糖尿病概论专题知识讲座

糖尿病概论糖尿病概论专题知识讲座1/113目

录糖尿病概述1糖尿病分型及发病机制2糖尿病监测3糖尿病诊疗4糖尿病并发症5糖尿病概论专题知识讲座2/113糖尿病定义糖尿病是一组因为胰岛素分泌不足和/或作用不足引发以高血糖为特征慢性、全身性代谢疾病群慢性高血糖可致各器官尤其眼、肾、神经及心血管损害，引发功效不全或衰竭遗传及环境原因共同参加了发病过程糖尿病概论专题知识讲座3/113糖尿病性质：全身疾病糖尿病基本病变碳水化合物代谢异常引发全身性代谢紊乱多器官、组织结构和功效障碍急性并发症糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性昏迷慢性并发症大血管病变(心、脑、下肢血管)微血管病变(视网膜、肾病变)神经病变等糖尿病概论专题知识讲座4/113糖尿病性质：终生疾病当前糖尿病能够控制，难于根治，一旦发生将逐步发展，伴随患者一生1型多在青少年起病，2型多在成年起病，病情可有波动或暂时缓解(如1型蜜月期)，轻度2型糖尿病饮食及运动可控制无临床症状不等于疾病不存在；也有一过性糖尿病：妊娠、创伤、药品等糖尿病概论专题知识讲座5/113IDF最新糖尿病数据公布：全球形势严峻当前全球糖尿病患者人数已经到达了惊人数目—2.85亿1985年数据：全球糖尿病患者约3千万年数据：全球糖尿病患者已超出1.5亿IDF预测，2030年糖尿病患者总数将超出4.35亿糖尿病已成为一个发展问题，威胁着人民健康和经济繁荣年糖尿病将花费世界经济最少3760亿美元或全世界医疗保健开支总数11.6%到2030年，这一数字将超出4900亿美元糖尿病花费80%以上是在全球最富裕国家糖尿病概论专题知识讲座6/113糖尿病全球流行形势严峻，亚洲成为重灾区IDFDiabetesAtlas,4thed.InternationalDiabetesFederation.20-79岁年纪组预测和2030年糖尿病患病人数年2.85亿，2030年将达4.39亿，东南亚和西太人数最多糖尿病概论专题知识讲座7/113自80年代起中国糖尿病患病率连续飙升全国糖尿病防治协作组．中华内科杂志，1981，20(11)：678-683.全国糖尿病防治协作组．中华内科杂志，l997，36(6)：384-389.王克安等．中华流行病学杂志，l998，l9(5)：282-285.GuD,etal.Diabetologia，，46(9)：1190-1198.李赢明等.中华流行病学杂志，．26(7)：478-484.WenyingYang,etal.NEnglJMed;362:1090-1101.糖尿病标化患病率123456糖尿病概论专题知识讲座8/113中国现已成为世界第一糖尿病大国YangWetal.NEnglJMed,,362(12):1090-1101.中国2型糖尿病防治指南.版.中国糖尿病患者人数已经超出9千万，成为世界第一糖尿病大国中国2型糖尿病患病率糖尿病概论专题知识讲座9/113中国糖尿病流行情况特点以2型糖尿病为主，2型糖尿病占90％以上经济发达程度与糖尿病患病率相关：最新研究发觉发达地域糖尿病患病率仍显著高于不发达地域，城市仍高于农村未诊疗糖尿病百分比高于发达国家：新诊疗糖尿病患者占总数60%，远高于发达国家（美国约48%）男性、低教育水平是糖尿病易患原因表型特点：我国2型糖尿病患者平均BMI约在25kg/m2左右餐后高血糖百分比高,在新诊疗糖尿病中，单纯餐后血糖升高占近50%国内缺乏儿童糖尿病流行病学资料，从临床工作中发觉，近年来20岁以下人群中2型糖尿病患病率显著增加中国2型糖尿病防治指南（

年版，讨论稿）糖尿病概论专题知识讲座10/113目

录糖尿病概述1糖尿病分型及发病机制2糖尿病监测3糖尿病诊疗4糖尿病并发症5糖尿病概论专题知识讲座11/113糖代谢分类糖代谢分类WHO1999（mmol/L）FBG2hPBG正常血糖（NGR<6.1<7.8空腹血糖受损（IFG）

6.1-<7.0<7.8糖耐量减低（IGT<7.0≥7.8-<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT统称为糖调整受损（IGR，即糖尿病前期）中国2型糖尿病防治指南（

年版，讨论稿）糖尿病概论专题知识讲座12/113糖尿病临床分期和病因学分型分期正常血糖高血糖分型糖耐量正常糖调整受损IGT和/或IFG糖尿病不需用胰岛素需用胰岛素控制血糖需用胰岛素维持生命1型2型其它特殊类型糖尿病*妊娠糖尿病**在一些少见情况下，这些型糖尿病患者也可能依赖胰岛素生存糖尿病概论专题知识讲座13/113新糖尿病分型标准糖尿病分型标准1型糖尿病免疫介导特发性2型糖尿病其它特殊类型糖尿病胰岛β细胞功效遗传性缺点胰岛素作用遗传性缺点胰腺外分泌疾病内分泌病药品和化学品所致糖尿病感染所致不常见免疫介导糖尿病其它与糖尿病相关遗传综合征妊娠糖尿病（ＧＤＭ）包含糖尿病妊娠和妊娠期IGT中国2型糖尿病防治指南（

年版，讨论稿）糖尿病概论专题知识讲座14/113糖尿病分型改变(1)胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)、非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)及糖耐量减退(IGT)三个名称不再用于分型。这些是糖尿病发展过程名称“1型”和“2型”糖尿病命名被保留，以阿拉伯数字而非罗马数字表示相关“营养不良相关性糖尿病”：营养不良可能影响糖尿病表现，但无有力证据证实蛋白质不足能够直接诱发糖尿病。所以“营养不良相关性糖尿病”这一分类被摒弃，而将“纤维钙化性胰腺病”划入胰腺外分泌病变引发糖尿病(属于其它特殊类型糖尿病)糖尿病概论专题知识讲座15/113糖尿病分型改变(2)“糖耐量减退”只能被看作机体糖稳定性减退状态，空腹血糖水平一个对应阶段被命名为“空腹血糖异常”“妊娠糖尿病”被保留，且提议在妊娠妇女中进行有选择而非普遍葡萄糖耐量筛查取消了“2型糖尿病”中肥胖与非肥胖亚型上应用分型更多地依赖于病因学诊疗伎俩(如ICA，IAA，G--AD65Ab，IA-2Ab等胰岛本身免疫抗体测定以及基因诊疗)糖尿病概论专题知识讲座16/113病因遗传原因生活压力生活担心肥胖缺乏体育锻炼不良饮食习惯应激状态、子宫内环境糖尿病概论专题知识讲座17/113糖尿病病理生理(5)过量葡萄糖聚积在周围组织中(2)胰岛素抵抗

(1)受损胰岛素分泌(4)葡萄糖输出增加(3)葡萄糖利用下降(6)高血糖刺激胰腺

产生更多胰岛素糖尿病概论专题知识讲座18/113糖尿病风险原因超重/肥胖–静止高血压遗传妊娠糖尿病早期冠心病血脂异常

已确定空腹血糖受损(IFG)或糖耐量异常(IGT)糖尿病概论专题知识讲座19/113互动问题产生糖尿病病因不包含代谢紊乱胰岛受到化学或生物毒物破坏小剂量吸毒3个月内精神抑郁糖尿病概论专题知识讲座20/113糖尿病发病机制1型糖尿病2型糖尿病遗传易感性遗传易感性开启本身免疫反应免疫学异常糖耐量减低和空腹血糖调整受损进行性胰岛B细胞功效丧失临床糖尿病临床糖尿病胰岛B细胞完全破坏，症状显著胰岛素抵抗和B细胞功效缺点糖尿病概论专题知识讲座21/113

葡萄糖摄取

糖原分解

糖原异生

(氨基酸)

酮体产物(脂肪酸)

葡萄糖摄取

蛋白分解

氨基酸血糖

甘油三脂分解

脂肪酸1型糖尿病：胰岛素缺乏糖尿病概论专题知识讲座22/113葡萄糖摄取糖酵解糖原异生

(氨基酸)

葡萄糖摄取

蛋白分解氨基酸血糖2型糖尿病：对胰岛素不敏感2型糖尿病：胰岛素抵抗糖尿病概论专题知识讲座23/113β-细胞Time(months-years)开启遗传糖尿病前期‘蜜月期’慢性阶段临床糖尿病免疫异常1型糖尿病自然病程1型糖尿病是由胰岛素β细胞本身免疫性炎症造成β细胞破坏和功效损害，胰岛素分泌缺乏所致糖尿病概论专题知识讲座24/1132型糖尿病自然病程正常IGT2型糖尿病空腹血糖胰岛素敏感性正常胰岛素分泌正常血糖高血糖β-细胞耗竭胰岛素抵抗2型糖尿病晚期并发症发生胰岛素抵抗胰岛素敏感性胰岛素分泌AdaptedfromBaileyCJetal.IntJClinPract;58:867–876.

GroopLC.DiabetesObesMetab1999;1(Suppl.1):S1–S7.2型糖尿病自然病程显示胰岛素分泌呈进行性降低，胰岛β细胞将逐步衰竭糖尿病概论专题知识讲座25/113通常指15岁之前发生糖尿病临床上不作为独立诊疗

儿童及青春期儿童和青少年2型糖尿病糖尿病概论专题知识讲座26/1131型－占大多数2型－近年有增加趋势，青少年起病成年型糖尿病(MODY)青少年糖尿病分型青少年1型和2型糖尿病判别关键点儿童和青少年2型糖尿病1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病，症状显著迟缓起病，常无症状临床特点体重下降多尿烦渴，多饮肥胖较强2型糖尿病家族史种族性－高发病率族群黑棘皮病多囊卵巢综合征酮症常见通常没有C肽低/缺乏抗体ICA阳性抗－GAD阳性ICA512阳性ICA阴性抗－GAD阴性ICA512阴性治疗胰岛素生活方式、口服降糖药或胰岛素相关本身免疫性疾病有无糖尿病概论专题知识讲座27/113妊娠期糖尿病在糖尿病诊疗之后妊娠者为糖尿病合并妊娠在妊娠期间首次发生或发觉糖耐量减低（GIGT）或糖尿病称为妊娠期糖尿病（GDM）妊娠糖尿病可能包含了一部分妊娠前已经有糖耐量减低或糖尿病，在孕期首次被诊疗患者糖代谢异常妊娠期间高血糖主要危害包含此次妊娠围产期发病率和死亡率，母亲发展为2型糖尿病，胎儿在宫内发育异常，新生儿畸形、巨大儿（增加母、婴在分娩时发生合并症与创伤危险）和新生儿低血糖发生危险性糖尿病患者合并妊娠时血糖水平波动较大，血糖较难控制，大多数患者需要使用胰岛素控制血糖妊娠糖尿病患者血糖波动相对较轻，血糖轻易控制，多数患者可经过严格饮食计划和运动使血糖得到满意控制，仅部分患者需要使用胰岛素控制血糖糖尿病概论专题知识讲座28/113目

录糖尿病概述1糖尿病分型及发病机制2糖尿病监测3糖尿病诊疗4糖尿病并发症5糖尿病概论专题知识讲座29/113糖尿病试验室检验尿糖测定血糖测定葡萄糖耐量试验糖化血红蛋白A1和糖化血清蛋白测定血浆胰岛素和C-肽测定其它：本身抗体测定糖尿病概论专题知识讲座30/113尿糖和血糖尿糖测定尿糖阳性是发觉和诊疗糖尿病主要线索尿糖不能准确反应血糖改变情况可作为判断疗效指标和调整降血糖药剂量参考血糖测定血糖升高诊疗糖尿病主要依据检测糖尿病病情改变和治疗效果主要指标静脉血浆葡萄糖（VPG），毛细血管全血葡萄糖（CBG）糖尿病概论专题知识讲座31/113尿酮体检测主要在1型糖尿病中确定酮症酸中毒:血糖＞14mmol/L(252mg/dl)生病期间对于2型糖尿病患者那将是非常难受糖尿病概论专题知识讲座32/113血酮体检测部分地域是能够检测血酮体对1型糖尿病很主要可早期确定酮体增加预防DKA早期治疗糖尿病概论专题知识讲座33/113OGTT葡萄糖耐量试验OGTT:当血糖高于正常范围而又未到达诊疗标准或疑为糖尿病时，需进行口服葡萄糖耐量试验准备：试验前3天天天进食碳水化合物不可少于150g，应在清晨进行，禁食最少10h葡萄糖量：成人口服无水葡萄糖75g，儿童为1.75g/kg,总量不超出75g方法：试验当日晨空腹取血后将糖溶于250-300ml，于3~5min内服下，服后60、120min取静脉血测葡萄糖糖尿病概论专题知识讲座34/113胰岛素和C肽血浆胰岛素和C-肽测定正常人空腹基础血浆胰岛素：5~20mu/l正常基础血浆C-肽水平：400Pmol/l意义：评价胰岛B细胞功效,不作为诊疗糖尿病依据糖尿病概论专题知识讲座35/113本身抗体本身抗体测定测定血中GAD抗体、ICA、IAA等胰岛本身抗体1型糖尿病多为阳性，且滴度较高2型糖尿病阳性率低上述抗体联合检测对1、2型糖尿病判别有一定参考价值糖尿病概论专题知识讲座36/113糖化血红蛋白糖化血红蛋白A1和糖化血清蛋白测定GHbA1GHbA1c120天前8~12周糖化血清蛋白FA19天前2~3周意义：糖尿病控制情况监测指标之一，但不能作为诊疗糖尿病依据糖尿病概论专题知识讲座37/113HbA1c控制目标糖尿病患者目标:<7%(0.07)，如无低血糖可降至更低如未到达糖化目标，必须考虑强化治疗:改进生活方式增加口服药品口服药联合胰岛素强化胰岛素治疗方案糖尿病概论专题知识讲座38/113HbA1c检测频率检测频率

每三个检测一次，假如改变治疗方案可能需要更频繁结果偏向最近一个月50%反应过去一个月血糖25%来自前一个月25%来自再前一个月糖尿病概论专题知识讲座39/113影响HbA1c检测结果原因http://www.HbA1(18May)不准确结果原因溶血性疾病，如镰状细胞性贫血高水平血红蛋白贫血或近期可能大失血糖尿病概论专题知识讲座40/113自我血糖监测主要性日常血糖管理唯一方法使血糖水平靠近目标对所测得血糖进行解释和处理依据帮助调整饮食、药品和运动量糖尿病概论专题知识讲座41/113SMBG意义使医护人员及时了解教育效果使医护人员能够很好利用SMBG值，让患者了解自我管理存在问题使患者学会利用SMBG调整自己饮食与运动习惯，提升自我管理能力*Recommendedfrequenciesshouldbevariedforindividualpatients,especiallythosenotatglycemictargetsorinthesettingofotherspecialclinicalcircumstances.ConsensusStatement.AmJMed..Inpress.糖尿病概论专题知识讲座42/113目

录糖尿病概述1糖尿病分型及发病机制2糖尿病监测3糖尿病诊疗4糖尿病并发症5糖尿病概论专题知识讲座43/113体征和症状多饮烦渴

多尿夜尿视觉障碍疲劳体重减轻感染糖尿病概论专题知识讲座44/113沿用至今WHO（1999年）糖尿病诊疗标准有糖尿病经典症状，同时RPG≥11.1mmol/L或FPG≥7.0mmol/L或OGTT2hPG≥11.1mmol/L注：在没有经典糖尿病症状或急性代谢失代偿表现情况下，上述检测都应隔日重复一次以确证诊疗FPGmmol/L（mg/dl）OGTT2hPGmmol/L（mg/dl）DM≥7.0(126)

或≥11.1

(200)

IGT＜7.0(126)

和≥7.8

(140)～11.1

(200)

IFG≥6.1

(110)～＜7.0

(126)和＜7.8(140)

糖尿病概论专题知识讲座45/113糖尿病诊疗流程无经典症状随机血糖>11.1mmol/l或空腹血糖>7.0mmol/lNOYES重复FPGFPG>7.0mmol/lYESDMNOGotofigure2经典症状和/或急性代谢代偿失调明确高血糖随机血糖>11.1mmol/l或FPG>7.0mmol/l糖尿病概论专题知识讲座46/113怀疑糖尿病但FPG<7.0mmol/L诊疗流程FPG<6.0mmol/l6.1-6.9mmol/l口服糖耐量试验2hPG<7.8mmol/l7.8-11.0mmol/l>11.1mmol/l空腹血糖受损糖耐量异常糖尿病正常空腹血糖糖尿病概论专题知识讲座47/113年国际教授委员会提议用HbA1c诊疗糖尿病HbA1c≥6.5%时可诊疗，需重复一次HbA1c检测以证实诊疗症状经典个体其血糖水平＞11.1mmol/L时无需确证试验无经典症状及无随机血糖＞11.1mmol/L儿童，怀疑糖尿病时应进行HbA1c检测假如无法行HbA1c检测可采取之前推荐诊疗方法（如FPG或2h-PG，并进行确证试验）6.0％≤HbA1c≤6.5%个体定义为“高危亚糖尿病状态”InternationalExpertCommittee.InternationalExpertCommitteereportontheroleoftheA1Cassayinthediagnosisofdiabetes.DiabetesCare.;32:1327-1334.糖尿病概论专题知识讲座48/113年ADA确定将HbA1c用于糖尿病诊疗糖尿病诊疗HbA1c界值为≥6.5%诊疗试验应在采取美国国家糖化血红蛋白标准化项目（NGSP）认证并依据DCCT检测标准化方法试验室中进行如无明确高血糖，则HbA1c与血糖检测相同应经过重复检测来证实将HbA1c5.7%~6.4%患者归类为“糖尿病高危人群”AmericanDiabetesAssociation.StandardsofMedicalCareinDiabetes-.DiabetesCare.January;33:S11-S61.AmericanDiabetesAssociation.DiagnosisandClassificationofDiabetesMellitus.DiabetesCare.January;33:S62-S69.糖尿病概论专题知识讲座49/113WHO暂时性糖尿病诊疗年新标准HbA1c可用于糖尿病诊疗HbA1c6.5%作为诊疗切点HbA1c<6.5%不能排除由血糖所诊疗糖尿病HbA1c<6.5深入调查分析，被要求确定是否它们可被用来判别中间高血糖人群（当前是IGT和IFG）我国当前采取WHO（1999年）糖尿病诊疗标准糖尿病概论专题知识讲座50/113妊娠糖尿病(GDM)筛查及诊疗标准(一)75gOGTT血糖血糖空腹5.3mmol/L95mg/dl服糖后1h10.0mmol/L180mg/dl服糖后2h8.6mmol/L155mg/dl服糖后3h7.8mmol/L140mg/dl2个以上时间点高于上述标准可确定诊疗中国2型糖尿病防治指南（

年版，讨论稿）糖尿病概论专题知识讲座51/113妊娠糖尿病(GDM)筛查及诊疗标准(二)全部妊娠妇女应在妊娠24-28周采取以下两种方法之一测定血糖：一步法：进行75克OGTT检测(上表)两步法：先行50克OGTT进行初筛，服糖后1小时血糖高于7.2mmol/L有高度糖尿病危险妊娠妇女应尽早监测血糖假如FPG≥7.0mmol/L及/或随机血糖≥11.1mmol/L应在2周内重复测定如血糖依然如此可诊疗妊娠期糖尿病糖尿病概论专题知识讲座52/113目

录糖尿病概述1糖尿病分型及发病机制2糖尿病监测3糖尿病诊疗4糖尿病并发症5糖尿病概论专题知识讲座53/113糖尿病危害主要不在于血糖本身

而在于其并发症糖尿病并发症使社会经济学压力增加糖尿病并发症是糖尿病患者致死、致残主要原因糖尿病概论专题知识讲座54/113糖尿病惊人医疗费用我国大城市治疗2型糖尿病及并发症年直接医疗费用151.7亿元有并发症35.8亿元无并发症糖尿病概论专题知识讲座55/113糖尿病并发症已成为全球关注焦点世界糖尿病日主题年－糖尿病与心血管疾病年－糖尿病与眼病年－糖尿病与肾脏疾病年－糖尿病与肥胖年－糖尿病与足部护理11月14日年－糖尿病与脆弱人群年－关心儿童和青少年糖尿病年－糖尿病与儿童青少年年－糖尿病预防与教育年－控制糖尿病刻不容缓糖尿病概论专题知识讲座56/113糖尿病急性并发症分类低血糖糖尿病酮症酸中毒（DKA）是最常见一个糖尿病急性并发症糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引发糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终造成高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒发病急，病情重，改变快非酮症性高渗性昏迷显著高血糖而无显著血酮体水平升高及酸中毒糖尿病严重急性并发症，死亡率15%-20%，可达40%多见于老年2型糖尿病患者，常见于50-70岁患者乳酸性酸中毒糖尿病概论专题知识讲座57/113糖尿病慢性并发症分类大血管心血管病变：冠心病、心肌梗塞脑血管疾病周围血管病变

微血管糖尿病视网膜病变糖尿病肾病神经病变糖尿病神经病变

糖尿病足糖尿病概论专题知识讲座58/113糖尿病并发症危害累及全身1.DiabetesCare;26(Suppl.1):S99–S102。2.DiabetesCare;26(Suppl.1):S94–S98.3.AmHeartJ1990;120:672–676.4.InTextbookofDiabetes1997.5.DiabetesCare;26(Suppl.1):S78–S79.糖尿病肾病终末期肾病首要原因2心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4脑卒中危险性增加2-4倍3糖尿病神经病变造成非创伤性下肢截肢手术主要原因5外周血管病变造成非创伤性下肢截肢手术主要原因5糖尿病眼病成年人致盲首要原因１微血管并发症大血管并发症糖尿病确诊时1/2患者已存在并发症糖尿病概论专题知识讲座59/113中国糖尿病并发疾病患病率并发疾病1型（%）2型（%)总计（%）高血压脑血管1.812.6 12.2心血管4.017.115.9糖尿病足眼部病变20.535.734.3肾脏病变22.534.733.6神经病变44.961.860.3诊疗标准出处：方圻主编《当代内科学》人民军医出版社1995版——中国糖尿病防治指南糖尿病概论专题知识讲座60/113影响糖尿病并发症发生、发展原因糖尿病病程血糖/代谢控制遗传易感性高血压吸烟、高脂血症、肥胖和缺乏锻炼糖尿病概论专题知识讲座61/113糖尿病眼病糖尿病视网膜病变一个没有初始症状缄默并发症当症状出现，治疗较为复杂，甚至已不能治疗视网膜病筛查非常主要1型糖尿病：诊疗5年内应筛查视网膜病变2型糖尿病：诊疗时就应筛查，今后每1至2年都应筛查，取决于视网膜状态糖尿病白内障真性糖尿病性白内障糖尿病性老年性白内障复发性虹膜炎

糖尿病概论专题知识讲座62/113糖尿病视网膜病变发生率较高，是成人致盲首要原因血糖控制不良与发生视网膜病变危险性显著相关我国将糖尿病视网膜病变分为单纯型和增殖型，共6期治疗首选强调良好血糖血压控制治疗主要经过：“氩激光”光致凝固术玻璃体切除术糖尿病视网膜病变糖尿病概论专题知识讲座63/113糖尿病视网膜病变临床分类（国内：1984）单纯型I期II期III期有微动脉瘤或并有小出血点有黄白色“硬性渗出”或并有出血斑有白色“软性渗出”或并有出血斑增殖型I期II期III期眼底有新生血管或并有玻璃体出血眼底有新生血管和纤维增殖眼底有新生血管和纤维增殖，并发视网膜脱离糖尿病概论专题知识讲座64/113糖尿病视网膜病变实例硬性渗出小出血点视盘区可见新生血管增生性视网膜病变单纯性视网膜病变糖尿病概论专题知识讲座65/113糖尿病视网膜病变诊疗病史糖尿病“三多一少”症状有些2型糖尿病患者无经典糖尿病病史而以视网膜病变为初发症状，甚至一些糖耐量异常都也可发觉视网膜微血管瘤表现为礼品含糊，视力下降，重者可失明，部分病人有颜色识别能力障碍血糖、尿糖、糖耐量检验眼底镜检验微血管瘤、新生血管等特征性眼底改变眼底荧光血管造影、视网膜血管彩色多普勒检验及视网膜电生理检验糖尿病概论专题知识讲座66/113糖尿病视网膜病变检验什么时间进行眼科检验？作哪些检验？确诊后每年进行一次

假如患者有背景性视网膜病变，则需要每六个月进行一次眼科检验

假如患者有轻度增殖前期性视网膜病变，则需要每四个月进行一次眼科检验

假如患者突然出现视力改变或者出现视觉相关症状，需要对患者马上进行

视力远距离视力近距离视力

检验瞳孔对光反射，了解是否存在有相正确传入障碍

扩瞳后进行眼底检验(青光眼患者禁忌扩瞳)

眼科教授检验：对虹膜区、前房、前房角及视网膜进行裂隙灯检验间接眼底镜(单目镜)测定眼压糖尿病概论专题知识讲座67/113糖尿病视网膜病变预防及治疗饮食及药品控制血糖，控制血压在正常范围，力争降低视网膜病变危险性定时检测眼底、视力，最好是六个月一次ACEI治疗能够改进糖尿病高血压患者眼底血液动力学环境，可抑制糖尿病视网膜病变进展经惯用改进血流粘滞度，降低毛细血管通透性药品，有利于改进微循环，缓解视网膜缺氧降脂治疗有利于改变视网膜状态糖尿病概论专题知识讲座68/113（DCCT）临床研究共观察了10年，结果发觉严格血糖控制能够使1型糖尿病患者视网膜病变降低76%（UKPDS）研究平均治疗了11年，结果发觉强化血糖控制能够使视网膜病变降低21%糖尿病概论专题知识讲座69/113激光治疗后视网膜糖尿病增殖性视网膜病变出现时广泛视网膜激光治疗适应症：中度到严重视盘区新生血管形成任何程度视盘区新生血管形成，而且伴有视网膜前区或者玻璃体出血任意地方出现新生血管，而且伴有视网膜前区或者玻璃体出血糖尿病视网膜病变治疗糖尿病概论专题知识讲座70/113黄斑病变激光治疗适应症：黄斑区或者黄斑区中央起500范围内视网膜增厚黄斑区或者黄斑区中央起500范围内有硬性渗出，而且伴随有邻近视网膜增厚黄斑区中央起一个视盘直径区域内视网膜增厚范围大于1个视盘面积以上糖尿病视网膜病变治疗糖尿病概论专题知识讲座71/113糖尿病视网膜病变治疗在进行视网膜剥脱治疗时，多采取玻璃体切除术，糖尿病患者出现以下指征时，应考虑进行玻璃体切除术：未得到去除玻璃体出血黄斑区受到牵拉视网膜剥脱活动性终末期增殖性视网膜病变易造成牵拉视网膜剥脱黄斑前区出血糖尿病概论专题知识讲座72/113糖尿病肾病糖尿病肾病是糖尿病常见并发症之一，在糖尿病病人群中发生率约为20－40%伴有终末期糖尿病肾病5年生存率小于20%糖尿病肾病是糖尿病致命主要原因糖尿病肾病主要见于糖尿病病程较长，病情较重，长久高血糖症以及伴有高血压或有吸烟癖好男性病人糖尿病概论专题知识讲座73/113引发糖尿病肾病危险原因血糖控制不良高血压糖尿病病程高蛋白摄入高血压家族史血脂异常心血管疾病家族史吸烟糖尿病概论专题知识讲座74/113糖尿病肾病发病机制确切发病机制至今未明，可能有相互关联各种原因参加肾血流动力学改变：高灌注、高内压、高滤过蛋白质非酶糖化多元醇旁路激活细胞因子：NO、ET、IL-1、IL-6、TNF、PDGF、IGF、TGF-α血脂代谢异常遗传原因糖尿病概论专题知识讲座75/113糖尿病肾病临床特征尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病死亡糖尿病肾病发展过程。箭头代表各阶段之间转换，向回箭头表示患者能够停留在此阶段一段较长时间。指向‘死亡’箭头宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡可能性。糖尿病概论专题知识讲座76/113糖尿病肾病临床分期（１）I期：GFR增加；肾脏体积增加，无临床症状II期：正常白蛋白尿期---UAE正常(<30mg/24h)。基膜增厚，系膜基质增加；GFR升高；血压多正常III期：早期糖尿病肾病；UAE30－300mg/24h；GFR下降至正常；肾小球基底膜增厚和系膜基质增加显著；血压轻度升高；肾小球出现结节型和弥漫型病变并出现肾小球数目降低UAE：尿白蛋白排泄量GFR：肾小球滤过率糖尿病概论专题知识讲座77/113糖尿病肾病临床分期（２）IV期：临床糖尿病肾病。大量蛋白尿(>0.5g/day),为非选择性，血压升高。GBM显著增厚；破坏肾小球增加(平均36%)；出现糖尿病肾病“三联征”——大量尿蛋白、水肿、高血压V期：终末期肾功效衰竭。肾小球基膜广泛增厚，血管腔进行性狭窄，更多肾小球破坏，GFR<10ml/min,造成氮质血症和肾功效衰竭。BUN,Cr显著升高，严重者出现高血压、低蛋白血症和水肿——走向死亡糖尿病概论专题知识讲座78/113糖尿病肾病诊疗（１）尿蛋白尚无统一诊疗标准，尿蛋白增加是糖尿病肾病临床特征之一，也是主要诊疗依据假如6个月内连续尿液检验有两次尿蛋白排泄(UAE)在30－300mg/d之间，并排除其它可能引发UAE原因，诊疗为早期糖尿病肾病如常规方法测定尿蛋白连续阳性，尿蛋白定量>0.5g/d，尿中白蛋白排出量>300mg/d或白蛋白排泄率>200ug/min，排除其它可能肾脏疾病后，可确定为临床显性糖尿病肾病糖尿病概论专题知识讲座79/113糖尿病肾病诊疗（２）尿蛋白计算尿白蛋白/肌酐比值（ACR）较单纯白蛋白测定更含有早期诊疗价值ACR对筛选微量白蛋白尿价值要优于白蛋白测定肾活检病理肾小球滤过率及肾脏体积测量其它肾病相关指标糖尿病概论专题知识讲座80/113糖尿病肾病治疗血糖控制：降糖药品选择以不加重肾损害药品为主饮食：限制蛋白摄入降压治疗：首选ACEI和AT-2受体拮抗剂透析治疗透析：长久血透和不卧床连续腹膜透析(CAPD)对于终末期糖尿病肾病患者，只能接收透析治疗，以延长生命时机选择宜稍早于非糖尿病病人，普通在肌酐去除率为15－20ml/min时开始透析胰肾脏联合移植糖尿病概论专题知识讲座81/113糖尿病神经病变病因高血糖多元醇路径非酶性糖化自由基氧化应激其它糖尿病概论专题知识讲座82/113糖尿病神经病变糖尿病神经病变可累及中枢神经及周围神经，后者尤为常见在1型和2型糖尿病病人中，血糖控制好坏与糖尿病神经病变进程相关症状分为周围多神经病变和自主神经病变糖尿病概论专题知识讲座83/113周围神经病变症状以下肢对称性病变多见病情隐匿，进展迟缓，表现为感觉障碍：对称性肢体麻木、疼痛、感觉异常、蚁走感、烧热感，感觉过敏，呈手套或袜套样感觉，后期可表现为感觉减退甚至消失少数病人肢体疼痛猛烈难忍，严重影响工作和休息病人疼痛诉说含有显著心理精神特征糖尿病概论专题知识讲座84/113自主神经病变症状主要表现为消化道、泌尿道、心血管等神经支配功效障碍胃肠道最常见表现为便秘、上腹饱胀、胃部不适等，严重者表现为顽固性便秘或腹泻或交替，甚至大便失禁食管功效障碍表现为食管蠕动降低，食物经过时间延长，并引发胸部不适、吞咽困难、呃逆等症状肛门直肠功效紊乱表现为局部不适、大便不净、异物感、痒痛、便秘或失控性“腹泻”泌尿生殖系统排尿障碍，尿潴留、残余尿多，无张力性膀胱，有时尿失禁，轻易并发尿路感染心血管自主神经症状平静时心动过速，少数可能固定心率。可发生体位性低血压，严重者可晕厥糖尿病概论专题知识讲座85/113自主神经病变症状颅神经病变急性起病，表现为面神经、动眼神经、外展神经、三叉神经麻痹及听力障碍（表现为神经性耳聋或突聋）中枢神经病变脑血管病变多见，也可表现为认知功效低下及精神障碍、情绪易波动、焦虑、烦躁不安、苦闷、视力障碍、记忆力减退、注意力不集中等脊髓可表现为横贯性感觉障碍腱反射活跃，病理反射阳性呼吸系统支配呼吸肌神经发生近端神经病变时可影响呼吸肌运动而致呼吸障碍体温调整和出汗异常少汗甚至无汗，可有发烧，体温随外界温度波动，皮肤温度过冷或过热，半身出汗而半身无汗糖尿病概论专题知识讲座86/113糖尿病神经病变临床分类快速可逆性神经病变高血糖神经病变连续对称性多发性神经病变末梢躯体感觉运动病变（主要为大神经纤维）自主神经病变小纤维神经病变病灶/多灶性神经病变头面部神经病变胸腹神经根病变不足肢体神经病变肌萎缩压迫性或嵌入性神经病变混合性神经病变糖尿病概论专题知识讲座87/113糖尿病神经病变试验室检验及特殊检（１）神经肌电图检验对周围神经病诊疗有一定价值，可发觉亚临床神经损害诱发电位检验心脏副交感神经功效试验Valsava动作比值、深呼吸心率差、30/15比值、卧位反应及S:L1比值、卧立血压差、握拳试验、S:L２比值依据这些试验糖尿病自主神经病变程度分为５级正常：全部试验均正常或有一项在临界值早期病变：一项心率试验异常或两项在临界值必定病变：两项以上心率试验异常严重病变：两项以上心率试验异常加上一或两项血压试验异常或两项均在临界值不经典类型：任何其它试验异常配合糖尿病概论专题知识讲座88/113糖尿病神经病变试验室检验及特殊检（２）SPECT更早更敏感地反应以及自主神经病变胃肠自主神经功效检验胃排空测量、测压法、胃电图、胆囊收缩功效测定膀胱功效检测其它皮肤湿度测量瞳孔检验糖尿病概论专题知识讲座89/113糖尿病神经病变治疗（1）严格、稳定控制血糖药品治疗醛糖还原酶抑制剂、ACEI、钙拮抗剂、神经生长因子、钴宾酰胺、神经节苷脂、糖化作用抑制剂氨基胍、γ－亚麻酸、前列腺素E、山莨菪碱、α－酯酸自主神经病变治疗胃轻瘫：潘立酮、沙必利、胃复安、红霉素腹泻：易蒙停体位性低血压：迟缓起立、弹力袜、适当增加血容量尿潴留：热敷按摩，肌注新斯明，导尿等其它糖尿病概论专题知识讲座90/113糖尿病神经病变治疗（2）痛性神经病变治疗改进血糖控制除外或者治疗其它影响原因饮酒过分维生素B12

缺乏尿毒症给患者足够解释、重视，使患者安心总治疗方法依据患者最显著症状，选择治疗用药、三环类药品丙咪嗪阿米替林氟奋乃静、辣椒素烧灼样疼痛、抗惊厥药品卡马西平苯妥英丙戊酸、三环类药品、辣椒素刀割样疼痛感觉过敏(异位疼痛)腿上贴塑料薄片下肢无力氯硝安定痛性痉挛硫酸奎宁其它症状糖尿病概论专题知识讲座91/113糖尿病足糖尿病超出5年以上或血糖长久控制不佳患者，足部可出现足部溃疡、坏疽等并发症，严重可造成截肢糖尿病足病截肢率是非糖尿病患者15倍早期正确预防和治疗45-85%患者能够免于截肢糖尿病足危险原因足溃疡既往史神经病变症状或体征和/或缺血性血管病变神经病变体征和/或周围血管病变体征糖尿病其它慢性并发症严重足畸形其它危险原因：视力下降，鞋袜不适当个人原因：经济条件差，老年或独居，拒绝治疗和护理等糖尿病概论专题知识讲座92/113糖尿病足临床表现足溃疡足坏疽干性坏疽湿性坏疽混合性坏疽——病变可由皮肤进展至筋膜和骨骼、关节糖尿病概论专题知识讲座93/113糖尿病足Wagner分级法分级临床表现0级1级2级3级4级5级有发生足溃疡危险原因存在，但无溃疡皮肤表面溃疡，无感染较深溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨感染深部感染，伴有骨组织病变或脓肿不足坏疽（趾、足跟或前足背）全足坏疽TEXAS大学糖尿病足分级（分期）方法分级分期1级2级3级4级足部溃疡史表浅溃疡溃疡深达肌腱溃疡累及关节ABCD无感染无缺血合并感染合并缺血合并感觉和缺血糖尿病概论专题知识讲座94/113糖尿病足病变相关检验临床检验试验检验皮肤形态和畸形感觉神经功效运动神经功效自主神经功效血管颜色、干燥、皲裂、出汗、感染足趾畸形跖骨头突起Charcot畸形胼胝针刺感觉音叉振动感觉温度感觉压力感觉肌萎缩、肌无力、踝反射出汗降低、胼胝、足温度、足背静脉曲张足背动脉搏动、足苍白、足凉、水肿望诊、触诊足部X片足部压力检验细针针刺Biothesiometer温度阈值测试尼龙丝触觉检验足压力测定仪电生理检验定量发汗试验皮温图非创性多普勒检验TcPO2糖尿病概论专题知识讲座95/113糖尿病足诊疗糖尿病患者伴有下肢局部症状和体征结合辅助检验有肢端病变者可诊疗糖尿病足糖尿病概论专题知识讲座96/113糖尿病足预防办法糖尿病人教育和自我监测戒烟指导患者进行足部护理消除已知危险原因严格控制血糖定时检验糖尿病概论专题知识讲座97/113糖尿病足治疗（1）内科治疗控制高血糖改进循环功效：前列腺素E1、低分子右旋糖酐、山莨菪碱等改进神经功效：B族维生素、神经生长因子等抗生素高压氧中药：活血祛瘀、局部生肌局部处理：广泛清创、局部外用药神经性糖尿病足溃疡治疗：矫形鞋/器、生物制剂、生长因子缺血性病变处理：血管转换、血管成形或血管旁路术Charcot关节病治疗：长久制动糖尿病概论专题知识讲座98/113糖尿病足治疗（2）外科治疗两阶段清创和延期缝合限制性前足骨切除术重建术皮肤移植其它糖尿病概论专题知识讲座99/113糖尿病心脑血管病变糖尿病心脑血管病变是糖尿病致死最主要原因包含冠脉、脑血管、外周血管受累发生心血管病危险原因包含：高龄、女性、遗传、高胆固醇血症、高甘油三酯血症、高密度脂蛋白水平、高血压、吸烟、肥胖、高血糖、高胰岛素血症等糖尿病概论专题知识讲座100/113糖尿病心脑血管病变临床特点（1）冠心病：无症状心肌缺血、不经典心绞痛、无痛性心肌梗死、非Q波性心梗造影多支病变、介入治疗预后差、男女性别差异缩小心自主神经病变：静息性心动过速、体位性低血压糖尿病性心肌病：心衰治疗效果差、静脉输液耐受差心肌微血管狭窄以及间质纤维化使心室顺应性显著下降糖尿病概论专题知识讲座101/113糖尿病心脑血管病变临床特点（2）脑血管病人种差异：东方人种糖尿病脑血管病更突出性别差异：糖尿病女性脑血管病相对增多病种差异：缺血性远多于出血性、多发性腔