B2 南宁李庆红课件

ICD码准确应用卫生部中日医院李庆红ICD编码基本概念重要性常见问题应对策略ICD-10基础知基础知识章节重点难点剖析ICD-9-CM3基础知识章节重点难点剖析ICD尤其自全国推行疾病诊断相关分组(DiagnosisRelatedGroups，DDRGs是根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。付费制”，即对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。DRGs的应用：医院医疗服务质量绩效评价DRGs的应用：医院医疗服务质量绩效评价DRGs综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认为是一种“以病人为中心”的病例组合系统。医疗费用管医疗费用管理其他国家使用情况其他国家DRG-s版本改善医院的信息系统(HIS)，在手术室、重症监护病房及病房建立医生工作站；保证所有相关的次要诊断和所有的相关操作都写入病案首页；重视医院内诊断和操作的编码工作；信息部门按照统一标准接口对编码软件进行改造，保证编码数据准确高效传输。CC不包括皮肤，正确分类C44.5生N62，正确乳腺囊性增生病N60.2不与临床沟，而是此次原来用细目训险死亡1.编码选择主要诊断问题1.1与主要手术/操作不符患者胆囊结石，胆总管结石，此次住院拟行胆囊切除，最终只行EPT解决胆总管结石，此例主要诊断选择与入院意图无关错误错误:K80.2胆囊结石正确:K80.5胆总管结石1.2.主要诊断选择与核心治疗不符患者风湿性二尖瓣狭窄住心内科，此次因发热咳嗽憋喘住院，诊断肺部感染，抗感染治疗，此例出院主要诊断选择与出院科室无关误：误：J98.4肺部感染2.编码不足:后果会被分组到低费率组，医院收入减少2.1低编：影响分组，如急性阑尾炎错误：K35.9急性阑尾炎正确：K35.0急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎误：误：次诊断治疗预后有影响的不要遗漏K35.9急性化脓性阑尾炎K35.9急性化脓性阑尾炎+Z94.0异体肾移植状态，实际患者肾移植病人5.编码笼统：错误：K92.2上消化道出血，实际上是肝硬化伴食管静脉曲张破裂造成正确：K74.6+I98.3*肝硬化伴有食管静脉3.过度编码：有骗取高支付之嫌，医保等评价支付机构高度关注3.1-高编：错误：C41.9骨恶性肿瘤(病理为骨巨细胞瘤)正确：D48.0骨交界性肿瘤M32.9M32.9错误：M32.1+N08.5*狼疮性肾炎系统性红斑狼疮M32.1+N08.5*狼疮性肾炎(M32类目是系统性红斑狼疮)下肢静脉曲张合并静脉炎下肢静脉曲张合并静脉炎4.未联合编码：要关注编码规则中的包括和不包括情况错误：I83.9大隐静脉曲张I80.3下肢静脉炎正确正确：I83.1ICD具有较强的科学性、技术性、专业性，综合素质要求较高，编码员必须具备临床医学相关知识、ICD分类知识、英语知识和高度责任心。必须摒弃依靠电脑编码的陋习，严格按照主导词查索引和核对必须通读病历，不是依靠首页编码建立未归病理报告单管理制度，病理报告直接影响编码的准确性，迟归病理要督促医师及时归档，然后严格按病理进行编码。建立与临床医师沟通制度，定期请临床知识丰富的医师对相关知识进行培训，对于诊断和手术操作和临床医师有差异的，定期分科室开展讨论，互相学习。定期进行专业知识考核，编码错误率高的原因之一是疾病分类知识掌握的不够牢固，因此要定期安排参加人员ICD编码培训班，并反馈给科室人员，建立每月两次的学习制度，进行考核。成立编码质控小组，挑选年资高，编码经验丰富的编码员负责所有病案的编码检查工作，对重点难点做记录，检查出错误或遗漏要逐人讲解，以确保编码准确性。不推荐临床医师直接编码，ICD编码和临床疾病诊断名称系统是两个完全不同的概念，医生未接受培训编码，进行编码事倍功半还出现错误。医生要按照临床习惯和教科书要求，正确完整的填写疾病诊断和手术操作，编码交给受过培训的专业编码员完成。医生与编码员加强沟通，及时解决编码提出的疑惑，可以达到提高编码准确的双赢组合随着医院对编码准确性要求的提高，医院管理层要增加病案编码员的编制，鼓励培训学习，本着责权利相对应的原则，奖惩分明。建立与临床沟通机制，比如让编码员参与医院死亡病例讨论，用编码真实反应疾病诊疗过程，而不是一味要求编码员用编码规避低风险死亡，或规避医疗并发症的编码。ICD-10基础知识如何得到ICD编码？通过工具书：结构(共三卷)一卷内容主要：内容类目表和四位数亚目按：AD00-D48/D50-D89(非恶性肿瘤/血液病)ICD-10基础知识K00-K93(消化系统)L00-L99(皮肤和皮下)M00-M99(骨骼肌肉和结缔组织)N00-N99(泌尿生殖)O00-O99(妊娠分娩和产褥期)P00-P96(起源于围生期的某些情况)Q00-Q99(先天性畸形和染色体异常)R00-R99(症状体征不可分类在他处者)S00-T98(损伤中毒)U00-U99(特殊目的的编码)V01-Y98(外因)Z00-Z99(影响健康状态和与保健机构接触的因素)ICD-10基础知识章起源于围生期P一般优先分类：1章传染A/B、2章肿瘤C、5章精神F、十七章先天畸形Q、十九章损伤S/T最后分类章：18章症状R、21章Z附加编码章：20章外因V、W、X、YICD-10基础知识1.疾病和损伤性质的字母顺序索引(查疾病、损伤、肿名词和形容词2.损伤的外部原因索引(查外因)，主导词一般是非医倒3.药物表索引(查中毒的后果和外因)，主导词是药物ICD-ICD-10基础知识类目：三位数编码，如C16亚目：四位数编码，如C16.8细目：五位数编码，如M06.87[]中括号表示同义词，去掉[]后，可独立存在()圆括号表示解释，去掉()后，不能独立存在O01葡萄胎[水泡状胎块]A15.001肺结核(显微镜检证实)ICD-10ICD-10基础知识NOS(其他方面未特指)病因未特指部位未特指临床表现未特指NEC(不可分类在他处者)表示如果能分类到他处者，就不要采用此编码出现上述提示，表示资料不完整，需要在病案中查找这类疾病大多分类到残余类目(亚目标题“其他”/“未特指”.8/.9里。ICD-10基础知识疾病：病因、部位、病理、临床表现编码方法：分3步。确定主导词→查三卷→核对一卷确定主导词：三卷索引中的黑体字，选择方法 临床表现：一般在诊断术语的尾部，如胆囊扩张病因：也可作主导词，但不如选择临床表现，更快捷准确。如酒精性肝炎部位：一般不做主导词人名地名命名疾病(包括综合征)，查全称以病结尾的诊断，先查全称，查不到，再查“病”ICD-10基础知识1章传染病主导词：无论传染或感染，感染是主导词，对于寄生虫的感染，选侵染2章肿瘤主导词：肿瘤病理，如视网膜母细胞瘤，主导词“成视网膜细胞瘤”，星形母细胞瘤，主导词“成星形细胞瘤”，但肺母细胞瘤，仍是肺母细胞瘤。15章妊娠分娩产褥期并发症，主导词分别选择妊娠娩、产褥17章先天畸形，主导词选畸形、缺如19章损伤，主导词：选闭合性损伤类型，如脱位、骨折；开放性损伤，选伤口；没有指明，选损伤索引中的指示词“见”索引中的提示词“另见”本章未特指急慢性时，假定为急性产科的破伤风分类到A34；人类免疫缺陷病毒(HIV)感染分类到B20-B24(不强烈优先了)新生儿期的破伤风分类到A33；先天性梅毒A50；围生期人类免疫缺陷病毒(HIV)感染分类到B20-B24(不强烈优先了)现在婴儿腹泻和幼儿腹泻，未特指时，假定为非传染性，婴儿腹泻分类到K52.9，新生儿腹泻，优先到P78.3流感和其他呼吸道感染分类到呼吸疾病章J00-J22传染病病原体的携带或可疑携带者分类到Z22非传染性病因的局部感染，一般被分类于身体的各系统，如前列腺感染N14.9，如果指明了感染的病原体，除细菌、病毒外，一般都分类到第一章，如A52.004+I41.0*梅毒性心肌炎A15是经细菌学和组织学证实A16是未经细菌学和组织学证实，注意初治、复治，多耐药(2种药耐药)、广泛耐药(2种以上药耐药)临床诊断结核一般是经细菌学和组织学证实，但在诊断中医生不指出来，需要编码员仔细查看病案，不是武断分类到A16AAAAAA培阳阴培阳AAAAAA因现住院有感染筛查：梅毒螺旋体抗体阳性编码错误：A53.901梅毒正确：A53.002梅毒血清反应阳性HIV阳性编码错误B23.001急性人类免疫缺陷病毒[HIV]感染正确R75xx01人类免疫缺陷病毒[HIV]阳性肿瘤编码不同于一般疾病，先查卷三编码形态学，再根据形态学指示，查卷三肿瘤表P1364-1406寻找部位，再核对卷一。顺序不能反。例：胃肿物切除术后，肿物病理：弥漫大B细胞淋巴瘤错误：胃恶性肿瘤C16.9正确：胃淋巴瘤C85.9织肿瘤多个病理，选择编码大的，因为更特异。例：肾透明细胞癌M831001/3透明细胞癌M831200/3肾细胞癌(选择)形态学编码和疾病编码有严格对应-动态编码为/3时，部位编码为C00-C971.C77-C79继发恶性肿瘤除外，动态编码为/62.骨髓增生异常综合征除外-动态编码为/0时，部位编码为D10-D36-动态编码为/1时，部位编码为D37-D48-动态编码为/2时，部位编码为D00-D09部位编码为.9时要注意查看是否能找到详尽的解剖部位，尽可能减少.9编码的使用。例肺：上、中、下叶、左、右、支气管等胃：底、体、贲门、大弯、小弯等乳房：上内、上外、下内、下外、中外象限等食管:胸上、中、下段、颈部、腹部膀胱：侧壁、后壁、前壁、输尿管口、多处等注意肿瘤的交搭跨越(不同部位病理相同)1.两个或以上类目相同的肿瘤，应编码到该类目的.8中。如索引另有特指，则按指示编码。例错误：C16.201胃体恶性肿瘤C16.301胃窦恶性肿瘤C16.601胃大弯恶性肿瘤正确：C16.802胃体、胃窦及胃大弯恶性肿瘤。2.如果类目不相同，按归属的系统分类。例：肾盂和膀胱恶性肿瘤错误：C65xx01肾盂恶性肿瘤C67.901膀胱恶性肿瘤正确：C68.802肾盂及膀胱恶性肿瘤肿瘤表中解剖部位标有#和

特殊符号#的使用：如果部位标有#，肿瘤病理是鳞状细胞癌或上皮细胞癌、乳头状瘤，应注意核查是否分类到该部位皮肤的肿瘤。例：面部#鳞状细胞癌C44.304M807000/3错误部位编码：C76.3面部恶性肿瘤正确部位编码：C44.3面部皮肤恶性肿瘤

的使用：骨和关节的肿瘤，如形态学编码不在M918-M934之间，也不是M8812/3时，应该编码C79.5骨继发恶性肿瘤。例：股骨

腺癌，因形态学编码M814000/3错误：C40.202股骨恶性肿瘤正确：C79.510股骨继发恶性肿瘤如何编码C97(多部位原发恶性肿瘤)?如果同时对多处原发肿瘤进行诊疗，C97为主要编码，再分别编码各部位；如果只治疗了其中一个，则以该肿瘤为主，再编码C97尽量不使用C80(部位未特指恶性肿瘤)，如原发部位未知，现在的诊断技术多数可以避免。尽量少用C76(不明确部位的恶性肿瘤)，如腹腔恶性肿瘤，尽量找到明确部位白血病和骨髓瘤编码，应注意是否伴缓解，一般在骨穿诊断中可以查到是否缓解淋巴瘤要注意是否有淋巴结结内外侵及(详见下)，多发性骨髓瘤要注意是否有髓外浸润1首诊：病理：弥漫大B细胞淋巴瘤，不同方式获得 通过淋巴结活检得出，未发现其他脏器有侵及C85.938淋巴瘤结内侵及(此编码只是附加编码)C85.939通过器官切除(如胃切除术后)C85.939主诊：C85.923胃淋巴瘤C83.305弥漫大B细胞淋巴瘤淋巴瘤结外侵及(此编码只是附加编码)2：非首诊化疗住院：胃的弥漫大B细胞淋巴瘤C83.305弥漫大B细胞淋巴瘤C85.939淋巴瘤结外侵及(该例一定要编码)C85.923胃淋巴瘤(可不编码)C85.938淋巴瘤结内侵及(可不编码)总结：手术时强调部位用C85，化疗时强调病理用C82-C84怎样编码淋巴瘤结内结外侵及？对于C84，因为是皮肤淋巴瘤，如果有淋巴结侵及或/和淋巴结外侵及，一定附加编码淋巴结结内侵及或/和淋巴结外侵及对于C82、C83，淋巴瘤已经是结内侵及，可以不必编码淋巴结结内侵及，但如果有结外侵及到器官，一定附加编码淋巴结结外侵及编码糖尿病时应注意糖尿病的分型，医师通常容易分类到E14.9未特指糖尿病，要核对是1型E10.、2型E11.还是继发性E13.主要诊断要看是否调糖(编码糖尿病伴有血糖控制不佳E1x.651)，还是治疗并发症同时有急慢性并发症，一般把急性并发症.0伴有昏迷或.1伴有酸中毒作为主要诊断妊娠、分娩和产褥期的糖尿病不包括在E10-E14编码中，应编码于O24新生儿糖尿病应编码于P70.2G95脑疝：作为主要诊断，只有当入院时就存在脑疝时，才可能是主要诊断，这时入院病情选择“1”，即有作为其他诊断，因脑疝是入院后出现的，相应入院病情不能选择“1”心脏瓣膜病如诊断出现多瓣膜病，要联合编码到I08，例：错误：I05.101风湿性二尖瓣关闭不全I07.102三尖瓣关闭不全正确：I08.102二尖瓣三尖瓣联合瓣膜病I05.101I05.101I07.102三尖瓣关闭不全风湿性的心脏瓣膜病，临床会指明，如临床未指明，一般就是非风湿性，如不能与临床沟通明确，再考虑规则中的假定分类情况高血压编码时注意原发性或继发性高血压高血压与心衰和(或)肾衰同时出现时，应注意心衰和(或)肾衰是否是高血压引起的，如果是则应采用联合编码。例：I11.0高血压性心力衰竭I1S.0高血压性肾衰竭I13.0-I13.S高血压性心脏和肾脏病伴有心力衰竭、肾衰竭及二者同时伴有。冠心病一般不作为主要诊断，主要诊断应该是冠心病的分型如心绞痛或心梗，且同时在次要诊断里不要遗漏冠心病，因冠心病是病因诊断心绞痛要分型如稳定型劳力型等急性心梗要区分透壁或非透壁(非ST段抬高心梗)，透壁要区分前壁侧壁后壁等急性冠脉综合征一般不作为主要诊断，除非住院时间很短未详诊，要诊断心绞痛或心梗编码了具体的心律失常类型，再编码心律失常，属多编；临床诊断了具体的心律失常类型未编码，只编码心律失常，属低编一般情况下ICD-10编码时不分左右侧，心力衰竭的诊断时要注意区分左右侧。例：左心衰竭I50.106右心衰竭I50.004一般心功能分级是NYHA分级I50.907心功能Ⅱ级(NYHA分级)I50.908心功能Ⅲ级(NYHA分级)I50.909心功能Ⅱ--Ⅲ级(NYHA分级)I50.910心功能IV级(NYHA分级)I51.903心功能I级(NYHA分级)注注意急性心梗的心功能分级是I50.914KillipII级I50.915KillipIII级I50.916KillipIV级I51.905KillipI级Killip分级不能做主要诊断!脑梗死，要区分部位、血栓性或栓塞性编码，另外要区分新鲜脑梗、腔梗、陈旧脑梗注意I6己入脑前动脉闭塞狭窄和I66脑动脉闭塞狭窄，未造成脑梗死才能用，所以编码I6己、I66要考虑到是否造成脑梗死了，如果是，编码到I63相应亚目错误：I63.Q0S脑梗死I6己.S0S颈动脉狭窄正确：入脑前动脉的闭塞或狭窄引起的脑梗死I63.S01脑供血不足，编码方面：笼统脑血管供血不足I67.804或脑动脉供血不足I67.802编码笼统，可以根据脑血管造影、头颈部血管CT显像、经颅多普勒脑血流图(TCD)的结果，编码为脑动脉粥样硬化I67.202、椎动脉狭窄I65.001等脑供血不足，临床诊断方面：不严谨把头晕直接诊断为脑供血不足，而不进行进一步检查，尤其在基层医院或中医诊断中易出现把脑梗塞、后循环缺血也诊断成脑供血不足综上：尽量不出现脑供血不足的诊断和编码I67脑血管病与G45短暂性脑缺血(包括后循环缺血)I67是脑血管病G45严格强调是短暂性脑缺血，与I67可同时诊断总之：要区分脑梗死I63、脑血管病I67、脑梗死后遗症I69，后循环缺血G45I69脑血管病后遗症，物理康复科主诊I69，而非脑出血、脑梗死I69.101I69.102II69.101I69.102I69.002蛛网膜下腔出血恢复期脑出血后遗症脑出血恢复期I69.301脑梗死后遗症年龄<15岁，如未指出支气管炎的急慢性，要假定为急性支气管炎J20，即儿科一般不出现J40xx03(支气管炎)，正确J20.904(急性支气管炎)慢阻肺合并感染、支扩合并感染等，注意联合编码哮喘编码J45，而哮喘持续状态编码J46J18.902重症肺J18.902重症肺炎J18.801多重感染的肺炎慢性阻塞性肺病合并肺炎(或肺部感染)J18.901肺炎(或J98.402肺部感染)正确：J44.003慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染新增一般情况下ICD-10编码时不分单双侧，但要注意疝是否有梗阻或坏疽，如同时有梗肠梗阻分类K56，如伴有疝，要分类到胆囊炎、胆囊结石、胆管炎、胆管结石的诊断，要注意查看是否采用合并编码。腹膜炎K65，要注意看是否有明确的病因诊断，是否需要合并编码。例：K35.003急性阑尾炎伴腹膜炎O85xx03产褥期腹膜炎A18.307+K67.3*结核性腹膜炎腹膜炎K65包括男性盆腔炎，不包括女性盆腔炎(N73)K27.901多发性复合性溃疡K27.901多发性复合性溃疡多发性溃疡伴出血复合性溃疡伴出血名称变化：复合溃疡：不同部位的溃疡，如胃溃疡和十二指肠多发溃疡：同一部位的多个溃疡，如胃多个溃疡病本章有共用部位的选择性细目表例细目2上臂(肱骨肘关节)M06.821类风湿性肘关节炎M12.521肘关节创伤性关节病但在M23膝内部紊乱细目2后十字韧带M23.821陈旧性膝后十字韧带断裂MM细目2颈部M40.221颈椎后凸M48.021颈椎管狭窄病统一名称：骨折不愈合改为不连接畸形愈合改为连接不正后天性用变形，先天用畸形后天性用缺失，先天用缺如病M16.001原发性双侧髋关节病原发性单侧髋关节病发育异常性双侧髋关节病M16.001原发性双侧髋关节病原发性单侧髋关节病发育异常性双侧髋关节病发育异常性单侧髋关节病M16.101M16.201M16.302病，要根据病因分类于更详尽的亚目M16.401M16.501M16.601M16.602M16.701创伤后双侧髋关节病M16.401M16.501M16.601M16.602M16.701病治疗两种或两种以上结缔组织病，要先编码重叠综合征，再分别编码错误：M32.901系统性红斑狼疮M35.006干燥综合征[舍格伦]正确：M35.101重叠结缔组织病M32.901系统性红斑狼疮M35.006干燥综合征[舍格伦]肾小球疾病N00-N08，这是除肿瘤外，另一个按病理分类的地方，即有肾穿后的明确病理，一般要分类到.0至.8的编码N13.0-N13.5如同时伴有感染，编码梗阻性尿路病伴感染，要联合不是分别编码膀胱结石N21.0包括伴有膀胱炎；尿道结石N21.1包括伴有尿道炎，不需另编码炎症错误：N20.005肾结石N20.101输尿管结石N13.301肾积水N39.001泌尿道感染正确：N13.603阻塞性尿路病伴有感染N20.101输尿管结石N39.001泌尿道感染正确：N20.201肾输尿管结石+N39.001泌尿道感染N81(女性生殖器脱垂)要注意不包括和联合编码的问题错误：N81.204子宫脱垂Ⅱ度N81.101阴道前壁脱垂正确：N81.201子宫阴道不完全性脱垂本章为强烈优先分类章，产科医疗或医疗过程主要是产科医生参与。例：错误：O26.9x506孕39周D25.901子宫多发性平滑肌瘤正确：O34.101妊娠合并子宫肌瘤D25.901子宫多发性平滑肌瘤(可不编码)O26.9x506孕39周吐22周末之前O21.0-O21.1本章编码与时间相关。例：胎儿宫内窘迫：进入产程前O36.302慢性胎儿宫内窘迫(羊水型)O36.303慢性胎儿宫内窘迫(胎心型)O36.304慢性胎儿宫内窘迫(混合型)进入产程后O68.004急性胎儿宫内窘迫(胎心型)O68.102急性胎儿宫内窘迫(羊水型)O68.202急性胎儿宫内窘迫(混合型)本章编码与时间相关。例：产程中：O15.101分娩期子痫O15.102产时子痫产后到6周：O15.202产褥期子痫本章编码与时间相关。例：流产(先兆/自然/难免)：<12周为早期，本章编码与时间相关。例：产后出血(胎儿娩出到1天出血500ml)O72.101O72.102OO72.101O72.102O72.002胎盘植入伴出血O72.003胎盘嵌顿伴出血O72.004胎盘滞留伴出血第三产程后(胎盘娩出后)即刻产后出血产后即时出血无张力性产后出血(特指子宫收缩乏力引起的产后出血)本章编码与时间相关。例：产后出血：延迟性和继发性产后出血(胎盘和部分胎盘娩出后，由于还有部分胎膜或胎盘残留)O72.201晚期产后出血O72.202胎膜残留伴产后出血O72.203胎盘残留伴产后出血本章编码与时间相关。例：宫腔感染妊娠期：O23.501妊娠期宫腔感染分娩期:O75.302分娩期宫腔感染产褥期:O85xx04产褥期子宫内膜炎妊娠合并：发病时间早于妊娠的疾病妊娠期：在妊娠后发病即分类时应注意是原有疾病合并妊娠还是妊娠引起的疾病。妊娠引起O13-O14妊娠糖尿病：原有O24.0-O24.3妊娠合并妊娠引起O24.4妊娠期梗阻性分娩：进入产程后，类目O32、O33、O34中的影响分娩的情况还存在，就应该编码于O64、O65、O66。例：O32.102臀位(没进入产程)O64.101臀先露引起的梗阻性分娩(进入产程了)肩先露(横产式)和肩难产(纵产式，胎肩嵌顿于产道)的区别O32.202肩先露O66.001O64.001OO66.001O64.001肩难产引起的梗阻性分娩枕横位≠横位，只要不在分娩时造成持续性枕横位，是正常胎位，无需在O32里找对应编码持续性枕横位引起的梗阻性分娩O33.501巨大儿引起胎盆不称(因巨大儿计划剖宫产，剖宫产指证)O66.201巨大儿引起的梗阻性分娩(进入产程后急诊剖宫产或产钳助产指证)O36.601妊娠合并巨大儿(非剖宫产或助产指证，新生儿出生后才发现体重≥4Kg)历中了解孕妇做流产的目的(疗病、计划生育等)，OO和例例：常见临床诊断：不完全流产，确编码错误：O06.401不完全性流产要核对病历要核对病历正正确：O03.401不完全性自然流产或：O04.401不完全性医疗性流产O80:无其他合并症并发症时(可以有会阴侧切)O80.001头位顺产O80.101臀位顺产(一般不用，臀位基本剖宫产或助产)正常分娩(一般不用)O80.901O82.901O81/O82/OO80.901O82.901无指征剖宫产的单胎分娩，可以做主要编码1.骨产道异常：骨盆狭窄或畸形、头盆不称等2.软产道异常：高位阴道完全横膈、瘢痕子宫等3.产力异常：原发性或继发性宫缩乏力4.胎位异常：额先露、面先露；高直后位等6.胎儿因素：胎儿宫内窘迫、巨大儿等7.妊娠并发症：重度子痫、前置胎盘伴出血等8.其他疾病：心脏病、DIC、骨盆骨折等名称和妊娠分娩产褥期有相似之处，留意一定分类到P编码。儿科：胎儿生长不良P05.902产科：胎儿生长受限O36.503儿科：胎儿宫内缺氧P20.901产科：胎儿宫内窘迫O36.301异分类于本章的症状体征是否指明了病因，如果是则要选择这个病因作为主要编码，症状、体征可省略编码；如果这些症状体征本身代表医疗中的重要问题，可以补充说明疾病的严重程度时，其症状体征可以作为附加编码。尿潴留R33xx01(附加编码)前列腺增生N40xx01(主要编码)异注意R编码的情况作为入院治疗的理由时，主要诊断选择R编码，如腰椎转移癌痛，住疼痛科止痛正确：疼痛R52.902(主要编码)+C79.506椎体继发恶性肿瘤其多处损伤首先编码最严重或治疗的那个情况，当不能确定哪一处损伤最严重或都治疗了，才以综合编码作为主要编码内部损伤>骨折>浅表损伤颅骨和面骨骨折伴有颅内损伤时，以颅内损伤作为主要编码其对于开放性骨折，不再是原来以第五位数细目来表示，而是用XX骨折，另编码上个类目的.8来表例：胫骨干开放性骨折编码为S82.281胫骨干骨折+S81.811小腿开放性损伤伴骨折其对于烧伤和腐蚀伤编码，一般由烧伤诊断+烧伤后并发症+烧伤前合并症组成烧伤诊断：先编T20-T30,在编码不同部位时，首先选择烧伤或腐蚀伤程度重的；再编码T31-T32并发症：注意出现的休克是低血容量性休克(多见)还是早期的创伤性休克其本章编码是S、T，和外因编码中V、W、X、Y命名有相似之处，注意核对选择例：汞中毒T56.101汞意外中毒X49.9931(外因编码)有害效应编码已知临床表现：章节编码(主要)+外因编码(附加)1.药物引起T88.7药物不良反应(主要)+外因编码(附2.不明原因T78.4过敏反应(主要)+外因编码(附加)有害效应的外因编码在卷3的第三个索引里即化学和药物制剂表里查找，最后一栏即是其中毒物质是药物、生物制品：T36-T50中毒物质是非药物：T51-T65编码：中毒T(主要)+临床表现(附加)+外因(附加)药物性皮炎，假定为非外用药物性皮炎，不药物性皮炎，由于服用地高辛药物(有害效应)(附加)L27.0药物性皮炎(主要)+Y52.0地高辛药物(附加)药物性皮炎，由于错服地高辛药物(中毒)T46.0地高辛中毒(主要)+L27.0(附加)+X44.9地高辛意外中毒(附加)其T80-T88，手术和医疗并发症，一般是近期并发症。临床容易规避并发症的诊断，如发现住院时间较长，一定要寻找是否出现并发症；或再次住院是否因并发症住院，这是管理中需要重视之处手术和医疗并发症，还有可归类在他处的特指并发症，如腰椎穿刺所致的漏G97.0，结肠造口术后功能障碍K91.4，心脏术后功能障碍I97.0-1，胃术后功能障碍K91.1等，这些一般是延迟性并发症其有31天内再住院计划，再次手术的，要考虑是否遗漏此编码术后因并发症二次住院，主要诊断选择并发症而不是XX术后或是原疾病诊断其原有规则中，Z编码是最后分类章，做主要诊断的病例不算转归，使用少，现在应用较多Z03可疑疾病和情况接受的医学观察和评价：住院后排除此病就要以此做主要诊断，如胸闷，住院后冠脉造影等系列检查排除冠心病，主要诊断Z03.401可疑心肌梗死的观察Z11-Z13特殊筛选检查，是指出院时可疑情况还未排除，与Z03不同Z34-Z35妊娠监督，如在产前怀疑某种情况住院，住院后排除，要用到妊娠监督的编码Z37分娩结局，作为附加编码，一定要在分娩后的次要诊断中体现例：孕妇Y36周，门诊B超检查怀疑羊水过少，入院后即行和住院期间B超检查羊水都正常。主要诊断：错误：孕36周O26.9x503或妊娠合并羊水过少O41.001Z34.901例：子宫内膜癌患者切除正常乳房，主要诊断：乳房切除的预防性手术Z40.001Z49涉及透析的医疗例：慢性肾功能衰竭，此次住院行前臂动静脉造错误：N18.903慢性肾功能衰竭尿毒症期N18.903慢性肾功能衰竭尿毒症期物理康复科住院病人，主诊选择后遗症(见前)，如果没有相应后遗症，主诊选择Z50Z50.001心脏病康复Z50.101ZZ50.101Z50.301Z50.701Z50.901药物滥用职业康复训练和治疗康复医疗Z51.501姑息性医疗指针对疾病本身的非根治性治疗Z51.502恶性肿瘤的支持治疗指一般的对症治疗非针对肿瘤本身Z51.503恶性肿瘤终末期维持治疗指肿瘤晚期的对症支持治疗，一般用于肿瘤死亡病例Z51.208化学治疗指非恶肿的化疗，如肾淀粉样变性化疗Z51.104恶性肿瘤终末期化疗Z51.503恶性肿瘤终末期维持治疗Z51.8983恶性肿瘤终末期靶向治疗以上编码，可以用于恶性肿瘤死亡病人，如果临床给予非疗程化疗，主诊选择终末期化疗，而非维持性化疗Z51.1恶性肿瘤化疗只能做主要诊断Z53手术或操作未进行：对本次拟行的手术或操作，由于发现意外情况(非并发症)，因何原因没有进行，要给予说明，现在强调此编码的使用Z53.001因禁忌症未进行操作因病人原因未进行操作因病人家属原因未进行操作因因病人原因未进行操作因病人家属原因未进行操作因医生原因而未进行操作因医疗条件未进行操作未按计划诊疗维持性救治(只用于死亡病例放弃治疗时)Z53.801Z53.802Z53.803Z53.901Z53.902手术及医疗操作分类确疾病性质：一般不带疾病性质(在诊断里反应)，眼例：为了病损切除：视网膜病损冷冻术14.22为了再接：视网膜裂伤冷冻术14.32为了撕裂修补：视网膜脱离冷冻术14.52省略编码不可多省略编码不可多编另编码不可漏编省略编码：举例：剖腹探查后阑尾切除术，省略剖腹探查脊柱融合术先行椎弓根内固定，省略椎弓根内股骨植骨术，省略股骨坏死组织切除术例：所有器官移植，另编码材料来源55.69001肾同种异体移植术+00.91001与供者有血缘关系的活体移植例：肾癌行肾根治性切除，如同时进行同侧肾上腺切除，另编码单侧肾上腺切除ICD-9-CM3的类目(2位数)、亚目(3位数)、细目(4位数)，即对应ICD-10少了字母，位数一致。一般要编码到细目。血管、肌肉骨骼章各有共用细目，标明具体的位置，在编码没有具体的部位时，部位可放大，这时要注意分类到相应的细目中胫如患者行腘动脉部分切除伴吻合术，字典库没有此编码胫如患者行腘动脉部分切除伴吻合术，字典库没有此编码错误：血管切除伴吻合术38.30002正确：下肢动脉部分切除伴吻合术38.38001有特殊含义的细目：下列0-9四位数细目与38.0、38.1、38.3、38.5、38.6、38.8、38.9亚目配合使用。在每一编码或描述后的方括号中标有可以使用的四位数细目数字，例：8下肢动脉股(总)(浅)腘腘有的NOS编码无此特征，如垂体病损切除术07.63，NOS,未特指入路，编码要注意经额、蝶骨。07.63001垂体病损切除术07.61001经额垂体病损切除术07.62002经蝶骨垂体病损切除术手术操作部分人工耳蜗置入术20.96，NOS,未特指单双道，编码要注意单双道单道人工耳蜗置入术20.97001多道人工耳蜗置入术20.98001这类编码要查书总结查找方法：确定主导词→查ICD-9-CM32011版索引→核对包括和不包括内容确定主导词：1.一般以手术操作方法为主导词，通常位于操作术语的尾部，如动脉结扎术2.切开、切除、造影、成形、缝合术，..镜检查，可以按全名称查找，如胃切除术3Davis手可以转换的主导词切开术：引流、异物取出、探查、减压、穿刺、切断、取出、清除、脓肿血肿去除术修补术：建造、成形、再造、整形、重建、矫正、扩张、裂伤缝合、闭合、造瘘、松解、移植术吻合术：分流、旁路移植术统一名称：B超引导下——超声引导下粘膜——黏膜盆骨——骨盆盆骨——骨盆椎骨再融合术——椎骨翻修术活组织检查——活检扩张血管成形术——球囊扩张成形术淋巴结根治术——淋巴结清扫术根治性切除——广泛性切除例：肝癌行肝动脉化疗栓塞错误：39.79016肝动脉栓塞术+50.93001肝局部灌注，如同时有肝动脉物理性栓塞，再编码肝动脉栓塞术39.79016例：胸椎骨折复位行椎弓根钉内固定错误：78.59022椎弓根钉内固定术正确：03.53001脊椎骨折复位术例：颈动脉B超错误：00.21002颈动脉血管内超声[IVUS]正确：88.77003颈部血管超声检查例：鼻中隔矫正术错误：21.84003鼻中隔成形术正确：21.5001鼻中隔粘膜下切除术容易混淆的编码如：卵巢子宫内膜异位囊肿，慢性盆腔炎行卵巢囊肿切除术和粘连松解术错误附加编码：盆腔粘连松解术54.59009正确附加编码：输卵管-卵巢粘连松解65.89001血管支架应注意另编码情况，一般至少5个编码例：冠状动脉药物洗脱支架置入术1.经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA]2、置入血管支架的数量(00.45-00.48)3、治疗血管的数量(00.40-00.43)4、冠脉造影(88.5)如果有其他需要另编码的情况：如：冠状粥样硬化切除术(17.55)分支血管操作(00.44)药物涂层支架≠药物洗脱，药物涂层支架分类在非药物洗脱支架里一支血管可以放多个支架，所以治疗的血管数≠支架数量多个球囊可以扩张同一血管，所以治疗的血管数量≠球囊数量造影导管≠指引导管(导丝)，不要把指引导管数加在造影导管数量中周围血管支架操作编码同冠脉冠状动脉药物洗脱支架置入术+经冠状动脉药物洗脱支架置入术+经皮冠状动脉球囊扩张血管成形术+经皮冠状动脉血栓抽吸术(如有)+置入两个血管支架+单一血管的操作+单根导管冠状动脉造影00.6600417.5500300.4600100.4000188.55001特指的血管(无论药物和非药物)：颈00.63椎基底00.64另编：37.72001首次经静脉心房和心室导联另编：37.72001首次经静脉心房和心室导联心脏起搏器的置入、置换、去除和修复(37.8)，另编码导线置入、置换、去除和修复(37.70-37.77)，例：37.83001双腔永久起搏器置入术00.50(CRT-P)：全系统(即包括脉冲发生器和导线)双心室起搏器或再同步起搏器，不伴除颤00.51(CRT-D)：全系统再同步起搏器+除颤00.52：置入或置换导线00.53：置入或置换CRT-P的脉冲发生器00.54：置入或置换CRT-D的脉冲发生器37.94：自动心脏除颤器复律器置入或置换，全系统37.95：置入导线37.96：置入自动心脏除颤器脉冲发生器37.97：置换导线37.98：置换自动心脏除颤器脉冲发生器37.8：单双三腔心脏起搏器，要另编码37.70-37.77心脏瓣膜置换术35.2，一般有体外循环，另编码39.61，如是低温体外循环，另编码39.62心脏搭桥，一般无体外循环，要分清是何动脉和冠脉搭？几只冠脉？心脏手术，有时术中有自体血液回输，另编码)99.00002例：患者非体外循环，单乳内动脉搭前降支，回旋支和钝缘支以大隐静脉为桥搭主动脉错误：36.13001主动脉-三支冠状动脉搭桥术36.15001单侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术+36.12001主动脉-二支冠状动脉搭桥术例：患者房室间隔缺损组织补片修补和三尖瓣成错误：房间隔缺损组织补片修补术35.61002室间隔缺损组织补片修补术35.62001直视下三尖瓣修补术35.14001体外循环正确：心内膜垫缺损组织补片修补术35.6300239.61体外循环肿瘤根治术临床上很常见，但不是一个好的手术名称，应按具体的切除部位编码，一般良性肿瘤用病损切除，恶性肿瘤用全切、大部、部分切除，看手术记录有的术式包括了淋巴结清扫，没有的，需另编码淋巴结区域性清扫40.3-40.5消化道和泌尿道的肿瘤根治术，尤其注意另编码重建术，即编码非端-端吻合、肠造瘘、尿路转流，除非术式本身包括了重建术，如胰腺癌行惠普尔术术式有明确定义和切除范围1.乳腺癌：乳腺癌改良根治术(包括乳腺切除和淋乳房根治术(还包括切胸大肌等)，少做2.喉癌：全喉切除伴根治性淋巴结清扫术(包括了甲状腺切除和气管切开术)32.6002肺叶切除术伴淋巴结清扫术32.6002肺叶切除术伴淋巴结清扫术正确：32.49001肺叶切除术+40.59004纵隔淋巴结清扫术3.肺癌：一般编码在32.4-32.5，肺叶切除术伴淋巴结清扫术32.6002是指胸腔结构大块清扫，现少做。临床手术行肺叶切除和纵隔淋巴结清扫，误：4.直肠癌根治术48.69007，不准确！实际：经腹直肠前切除术(Dixon)，保肛，首选手术，48.63002直肠前切除术+45.94015乙状结肠-直肠吻合经腹会阴直肠切除术(Miles)，不保肛已经包括造口，不需另编码重建术48.52001腹-会阴-直肠联合切除术[迈尔斯氏经腹直肠前切除伴结肠造口术(Hartmann)姑息手术，包括造口，不需另编码重建术48.62001直肠前切除伴结肠造口术以上手术一般要编码淋巴区域切除或清扫5.膀胱癌根治，男性包括膀胱前列腺精囊切除，另编码尿路转流，注意尿路外转流/内转流/膀胱重建尿路外转流的根治术：手术相对简单，回肠膀胱术(不是真正的回肠代膀胱)，需要外造口57.71002膀胱切除伴尿道切除术+56.51002输尿管-回肠皮肤造口术45.51001小肠部分切除用于间置术膀胱重建的根治术：膀胱广泛性切除术，同时行回肠代膀胱术(原位新膀胱)，无需外造口