上消化道出血共识

上消化道出血共识第1页/共33页概述定义：指屈氏韧带以上的消化道(食管,胃,十二指肠,

胰腺,胆道)的急性出血,是临床常见急症分类：非静脉曲张性出血、静脉曲张性出血常见病因：十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张1第2页/共33页概述大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人常以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊急诊医师应正确、迅速、合理地诊治急性上消化道出血中国医师协会急诊分会，推荐使用“急性上消化道出血急诊诊治流程”对患者进行评估、治疗和管理第3页/共33页急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）紧急评估以典型症状就诊的患者，容易诊断（呕血、黑便或血便，伴有周围循环功能衰竭）以不典型症状（头晕、乏力、晕厥等）就诊的患者，急诊医师应保持高度警惕，积极明确或排除上消化道出血的诊断2-4第4页/共33页紧急评估(1)患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及立即开始心肺复苏5意识判断A.气道B.呼吸C.循环第5页/共33页紧急评估(2)对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断Glassgow评分≤8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施意识判断眼睛运动语言肢体运动6按要求活动肢体5准确对答疼痛能定位躲避4自主睁眼文不对题疼痛躲避运动3呼唤时可睁眼能说断续词语疼痛刺激肢体屈曲2刺痛时可睁眼能发音，不成词疼痛刺激肢体强直1不睁眼无语言无运动意识状态评分表（Glassgow评分）第6页/共33页紧急评估(3)气道是否通畅，是否丧失气道保护能力呼吸频率、节律如何、有无呼吸窘迫及氧合不良测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，估计失血量，判断患者的血流动力学状态是否稳定A.气道B.呼吸C.循环第7页/共33页急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急处置第8页/共33页紧急处置(1)心电、血压、血氧饱和度持续监测对严重出血的病人，开放静脉通路，配血，液体复苏意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录尿量患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时慎重，避免加重出血7常规处理吸氧（Oxygen,O）监护（Monitoring,M）建立静脉通路（Intravanous,I）常规“OMI”6

第9页/共33页紧急处置(2)常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品病情危重时，输液、输血相继或同时进行输血门脉高压食管静脉曲张出血患者避免过度输血或输液11，12；避免仅用生理盐水扩容；高龄、伴心肺肾疾病患者防止输液量过多2，3限制性液体复苏与液体控制收缩压90～120mmHg；脉搏﹤100次/min；尿量﹥40ml/h、血Na+﹤140mmol/L；神智清楚或好转，无明显脱水貌血容量充足及输血目标积极补液后患者血压仍不能提升到正常水平，可适当地选用血管活性药物，使用方法参见相关指南15血管活性药物的使用液体复苏第10页/共33页紧急处置(3)药物治疗是急性上消化道出血的首选治疗手段病情危重患者，特别是初次发病，既往病史不详患者静脉应用生长抑素＋质子泵抑制剂（PPI）7，17病因明确之前，可经验性联合用药9，12，16上消化道大出血及高度怀疑静脉曲张性出血时血管加压素＋抗生素14，18，19以上基础上联用明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案初始药物治疗第11页/共33页紧急处置(4)常用药物生长抑素及其类似物抑酸药物血管加压素及其类似物抗菌药物止血药物初始药物治疗第12页/共33页紧急处置(5)生长抑素生长抑素是由14个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等作用机制肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一20，21急性非静脉曲张出血的治疗9临床应用第13页/共33页紧急处置(6)A.可迅速有效控制急性上消化道出血21B.

预防早期再出血的发生22，23C.有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（HVPG）升高，

从而提高内镜治疗的成功率24D.可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率E.

对于高危患者，选用高剂量生长抑素在改善患者内脏血流

动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量20，23特点生长抑素第14页/共33页紧急处置(8)生长抑素用法12用法首剂量250µg快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行250µg/h静脉滴注（或泵入），疗程5天高危

患者高剂量输注（500µg/h）生长抑素在改善患者内脏血流

动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量20，23可根据患者病情多次重复250µg冲击剂量快速静脉滴注，

最多可达3次第15页/共33页紧急处置(9)生长抑素类似物生长抑素类似物奥曲肽对非静脉曲张出血的治疗作用尚待进一步研究证实生长抑素类似物可作为急性静脉曲张出血的常用药物奥曲肽是人工合成的八肽生长抑素类似物第16页/共33页紧急处置(10)抑酸药物：常用的PPI针剂有埃索美拉唑、奥美拉唑、泮妥拉唑、兰索

拉唑、雷贝拉唑等。常用的H2RA针剂有雷尼替丁、法莫替丁等血管加压素及其类似物：包括垂体后叶素、血管加压素、特利加压素等抗菌药物：可使用喹诺酮类抗菌素，对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类

抗菌素止血药物：止血药物的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用其它药物第17页/共33页急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急处置二次评估第18页/共33页二次评估在解除危及生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始后；或初次评估判断病情较轻，生命体征稳定的病人，开始进行二次评估——全面评估病史详细询问病史有助于对出血病因的初步判断全面查体重点注意血流动力学状态、腹部、慢性肝脏疾病或

门脉高压体征、直肠指诊实验室和辅助检查血细胞分析、肝功能、肾脏功能和电解质、凝血功能、血型、心电图、胸片、腹部超声第19页/共33页二次评估病情严重程度的评估

病情严重度与失血量呈正相关。如根据血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标之一6，15分级失血量（ml）血压（mmHg）心率（次/min）血红蛋白（g/L）症状休克指数轻度＜500基本正常正常无变化头昏0.5中度500--1000下降＞10070--100晕厥、口渴、少尿1.0重度＞1500收缩压＜80＞120＜70肢冷、少尿、意识模糊＞1.5上消化道出血病情严重程度分级注：休克指数=心率/收缩压第20页/共33页二次评估是否存在活动性出血的评估临床上出现下列情况考虑有活动性出血呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高胃管抽出物有较多新鲜血12345第21页/共33页二次评估出血预后的评估Rockall评分临床上多采用Rockall评分系统来进行急性上消化道出血患者再出血和死亡危险性的评估39Blatchford评分该评分基于简单的临床与实验室变量，无需内镜检查且敏感性高40，41，适合在急诊早期应用Child-Pugh分级Child-Pugh分级是评价肝硬化门静脉高压症病人肝储备功能的最常用手段．有重要的预测预后价值42，43第22页/共33页急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急处置二次评估药物治疗+内镜联合治疗第23页/共33页药物治疗病情危重患者生长抑素＋质子泵抑制剂（PPI）对于上消化道大出血及高度怀疑静脉曲张性出血时，在此基础上联用血管加压素＋抗生素病情稳定患者明确病因前，以联合应用生长抑素＋质子泵抑制剂为主，用药剂量可相应降低明确病因后可参照相关消化专业指南进行治疗8，13，14，19第24页/共33页内镜内镜检查为上消化道出血病因诊断的关键检查47，应尽量在出血后24～48h内进行；药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式24，26，47，48，内镜治疗方法的选择请参加消化专业有关指南8，13，14，19第25页/共33页急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急处置二次评估药物治疗+内镜联合治疗治疗后再评估病情稳定，门诊或住院治疗介入、外科手术治疗第26页/共33页治疗后再次评估经上述治疗后再次评估患者出血是否得到有效控制。若仍可能存在活动性出血，可根据患者病情选择重复内镜治疗或外科手术治疗。对严重出血患者或因脏器低灌注而引起相应并发症者应尽快收入ICU病房进行加强监护治疗第27页/共33页急性上消化道出血（或疑似）紧急评估：意识状态评估A气道：气道是否缺乏保护，如：意识水平的下降B呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和氧饱和度C循环：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间紧急处置：气道保护，机械通气液体复苏、输血经验性联合用药：静脉生长抑素＋PPI；考虑静脉曲张出血者再联用血管加压素＋广谱抗生素二次评估：病史、查体、实验室和辅助检查病情严重程度评估是否存在活动性出血预后的评估药物＋内镜联合治疗无反应，大动脉搏动消失心肺复苏病情稳定，门诊或住院治疗介入、外科手术治疗治疗后再次评估紧急评估病情稳定不稳定急性上消化道出血急诊诊治流程小结第28页/共33页参考文献1. Henrion,J.,etal.,Uppergastrointestinalbleeding:whathaschangedduringthelast20years?GastroenterolClinBiol,2008.32(10):p.839-47.2. Alkhatib,A.A.andF.A.Elkhatib,AcuteUpperGastrointestinalBleedingAmongEarlyandLateElderlyPatients.DigDisSci,2010.3. Alkhatib,A.A.,etal.,Acuteuppergastrointestinalbleedinginelderlypeople:presentations,endoscopicfindings,andoutcomes.JAmGeriatrSoc,2010.58(1):p.182-5.4. Eisen,G.M.,etal.,Anannotatedalgorithmicapproachtouppergastrointestinalbleeding.GastrointestEndosc,2001.53(7):p.853-8.5. 2005AmericanHeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare.Circulation,2005.112(24Suppl):p.IV1-203.6. Cappell,M.S.andD.Friedel,Initialmanagementofacuteuppergastrointestinalbleeding:frominitialevaluationuptogastrointestinalendoscopy.MedClinNorthAm,2008.92(3):p.491-509,xi.7. Chiu,P.W.andJ.J.Sung,Acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding.CurrOpinGastroenterol,2010.26(5):p.425-8.8. 《中华内科杂志》编委会,《中华消化杂志》编委会,《中华消化内镜杂志》编委会.,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009,杭州).

中华内科杂志,2009.48(10):p.891-894.9. Barkun,A.N.,etal.,Internationalconsensusrecommendationsonthemanagementofpatientswithnonvaricealuppergastrointestinalbleeding.AnnInternMed,2010.152(2):p.101-13.10. Non-varicealuppergastrointestinalhaemorrhage:guidelines.Gut,2002.51Suppl4:p.iv1-6.11. Hearnshaw,S.A.,etal.,Outcomesfollowingearlyredbloodcelltransfusioninacuteuppergastrointestinalbleeding.AlimentPharmacolTher,2010.32(2):p.215-24.12. Garcia-Tsao,G.,etal.,Preventionandmanagementofgastroesophagealvaricesandvaricealhemorrhageincirrhosis.Hepatology,2007.46(3):p.922-38.13. 中华内科杂志编辑部,食管胃静脉曲张出血的诊治建议(草案).

中华内科杂志,2006.45(6):p.524-526.14. 中华医学会消化病学分会,中华医学会肝病学分会,中华医学会内镜学分会,肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识.

中华肝脏病杂志,2008.16(8):p.564-570.15. 中华医学会重症医学分会,低血容量休克复苏指南(2007).

中国实用外科杂志,2007.27(8):p.581-587.16. Seo,Y.S.,etal.,Clinicalfeaturesandtreatmentoutcomesofuppergastrointestinalbleedinginpatientswithcirrhosis.JKoreanMedSci,2008.23(4):p.635-43.17. Leontiadis,G.I.andC.W.Howden,Theroleofprotonpumpinhibitorsinthemanagementofuppergastrointestinalbleeding.GastroenterolClinNorthAm,2009.38(2):p.199-213.18. Adler,D.G.,etal.,ASGEguideline:Theroleofendoscopyinacutenon-varicealupper-GIhemorrhage.GastrointestEndosc,2004.60(4):p.497-504.19. 中华外科学会门静脉高压症学组,肝硬化门静脉高压症消化道出血治疗共识.

外科理论与实践,2009.14(1):p.79-81.20. Moitinho,E.,etal.,Multicenterrandomizedcontrolledtrialcomparingdifferentschedulesofsomatostatininthetreatmentofacutevaricealbleeding.JHepatol,2001.35(6):p.712-8.21. Yang,J.F.,etal.,Effectofsomatostatinversusoctreotideonportalhaemodynamicsinpatientswithcirrhosisandportalhypertension.EurJGastroenterolHepatol,2005.17(1):p.53-7.22. Gotzsche,P.C.andA.Hrobjartsson,Somatostatinanaloguesforacutebleedingoesophagealvarices.CochraneDatabaseSystRev,2008(3):p.CD000193.23. Villanueva,C.,etal.,Somatostatintreatmentandriskstratificationbycontinuousportalpressuremonitoringduringacutevaricealbleeding.Gastroenterology,2001.121(1):p.110-7.24. Cappell,M.S.,Therapeuticendoscopyforacuteuppergastrointestinalbleeding.NatRevGastroenterolHepatol,2010.7(4):p.214-29.25. Fortune,B.E.,etal.,Vapreotide:asomatostatinanalogforthetreatmentofacutevaricealbleeding.ExpertOpinPharmacother,2009.10(14):p.2337-42.26. Sreedharan,A.,etal.,Protonpumpinhibitortreatmentinitiatedpriortoendoscopicdiagnosisinuppergastrointestinalbleeding.CochraneDatabaseSystRev,2010.7:p.CD005415.27. Yachimski,P.S.,etal.,Protonpumpinhibitorsforprophylaxisofnosocomialuppergastrointestinaltractbleeding:effectofstandardizedguidelinesonprescribingpractice.ArchInternMed,2010.170(9):p.779-83.第29页/共33页参考文献28. Andriulli,A.,etal.,Proton-pumpinhibitorsandoutcomeofendoscopichemostasisinbleedingpepticulcers:aseriesofmeta-analyses.AmJGastroenterol,2005.100(1):p.207-19.29. Barkun,A.N.,etal.,Costeffectivenessofhigh-doseintravenousesomeprazoleforpepticulcerbleeding.Pharmacoeconomics,2010.28(3):p.217-30.30. Baker,D.E.,Pepticulcerbleedingfollowingtherapeuticendoscopy:anewindicationforintravenousesomeprazole.RevGastroenterolDisord,2009.9(4):p.E111-8.31. Sung,J.J.,etal.,Intravenousesomeprazoleforpreventionofrecurrentpepticulcerbleeding:arandomizedtrial.AnnInternMed,2009.150(7):p.455-64.32. Thomson,A.B.,Intravenousesomeprazoleforpreventionofrecurrentpepticulcerbleeding.CurrGastroenterolRep,2009.11(5):p.339-41.33. Simon-Rudler,M.,etal.,Continuousinfusionofhigh-doseomeprazoleismoreeffectivethanstandard-doseomeprazoleinpatientswithhigh-riskpepticulcerbleeding:aretrospectivestudy.AlimentPharmacolTher,2007.25(8):p.949-54.34. Netzer,P.andW.Inauen,Continuousinfusionorrepeatedintravenousbolusinjectionofhigh-doseomeprazoleinpatientsathighriskofrebleedingfrompepticulcers?AmJGastroenterol,2006.101(12):p.2888-9;authorreply2889.35. Wu,L.C.,etal.,High-dosevslow-doseprotonpumpinhibitorsforuppergastrointestinalbleeding:ameta-analysis.WorldJGastroenterol,2010.16(20):p.2558-65.36. Soderlund,C.,Vasopressinandglypressininuppergastrointestinalbleeding.ScandJGastroenterolSuppl,1987.137:p.50-5.37. Elzouki,A.N.,etal.,Terlipressin-inducedsevereleftandrightventriculardysfunctioninpatientpresentedwithuppergastrointestinalbleeding:casereportandliteraturereview.AmJEmergMed,2010.28(4):p.540e1-6.38. Bernard,B.,etal.,Antibioticprophylaxisforthepreventionofbacterialinfectionsincirrhoticpatientswithgastrointestinalbleeding:ameta-analysis.Hepatology,1999.29(6):p.1655-61.39. Rockall,T.A.,etal.,Riskassessmentafteracuteuppergastrointestinalhaemorrhage.Gut,1996.38(3):p.316-21.40. Chen,I.C.,etal.,Riskscoringsystemstopredictneedforclinicalinterventionforpatientswithnonvaricealuppergastrointestinaltractbleeding.AmJEmergMed,2007.25(7):p.774-9.41. Stanley,A.J.,etal.,Outpatientmanagementofpatientswithlow-riskupper-gastrointestinalhaemorrhage:multicentrevalidationandprospectiveevaluation.Lancet,2009.373(9657):p.42-7.42. Soga,K.,etal.,MELDscore,child-pughscore,anddecreasedalbuminasriskfactorsforgastricvaricealbleeding.Hepatogastroenterology,2009.56(94-95):p.1552-6.43. Benedeto-Stojanov,D.,etal.,Themodelfortheend-stageliverdiseaseandChild-Pughscoreinpredictingprognosisinpatientswithlivercirrhosisandesophagealvaricealbleeding.VojnosanitPregl,2009.66(9):p.724-8.44. Pasquale,M.D.andF.B.Cerra,Sengstaken-Blakemoretubeplacement.Useofballoontamponadetocontrolbleedingvarices.CritCareClin,1992.8(4):p.743-53.45. Minocha,A.andR.J.Richards,Sengstaken-Blakemoretubeforcontrolofmassivebleedingfromgastricvaricesinhiatalhernia.JClinGastroenterol,1992.14(1):p.3