子宫内膜异位症子宫腺肌病

关于子宫内膜异位症子宫腺肌病第1页，共40页，2023年，2月20日，星期三

子宫内膜异位症（Endometriosis,

EM）

1、具有生长功能2、子宫内膜组织3、出现在子宫体以外部位子宫内膜组织（腺体、间质）在子宫腔被覆内膜及及子宫肌层以外的部位生长、浸溶、反复出血，可形成结节及包块，引起疼痛、不育等。

子宫腺肌病

(Adenomyosis)

子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层达高倍视野以上（子宫内膜无粘膜下层，正常情况下基层肌层内即可有少许内膜组织），称子宫腺肌症。第2页，共40页，2023年，2月20日，星期三

子宫内膜异位症（Endometriosis,

EM）

1、生育年龄女性中，约5％-15％

2、不孕患者中，25％—35％

3、生育年龄妇女，25—45岁

与卵巢的周期性变化相关，与遗传有关，可能为多因素遗传

第3页，共40页，2023年，2月20日，星期三异位子宫内膜可出现在身体不同部位

第4页，共40页，2023年，2月20日，星期三

良性病变恶性行为第5页，共40页，2023年，2月20日，星期三2、发病机制（PATHOGENESIS）特点：

远处转移和种植生长能力

1．子宫内膜种植学说

经血逆流→输卵管→腹腔→卵巢和盆腔腹膜→生长和蔓延→盆腔ＥＭ

先天性阴道闭锁或宫颈狭窄

剖宫取胎术后→腹壁切口ＥＭ分娩后会阴切口出现ＥＭ

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经血倒流理论第7页，共40页，2023年，2月20日，星期三2、发病机制（PATHOGENESIS）2．淋巴及静脉播散学说

盆腔淋巴管和淋巴结中发现有子宫内膜组织盆腔静脉中也发现有子宫内膜组织如肺、手或大腿的皮肤和肌肉ＥＭ

第8页，共40页，2023年，2月20日，星期三静脉及淋巴播散第9页，共40页，2023年，2月20日，星期三2、发病机制（PATHOGENESIS）2．体腔上皮化生学说

Meyer提出：体腔上皮分化的组织，在反复受到经血、慢性炎症或持续卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化为子宫内膜样组织。

无充分的临床或实验依据

3.诱导学说第10页，共40页，2023年，2月20日，星期三2、发病机制（PATHOGENESIS）4遗传因素，免疫因素与炎症内异症患者一级亲属的发病风险是无家族史者的7倍内膜异位症的发生和发展可能是患者免疫力低下、清除盆腔活性子宫内膜细胞能力低下的结果第11页，共40页，2023年，2月20日，星期三3、病理（PATHOLOGY）基本病理变化异位内膜→卵巢激素的变化→周期性出血周围纤维组织增生和粘连形成，病变区出现紫褐色斑点或小泡，大小不等的紫蓝色实质结节或包块，第12页，共40页，2023年，2月20日，星期三3、病理（PATHOLOGY）巨检1、卵巢

最多见，约80％患者病变累及一侧卵巢，双侧卵巢同时波及者约为50％。卵巢子宫内膜异位囊肿→卵巢巧克力囊肿(ChocolateCyst)。

与周围器官或组织紧密粘连→临床特征之一

第13页，共40页，2023年，2月20日，星期三第14页，共40页，2023年，2月20日，星期三与周围组织或器官紧密粘连第15页，共40页，2023年，2月20日，星期三

3、病理（PATHOLOGY）巨检2、宫骶韧带、Douglas陷凹和子宫后壁下段是好发部位

早期:紫褐色出血点或颗粒状结节

晚期:Douglas陷凹变浅，甚至完全消失

第16页，共40页，2023年，2月20日，星期三3、病理（PATHOLOGY）巨检3、宫颈：较少。位于表浅的粘膜面或深部间质内。浅表者多系子宫内膜直接种植所致，月经期略增大，易被误诊为宫颈腺囊肿（NabothCyst）。深部病灶在宫颈剖面可见紫蓝色小点或含陈旧血液的小囊腔。第17页，共40页，2023年，2月20日，星期三第18页，共40页，2023年，2月20日，星期三3、病理（PATHOLOGY）巨检4、输卵管：可在其管壁浆膜层见到紫褐色斑点或小结节。输卵管粘连，甚至扭曲，但管腔多通畅。

腹膜：通过腹腔镜，典型的色素沉着外，早期有白色混浊腹膜灶、火焰状红色灶、腺样息肉灶和卵巢下粘连。

第19页，共40页，2023年，2月20日，星期三3、病理（PATHOLOGY）镜下检查

1、病灶中子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血。

2、少量内膜间质细胞即可确诊。3、发现红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据

第20页，共40页，2023年，2月20日，星期三5、临床表现（REPRESENTATION）症状（SYMPTOM）常见：痛经慢性盆腔痛性交痛月经异常

不孕1、痛经和慢性盆腔痛A、继发性痛经是子宫内膜异位症的典型症状

，随局部病变的进展而渐进性加重。B、多位于下腹深部和腰骶部，盆腔中部为多，部分患者伴有直肠刺激症状，表现为稀便、大便次数增加。C、月经开始出现，持续整个月经期D、程度与病灶大小不一定成正比，粘连严重，卵巢异位囊肿患者可能并无疼痛，而有时盆腔内小的病灶（子宫骶骨韧带部位的叫小结节）可引起难以忍受的疼痛。少数患者长期下腹痛，形成慢性盆腔痛，至经期加剧。

第21页，共40页，2023年，2月20日，星期三5、临床表现（REPRESENTATION）症状（SYMPTOM）2、月经异常A、经量增多、经期延长或经前点滴出血B、可能与病灶破坏卵巢组织，影响卵巢功能有关。

C、部分患者可能与同时合并有子宫腺肌病或子宫肌瘤有关

第22页，共40页，2023年，2月20日，星期三5、临床表现（REPRESENTATION）症状（SYMPTOM）3、不孕（INFERTILITY）内膜异位症患者可高达50％A、盆腔内器官和组织广泛粘连和输卵管蠕动减弱

B、盆腔内微环境的改变

C、卵巢功能异常，黄体形成不良，未破卵泡黄素化综合征(Luteinizedunrupturedfolliclesyndrome，LUFS)D、免疫功能异常E、自然流产率增加

第23页，共40页，2023年，2月20日，星期三附：不孕机理

第24页，共40页，2023年，2月20日，星期三5、临床表现（REPRESENTATION）症状（SYMPTOM）4、性交痛

约30%患者可出现，多见于直肠子宫陷凹有病灶或因病变导致子宫后倾固定的患者，且以月经来潮前性交疼痛更为明显。5、其他特殊症状肠道內异症：腹痛．腹泻或便秘；膀胱：尿痛和尿频；异位病灶侵犯和压迫输尿管时—侧腰痛和血尿较大的卵巢子宫内膜异位囊肿出现大的破裂时，可以起突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀、疼痛多发生月经期前后或经期。第25页，共40页，2023年，2月20日，星期三5、临床表现（REPRESENTATION）体征（SIGN）A、子宫多后倾固定

B、触痛性结节多位于直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位C、一侧或双侧附件区可触及囊实性包块、活动度差，往往有轻压痛。

D、若累积阴道直肠隔，可在阴道后穹窿扪及隆起的小结节或包块，甚至看到局部隆起的紫蓝色斑点或结节。腹壁或会阴瘢痕子宫内膜异位病灶可在切口附近触及结节状肿块。

第26页，共40页，2023年，2月20日，星期三6、诊断（DIAGNOSIS）育龄妇女有继发性痛经进行性加重和不孕史触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块B型超声检查可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、大小、形状和囊内容物及与周围脏器，特别是与子宫的关系。囊内可见点状细小絮状光点。CA125值测定研究发现早期內异症患者正常，晚期患者可升高，还与患者月经周期有关，月经周期1-3天升高明显。临床上常用来监测残留子宫内膜异位病灶的活性，早期诊断有无复发，监测內异症病情转归。腹腔镜检查是目前国内外公认的诊断子宫内膜异位症的”金标准“（最佳方法）。第27页，共40页，2023年，2月20日，星期三早期内膜异位病灶早期内膜异位病灶阑尾内膜异位病灶横膈异位病灶第28页，共40页，2023年，2月20日，星期三7、鉴别诊断(DIFFERENTIALDIAGNOSIS)卵巢恶性肿瘤：一般情况差，发展迅速，腹痛、腹胀为持续性。常发现有腹水。B超显示包块以实性或混合性居多盆腔炎性包块：以往多有急性盆腔感染和反复感染发作史，疼痛不仅限于经期。子宫腺肌病

第29页，共40页，2023年，2月20日，星期三8、预防（PREVENTION）

防止经血逆流

避免手术操作所引起的子宫内膜异位

药物避孕第30页，共40页，2023年，2月20日，星期三9、治疗（TREATMENT）治疗原则A、期待疗法症状轻微者B、药物治疗

有生育要求的轻度患者年轻无继续生育要求的重度患者。C、手术治疗

有生育要求病变较重者→保守手术，无生育要求患者→半保守手术或根治性手术。第31页，共40页，2023年，2月20日，星期三一、期待疗法适用于病变轻微、无症状或症状轻微患者每数月随访一次对症治疗腹腔镜检查下行输卵管美蓝液通液试验

第32页，共40页，2023年，2月20日，星期三二、药物治疗1、短效避孕药适用于有痛经症状，但暂无生育要求的轻度子宫内膜异位症患者假孕疗法2、高效孕激素抑制垂体促性腺激素的释放和直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和闭经

第33页，共40页，2023年，2月20日，星期三二、药物治疗3、达那唑(danazo1)亦称假绝经疗法(Pseudomenopausetherapy)有肝功能损害者不宜服用4、孕三烯酮(gestrinone)5、促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)

暂时性绝经，故一般称此疗法为“药物性卵巢切除”。

第34页，共40页，2023年，2月20日，星期三三、手术治疗

1、保留生育功能手术腹腔镜或剖腹直视下进行去除或破坏肉眼所能见到的异位内膜病灶，分离粘连，恢复正常解剖结构，保留子宫和双侧或一侧附件。适应于年轻患者或有生育要求的患者。

2、保留卵巢功能手术

去除盆腔内病灶，切除子宫，保留至少一侧或部分卵巢的手术，又称为半根治手术适用于年龄在45岁以下，且无生育要求的重症患者。3、根治性手术

包括去势手术及全子宫双附件切除术。1.去势手术：切除双侧附件及=而保留子宫的手术，双侧卵巢切除后，无激素作用，异位内膜病灶自行萎缩退化消失。适用于近绝经期的症状明显而子宫和宫颈正常的患者。2.全子宫双附件及子宫内膜异位病灶切除术，适用于重症患者，特别是盆腔粘连严重，年龄在45岁以上患者。第35页，共40页，2023年，2月20日，星期三四、药物与手术联合治疗1、先用药物治疗2-3个月，使内膜异位灶缩小、软化，有利于手术操作。

2、术后亦可药物治疗2—3个月，以使残留的内膜异位灶萎缩退化，从而降低术后复发率。

第36页，共40页，2023年，2月20日，星期三五、其他治疗（OtherTherapy）1、三阶段治疗（ThreePhaseTherapy）手术（腹腔镜或剖腹直视下）→药物→腹腔镜手术（Laparoscopicoperation）。2、妊娠3、助孕技术

IVF-ET（INVITROFERTILIZATIONANDEMBRYOTRANSFER）

第37页，共40页，2023年，2月20日，星期三子宫腺肌病（Adenomyosis

）曾称内在性子宫内膜异位症病因：尚不清，因多见于已婚已产的妇女，一般认为和妊娠、流产及分娩有密切关系。（多次妊娠和分娩时子宫壁的创伤和慢性子宫内膜炎）镜下：肌层内有呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质。