管粘膜上皮→鳞状化生→

异型增生→肺鳞癌

高、中、低分化鳞状细胞癌桥粒(箭头所示)是鳞状细胞癌的分化特征角化珠和细胞间桥

2．腺癌(Adenocarcinoma)(1)第二，约30％-35％,女>男(2)大多为周围型肺癌(65%)(3)5年生存率不到10％(4)大体:肿块>4cm

常累及胸膜多伴纤维化和瘢痕

(4)镜下:

高分化-细支气管肺泡癌弥漫／多结节,单层,肺泡间隔完整

中分化-腺腔、乳头状，粘液分泌

低分化-实心的细胞索或筛网状(5)电镜:微腔，微绒毛(6)免疫组化:EMA、CEA（+）支气管的粘膜上皮及腺上皮支气管分泌粘液的上皮/Clara细胞II型肺泡上皮细胞

起源高分化肺腺癌肺腺癌低分化肺腺癌原位腺癌（AIS）：lepdic生长，<3cm，无间质、血管或胸膜的浸润微浸润腺癌（MIA）：孤立，Lepdic生长，<3cm，浸润灶<0.5cm浸润性腺癌：浸润灶>0.5cm3.腺鳞癌(Adenosquamouscarcinoma)

(1)约10%(2)鳞癌+腺癌(3)来自支气管上皮的多种分化潜能

的干细胞(1)约占10-20％(2)男>女,吸烟,中老年人(3)大体：中央型多(4)镜下：癌细胞小，淋巴细胞样短梭形、燕麦形，胞浆少，似裸核

癌细胞成群排列或呈假菊形团(5)神经内分泌癌，生长快，转移早NSE,CgA,Syn(+)

支气管粘膜内的Kulchitsky细胞→

4.小细胞癌(smallcelllungcarcinoma)小细胞癌(1)约占15-20%(2)片状/弥漫分布(3)癌细胞体积大,胞浆丰富

异型明显，核分裂象多(4)恶性高，生长快

易广泛转移5．大细胞癌（largecelllungcarcinoma)6.肉瘤样癌(Carcinomasarcomatodes)(1)少见(2)高恶(3)分化差(4)形态：多形性、梭形等

1．直接蔓延中央型：直接→纵隔、心包沿支气管→同侧或对侧肺组织周围型：直接→胸膜2．转移淋巴道：支气管旁、肺门、纵隔、锁骨上等血道：脑、肾上腺、骨、肝等扩散途径1．重在早期发现

高危人群：40岁以上，长期吸烟史

咳嗽、气急、痰中带血、胸痛或

无痰干咳，体位相关的刺激性呛咳等

检查手段：X线、痰涂片、

纤支镜及病检临床病理联系2．中晚期肺萎缩／肺气肿←癌阻塞或压迫支气管胸腔积液←癌侵及胸膜支气管食管瘘←侵食管上腔静脉综合征←侵纵隔，压迫上腔静脉Horner综合征←肺尖癌侵犯交感N上肢疼痛／手部肌肉萎缩←侵犯臂丛副肿瘤综合征（Paraneoplasicsyndrome)

类癌综合征←肺癌异位内分泌

肺性骨关节病

神经肌肉病变

高血钙、低血糖、低钠血症Cushing综合征

男性乳房发育症

四、鼻咽癌(Nasopharyngealcarcinoma)明显的种族易感性、地区聚集性和家族倾向性

我国高发（80%），癌症死亡的第8位南方较高，如广东、广西、湖南、福建等省，特别是广东的中西部，又称“广东癌”，为当地癌症死亡的第3位男女-3.5：1，发病高峰年龄为40-60岁

导言

症状和体征:鼻塞、涕血、中耳炎、耳鸣视力减退、眼外展运动障碍、复视、偏头痛、牙痛、发热、声嘶、颈部淋巴结肿大，远处转移所引起的相应症状病因EBV：鼻咽癌组织、异型增生组织、原位癌查见EBVDNA，90%有EBV抗体EB病毒+促癌物→人胚鼻咽粘膜未分化癌遗传：家族性及种族易感性,约10％具有家族癌史,集中在一级亲属，寻找到鼻咽癌特异癌基因，才能揭示鼻咽癌遗传易感性的物质基础化学致癌物：多环芳烃类、亚硝胺类病理变化大体鼻咽顶部、外侧壁、咽隐窝局部粗糙→结节型、菜花型、粘膜下浸润型、溃疡型

镜下

Squamouscellcarcinoma

differentiatedcarcinomaundifferentiatedcarcinomaAdenocarcinoma

柱状上皮储备细胞、鳞状上皮基底细胞分化性鳞状细胞癌

角化性

高分化：癌巢细胞分层明显、角化珠

中分化：癌巢细胞分层尚明显、细胞内角化

非角化性

低分化：癌巢