华法林在房颤治疗中的应用及INR的监测马长生

华法林在房颤治疗中的应用及INR的监测马长生第1页/共26页年2.04.06.08.010.012.014.016.020002005201020152020202520302035204020452050AF患者数(百万)5.110.28.412.115.9MiyasakaY.Circulation.2006:119美国房颤患者的增长趋势第2页/共26页周自强,胡大一.中华内科杂志.2004:491中国约有1000万AF患者中国AF患病率第3页/共26页近期心衰史CHF高血压病史HP≥75岁AGE糖尿病DM脑卒中TIAStrokeGageBF.JAMA.2001:286411112危险因素记分CHADS2计分年卒中率(%)卒中危险分层：CHADS2计分(NVAF)第4页/共26页栓塞率/年60～70％心房颤动的抗凝治疗第5页/共26页周自强,胡大一.中华内科杂志.2004:491BungardTJ.ArchInternMed.2000:41华法林的使用情况第6页/共26页美国： 只有55%的高危住院AF患者使用华法林治疗

意大利： 只有21%住院AF患者使用华法林治疗

华法林的使用情况Waldo

AL.JAmCollCard2005:1729AgenoW.JThrombThromboly2001:225第7页/共26页治疗范围窄受食物，酒精，精神压力和其他药物的影响不可预测的个体间差异治疗窗INR临床事件抗凝出血↑药物药物↓2.0to3.02.5to3.5INR最佳范围第8页/共26页1.81.71.61.51.41.31.21.11.0PT比值ISI2.44.03.02.01.0INR指南推荐INR：2-3不同研究INR的目标范围AFASAKCAFASPAFIBAATAFSPINAF华法林发生“缺血性卒中”时的INR第9页/共26页1.81.71.61.51.41.31.21.11.0PT比值ISI2.44.03.02.01.0INRAFASAKCAFASPAFIIBAATAFSPINAF指南推荐INR：2-3不同研究INR的目标范围华法林发生“出血性卒中”时的INR第10页/共26页YamaguchiT.Stroke2000:817严重出血指颅内出血、视网膜出血、需要输血或住院的大出血日本房颤卒中二级预防试验第11页/共26页ICH风险亚裔是白人的4.06倍ShenAY.JACC.2007:309亚裔应用华法林颅内出血风险增加第12页/共26页HylekEM.Circulation.2007:268913.1%4.7%高龄患者应用华发林第1年严重出血率高第13页/共26页华法林初始剂量5-10mg,随后根据INR调整首次服用华法林后2-3天查INRINR值稳定的患者，至少4周查一次

INR监测频率：抗血栓治疗指南华法林初始剂量5-10mg,随后根据INR调整住院患者1次/天，直至INR值稳定后2天，此后2-3次/周。门诊患者数天1次INR值稳定的患者，至少4周查一次ACCP7thACCP8th第14页/共26页男性79岁，体检时发现房颤第一位医生建议他应用华法林抗凝治疗，3mgQN，并告之3天后查INR该患者遵医嘱服药，3天后INR为2.3患者请另外一个医生帮他看了化验单，医生看到INR在治疗范围后，告之继续按原来的方案服药，每月复查一次INR半个月后，患者出现昏迷，磁共振检查证实为颅内出血，当时INR为13.8，昏迷10天后，患者死亡升高速度反应敏感性，达标指稳定在目标值，而不是到达病例第15页/共26页67岁男性患者，AF术后服用华法林治疗服用2mg/d的第5天及第10天INR均为2.31个月后患者出现左下腹疼痛，超声示腹膜后血(10×10×14cm)。INR5.65患者1个月内无服用药物的增减,无特殊饮食改变病例4周查一次INR是否合适？第16页/共26页尽量多地提高检测频率每周检测能保证85%的INR处于靶目标范围内每月检测仅50%的的INR处于靶目标范围内监测频率和INR位于靶目标范围比例HeneghanC.Lancet2006:404

BernardoA.DtschMedWochenschr.2001:346

第17页/共26页控制好：83%INR处于2-3控制可：68%INR处于2-3控制差：48%INR处于2-3WhiteHD.ArchInternMed.2007:239INR控制情况和临床事件发生率第18页/共26页安贞医院门诊INR目标范围为1.8-2.5，其余为2-3Du.ChinMedJ.2005:1206/ConnollySJ.NEJM.2009:1ReynoldsMW.

Chest.

20041938.

INR达标情况第19页/共26页基因测定结果结合年龄、性别、体重决定患者初始华法林剂量ACCP8th不推荐使用药物基因测定指导华法林剂量选择二者无统计学差异AndersonJL.Circulation.2007:2563基因测试指导华法林剂量选择第20页/共26页IT:患者通过24小时电话取得服务AMS：患者到医院接受医生面对面服务二者无统计学的差别INR位于目标范围的时间百分数StaresinicAG.ArchInternMed.2006:99724小时服务电话指导华法林使用第21页/共26页p=0.034p=0.005WilsonJA.CMAJ2003:293抗凝门诊vs家庭医生第22页/共26页

将血滴滴在试纸采血区上部或两侧，

一分钟后得到INR结果,整个过程约10分钟