手外伤的处理

手外伤的处理第一页，共三十五页，2022年，8月28日

手外科从起源到现在已经历了近50年的历程北美起源于20世纪50、60年代,创始人为BunellP,英国起源于60年代后期,创始人为PulvertuftG

中国在20世纪70年代相继成立我国手外科虽起源晚于世界先进地区15年左右,但发展迅速,1994年成立了中华医学会手外科学会,标志着我国手外科进入新的发展阶段

第二页，共三十五页，2022年，8月28日流行病学外伤事故多，尤其是手外伤，占外科急诊总数20%，骨科急诊总数40%第三页，共三十五页，2022年，8月28日手部损伤的检查询问病史全身检查手部损伤检查皮肤肌腱神经骨骼第四页，共三十五页，2022年，8月28日开放性手部损伤的处理现场急救初期外科处理麻醉清创修复组织缝合伤口

第五页，共三十五页，2022年，8月28日常见手部损伤切割伤刺伤挤压伤指端缺损皮肤撕脱伤咬伤火器伤第六页，共三十五页，2022年，8月28日第七页，共三十五页，2022年，8月28日手部骨关节损伤掌骨及指骨骨折掌骨骨折指骨骨折关节脱位及韧带损伤掌指关节侧副韧带损伤掌指关节脱位指间关节脱位及侧副韧带损伤第八页，共三十五页，2022年，8月28日骨折的处理目前AO微型钢板是治疗手部骨折的金标准AO价格较贵,有时难以推广普及,还需2次手术取出钢板,针对以上情况,我国手外科工作者在这方面进行了许多有益的探索,积累了大量的经验第九页，共三十五页，2022年，8月28日王平山应用可吸收针棒治疗手部关节内骨折,既有利于早期功能锻炼,又能避免第2次取出内固定物的手术于家傲在X线透视下对闭合性掌指骨骨折行手法复位、克氏针内固定,手术损伤小,能达到解剖复位。固定其强度无法满足早期功能锻炼的需要,即使采用双克氏针交叉固定仍然需要石膏固定,对陈旧性骨折、关节内骨折常不能取得明显疗效陈传煌应用环抱接骨板内固定,此法固定确切,比用微型钢板还要广泛的骨膜剥离第十页，共三十五页，2022年，8月28日考虑的问题

(1)关节内骨折和关节外骨折的区别(2)指骨骨折和掌骨骨折的区别(3)单纯骨折和伴有肌腱神经血管损伤的区别(4)单一骨折和多发骨折的区别

第十一页，共三十五页，2022年，8月28日手部肌腱损伤肌腱修复原则及粘连的防治

1、争取一期修复

2、延迟一期修复或二期修复

3、肌腱无创缝合技术

4、缝合材料的选择

第十二页，共三十五页，2022年，8月28日手部肌腱损伤

5、鞘管区整齐的切割伤，深浅肌腱的处理

6、修复后的肌腱与健康组织的关系

7、无张力位外固定4周

8、早期功能锻炼第十三页，共三十五页，2022年，8月28日随着对肌腱内源性愈合机制认识的不断深化,肌腱损伤的治疗随之不断完善

(1)缝合方法,均主张用7-0～8-0的显微缝合线行显微缝合

(2)对于指屈肌腱,现主张I～V区的屈肌腱损伤均作一期缝合,深浅肌腱均缝合,甚至腱鞘亦予修复

(3)肌腱缝合后主张早期开始行保护性被动活动

第十四页，共三十五页，2022年，8月28日需解决的问题如何减少肌腱的粘连以及肌腱缺损时的供体来源邵新中等在修复合并腱鞘缺损的II期肌腱时,利用生物膜重建腱鞘,明显减轻了术后肌腱粘连对于自体不可提供移植肌腱者,有学者研究用同种异体肌腱进行冷冻、冻干或药物浸泡,以去除其免疫原性和保持肌腱活力,然后再进行肌腱移植,在动物试验中获得了满意的效果;能否在临床上推广应用,尚有待检验第十五页，共三十五页，2022年，8月28日需解决的问题

人工肌腱来进行肌腱移植,前几年多用碳纤维人工肌腱,它具有不活泼性和良好的生物相容性,缺点是移植后逐渐降解、碎裂、吸收,使手术效果大打折扣人发角蛋白人工肌腱(HHKAT)是新一代人工肌腱组织替代物材料,其有效避免了碳纤维人工肌腱的缺点,但长期疗效尚有待观察第十六页，共三十五页，2022年，8月28日肌腱缝合法

“双十字”缝合法

Bunnell法

Bunnell拉出钢丝法编织缝合法第十七页，共三十五页，2022年，8月28日肌腱缝合法

Kessler法

Tsuge法

Kleinert缝合法田岛缝合法

Beker缝合法第十八页，共三十五页，2022年，8月28日手部神经的损伤手部神经支配的特点主要由正中神经及尺神经支配，桡神经只支配部分手背感觉1、条件允许，一期修复2、正中神经出腕管后发出大鱼际支伤后处理3、尺神经的修复4、指神经的修复第十九页，共三十五页，2022年，8月28日神经缺损处理

周围神经缺损的修复,目前仍以自体神经移植术较为常用小隐静脉动脉化的腓肠神经移植,对供区影响小、手术简便、疗效可靠。但自体神经来源有限,供区受损,供求神经难以匹配,轴突再生需要跨越两个吻合口,影响疗效第二十页，共三十五页，2022年，8月28日神经缺损处理我国学者推出许多新的治疗方法,如受损神经自身延长端端吻合神经端侧吻合、神经侧侧吻合、神经断端肌肉内埋入、骨骼肌桥架移植、去细胞异体神经移植、组织工程化人工神经移植等手内在肌失神经支配后防止萎缩和恢复功能的研究,被称为该领域的“哥德巴赫猜想”

第二十一页，共三十五页，2022年，8月28日皮肤的处理皮肤覆盖是手部损伤后预防感染及有效处理深部组织的最关键措施70年代以前均采用植皮及带蒂皮瓣1973年Daniel和杨东岳首创了下腹部游离皮瓣1979年以杨果凡首创的前臂皮瓣为标志,皮瓣进入了大发展时期。筋膜瓣、复合皮瓣及静脉皮瓣,为手部创面的修复发挥了重要作用第二十二页，共三十五页，2022年，8月28日皮瓣的运用原则（1986顺德）

(1)能用邻近皮瓣收到与远位皮瓣相同效果的,应用前者(2)能用不吻合血管的皮瓣收到与吻合血管的皮瓣相同效果的,运用前者(3)只能用次要部位的皮瓣修复重要部位,不能用重要部位的皮瓣修复次要部位(4)既要考虑受区的形态与功能,又要尽可能地减少供区形态与功能的损害第二十三页，共三十五页，2022年，8月28日1993年王澍寰认为:对于指端皮肤缺损,凡创面基底条件较好,可接受植皮者,尽量采用中厚或全厚皮片如基床条件不能接受皮片植皮时或职业需要时应该用邻指皮瓣或手背、指背岛状皮瓣修复指端缺损如损伤情况无法作手部皮瓣时,可作前臂皮瓣在某些情况下,截短伤指直接缝合伤口,比无原则地保留伤指长度,行各种花样的植皮,其结果反会更好皮瓣研究的主要任务是探讨各类皮瓣血循环危象的机制和防治方法

第二十四页，共三十五页，2022年，8月28日断肢(指)再植1963年陈中伟1例前臂创伤性离断再植成功,开创了我国断肢(指)再植的先河1965年Komatsu和Tamai以及1966年陈中伟等获断指再植成功。该时期大多数手术在裸眼或自制的放大镜下进行,成活率为51%70年代以来,其远期通畅率可达93%～96%随着直径013～15mm微血管吻合技术的提高,为小儿断指再植和末节断指再植提供了技术保障我国的断指再植技术已普及到基层乡镇卫生院,处世界领先水平第二十五页，共三十五页，2022年，8月28日断肢(指)再植今后的重点工作是如何进一步提高再植指的成活率(目前为95%)，如何加深对神经再生、肌萎防治、关节生物力学、软骨变性防治、组织工程学和康复治疗的研究第二十六页，共三十五页，2022年，8月28日拇手指再造国内水平已达到“缺多少补多少,缺什么补什么”的最高境界,已达到自由王国今后的主要任务

(1)拇与手指的缺损究竟如何分型

(2)足趾移植中的血管如何分型?识别第一跖背动脉在趾蹼处的分型,是手术成败的关键

(3)拇手指再造后如何评定其功能和疗效

(4)克隆技术、组织工程技术的开展和运用第二十七页，共三十五页，2022年，8月28日手部功能康复肢体损伤后进行良好的组织修复只是治疗全程的一部分，而辅以积极、正确、系统的康复治疗则是整个治疗过程中不可忽视的一个重要环节临床可根据手部伤情、不同时期、手功能情况，酌情予以选用或联合应用，以尽早、有效、最大限度地恢复手的功能第二十八页，共三十五页，2022年，8月28日手部功能康复分类A、心理疗法（psychotherapy）B、物理疗法（physicaltherapyC、运动疗法（Kinesiotherapy）D、作业疗法（occupationaltherapy）E、康复工程（rehabilitation）（矫形器、假肢）第二十九页，共三十五页，2022年，8月28日心理疗法

针对患者的不同情况，运用心理学知识，对患者进行心理检查和心理治疗。发现及纠正患者由于病、伤、残等带来的不同心理障碍，帮助恢复健康的精神状态，配合医师使手外伤后的治疗取得最佳的疗效第三十页，共三十五页，2022年，8月28日物理疗法

运用治疗仪产生的物理因子，引起体内一系列生物效应而达到防治疾病的目的。主要是消退肿胀、控制炎症、止痛、促进组织愈合、减少粘连、减少或软化瘢痕、促进神经生长、防止肌肉萎缩、加速肌力恢复、防止血管痉挛、松弛肌肉常用的物理疗法：电疗法、音频电疗法、超短波疗法、超声波疗法、紫外线与激光疗法、磁疗法、热疗法及水疗法第三十一页，共三十五页，2022年，8月28日运动疗法在手部损伤修复后，采用徒手或借助支具、锻炼器材等及早进行手部的关节活动强调早期，可促进血液循环、消肿、防止肌腱粘连、避免关节囊及韧带纤维化及挛缩、预防废用性萎缩常用的有被动活动、主动活动、有控制的活动及借助锻炼器材进行的手部肌肉训练第三十二页，共三十五页，2022年，8月28日作业训练

通过有目的的选择性作业活动，使病人获得功能锻炼，促进躯体、心理和社会等方面功能康复，使其尽早回归社会方法有：日常生活活动训练、职业技巧训练、工艺治疗、文娱治