房颤抗凝治疗指南解读

关于房颤抗凝治疗指南解读第1页，共40页，2023年，2月20日，星期四Wolfetal.1991房颤是卒中强烈的独立危险因素P＜0.001卒中发生率（％）疾病风险率

(与无疾病个体相比)房颤4.8心衰4.3高血压3.4冠心病2.4第2页，共40页，2023年，2月20日，星期四抗心律失常药室率控制抗凝治疗基础疾病的治疗——“上游治疗”消融转复阵发无症状持续长期持续永久AF抗凝治疗是房颤患者卒中预防的核心策略抗凝治疗CammAJetal.EurHeartJ2012第3页，共40页，2023年，2月20日，星期四全球不同地区高危房颤患者接受抗凝治疗情况

-2011ESC引自2011年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布既往有房颤病史，CHADS2≥2者给予OAC的比例*P≤0.005vs.北美*****第4页，共40页，2023年，2月20日，星期四全球不同地区抗凝药物使用达标率

-2011ESC引自2011年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布基于三个最近的INR控制情况(%)P≤0.005vs.北美******20%0%第5页，共40页，2023年，2月20日，星期四最新房颤管理指南2012ESC心房颤动指南2012美国胸科医师协会ACCP92012英国NICE心房颤动指南2012加拿大心房颤动指南2012心房颤动导管和外科消融专家共识2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识第6页，共40页，2023年，2月20日，星期四卒中风险评估

出血风险评估抗凝策略和选择不同抗凝药物评价

抗凝药物的监测

特殊患者的抗凝治疗目录第7页，共40页，2023年，2月20日，星期四ESC2012房颤指南推荐使用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险(b)基于危险因素的CHA2-DS2-VASc评分危险因素评分心力衰竭/左心室功能不全1高血压1年龄≥75岁2糖尿病1卒中/一过性脑缺血发作/血栓－栓塞2血管疾病a1年龄65－74岁1性别因素(如女性)1最多得分9卒中、TIA或系统性栓塞，以及年龄超过75岁被认为是主要危险因素，其余则为与临床相关的非主要危险因素CammAJetal.EurHeartJ2012第8页，共40页，2023年，2月20日，星期四CHA2-DS2-VASc评分患者(n=73538)1年随访中的卒中与血栓血栓事件发生率(%)94623.64828522.387142021.506424419.745894215.264138879.273173715.922127713.71180232.01063690.78OlesenJB,etal.BMJ.2011;342:d124.CHA2DS2-VASc评分和卒中风险的关联性第9页，共40页，2023年，2月20日，星期四CHA2DS2-VASc评分系统可用于优化CHADS2得分为0－1分患者的卒中危险分层无卒中/血栓栓塞的患者比例自出院起的天数1年随访患者－年事件卒中率(95%

CI)CHADS2得分0－140,2721,4053.49(3.31－3.68)CHA2DS2-VASc=06,919580.84(0.65－1.08)CHA2DS2-VASc=18,8801591.79(1.53－2.09)CHA2DS2-VASc=211,8634353.67(3.34－4.03)CHA2DS2-VASc=311,4736605.75(5.33－6.21)CHA2DS2-VASc=41,137938.18(6.68－10.02)CHADS2-得分=017,3272751.59(1.41－1.79)CHA2DS2-VASc=06,919580.84(0.65－1.08)CHA2DS2-VASc=16,8181191.75(1.46－2.09)CHA2DS2-VASc=23,347902.69(2.19－3.31)CHA2DS2-VASc=325083.20(1.60－6.40)CHADS2=122,9451,1304.92(4.65－5.22)CHA2DS2-VASc=12,069401.93(1.42－2.64)CHA2DS2-VASc=28,5163454.05(3.65－4.50)CHA2DS2-VASc=311,2236525.81(5.38－6.27)CHA2DS2-VASc=41,137938.18(6.68－10.02)在CHADS2=0的患者中，c统计量为0.537(0.539－0.608)；当包含CHA2DS2-VASc时，该统计量增加至0.641(0.610－0.671)。OlesenetalThrombHaemost.2012Jun;107(6):1172-9第10页，共40页，2023年，2月20日，星期四美国ACCP9、加拿大2012房颤指南以及2012房颤抗凝治疗中国专家共识仍然继续推荐CHADS2评分简单实用适合发现真正的高危患者心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012VanWalravenC,etal.ArchInternMed2003;163:936.NieuwlaatR,etal.EurHeartJ.2006Dec;27(24):3018-26.CHADS2评分分数罹患率(%)充血性心力衰竭132高血压165年龄>75岁128糖尿病118中风或TIA210CHADS2评分的优点风险分数罹患率(%)中高危险≥250--60低危险0-140-50CHADS2评分适合发现真正的高危患者第11页，共40页，2023年，2月20日，星期四

卒中风险评估

出血风险评估

抗凝策略和选择不同抗凝药物评价

抗凝药物的监测

特殊患者的抗凝治疗目录第12页，共40页，2023年，2月20日，星期四口服抗凝药HAS-BLED出血评分H高血压（1分）A肝功能和肾功能异常（各1分）S卒中史（1分）B出血史或者出血倾向（1分）LINR值波动大（1分）E老年（年龄>65岁）（1分）D药物和酗酒（各1分）评分为0~2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患者出血风险增高。第13页，共40页，2023年，2月20日，星期四ESC2012房颤指南对出血风险的推荐意见推荐推荐级别证据水平抗凝治疗的同时应评估患者的出血风险IAHAS-BLED≥3分为出血高危患者，应谨慎使用抗栓药物，且需定期评估其出血风险IIaAHAS-BLED评分有助于用于鉴别可逆的危险因素(如未控制的高血压，INR不稳定等)以及合并用药(如NSAIDs,ASA等)IIaBHAS-BLED评分并不能是抗凝治疗的禁忌症IIaB抗血小板治疗(包括阿司匹林单药治疗)和口服抗凝药的出血风险接近IIaBCammAJetal.EurHeartJ2012第14页，共40页，2023年，2月20日，星期四房颤患者出血风险评估的标准1.PistersR,etal.Chest2010;138:1093–1100.2.GageBF,etal.AmHeartJ2006;151:713–719.3.FangMC,etal.JAmCollCardiol2011;58:395–401.123HAS-BLED(高血压，肾脏/肝脏功能异常，卒中，具有出血病史或倾向，INR易变，老年，共用药物/酒精)1ATRIA(心房颤动的抗凝治疗与危险因素)3HEMORR2HAGES(肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如年龄超过75岁)，血小板计数或功能降低，具有再出血风险的高血压(未控制)，贫血，遗传因素，跌倒风险过高，以及卒中2第15页，共40页，2023年，2月20日，星期四HAS-BLED评分是唯一对颅内出血具有显著预测意义的评分标准(c-index；0.75；p=0.03)根据Cox回归分析和ROC分析，ATRIA评分>3分和任何临床相关出血均不具有显著相关性。和其他评分标准相比，HAS-BLED评分和出血事件或大出血事件具有更强的预测性ApostolakisS,etal.JAmCollCardiol.2012Aug28;60(9):861-7.第16页，共40页，2023年，2月20日，星期四HAS-BLED评分得到所有更新指南的推荐和ATRIA评分相比，具有更强的预测性；和其他评分标准相比，HAS-BLED评分包括

可以进行积极管理以降低出血风险的危险因素和出血以及大出血/颅内出血事件具有

更强的临床相关性其有效性在多项独立的队列研究中得到证实ROLDANV,etal.CHEST2012ApostolakisS,etal.JAmCollCardiol2012第17页，共40页，2023年，2月20日，星期四卒中风险评估出血风险评估

抗凝策略和选择

不同抗凝药物评价

抗凝药物的监测

特殊患者的抗凝治疗目录第18页，共40页，2023年，2月20日，星期四ESC2012房颤指南：

几乎所有患者均需抗凝治疗推荐推荐级别证据水平所有房颤患者均需进行抗凝治疗，除患者为低危(如年龄<65岁及孤立性房颤)或伴有禁忌症(包括男性和女性患者)IA应基于患者的卒中/血栓栓塞，以及出血的绝对风险制定治疗决策IA非瓣膜性房颤患者推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险IACammAJetal.EurHeartJ2012第19页，共40页，2023年，2月20日，星期四ESC2012房颤指南：应用抗凝治疗的标准推荐推荐级别证据水平CHA2DS2VASc=0(年龄<65岁和孤立性房颤)患者，如无其他危险因素，不推荐进行抗栓治疗IACHA2DS2VASc=1的患者推荐口服抗凝药物治疗，如剂量调整的VKA(INR2-3),达比加群、利伐沙班等ⅡaACHA2DS2VASc≥2的患者推荐口服抗凝药物治疗，如剂量调整的VKA(INR2-3),达比加群、利伐沙班等IA当患者拒绝接受OAC治疗时(无论是VKAs还是NOACs)，可考虑采用抗血小板治疗IIaBCammAJetal.EurHeartJ2012第20页，共40页，2023年，2月20日，星期四CammAJetal.EurHeartJ2012ESC2012房颤指南：抗凝药物的选择<65岁和孤立性房颤患者，包括女性卒中风险评估(CHA2DS2-VASc评分)01≥2评估出血风险(HAS-BLED评分);

考虑患者评价/偏好新型抗凝药;

利伐沙班,达比加群阿哌沙班维生素

K拮抗剂不进行抗栓治疗口服抗凝药是非瓣膜性房颤瓣膜性房颤第21页，共40页，2023年，2月20日，星期四ACCP2012房颤指南：抗凝药物的选择卒中风险推荐治疗CHADS2=0不进行抗栓治疗(优选)或阿司匹林(2B)CHADS2=1口服抗凝药优先于不进行抗栓治疗(1B)，阿司匹林(2B)，或阿司匹林+氯吡格雷(2B)不适合服用口服抗凝药的患者(由于出血之外的原因)：阿司匹林+氯吡格雷(2B)CHADS2≥2口服抗凝药优先于不进行抗栓治疗(1A)，阿司匹林(1B)，或阿司匹林+氯吡格雷(1B)不适合服用口服抗凝药的患者(由于出血之外的原因)：阿司匹林+氯吡格雷(1B)华法林INR目标值2.5(范围2-3)阿司匹林:75-325mg/日YouJJetal.Chest2012;141（2suppl）：e531S-75S.第22页，共40页，2023年，2月20日，星期四2012年加拿大房颤指南CHADS2=0CHADS2=1CHADS2≥2无抗凝ASAOAC卒中风险升高OACOAC无卒中额外风险因素女性或血管疾病≥65岁或合并女性和血管疾病*存在明显风险/利益的患者，ASA是一种合理选择方案在CHADS2评分低（CHADS2=0）的情况下，年龄>65岁、血管疾病和女性等额外风险因素会增加卒中风险CanadianJournalofCardiology28(2012)125–136第23页，共40页，2023年，2月20日，星期四心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012CHADS2评分风险分层预防策略≥2高危OAC1中危OAC>ASA0低危无需治疗在常规监测INR的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经经过多个临床试验证实，要优于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷第24页，共40页，2023年，2月20日，星期四

卒中风险评估出血风险评估抗凝策略和选择不同抗凝药物评价

抗凝药物的监测

特殊患者的抗凝治疗目录第25页，共40页，2023年，2月20日，星期四

目前没有证据表明应用阿司匹林或抗血小板药物用于房颤卒中预防可降低全因或心血管死亡率。抗血小板药物(包含阿司匹林单药治疗)和口服抗凝药相比，大出血和颅内出血风险接近，特别是对老年患者更是如此。ESC2012房颤指南:阿司匹林应用支持证据有限ESC2012房颤指南对抗血小板药物的推荐意见推荐意见推荐类别证据级别当患者拒绝接受OAC治疗时(无论是VKAs还是NOACs)，可考虑采用抗血小板治疗，即每日联合服用75－100mg阿司匹林和75mg氯吡格雷，或仅服用75－325mg阿司匹林(疗效略低)。IIaBCammAJetal.EurHeartJ2012第26页，共40页，2023年，2月20日，星期四LeifFriberg,etal.Circulation.2012;125:2298-2307.瑞典房颤队列研究：几乎所有房颤患者，不服用抗凝药物出现缺血性卒中的风险远高于服用抗凝药物的出血风险LeifFriberg,etal.Circulation.2012;125:2298-2307.该研究为瑞典住院患者的注册研究，共纳入182678例房颤患者图为根据CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分计算的卒中和出血风险不同组合下口服抗凝药患者的生存率口服抗凝药不服用口服抗凝药生存获益口服抗凝药不服用口服抗凝药生存获益口服抗凝药不服用口服抗凝药生存获益口服抗凝药不服用口服抗凝药生存获益颅内出血风险CHA2DS2-VASC0-2分

CHA2DS2-VASC≥3分

HAS-BLED0-2分

HAS-BLED≥3分

栓塞性卒中第27页，共40页，2023年，2月20日，星期四推荐意见推荐类别证据级别CHA2DS2VASc≥2:VKA或NOACsIACHA2DS2VASc=1:VKA或NOACs(除根据性别计算评分为1分的女性)IIaA在华法林剂量调整用药INR不稳定或相关不良反应，或不能接受INR监测时推荐应用NOACsIB根据净临床获益，大多数的非瓣膜性房颤患者优先选择NOAC而非华法林IIaACammAJetal.EurHeartJ2012ESC2012房颤指南对新型抗凝药的推荐:根据净临床获益，所有新型抗凝药均优先于华法林第28页，共40页，2023年，2月20日，星期四2012ESC房颤指南：新型抗凝药并无优劣之分需使用口服抗凝药物时，优先推荐新型抗凝药；但由于目前没有不同新型抗凝药头对头的研究，故对于新型抗凝药，并没有充分的证据表明一种药物显著优于另一种。第29页，共40页，2023年，2月20日，星期四ESC2012房颤指南对新型抗凝药的推荐：所有新型抗凝药均被推荐用于卒中风险评分CHA2DS2-VASc≥2的非瓣膜性房颤患者，且优先于华法林推荐意见推荐级别证据水平利伐沙班优先选择

20mgod利伐沙班15mgod用于:HAS-BLED≥3中度肾功能不全:CrCl30-49mL/minIIIaAC达比加群优先选择150mgbid达比加群110mgbid用于:

≥80岁的老年患者联合应用相互作用的药物如维拉帕米HAS-BLED≥3中度肾功能不全:CrCl30-49mL/minIIIaAB所有新型抗凝药均不推荐用于严重肾功能不全的患者(CrCl<30mL/min)IIIA所有服用新型抗凝药的患者均需每年评估其肾功能

(CrCl);中度肾功能不全的患者应更为频繁IIBCammAJetal.EurHeartJ2012第30页，共40页，2023年，2月20日，星期四卒中风险评估出血风险评估抗凝策略和选择不同抗凝药物评价

抗凝药物的监测

特殊患者的抗凝治疗目录第31页，共40页，2023年，2月20日，星期四2012美国ACCP9：INR的监测频率2012年2008年对于接受VKA治疗且INR持续稳定的患者，建议12周以上监测一次，而不是每4周一次(Grade2B)2.3.2.对于接受稳定剂量口服抗凝剂的患者，建议不超过4周间隔监测一次(Grade2C)HolbrookA.Chest2012;141(2suppl):e152S-84S.AnsellJ.Chest2008;133（6suppl）:160S-198S.指南或共识剂量监测心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012应用华法林治疗初期，至少应每3-5日检测一次INR。当INR达到目标值、华法林剂量相对固定后，每4周检测一次即可中国专家共识建议剂量稳定后每月或4周监测1次第32页，共40页，2023年，2月20日，星期四1.新型抗凝药如达比加群和Xa因子抑制剂，出血风险不显著，且为固定剂量，半衰期短，不需要常规监测。2.但某些情形下仍需评估凝血功能，如急诊、极低体重或肥胖患者、儿科患者、肝肾功能不佳的患者、出现出血或血栓并发症的患者、外科干预前等。3.传统出凝血指标如PT/INR和aPTT可能并不完全适合。新型抗凝药抗凝活性的监测ThrombHaemost2010;103:34-39.第33页，共40页，2023年，2月20日，星期四利伐沙班对PT/INR的影响为一过性，且随用药时间改变对aPTT影响不如PT明显，且不同试剂影响试验结果达比加群aPTT可监测其抗凝活性，但二者并非线性关系。PT相对不敏感新型抗凝药抗凝活性的监测ThrombHaemost2010;103:34-39.第34页，共40页，2023年，2月20日，星期四卒中风险评估出血风险评估抗凝策略和选择不同抗凝药物评价

抗凝药物的监测

特殊患者的抗凝治疗目录第35页，共40页，2023年，2月20日，星期四ESC2012房颤指南关于心脏电复律的推荐意见推荐意见推荐级别证据水平对于发病持续≥48小时、或持续时间不明确的房颤患者而，无论采取何种方式进行复律，均推荐在复律前至少3周和复律后4周进行OAC治疗IB对于具有卒中或房颤复发危险因素的患者而言，即使电复律后患者能够维持窦性心律，也需要考虑终生OAC治疗，可采取调整剂量VKA(INR2-3)或NOACIB对于高度卒中风险且存在口服抗凝药禁忌症的患者可考虑左心耳封堵，但这并不是OAC和抗血小板治疗的替代手段IIbB