常见心电图阅读

关于常见心电图阅读第1页，共125页，2023年，2月20日，星期四心电图作用——

常见疾病诊断的好帮手诊断心律失常

——冲动形成异常：自律性增高或减低

——冲动传导异常：折返或阻滞心房、心室肥厚诊断心肌缺血或梗死药物中毒（洋地黄、抗心律失常药物、中毒等）电解质紊乱心包炎诊断，心包积液的提示第2页，共125页，2023年，2月20日，星期四心电图判断的基本原则全面分析，获得异常信息“知其然且知其所以然”——心电图上为什么会有这样的异常，异常信息背后隐藏的可能病因，例如：

——P波M型/电轴右偏/V1导联高R波，左房、右室增大，病因？——心电图表现QT间期延长，什么是QT间期？为什么会延长？……“过去、现在和将来”——强调动态演变第3页，共125页，2023年，2月20日，星期四心电传导系统第4页，共125页，2023年，2月20日，星期四导联电极安置第5页，共125页，2023年，2月20日，星期四第6页，共125页，2023年，2月20日，星期四第7页，共125页，2023年，2月20日，星期四心肌细胞动作电位与心电图的关系第8页，共125页，2023年，2月20日，星期四心电图各段含义第9页，共125页，2023年，2月20日，星期四心电图各段正常值心率 60-100次／分

P波宽度 <0.12

秒(120

毫秒) PR间期 0.09to0.20

秒QRS间期 0.075to0.11

秒

QTc 0.45

秒（男性）0.46

秒（女性）

QRS电轴

−30至+90度

第10页，共125页，2023年，2月20日，星期四平均心电轴第11页，共125页，2023年，2月20日，星期四心脏QRS电轴的判定第12页，共125页，2023年，2月20日，星期四V1V2V4V5V6V3第13页，共125页，2023年，2月20日，星期四电轴临床工作中很少测量P波和T波的电轴，而QRS波群的电轴变化常与心脏病变密切相关。电轴的正常值在-30~+90度，-30~-90度电轴左偏（R1>S1,R3<S3)，+90~+180电轴右偏（S1>R1,R3>S3)，-90~+180度电轴不确定第14页，共125页，2023年，2月20日，星期四正常心电图胸前导联QRS波群特点第15页，共125页，2023年，2月20日，星期四心脏循长轴转位第16页，共125页，2023年，2月20日，星期四心脏循长轴转位的临床意义顺钟向转位：可见于右心室肥大逆钟向转位：可见于左心室肥大钟向转位也可见于正常人第17页，共125页，2023年，2月20日，星期四P波反映左右心房除极时的电位变化钝圆形，可有轻度切迹振幅肢导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.2mV宽度不超过0.11s第18页，共125页，2023年，2月20日，星期四P波方向：窦性心律

Ⅱ、Ⅲ、avF,直立

avR导联倒置其它导联直立、倒置、或双相第19页，共125页，2023年，2月20日，星期四P-R间期反映心房开始除极至心室开始除极的时间正常成人0.12-0.20s第20页，共125页，2023年，2月20日，星期四P-R间期PR正常值0.12~0.20秒代表了房室传导时间年龄越大，心率越慢，P-R间期越长年龄越小，心率越快，P-R间期越短第21页，共125页，2023年，2月20日，星期四QRS波群（I）反映全部心室肌除极的电位变化命名：第一个出现的向上的波为R波，第一个向下的波为Q波，R波后向下的波为S波，S波后再出现向上的波为R’波，R’波后再出现向下的波为S’波正常成人0.06-0.10s波形及电压：V1、V2呈rS形，r<1.0mv，V5、V6呈qR、qRs、Rs或R型，R<2.5mv，V3、V4呈RS型，V1-V6R波逐渐增高，S波逐渐变小；aVR可呈QS、rS、rSr、Qr型，r<0.5mv,aVL、aVF可呈qR、Rs、R型，也可呈rS型，RaVL<1.2mv,RaVF<2.0mv，I、II、III无电轴偏移时，主波均向上，RI<1.5mv第22页，共125页，2023年，2月20日，星期四时限：

0.06~0.10秒，＜0.12秒QRS波群(2)第23页，共125页，2023年，2月20日，星期四QRS波群(3)波形：根据主波方向和有无Q（q）波I、II、V4~V6导联主波:向上avR、V1导联主波：向下V1、V2导联不应有Q(q)波，(可呈QS)avR、Ⅲ、avL导联可有Q波或q波Ⅰ、Ⅱ、avF、V4~V6导联不应有Q波(可有q波)V1至V6R波逐渐变大，S波逐渐变小，R/S由小变大Q波小于0.04秒，振幅＜1/4同导联R波第24页，共125页，2023年，2月20日，星期四QRS波群(4)电压：至少一个肢导联QRS波群电压和≥0.5mV至少一个胸导联QRS波群电压和≥0.8mVRv5＜2.5mv，RavL＜1.2mV，RavF＜2.0mVRI＜1.5mV，Rv5+Sv1＜3.5（女）Rv5+Sv1＜4.0mV（男）Rv1＜1.0mV，Rv1+Sv5＜1.2mVRavR＜0.5mVQ波＜¼R波（同导联）第25页，共125页，2023年，2月20日，星期四QRS波群(5)R峰时间（室壁激动时间）：概念：

QRS起点到R波顶端垂直线的间距时限：≤0.04s(在V1、V2)≤0.05s(在V5、V6)第26页，共125页，2023年，2月20日，星期四QRS波群（II）各肢导联的每个QRS正向与负向波振幅相加其绝对值不应低于0、5mv,胸导联的每个QRS波振幅相加的绝对值不应低于0、8mv电轴：QRS波主体向量在额面的指向目测法：

I、IIIQRS主波向上，电轴正常（0-90o）

I导联R/S<1，电轴右偏，III导联R/S<1，电轴左偏

I导联R/S=1，电轴+90o，II导联R/S=1，电轴-30o，III导联R/S=1，电轴+30o或-150o查表法、查图法可查出具体度数第27页，共125页，2023年，2月20日，星期四QRS波群（III）转位：自心尖方向观察，沿心脏长轴旋转V5、V6出现V3、V4的波形（RS），称之为顺针向转位V1、V2出现V3、V4的波形（RS），称之为逆针向转位第28页，共125页，2023年，2月20日，星期四S-T段QRS波群终点至T波起点间的线段正常为一等电位线，V1-V3上抬<0.3mv，其余导联<0.1mv，任一导联下移<0.05mv偏移形态：弓背向上，弓背向下上抬，近似水平型，水平型，下垂型下移第29页，共125页，2023年，2月20日，星期四全面分析——心电图阅读6步法确定心率：慢（<60bpm）/正常（60-100bpm）/快

（>100bpm）确定心律是否规整，并注意P波与QRS波的形态及关系：

——节律规整吗？——有没有P波？P波形态如何？——P波和QRS波是否一一对应？确定有无房室增大表现（P波及QRS波形态和波幅）确定各个间期是否正常（PR、QRS、QT间期）确定有无心肌梗死或缺血表现（病理性Q波、ST段及T波变化）确定电轴方向（I和III导联主波方向）第30页，共125页，2023年，2月20日，星期四第31页，共125页，2023年，2月20日，星期四第32页，共125页，2023年，2月20日，星期四评价P波及QRS波波幅及形态

（心脏腔室肥大表现）评价心脏4个腔室有无肥大表现左室肥厚:SV1orSV2+RV5orRV6>35mm(年龄大于35岁);aVL导联R波≥12mm;左室劳损缺血表现（V5或V6导联T波倒置）.左房增大(二尖瓣P波):P波呈现M型(I,II,oraVL导联明显),或者V1导联P波双向.右房增大(肺性P波):高尖P波，波幅大于2.5mm(II,III,andaVF导联明显).右室肥厚(RVH):合并右房增大表现，电轴右偏，不完全右束支传导阻滞，V1导联高R波，心前导联S波加深，右室劳损缺血表现（V1导联T波倒置）等。第33页，共125页，2023年，2月20日，星期四评价各个间期是否正常PR间期：正常为0.12---0.20秒(不超过1个大格)，

延长见于I度AVB，缩短见于预激综合征QRS间期：正常为0.06---0.10秒(不超过半个大格)，如果QRS增宽，评价是否存在束支传导阻滞。

左束支传导阻滞(LBBB)

右束支传导阻滞(RBBB)QT间期：

正常QT间期应小于R-R间期的一半（心率小于100次/分时）第34页，共125页，2023年，2月20日，星期四心梗及心肌缺血表现

关注除AVR导联以外的所有导联:病理性Q波:侧壁导联(I,aVL,V4,V5,and/orV6)正常情况可以出现小Q波;III,aVF,aVL,V1导联可以出现单个的Q波。

R波进展情况:V2至V4导联可以出现R波转变ST段变化:抬高和压低的意义T波改变:敏感但不特异第35页，共125页，2023年，2月20日，星期四患者1，80岁男性，诉进行性气短合并下肢水肿2月余，无胸痛。既往体健，无特殊药物服用史。查体提示血压正常，心率慢，并有全心衰表现。心电图如上，如何解读？第36页，共125页，2023年，2月20日，星期四心电图分析心率：40次/分左右P波不可辨，心律不规整，II导联可见f波未见房室增大表现QRS波宽大畸形，QRS间期大于0.12s，符合左束支传导阻滞形态无明显心肌梗死或缺血表现电轴左偏综合分析符合房颤合并完全性左束支传导阻滞，由于心律慢提示可能HIS束也存在传导延迟为什么会出现这样的表现呢？可能的病因是什么？第37页，共125页，2023年，2月20日，星期四患者2，男，20岁，因心悸来诊，既往每年发作1次，每次发作很突然，发作时心动过速，脉搏规整，很快出现气短和晕厥，几分钟后可自行恢复。查体无异常，心电图如上，如何判读？第38页，共125页，2023年，2月20日，星期四心电图分析心率：128次/分可见P波，P波与QRS波一一对应未见房室增大表现PR间期缩短（112ms），QRS略增宽（124ms），QRS起始段顿挫，V1导联R波明显广泛导联T波倒置电轴右偏综合分析：预激综合征A型，房室旁路可能存在于左室或右室后底部患者为什么会出现这种改变，进一步处理如何？第39页，共125页，2023年，2月20日，星期四小结心电图是医生的好帮手基本原则：“全面”、“所以然”、“动态变化”熟悉心电生理与心电图的关系具体分析6步法——心率/心律/房室增大/间期/缺血/电轴

如果确实看不好心电图或不确定，可遵照2010年心肺复苏指南处理流程第40页，共125页，2023年，2月20日，星期四心律失常分类缓慢心律失常：窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、房室阻滞等快速心律失常（包括早搏）：窦性心动过速、房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、房室交界区期前收缩、与房室交界区相关的折返性心动过速、预激综合征、室性期前收缩、室性心动过速、心室扑动、心室颤动等第41页，共125页，2023年，2月20日，星期四缓慢性心律失常的类型窦性心动过缓窦性静止病态窦房结综合征窦性心动过缓窦房阻滞窦性静止慢－快综合症心脏传导异常窦房阻滞房内阻滞房室传导阻滞室内阻滞第42页，共125页，2023年，2月20日，星期四快速心律失常的具体类型窦房折返性心动过速房速房扑房颤房室结参与的阵发性心动过速右室流出道室速左室特发室速束支折返性心动过速心肌梗死后室速尖端扭转性室速（LQT）Brugada综合征（RBBB伴V1-V3导联S-T抬高）不适当窦速其他第43页，共125页，2023年，2月20日，星期四教学目标1.识别窦性心律失常（窦速、窦缓、窦不齐）；2.识别典型室性期前收缩（室性早搏，房性早搏）；3.识别异位性心动过速（室速、室上速、扭转性室速）；4.区别扑动与颤动（房扑与房颤；室扑与室颤）；5.识别心脏传导阻滞（窦房阻滞、房室阻滞、束支阻滞）。第44页，共125页，2023年，2月20日，星期四（一）基本概念

正常心脏激动起源于窦房结，按一定顺序和时间依次下传至心房、房室结、左右束支及心室，激发相应部位产生激动。若激动的产生和传导异常，则可引起心脏频率和节律的改变，此即为心律失常。第45页，共125页，2023年，2月20日，星期四（二）分类

按心律失常的形成原因分类第46页，共125页，2023年，2月20日，星期四（三）常见心律失常1

窦性心律及窦性心律失常正常窦性心律和呼吸性窦性心律不齐窦性心动过缓窦性心动过速窦性停搏窦房传导阻滞窦性心律失常第47页，共125页，2023年，2月20日，星期四1）正常窦性心律

（1）P波规则出现，形态示激动来自窦房结（P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3V6直立，aVR倒置）；（2）P-R间期≥0.12s；（3）频率为成人60100次/min；（4）同一导联中，P-P间期差值应＜0.16s。

第48页，共125页，2023年，2月20日，星期四窦性心律频率加快，成人＞100次/min；P-R、QRS及Q-T间期相应缩短。2）窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲状腺功能亢进、贫血、急性失血、心肌炎、药物(阿托品、麻黄素、肾上腺素等)等。第49页，共125页，2023年，2月20日，星期四心电图表现为窦性心律＜60次/min。3）窦性心动过缓多见于运动员、老年人，也可见于颅内压增高，甲状腺功能低下、冠心病等。或由于应用受体阻滞剂、维拉帕米（异搏停）等药物引起。第50页，共125页，2023年，2月20日，星期四同一导联上P-P间期差异≥0.16s；4）窦性心律不齐常见于呼吸性窦性心律不齐。第51页，共125页，2023年，2月20日，星期四规则的P-P间隔中突然没有P波，出现逸搏心律；在失去P波之前或之后的P-P间隔与正常P-P间隔不成倍数关系。5）窦性静止第52页，共125页，2023年，2月20日，星期四

2.期前收缩（早搏）

早搏就是早期发生的一次短暂的心搏，常常干扰窦性心律。早搏本身不产生症状，早搏后正常搏动泵出过多的血液可以令人感到一次心悸。

第53页，共125页，2023年，2月20日，星期四第54页，共125页，2023年，2月20日，星期四早搏是潜在的持续性心动过速的第1个搏动，其后可以跟随多个形状类似的搏动；二联律：每1个正常搏动后跟随1个早搏；三联律：每2个正常搏动后跟随1个早搏；早搏可以起源于窦房结以外心脏的任何部位，总的被称为室上性早搏或室性早搏。

2.期前收缩（早搏）

第55页，共125页，2023年，2月20日，星期四室上性室性第56页，共125页，2023年，2月20日，星期四1）房性期前收缩（房性早搏）

（1）提前出现的异常P波；（2）早搏与窦性下传的QRS波群相似；（3）由于窦房结逆传代偿间歇不完全。代偿间歇：指房早之前和之后的正常窦性P波之间的间隔等于正常P-P间隔的倍数。第57页，共125页，2023年，2月20日，星期四第58页，共125页，2023年，2月20日，星期四房性期前收缩未下传时，部分期前收缩P波之后无QRS波，P与前面的T波相融合而不易辨认。房早第59页，共125页，2023年，2月20日，星期四房性三联律房性二联律第60页，共125页，2023年，2月20日，星期四

2）房室交界性期前收缩

逆行P‘波（P’波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，aVR导联直立）。P‘波可出现在QRS波之前(中；后)。第61页，共125页，2023年，2月20日，星期四3）室性期前收缩

提前出现一个增宽、变形的QRS-T波群；QRS时限＞0.12s；T波方向多与主波相反；代偿间隙完全；期前收缩的QRS波前无P波，窦性P波可巧合于期前收缩波的任意位置。

第62页，共125页，2023年，2月20日，星期四室早第63页，共125页，2023年，2月20日，星期四第64页，共125页，2023年，2月20日，星期四第65页，共125页，2023年，2月20日，星期四

3.异位性心动过速

阵发性心动过速：≥3个连续异位心律；特点：突发突停，心室率快速而匀齐，＞150次/min；室上性（包括房性、交界性）；室性心动过速。第66页，共125页，2023年，2月20日，星期四

1）阵发性室上性心动过速

P波难以辨认，QRS波与窦性者相同；频率范围每分钟为150240次，节律匀齐。第67页，共125页，2023年，2月20日，星期四

2）阵发性室性心动过速

≥3次室性早搏连续发生；QRS增宽＞0.12s；继发性ST段、T波变化；心室律基本匀齐，频率140200次/min。第68页，共125页，2023年，2月20日，星期四室性心动过速第69页，共125页，2023年，2月20日，星期四室性心动过速第70页，共125页，2023年，2月20日，星期四室性心动过速第71页，共125页，2023年，2月20日，星期四当所有的心室波群，从V1至V6导联都是负向是右室室速，一致正向实际上是左室室速。第72页，共125页，2023年，2月20日，星期四

3）尖端扭转型室性心动过速

以波浪式的连续的QRS波峰变化为特征；其表现为振幅不等地在等电位线上上下下扭动；室性波形宽大，不具有QRS及T波的特征；其心率在180-250次/min之间变化。第73页，共125页，2023年，2月20日，星期四尖端扭转型室性心动过速第74页，共125页，2023年，2月20日，星期四

4.扑动与颤动

当心房或心室起搏点的自律性增高，超过异位性心动过速的频率时，便形成扑动或颤动（纤维颤动），可发生于心房和心室。

第75页，共125页，2023年，2月20日，星期四1）心房扑动

各导联P波消失，而代之以F波；

F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致，

FF间隔规整；

F波的频率一般为250350次/min。第76页，共125页，2023年，2月20日，星期四第77页，共125页，2023年，2月20日，星期四第78页，共125页，2023年，2月20日，星期四2）心房颤动

各导联P波消失，而代之以纤细f波；

f波大小不一，形态不同、间隔不整，

f波的频率350600次/min；

RR间期绝对不齐；

QRS波群时间、形态一般正常。第79页，共125页，2023年，2月20日，星期四第80页，共125页，2023年，2月20日，星期四当无法辨认有基线波动时，可根据无规律的不规则心室律确定颤动。第81页，共125页，2023年，2月20日，星期四纤细颤动时，一些基线波动可见于V1、V2、V3导联。第82页，共125页，2023年，2月20日，星期四

3）房扑／房颤时心房率及其规律性

第83页，共125页，2023年，2月20日，星期四

4）心室扑动与颤动

心室扑动：最严重的致死性心律失常。各导联无P波，QRS-T波群无法分辨，代之以正弦型的大扑动波；频率200250次/min。心室扑动时心脏失去排血的功能，若不很快恢复则会转为心室颤动而死亡。心室颤动：心跳停搏前的短暂征象。心脏完全失去排血的功能。QRS-T波群完全消失，代之以大小不等、形状不同、极不匀齐的低小波（颤动波）；频率200500次/min。第84页，共125页，2023年，2月20日，星期四心房心室第85页，共125页，2023年，2月20日，星期四5．心脏传导阻滞

心脏任一部位的不应期延长引起的冲动传导迟延或阻断按发生部位分为：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞；按严重程度分为：Ⅰ度（传导延缓）、Ⅱ度（部分激动发生漏搏）、Ⅲ度传导阻滞（传导完全中断）；按变化过程分为：永久性、暂时性、交替性、渐进性传导阻滞。

第86页，共125页，2023年，2月20日，星期四1）窦房传导阻滞

Ⅰ度窦房传导阻滞普通心电图机不能观察到；

Ⅲ度窦房传导阻滞与窦性静止较难鉴别；Ⅱ度窦房传导阻滞才有明确的心电图诊断，可分为MorbizⅠ型和Ⅱ型。第87页，共125页，2023年，2月20日，星期四MorbizⅠ型：长间歇之前的P-P间隔逐渐缩短，于出现漏搏后又突然增长（称文氏现象）；MorbizⅡ型：在规则的窦性心律中突然出现一个漏搏间隙，这一长间隙恰等于正常窦性P-P的倍数（完全代偿间歇），其余P-P间隔固定不变。Ⅱ度窦房传导阻滞第88页，共125页，2023年，2月20日，星期四第89页，共125页，2023年，2月20日，星期四2）房室传导阻滞

①Ⅰ度房室传导阻滞：P-R间期≥0.21s。第90页，共125页，2023年，2月20日，星期四Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞：

P波规则出现，P-R间期逐渐延长，直至发生心室漏搏，之后P-R间期又由短逐渐延长，周而复始（文氏现象）；QRS波群时间、形态一般正常。Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞：在心室漏搏之前，P-R间期恒定；部分P波后无QRS波群。

②Ⅱ度房室传导阻滞第91页，共125页，2023年，2月20日，星期四第92页，共125页，2023年，2月20日，星期四第93页，共125页，2023年，2月20日，星期四第94页，共125页，2023年，2月20日，星期四P波与QRS波各不相关，各保持自身节律；房率高于室率；P-P间隔与R-R间隔各有其固定规律；P-R间期无固定关系。Ⅲ度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）第95页，共125页，2023年，2月20日，星期四第96页，共125页，2023年，2月20日，星期四3）束支传导阻滞

右束支传导阻滞（RBBB）：V1导联呈rsR‘型的“M”形波；V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置。完全性（QRS波群≥0.12s）；不完全性（QRS波群＜0.12s）。第97页，共125页，2023年，2月20日，星期四第98页，共125页，2023年，2月20日，星期四第99页，共125页，2023年，2月20日，星期四左束支传导阻滞（LBBB）

V5或V6导联的R波呈“M”型或平顶型；R波上升支或下降支挫折、顿挫；继发ST、T改变。完全性：（QRS波群≥0.12s）；不完全性：（QRS波群＜0.12s）。

第100页，共125页，2023年，2月20日，星期四第101页，共125页，2023年，2月20日，星期四第102页，共125页，2023年，2月20日，星期四特例左束支阻滞时，在QRS波群中任何由心梗引起的Q波均会被掩埋在QRS波群中，而不是在QRS波群起始时出现Q波，故一旦诊断左束支传导阻滞，就不应再诊断心梗：第103页，共125页，2023年，2月20日，星期四第104页，共125页，2023年，2月20日，星期四小结窦性心律及心电图特点1．P波方向：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3-V6导联直立，aVR导联倒置。时限：＜0.11s。形态：呈锥形，顶端钝圆、光滑，可有小切迹，但峰距＜0.04s。电压：＜0.25mV。2．P-R间期0.12s0.20s。3．P-P间距匀齐，同导联P-P间距差值＜0.16s。4．频率：60100次/min。第105页，共125页，2023年，2月20日，星期四窦性心律失常窦性心动过速＞100次/min。窦性心动过缓＜60次/min。窦性心律不齐同导联P-P间距差值≥0.16s。窦性静止较长时间内无窦性P波出现，常伴有交界区逸搏或室性逸搏。第106页，共125页，2023年，2月20日，星期四期前收缩

房性：有P波，代偿间歇不完全无P波提前出现QRS波群交界性QRS波群之前有倒置P‘波代偿间歇完全

QRS波群之后有逆行P＇波室性：无P波，代偿间歇完全第107页，共125页，2023年，2月20日，星期四阵发性心动过速

室上性心动过速

房性心动过速

3个或3个以上匀齐，突发突止，房性或交界性频率150240次/min交界性心动过速期前收缩

连续≥3个早搏

室性心动过速：3个或3个以上的室性早搏，心室律140200次/min

扭转型室性心动过速：尖端扭转多形性室速，心室律180250次/min第108页，共125页，2023年，2月20日，星期四扑动、颤动心房扑动：心房率250350次/min

心房颤动：P波消失，小f波，房率350600次/min

心室扑动：心室率200250次/min心室纤颤：无法辨认QRS-T，频率200500次/min

第109页，共125页，2023年，2月20日，星期四心脏传导阻滞窦房传导阻滞Ⅱ度Ⅰ型：P-P间隔逐渐缩短，出现漏搏后至最长（文氏现象）。Ⅱ度Ⅱ型：规则窦性心律中有漏搏，长间隙等于正常P-P间隔整数倍。第110页，共125页，2023年，2月20日，星期四房室传导阻滞

P-R间期QRS波群脱落Ⅰ度延长，＞0.20s无不完全性Ⅱ度Ⅰ型递增有，循环往复Ⅱ型固定有，成比例完全性

Ⅲ度