卫生部结直肠癌诊疗规范解读

卫生部结直肠癌诊疗规范解读结直肠癌诊疗流程病史体征体格检验（强调直肠指检）试验室检验血尿粪、肿瘤指标疑似病例无病理确诊或急诊情况可选择剖腹探查术明确诊疗及分期后按不一样分期治疗影像检验：BE、超声、CT/MRI、PET-CT*内窥镜检验＋活检病理cTNM是临床分期，pTNM是病理分期；yTNM用于接收新辅助治疗后肿瘤分期rTNM用于经治疗取得一段无瘤间期后复发患者卫生部结直肠癌诊疗规范解读2/40结直肠癌分期

T分期Tx原发肿瘤无法评价T0无原发肿瘤证据Tis原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1肿瘤侵犯黏膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤穿透固有肌层抵达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖结直肠旁组织T4a肿瘤穿透腹膜脏层T4b肿瘤直接侵犯或粘连于其它器官或结构卫生部结直肠癌诊疗规范解读3/40结直肠癌分期

N分期Nx区域淋巴结无法评价N0无区域淋巴结转移N1有1-3枚区域淋巴结转移N1a有1枚区域淋巴结转移N1b有2-3枚区域淋巴结转移N1c浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD,tumordeposit），无区域淋巴结转移N2有4枚以上区域淋巴结转移N2a4-6枚区域淋巴结转移N2b7枚及更多区域淋巴结转移卫生部结直肠癌诊疗规范解读4/40结直肠癌分期

M分期Mx远处转移无法评价M0无远处转移M1有远处转移M1a远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）M1b远处转移分布于一个以上器官/部位或腹膜转移卫生部结直肠癌诊疗规范解读5/40直肠癌术前分期准确性____________________________________________________________

T分期Ex-muralD/mmN分期CRMDM___________________________________________________________________MRI++++++++++++-EUS++++++++--CT+++++++PET++++++++___________________________________________________________________摘自ASCO－GI文集P42。EVMI-extramuralvenousInvasion卫生部结直肠癌诊疗规范解读6/40直肠癌术前评价推荐MRI或经直肠腔内超声提供结肿瘤临床分期明确与周围脏器关系评价肿瘤对各种治疗反应卫生部结直肠癌诊疗规范解读7/40肿瘤距环切缘<2mm卫生部结直肠癌诊疗规范解读8/40结直肠癌分期期别TNMDukes*0TisN0M0－ⅠT1N0M0AT2N0M0AⅡAT3N0M0BⅡBT4aN0M0BⅡCT4bN0M0BⅢAT1-T2N1/N1cM0CT1N2aM0CⅢBT3-T4aN1/N1cM0CT2-T3N2aM0CT1-T2N2bM0CⅢCT4aN2aM0CT3-T4aN2bM0CT4bN1-N2M0CⅣA任何T任何NM1aⅣB任何T任何NM1b—卫生部结直肠癌诊疗规范解读9/40腺瘤可疑恶变处理流程是否卫生部结直肠癌诊疗规范解读10/40卫生部结直肠癌诊疗规范解读11/40直肠癌经肛切除标准卫生部结直肠癌诊疗规范解读12/40Ⅰ期结直肠癌处理流程卫生部结直肠癌诊疗规范解读13/40Ⅱ/Ⅲ期直肠癌处理流程全部病例均需定时观察随访卫生部结直肠癌诊疗规范解读14/40Ⅱ/Ⅲ期结肠癌处理流程卫生部结直肠癌诊疗规范解读15/40可切除同时性肝/肺转移处理流程化疗前检测肿瘤K-ras基因状态卫生部结直肠癌诊疗规范解读16/40不可切除同时性肝/肺转移处理流程监测随访化疗前检测肿瘤K-ras基因状态卫生部结直肠癌诊疗规范解读17/40异时性转移结直肠癌处理化疗前检测肿瘤K-ras基因状态化疗卫生部结直肠癌诊疗规范解读18/40可切除异时性转移结直肠癌处理若原化疗方案有效则继续原方案化疗，无效则换方案卫生部结直肠癌诊疗规范解读19/40转移灶不可切除结直肠癌处理是否卫生部结直肠癌诊疗规范解读20/40检测与随访流程病史和体检，每3-6个月1次，共2年，然后每6个月1次，总共5年，5年后每年1次监测CEA*、CA19-9，每3-6个月1次，共2年，然后每6个月1次，总共5年，5年后每年1次腹/盆超声、胸片每3~6个月1次，共2年，然后每6个月1次，总共5年，5年后每年1次腹/盆CT或MRI每年1次术后1年内行肠镜检验，如有异常，1年内复查；如未见息肉，3年内复查；然后5年1次，随诊检验出现大肠腺瘤均推荐切除PET-CT不是常规推荐检验项目卫生部结直肠癌诊疗规范解读21/40复发转移处理流程可切除切除，不可切除放化疗综合治疗卫生部结直肠癌诊疗规范解读22/40结直肠癌新辅助治疗推荐新辅助放化疗仅适合用于距肛门<12cm直肠癌。除结肠癌肝转移外，不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗。化疗方案推荐首选连续灌注5-FU，或者5-FU/LV，或者卡培他滨单药。提议化疗时限2-3个月。卫生部结直肠癌诊疗规范解读23/40结直肠癌肝转移新辅助化疗结直肠癌患者合并肝转移和/或肺转移，可切除或者潜在可切除，推荐术前化疗或化疗联合靶向药品治疗：西妥昔单抗（推荐用于K-ras基因状态野生型患者），或联合贝伐珠单抗化疗方案推荐FOLFOX（奥沙利铂＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸），或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸），或者CapeOx（卡培他滨＋奥沙利铂）。提议治疗时限2-3个月。卫生部结直肠癌诊疗规范解读24/40结直肠癌辅助治疗

卫生部结直肠癌诊疗规范解读25/40结直肠癌辅助治疗I期（T1-2N0M0）或者有放化疗禁忌患者不推荐辅助治疗。高危原因：组织学分化差(Ⅲ或Ⅳ级)、T4、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻/肠穿孔、标本检出淋巴结不足(少于12枚)。神经周围浸润新增为全身复发高危原因。（NCCN指南）卫生部结直肠癌诊疗规范解读26/40分级与组织学类型关系分级组织学类型WHO四级分法低级别Ⅰ级Ⅱ级高分化(管状)腺癌，乳头状腺癌中分化(管状)腺癌高级别Ⅲ级Ⅳ级低分化(管状)腺癌，黏液腺癌，印戒细胞癌，未分化癌，髓样癌卫生部结直肠癌诊疗规范解读27/40Ⅱ期结直肠癌辅助治疗无高危原因者，提议随访观察，或者单药氟尿嘧啶类药品化疗。有高危原因者，提议辅助化疗。化疗方案推荐选取5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或CapeOx方案。化疗时限应该不超出6个月。有条件者提议检测组织标本MMR或MSI，如为dMMR或MSI-H，不推荐氟尿嘧啶类药品单药辅助化疗。卫生部结直肠癌诊疗规范解读28/40Ⅲ期结直肠癌患者辅助治疗推荐辅助化疗。化疗方案推荐选取5-FU/CF、卡培他滨、FOLFOX或FLOX（奥沙利铂＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸）或CapeOx方案。贝伐单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗或伊立替康不应该用于II期或III期患者辅助化疗，除非是临床试验。化疗不应超出6个月。卫生部结直肠癌诊疗规范解读29/40直肠癌辅助放化疗T3-4或N1-2距肛缘≤12cm直肠癌，推荐术前新辅助放化疗，如术前未行新辅助放疗，提议辅助放化疗，其中化疗方案推荐氟尿嘧啶类单药。卫生部结直肠癌诊疗规范解读30/40晚期/转移性结直肠癌化疗在治疗前检测肿瘤K-ras基因状态，EGFR不推荐作为常规检验项目。联合化疗应该作为能耐受化疗转移性结直肠癌患者一、二线治疗。推荐以下化疗方案：FOLFOX/FOLFIRI/CapeOx±西妥昔单抗(推荐用于K-ras基因野生型患者,左半结肠癌患者)，FOLFOX/FOLFIRI/CapeOx±贝伐珠单抗。卫生部结直肠癌诊疗规范解读31/40晚期/转移性结直肠癌化疗

卫生部结直肠癌诊疗规范解读32/40晚期/转移性结直肠癌化疗不能耐受联合化疗患者，推荐方案5-FU/LV±靶向药品，或5-FU连续灌注，或卡培他滨单药。晚期患者若普通情况或器官功效情况很差，推荐最正确支持治疗，不提议化疗。假如转移复发局限于肝，提议考虑针对肝病灶局部治疗。卫生部结直肠癌诊疗规范解读33/40晚期/转移性结直肠癌化疗结直肠癌局部复发者，推荐进行多学科评定，判定能否有机会再次切除，是否适合术前放化疗。如与放疗联合，能够依据患者身体情况选择氟尿嘧啶类单药或联合化疗，如仅适于化疗，则采取上述晚期患者药品治疗标准。术中或术后区域性缓释化疗与腹腔热灌注化疗当前不常规推荐应用。卫生部结直肠癌诊疗规范解读34/40化疗药品使用一些问题若FOLFOX或CapeOX治疗3个月后或假如出现严重神经毒性（>3度）时，应主动考虑停用奥沙利铂，并以其它药品（氟嘧啶类+贝伐单抗）维持，直至肿瘤进展。若之前停药是因神经毒性而非疾病进展，那肿瘤进展后能够重新启用奥沙利铂。还未证实EGFR检测含有疗效预测价值，所以不常规推荐EGFR检测。卫生部结直肠癌诊疗规范解读35/40化疗药品使用一些问题含有V600EBRAF突变患者，似乎预后更差。现时有限资料提醒，患者存在V600E突变时，一线治疗进展后使用抗EGFR单抗治疗是无效。假如初始使用西妥昔单抗治疗，那么在二线或者随即治疗中均不应再使用西妥昔单抗。卫生部结直肠癌诊疗规范解读36/40几个惯用化疗方案FOLFOXmFOLFOX6奥沙利铂85mg/m2静脉输注2小时，第1天LV400mg/m2静脉输注2小时，第1天5-FU400mg/m2静脉推注，第1天，然后1,200mg/m2/d×2天连续静脉输注（总量2,400mg/m2，输注46~48小时）每2周重复卫生部结直肠癌诊疗规范解读37/40几个惯用化疗方案CapeOX奥沙利铂130mg/m2，第1天卡培他滨850~1,000mg/m2，每日2次，连续14天每3周重复卡培他滨单药方案2,000~2,500mg/m2/天，分两次口服，第1~14天，随即休息7天每3周重复卫生部结直肠癌诊疗规范解读38/40几个惯用化疗方案FOLFIRI伊立替康180mg/m2静脉输注30~90分钟，第1天