医学精品课件：门脉

门静脉高压症

温州市人民医院普外科温州医科大学温州市第三临床学院窦巩昊门静脉高压症一、目的要求掌握门静脉高压症的主要病理变化熟悉门静脉高压症的诊断和治疗原则了解门静脉的解剖学会三腔管的使用二、教学内容详细讲解门静脉高压症的主要病理变化重点讲解门静脉高压症的诊断和治疗原则一般介绍门静脉的解剖教学大纲2脾肿大、脾功能亢食管、胃底静脉曲张腹水等门静脉高压症

门静脉高压症

概述临床表现为

当门静脉血流受阻、血液淤滞时，门静脉压力升高引起的一组病症正常门静脉压：1.27～2.35kPa（12～24cmH2O）门静脉高压时：2.9～4.9kPa（30～50cmH2O）3问题？门静脉高压症

门静脉高压门静脉高压症概述4胃冠状静脉肠系膜上静脉肠系膜下静脉脾静脉门静脉门静脉系统的合成行程与毗邻门静脉高压症解剖概要5门、腔静脉间的侧支循环-A门静脉高压症解剖概要6门、腔静脉间的侧支循环-B门静脉高压症解剖概要7正常人全肝血流量1500ml/min

（门静脉（75%）1100ml/min

，肝动脉（25%）350ml/min

）

肝脏的双重血液供应---门静脉、肝动脉1234肝动脉压力是门静脉压力的8～10倍门静脉和肝动脉对肝的供氧比例几乎相等肝动脉小分支和门静脉小分支的血液汇合于肝窦门静脉高压症解剖概要8门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成门静脉特点1234门静脉没有瓣膜门静脉与腔静脉之间存在四组交通支门静脉系统位于两个毛细血管网之间门静脉高压症解剖概要9门静脉高压症四个重要的交通支门静脉高压症解剖概要胃底、食道下段交通支（胃冠状静脉、食道下端、奇静脉与上腔静脉相通）前腹壁交通支（脐静脉、腹壁上静脉、下静脉与下腔静脉相通）直肠下端、肛门交通支

（直肠静脉与下腔静脉相通）腹膜后交通支

（腹膜后静脉丛和下腔静脉相通）

10门静脉高压症窦前型窦型窦后型肝外窦前型肝内窦前型肝内窦后型肝外窦后型肝前型肝型肝后型门静脉高压症分型与病因11窦前型

血吸虫性肝硬化门静脉高压症分型与病因肝内阻塞型门静脉高压症窦型肝炎后、酒精性、胆汁性肝硬化窦后型肝炎后、酒精性、胆汁性肝硬化12门静脉高压症分型与病因

大结节性肝硬化13门静脉高压症分型与病因

小结节性肝硬化14门静脉高压症分型与病因

混合性肝硬化15门静脉高压症分型与病因肝外阻塞型门静脉高压症肝前型（肝外窦前）门静脉血栓形成、先天性畸形、外在压迫肝后型（肝外窦后）布-加综合征、缩窄性心包炎、严重右心衰竭16肝硬化时门静脉压力升高门脉血流受阻交通支开放挤压肝窦变窄or闭塞纤维索增生肝细胞结节再生门静脉高压症病理生理门静脉的压力取决于血流量和血流阻力我国95%的门静脉高压症是由肝炎后肝硬化引起的17门静脉高压形成后的病理生理变化肝硬化肝性脑病腹水交通支扩张脾肿大脾功能亢进门静脉高压症病理生理18正常时，血液流经脾索后直接进入静脉窦，阻留时间不超过2分钟脾肿大脾功能亢进当脾脏充血肿大时→纤维组织增生→血液流经迂曲→血小板、白细胞、红细胞阻留在脾脏内（可达1小时）→碎裂分解＋单核-巨噬细胞的吞噬→外周血红细胞、白细胞、血小板减少→称脾功能亢进门静脉高压症病理生理19影响最早最显著压力差最大反流性食管炎腹内压突然升高机械性损伤破裂出血胃底、食管下段曲张静脉门静脉高压症病理生理交通支扩张（曲张静脉）201门脉压升高使门静脉系毛细血管床的滤过压增加，肝内淋巴液回流不畅，自肝表面漏入腹腔2低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低：1、蛋白合成减少2、消化、营养不良，蛋白摄入减少3、出血导至贫血，血浆蛋白大量丢失3肾上腺皮质的醛固酮和垂体后叶的抗利尿激素在体内增多，促进肾小管对钠和水的再吸收，钠和水的储留门静脉高压症病理生理腹水—门静脉高压症的严重病理现象21肝性脑病肝性脑病

肝细胞功能衰竭和门体分流（自然或手术开放），使门静脉血流（含有毒物质）绕过肝细胞不能代谢与解毒进入体循环，引起精神神经综合征

常因出血、感染、蛋白摄入过多、镇静药物而诱发门静脉高压症病理生理表现为：定向障碍行为异常幻觉、狂燥嗜睡、昏迷肝性脑病22门静脉高压症临床表现1．脾肿大所有病人都有不同程度的脾肿大，并均伴有脾功能亢进23门静脉高压症临床表现2、呕血与黑便约半数病人有此症状，出血量大而且危急为其特征约50%的病人在第一次大出血时可直接因休克或肝功能损害致急性肝功能衰竭死亡第一次大出血后的1～2年内，约半数病人可以再次大出血24门静脉高压症临床表现3．腹水约1/3的病人可有腹水，常因出血后引起腹水加剧254．腹壁静脉怒张门静脉高压症临床表现因门静脉高压致门脉血流通过脐静脉至脐周腹壁静脉，产生水母头症26门静脉高压症临床表现男性乳房发育

黄疸

蜘蛛痣

肝掌5．其他症状

27门静脉高压症辅助检查1.内镜检查了解食管曲张静脉分布部位、直径范围、有无红色征检查胃及十二指肠有无伴发溃疡、糜烂以及肿瘤28门静脉高压症辅助检查2.影像学检查CT（增强）了解肝脾肿大并排除肝肿瘤(2)食管吞钡摄片了解食管静脉曲张的程度、范围(3)肝、脾B超检查（超声多普勒），了解门静脉血流量及直径、血流方向29门静脉高压症辅助检查3、实验室检查血常规、血小板计数、尿常规、粪孵化3次（怀疑感染血吸虫病）肝功能检查总胆红素、直接胆红素、SALT、SAST、血浆总蛋白、清蛋白、清/球蛋白比值AFP检测，以除外肝癌肝炎病毒检测，必要时可考虑肝穿刺活检以了解肝炎发展情况凝血酶原时间检测尿素氮、肌酐检测，以了解肾功能变化30诊断思路诊断思路诊断思路确定有没存在确定类型病因确定严重程度门静脉高压症诊断31诊断思路有脾肿大、胃底食管下段静脉曲张即可确定诊断肝内阻塞型：窦前型、窦型、窦后型肝外阻塞型：肝前型、肝后型

Child肝功能分级

A级

B级

C级血清胆红素（μmol/L）

<34.2 34.2-51.3>51.3血浆清蛋白（g/L）

>35 30-35 <30腹水

无 易控制 难控制肝性脑病 无 轻 重、昏迷营养状态 优 良 差门静脉高压症诊断

1、确定门静脉高压症的存在

2、确定门静脉高压症的类型、病因

3、确定门静脉高压症的严重程度32结果肝硬化仅有50％的病人出现食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张的病人约有50％～60％并发大出血压力不超过25cmH2O（2.45kPa）时，很少破裂出血手术都将加重肝脏负担,可能引起肝功能进一步损害不倾向作预防性手术

外科治疗门静脉高压症主要是预防和控制食管下段、胃底曲张静脉破裂出血门静脉高压症治疗33

食管胃底曲张静脉破裂出血（非手术治疗）门静脉高压症治疗

对有黄胆、大量腹水、肝功能Child-C级的食管胃底曲张静脉破裂出血的病人，外科手术死亡率可高达60~70%，应在重症监护病房(ICU)

由内科肝病医生、内镜医生、外科医生和训练有素的护士共同负责采用非手术治疗34重症监护病房(ICU)门静脉高压症治疗

食管胃底曲张静脉破裂出血（非手术治疗）35门静脉高压症治疗开放周围大静脉和建立中心静脉插管维持水、电解质平衡输液、输血浆、红细胞1、抗休克治疗

食管胃底曲张静脉破裂出血（非手术治疗）36门静脉高压症治疗

食管胃底曲张静脉破裂出血（非手术治疗）2、药物治疗对急性出血控制率可达80%常用药物：垂体后叶素、三甘氨酰赖氨酸加压素、生长抑素及其八肽衍生物奥曲肽37门静脉高压症治疗

食管胃底曲张静脉破裂出血（非手术治疗）3．三腔二囊管压迫止血先胃囊充气150~200ml，再食管囊充气60~100ml，放置时间一般24~72h，每隔12h气囊放气10~20min。对急性出血控制率可达80%38门静脉高压症治疗

食管胃底曲张静脉破裂出血（非手术治疗）4.经内镜治疗-内镜硬化剂注射（EVS）目前已成为治疗急性食管曲张静脉破裂出血最常用的方法，疗效与药物疗法相似方法有血管腔内注射、血管旁注射及两者混合。使曲张静脉闭塞、其粘膜下组织硬化主要并发症为食管溃疡、狭窄或穿孔39门静脉高压症治疗

食管胃底曲张静脉破裂出血（非手术治疗）5.经内镜治疗-内镜曲张静脉套扎(EVL)

目前已公认为治疗急性食管曲张静脉破裂出血的首选方法，成功率可达80-100%40门静脉高压症治疗

食管胃底曲张静脉破裂出血（非手术治疗）6．经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）经颈静脉在肝内肝静脉与门静脉主要分支间建立通道实现门体分流，可显著降低门静脉压力41门静脉高压症治疗

食管胃底曲张静脉破裂出血（手术治疗）没有黄胆和明显腹水的病人（Child-A、B级），一旦发生食管胃底曲张静脉破裂出血，就有反复出血的可能每次出血都将给肝功能带来进一步损害，所以应争取即时或经短时间准备后即行手术治疗421有大出血病史或本次出血凶猛、出血量多，或经积极治疗仍有反复出血者1经过严格内科治疗48小时仍不能控制出血，或短暂止血后又复发出血者2Child-C级病人不宜行急诊手术3门静脉高压症治疗

食管胃底曲张静脉破裂出血（手术治疗）急诊手术适应症

急诊手术术式首选贲门周围血管离断术43门静脉高压症治疗

食管胃底曲张静脉破裂出血（手术治疗）断流术阻断门奇静脉间的反常血流分流术分流门静脉血流来降低门静脉压力44门静脉高压症治疗

食管胃底曲张静脉破裂出血（手术治疗）由裘法祖院士倡导，有确切的止血和预防再出血的效果，已成为治疗门静脉高压症出血的主流术式该术式对病人打击较小，能达到即刻止血，又能维持入肝血流，对肝功能影响较小，手术死亡率和并发症低，且操作简单断流术—首选贲门周围血管离断术45门静脉高压症治疗

食管胃底曲张静脉破裂出血（手术治疗）贲门周围血管的局部解剖贲门周围血管离断术冠状静脉：包括胃支、食管支以及高位食管支胃短静脉：分布于胃底前后壁，注入脾静脉胃后静脉：起始于胃底后壁，注入脾静脉左膈下静脉：可单支或分支进入胃底或食管下段46门静脉高压症治疗

食管胃底曲张静脉破裂出血（手术治疗）贲门周围血管离断术贲门周围血管离断术示意图切除脾脏、同时彻底切断上述静脉，包括高位食管支或同时存在的异位高位食管支，切断与静脉伴行的同名动脉，彻底阻断门奇静脉间的反常血流该术式不仅离断了贲门周围血管，还能增加门静脉的压力，保证入肝门静脉血流的增加，有利于肝细胞功能的改善47分流术非选择性门体静脉分流术选择性门体静脉分流术门腔静脉分流术肠腔静脉分流术近端脾肾静脉分流术远端脾肾静脉分流术冠肾静脉分流术选择性脾腔静脉分流术门静脉高压症治疗

食管胃底曲张静脉破裂出血（手术治疗）48门静脉高压症治疗

食管胃底曲张静脉破裂出血（手术治疗）门腔端侧分流术将入肝门静脉血流完全转入体循环，防止发生离肝门静脉血流对治疗出血疗效确定，但肝性脑病发生率高达30~50%49门静脉高压症治疗

食管胃底曲张静脉破裂出血（手术治疗）门腔侧侧分流术将离肝门静脉血流一并转入体循环，降低肝窦压力对治疗出血疗效肯定，有利于控制腹水，肝性脑病发生率仍较高50门静脉高压症治疗

食管胃底曲张静脉破裂出