农村地区慢性乙型肝炎防治

农村地区慢性乙型肝炎防治第1页/共73页通过本次讲座，您将会了解……HBV感染的现状HBV感染的流行病学HBV血清学标志及临床意义HBV感染的自然史慢性乙型肝炎临床分型及特点慢性乙型肝炎规范化治疗抗病毒药物的分类及应用适应症预防措施第2页/共73页HBV慢性感染的现状第3页/共73页HBsAg阳性率分布≥8%-高2-7%-

中

<2%-

低全球HBV感染分布图第4页/共73页江西山西重庆HBsAg携带率黑龙江吉林辽宁内蒙古北京天津河北山东江苏上海浙江台湾福建广东海南广西云南贵州四川西藏新疆青海甘肃

宁夏陕西河南湖北湖南安徽8%2%~7%中度流行区高流行区HBsAg携带率在中国的地区分布第5页/共73页乙肝的流行特征世界中国20亿6.9亿3.5亿1.2亿75万28万曾受到HBV感染的人数慢性乙肝病毒携带者人数死于HBV感染引起的疾病人数

我国是HBV感染高流行区，每年造成的经济损失500亿元。第6页/共73页在中国，乙肝为十大传染病“之首”第7页/共73页HBV感染带来巨大的经济负担

乙型肝炎严重威胁全世界人民的健康，带来了沉重的医疗、社会和经济负担高额的治疗和检查费用工时损失的费用看护费用第8页/共73页农村HBV感染形势严峻农村地区而新生儿乙肝疫苗接种率仅达40%左右接种不规范而导致免疫失败缺乏规范化的诊断与治疗部分患者及家属轻信于一些偏方或秘方药物性肝损害延误病情、错失治疗时机发展成肝硬化、肝癌比例高后果：第9页/共73页HBV感染的流行病学

第10页/共73页传染源

急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携带者以慢性患者和病毒携带者最为重要传染性贯穿整个病程第11页/共73页传播途径血液传播：为最主要的传播途径。母婴传播：可发生在宫内传播，围产期传播和产后密切接触传播。密切接触传播：现已证实唾液、精液和阴道分泌物中都可检出HBV。其他如虫媒传播途径等尚未得到证实。第12页/共73页易感人群新生儿、婴幼儿HBsAg阳性者的家庭成员男性同性恋者有多个性伴侣者器官移植患者经常接受输血或血液制品者静脉内注射毒品者医务人员第13页/共73页世界性分布：分为高、中和低度三类流行区，我国属高度流行区。与年龄、性别有关：随着年龄的增长HBsAg阳性率有逐渐增长的趋势，男性患者和携带者多于女性。有家庭聚集现象，HBV-DNA阳性的家庭，子女HBV感染率为29.3％暴发仅见于输血后肝炎和血液透析中心。新婚夫妇中，一方HBsAg阳性，另一方的HBV感染率为52.6%，其中14％成为HBsAg携带者流行特征第14页/共73页HBV在家庭内的主要传播方式

HBV感染的家庭聚集现象主要是通过母婴传播和家庭内水平传播所致(?)第15页/共73页HBV血清学标志及临床意义

第16页/共73页HBV

血清学标志物意义中文名字英文名字单项阳性有什么意义乙肝表面抗原HBsAg阳性表示感染了乙肝病毒

并不反映病毒有无复制、复制程度、传染性强弱乙肝表面抗体HBsAb阳性表示对乙肝病毒的感染具有保护性免疫作用乙肝疫苗接种者，若仅此项阳性，应视为乙肝疫苗接种成功，获得免疫力乙肝e抗原HBeAg阳性说明传染性强，持续阳性3个月以上则有慢性化倾向乙肝e抗体HBeAb阳性说明病毒复制减少，传染性弱，但并非没有传染性乙肝核心抗体HBcAb阳性说明既往感染过乙肝病毒第17页/共73页中文名字英文名字结果解读乙肝表面抗原HBsAg+并不能提示病情是否严重乙肝病毒感染，病毒复制活跃，传染性强不接种乙肝疫苗乙肝表面抗体HBsAb－乙肝e抗原HBeAg+乙肝e抗体HBeAb－乙肝核心抗体HBcAb+乙肝“大三阳”第18页/共73页中文名字英文名字结果解读乙肝表面抗原HBsAg+大多数情况下表示乙肝病毒复制减少。并不意味着乙肝病毒复制完全停止，仍然有传染性少数“小三阳”病人其血清HBV-DNA持续阳性，见于病毒变异不接种乙肝疫苗乙肝表面抗体HBsAb－乙肝e抗原HBeAg－乙肝e抗体HBeAb+乙肝核心抗体HBcAb+乙肝“小三阳”第19页/共73页中文名字英文名字结果解读乙肝表面抗原HBsAg－约99%的人均为曾感染过乙肝病毒，现已痊愈，且已对乙肝获得免疫力无需接种乙肝疫苗乙肝表面抗体HBsAb+乙肝e抗原HBeAg－乙肝e抗体HBeAb+乙肝核心抗体HBcAb+乙肝“三抗体”阳性第20页/共73页HBV感染的自然史第21页/共73页不同年龄感染上HBV后结果不一样儿童感染HBV后，易产生免疫耐受感染年龄越小，形成持续性感染的机率越大围产期感染HBV的婴儿，90%可成为HBsAg持续携带者幼儿期感染者，25%－30%成为HBsAg持续携带者青少年和成人感染HBV者中：85%康复约5%~10%转为慢性乙肝9.9~16.6%的肝硬化转为肝癌第22页/共73页HBV感染的四个阶段第23页/共73页慢性乙型肝炎临床分型及特点

第24页/共73页临床分型

有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和(或)HBVDNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。根据HBV感染者的血清学、病毒学、生化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为：携带者、慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化、隐匿性慢性乙型肝炎。

第25页/共73页慢性HBV携带者

1．慢性HBV携带者血清HBsAg和HBVDNA阳性，HBeAg或抗-HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。2．非活动性HBsAg携带者血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBVDNA检测不到(PCR法)或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。对血清HBVDNA阳性者，应动员其做肝穿刺检查，以便进一步确诊和进行相应治疗。第26页/共73页

急性感染后超过6个月，HBV仍未被清除，转变为慢性乙肝。当慢性HBV感染进入免疫清除期，转氨酶水平开始升高，意味着肝脏出现炎症反应和肝细胞的坏死，即为慢性乙肝。其特点为：症状轻重不一，个体差异较大HBV仍在不断复制肝脏仍在不断受损、转氨酶水平反复波动、严重者出现胆红素水平升高什么是慢性乙肝？第27页/共73页慢性乙型肝炎

可分eAg阳性和eAg阴性的慢性乙型肝炎。两者均血清HBsAg、HBVDNA阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。注意：HBVDNA越高，肝硬化和肝癌的发生率就越高。慢性乙肝第28页/共73页乙型肝炎肝硬化

乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的严重结果

1．代偿期肝硬化可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。

2．失代偿期肝硬化患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白＜35g/L，胆红素＞35μmol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活动度(PTA)<60%。第29页/共73页隐匿性慢性乙型肝炎

血清HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中HBVDNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc阳性。另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA阳性外，其余HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。第30页/共73页慢性乙型肝炎的后果

慢性乙肝治疗不经规范化治疗，有部分患者极有可能发展为肝硬化和肝癌肝炎肝硬化肝癌失代偿肝硬化（死亡）肝癌死亡35万人/年第31页/共73页慢性肝炎时肝细胞严重坏死出现的高胆红素血症第32页/共73页暴发性肝炎肝脏大块坏死、纤维支架塌陷、肝脏萎缩第33页/共73页瘀斑（手）瘀点（腹部）肝衰竭时凝血因子合成障碍及继发性DIC所引起的瘀点、瘀斑第34页/共73页肝硬化时胆汁郁积第35页/共73页慢性肝炎时肝细胞的炎症坏死灶第36页/共73页肝硬化时肝脏缩小，表面高低不平的再生节结第37页/共73页肝硬化腹水蜘蛛痣（颈部）第38页/共73页脐疝腹壁静脉曲张第39页/共73页一高棉妇女在抵泰国难民营4个月后死于肝癌第40页/共73页第41页/共73页第42页/共73页慢性乙肝的规范化治疗第43页/共73页慢性乙型肝炎治疗的总体目标

最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。第44页/共73页组织学损伤加重坏死性炎症纤维化肝硬化HBV复制

(通过血清HBVDNA测得)肝脏炎症ALT升高疾病进展肝脏衰竭肝癌移植死亡针对致病因子炎症的持续存在才使病情不断进展综合治疗策略第45页/共73页慢性乙型肝炎治疗包括抗病毒免疫调节抗炎保肝抗纤维化和对症治疗抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。第46页/共73页一般治疗日常活动要适度，适当休息合理饮食：高蛋白、高维生素、低脂，低糖，易消化、戒酒心理治疗：心情调节，树立战胜疾病的信心第47页/共73页抗病毒治疗的适应证HBVDNA≥105拷贝/ml，eAg阴性者为≥104拷贝/mlALT≥2×ULN；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN,血总胆红素水平应<2×ULNALT<2×ULN；肝组织学：KnodellHAI≥4，或≥G2炎症坏死第48页/共73页慢性HBV携带者

对慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者一般不需治疗，但HBVDNA高滴度阳性,年龄大于45岁,有肝癌家族史者,应动员其做肝组织学检查，如肝组织学显示KnodellHAI≥4，或≥G2炎症坏死者，需进行抗病毒治疗。携带者均应每3~6个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查，一旦出现ALT≥2×ULN，且同时HBVDNA阳性，可用IFNα或核苷(酸)类似物治疗)。第49页/共73页慢性乙型肝炎

eAg阳性慢乙肝，选用IFNα(ALT水平应<10×ULN)或核苷(酸)类似物治疗。对HBVDNA阳性但低于1×105

拷贝/ml者，经监测病情3个月，HBVDNA仍未转阴，且ALT异常，则应抗病毒治疗。

第50页/共73页慢性乙型肝炎

eAg阴性慢乙肝，

ALT水平≥2×ULN者，或ALT<2ULN，但肝组织学检查显示KnodellHAI≥4，或G2炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。由于难以确定治疗终点，因此，应治疗至检测不出HBVDNA(PCR法)，ALT复常。此类患者复发率高，疗程宜长，至少为1年。第51页/共73页乙型肝炎肝硬化代偿期

eAg阳性者的治疗指征为HBVDNA≥105

拷贝/ml，eAg阴性者为HBVDNA≥104

拷贝/ml，ALT正常或升高。以口服抗病毒药物为主。干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。失代偿期

禁忌使用干扰素第52页/共73页如何选择抗病毒药物？第53页/共73页

治疗慢性乙肝

主要有两大类抗病毒药物α-干扰素核苷类药物第54页/共73页两大类抗病毒药物比较核苷（酸）类似物口服给药抑制病毒作用强不良反应少而轻微可用于肝功能失代偿者疗程相对不固定HBeAg血清学转换率低疗效不够持久长期应用可产生耐药变异停药后可出现病情恶化干扰素疗程相对固定HBeAg血清学转换率较高疗效相对持久耐药变异较少需要注射给药不良反应较明显不适于肝功能失代偿者第55页/共73页α干扰素

用法：普通干扰素每次3~5MU，推荐剂量为每次5MU，每周3次，皮下或肌肉注射，疗程1年，根据病情可延长至1年。长效干扰素（PegIFNα-2a）180μg，每周1次，皮下注射，疗程至少1年。第56页/共73页核苷（酸）类似物拉米夫定

每日100mg，耐受性良好。随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高。阿德福韦酯

每日10mg，在较大剂量时有一定肾毒性。应定期监测血清肌酐和血磷。其耐药发生率较低。恩替卡韦

每日0.5mg；对发生YMDD变异者每日1mg

。替比夫定

每日600mg，不受进食影响。具有良好的安全性和耐受性。美国FDA药物妊娠安全性分类的B级药物。第57页/共73页慢性乙型肝炎HBeAg阳性代偿性肝病ALT≥2ULNHBVDNA≥1105失代偿性肝病、肝移植、免疫抑制患者HBeAg阴性ALT≥2ULNHBVDNA≥1104ALT﹤2ULN拉米夫定，但对拉米夫定耐药患者，可用其他已批准的核苷(酸)类似物观察，ALT升高或肝穿刺检查有中、重度炎症者可考虑治疗IFN，或PegIFN，或ADV酯，或LAM，或ETV，或LdTIFN或PegIFN，或LAM，或ADV酯，或ETV，或LdT抗病毒治疗流程

第58页/共73页

治疗的疗程根据患者情况而定:HBeAg阳性慢乙肝患者:HBeAg血清转换后继续用药1年以上;HBeAg阴性慢乙肝患者:至少2年以上；肝硬化患者:需长期应用。

注意：核苷(酸)类抗病毒治疗无论在治疗中还是治疗结束时都不宜减量给药。

抗病毒治疗疗程第59页/共73页抗炎保肝治疗

对于ALT明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎和保肝药物。但不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良效应。甘草酸制剂、水飞蓟素类等制剂活性成分比较明确，有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用这些制剂可改善肝脏生化学指标。第60页/共73页预防措施

第61页/共73页乙型肝炎疫苗预防

乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿和高危人群(如HBsAg阳性者的家庭成员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者等)。乙型肝炎疫苗全程接种共3针，按照0、1、6个月程序，即接种第1针疫苗后，间隔1及6个月注射，第2及第3针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗越早越好，要求在出生后24h内接种。第62页/共73页乙型肝炎疫苗预防

对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，最好在出生后12h内，剂量应≥100IU，同时在不同部位接种10μg乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果。对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5μg乙型肝炎疫苗免疫；对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为5μg乙型肝炎疫苗；第63页/共73页传播途径预防

推广安全注射(包括针刺的针具)，服务行业中的理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用具也应严格消毒。注意个人卫生，不共用剃须刀和牙具等用品。进行正确的性教育，若性伴侣为HBsAg阳性者，应接种乙型肝炎疫苗；对HBsAg阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。第64页/共73页意外暴露HBV后预防

血清学检测

应立即检测HBsAg、抗-HBs、ALT等，并在3和6个月内复查。主动+被动免疫

如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs≥10mIU/ml者，可不进行特殊处理。如