患者教育糖尿病足

关于患者教育糖尿病足第1页，共76页，2023年，2月20日，星期四内容

糖尿病足的流行病学糖尿病足的病因糖尿病足的早期发现糖尿病足的诊疗路径第2页，共76页，2023年，2月20日，星期四第3页，共76页，2023年，2月20日，星期四第4页，共76页，2023年，2月20日，星期四第5页，共76页，2023年，2月20日，星期四第6页，共76页，2023年，2月20日，星期四第7页，共76页，2023年，2月20日，星期四健康的双脚脚是人身体上必不可少的重要组

成部分，人的日常行动时刻都离

不开一双健康的脚保持健康的双脚所需具备的条件：良好的血液循环良好的感觉良好的功能和形态第8页，共76页，2023年，2月20日，星期四糖尿病的足病患糖尿病超过5年以上，或患者血糖长期控制不佳，其足部就容易出现感染、溃疡、坏疽等严重的并发症，它是糖尿病患者下肢截肢致残的主要原因。终身发病率高达15%-20%。糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍。每年的非外伤性截肢患者中有50%以上是糖尿病患者。在美国，每年有86000例患者因为糖尿病而截肢致残。在我国，则数量会更多。糖尿病足溃疡治疗花费巨大，平均单个溃疡的治疗费用在美国为4600美圆，在我国治疗费用在几千到数万元不等。早期正确的预防和治疗。45-85%的患者可以免于截肢。第9页，共76页，2023年，2月20日，星期四糖尿病足流行病学约15%的糖尿病患者在其一生中会发生足溃疡,80%以上的糖尿病患者截肢起因于足溃疡糖尿病足是许多国家截肢的首位原因在美国足病的年发病率900000，每年约有60000例非创伤性下肢手术，其中50%为糖尿病患者第10页，共76页，2023年，2月20日，星期四溃疡发病率：2％～7％患病率1型糖尿病：2％～3％2型糖尿病：5％～10％截肢流行病学-糖尿病足部溃疡和截肢率/年发病率：0.6%~0.8%患病率:1%~7%第11页，共76页，2023年，2月20日，星期四平均治疗费用住院病人足部溃疡-16.000USD小范围截肢–25.000USD大范围截肢–32.000USD门诊病人单个足部溃疡治疗2年的平均费用28.000USDRamseySDetal.DiabetesCare1999第12页，共76页，2023年，2月20日，星期四糖尿病足流行病学资料

中国资料我国城市糖尿病住院患者中约有2％～4％的患者因糖尿病足而入院，约10％糖尿病患者曾发生过足溃疡，糖尿病患者的截肢率小于1%第13页，共76页，2023年，2月20日，星期四中国14家三甲医院调查结果糖尿病足平均住院日26天平均住院费1.5万元，约为糖尿病平均住院费用的4倍糖尿病足流行病学资料第14页，共76页，2023年，2月20日，星期四内容糖尿病足的流行病学

糖尿病足的病因糖尿病足的早期发现糖尿病足的诊疗路径第15页，共76页，2023年，2月20日，星期四什么是

糖尿病足？第16页，共76页，2023年，2月20日，星期四WHO的定义

与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏感染血管病变神经病变第17页，共76页，2023年，2月20日，星期四糖尿病足症状轻中度：1、间歇性跛行

2、休息痛或夜间静息痛重度：3、肢端溃疡坏疽第18页，共76页，2023年，2月20日，星期四糖尿病足的实例溃疡和感染第19页，共76页，2023年，2月20日，星期四坏死和截肢第20页，共76页，2023年，2月20日，星期四为什么会出现如此严重的足病？糖尿病引起的下肢血管病变糖尿病引起的周围神经病变足部畸形继发的各种损伤感染第21页，共76页，2023年，2月20日，星期四糖尿病下肢血运障碍长期糖尿病可以影响下肢和足部的血

流供应。通常早期的表现有：-小腿抽筋-足部苍白-足趾冰凉、皮肤温度低-严重者可因疼痛而出现跛足行走下肢供血不足还将导致足部抵御感染和

伤口自愈能力的下降第22页，共76页，2023年，2月20日，星期四下肢缺血引起的溃疡、坏死第23页，共76页，2023年，2月20日，星期四如何及时发现糖尿病下肢血管病变？早期发现各种临床表现：脚发凉、怕冷，皮肤苍白或青紫、水肿等症状。小腿抽筋、疼痛，疼痛在行走时加重。出现伤口时，经久难愈。相关的临床检查：足部血管搏动减弱或消失足部多普勒血管检查皮肤温度减低第24页，共76页，2023年，2月20日，星期四糖尿病周围神经病变糖尿病还会伤害你腿部和脚的神经。神经病变可以使你的脚出现一些异常的感觉，如疼痛、麻木、灼热、针刺等。第25页，共76页，2023年，2月20日，星期四糖尿病无痛神经病变—

非常危险脚对下列情况毫无感觉：割伤、烧伤、碰伤、磨破、水疱第26页，共76页，2023年，2月20日，星期四一个星期的图钉！第27页，共76页，2023年，2月20日，星期四竟不知疼痛！第28页，共76页，2023年，2月20日，星期四67岁，女，糖尿病，穿带瓷片的鞋行走，引起足底大面积溃疡。47岁，男性，糖尿病，打火机丢失，行走3小时后在鞋中发现，为此他失去了大脚趾。糖尿病患者，电疗时烧伤足部皮肤，因为他没有感觉。第29页，共76页，2023年，2月20日，星期四糖尿病性神经病变的病理改变

节段性脱髓鞘轴突变性常见的病理改变是节段性脱髓鞘和轴索变性第30页，共76页，2023年，2月20日，星期四周围神经系统简图LargeSmall有髓纤维有髓纤维肌肉控制触摸振动位置觉运动神经薄髓纤维无髓纤维感觉纤维冷感觉疼痛觉温暖觉疼痛觉薄髓纤维无髓纤维自主神经纤维心率、血压、出汗、胃肠道、泌尿生殖系统功能AA/ACCALargeSmall有髓纤维有髓纤维肌肉控制触摸振动位置觉运动神经薄髓纤维无髓纤维感觉纤维冷感觉疼痛觉温暖觉疼痛觉薄髓纤维无髓纤维自主神经纤维心率、血压、出汗、胃肠道、泌尿生殖系统功能AA/ACCALargeSmall有髓纤维有髓纤维肌肉控制触摸振动位置觉运动神经薄髓纤维无髓纤维感觉纤维冷感觉疼痛觉温暖觉疼痛觉薄髓纤维无髓纤维自主神经纤维心率、血压、出汗、胃肠道、泌尿生殖系统功能AA/ACCA第31页，共76页，2023年，2月20日，星期四糖尿病神经病变

DiabeticNeuropathy30-40%的病人无明显症状自主神经病变的表现多种多样麻木等症状不易被患者所重视很少有危害患者生命的情形出现缺乏统一的诊断或治疗标准……第32页，共76页，2023年，2月20日，星期四病因及发病机制目前尚未完全明了目前认为主要是以下因素共同作用的结果血管功能障碍代谢紊乱氧化应激神经营养因子缺乏糖尿病神经病变的发病机制第33页，共76页，2023年，2月20日，星期四血管因素（I）

血液流变学改变

*血小板黏附和聚集

*红细胞变形能力

*血液中凝血物质

*组织纤溶酶原激活物*组织纤溶酶原抑制物(PAI-1)

高凝状态第34页，共76页，2023年，2月20日，星期四血管因素（II）

微血管结构功能异常血管内皮细胞肿胀血管内皮细胞和平滑肌细胞增生微血管基底膜增厚毛细血管闭塞神经外膜血管硬化微血管舒张功能障碍

第35页，共76页，2023年，2月20日，星期四代谢因素（I）

多元醇通路活跃

ARISDH

葡萄糖----山梨醇------果糖

AB

A：NADPHNADP+(醛糖还原酶)

B：NAD+

NADH(山犁醇脱氢酶)第36页，共76页，2023年，2月20日，星期四多元醇途径与神经损伤高血糖神经中葡萄糖

山梨醇L-精氨酸一氧化氮合成酶

一氧化氮产生终末糖化终产物

一氧化氮灭活血管舒张神经血流醛糖还原酶瓜胺酸NADPHNADP肌醇

神经肌醇蛋白激酶C传导速率

Na+-K+ATP酶神经Na+---第37页，共76页，2023年，2月20日，星期四代谢因素（II）

肌醇耗竭假说肌醇

磷酸肌醇（PI）及三磷酸肌醇（PI3）

神经组织能量代谢障碍肌醇也是神经髓鞘组织的成分

第38页，共76页，2023年，2月20日，星期四代谢因素（III）非酶促糖基化增加外周神经髓鞘蛋白糖基化可破坏髓鞘的完整性神经组织微管蛋白糖基化可以损伤神经分泌和轴索传导功能神经细胞内基质蛋白糖基化使周围神经的营养受到损害第39页，共76页，2023年，2月20日，星期四

代谢因素（IV）

脂肪酸代谢障碍亚麻酸转变为--亚麻酸（GLA），前列腺环素-2（PGI2），PGE1，PGI2/TXA2

L-肉毒碱（L-Canitine）

长链脂肪酸进入线粒体的载体

神经细胞内能量的产生障碍长链脂肪酸堆积第40页，共76页，2023年，2月20日，星期四神经营养因子减少神经生长因子（NGF）

脑源性神经营养因子胰岛素样生长因子（IGF-I）

生长相关蛋白-43第41页，共76页，2023年，2月20日，星期四糖尿病弥散性多神经病变的致病机理糖尿病神经纤维中葡萄糖水平糖化终产物形成多元醇途径活性自由基形成一氧化氮灭活一氧化氮合成血管收缩-亚麻脂酸内皮素糖尿病

血液凝固性血小板活性

红细胞变硬神经内膜毛细血管阻塞基底膜增厚内皮细胞肿胀糖尿病糖尿病神经缺氧结构损伤–不可逆性神经病变神经传导速率第42页，共76页，2023年，2月20日，星期四糖尿病足的基本病因

结构改变

代谢及化学改变

功能异常

神经

末梢轴突消失局灶性脱髓鞘再生轴突神经胶质染色体脱离

山梨醇增加肌醇减少Na+-K+-ATP酶活性降低蛋白糖化产物增加(AGE)-亚麻脂酸减少蛋白质合成缺陷

传导速率下降感觉阈值升高轴突转运下降自发疼痛、烦躁、异常性疼痛血液供应

神经内膜毛细血管阻塞·

基底膜增厚·

内皮细胞肿胀·

血小板及红细胞聚集，引起血管腔阻塞

降低血管扩张能力·

一氧化氮合成减少·

一氧化氮降解增加·•

具有促进血管扩张作用的前列腺素合成减少，

血管收缩能力升高·

内皮素合成增加血流降低在运动期间，不能使血流增加神经内膜氧张力下降第43页，共76页，2023年，2月20日，星期四糖尿病足部形态、功能的改变长期的糖尿病可以引起一些足部形态和功能的改变。这些常见的足病，不仅可以影响双脚的正常功能，而且非常容易引发后续的损伤感染，特别是在保护不当和穿不合适的鞋时。第44页，共76页，2023年，2月20日，星期四穿鞋不当引起的足部伤害和形态改变拇外翻，拇囊炎棰状足趾、爪形趾鸡眼、胼胝和老茧足跟痛，平足行走痛足部异常受压、摩擦和溃疡第45页，共76页，2023年，2月20日，星期四内容糖尿病足的流行病学糖尿病足的病因

糖尿病足的早期发现糖尿病足的诊疗路径第46页，共76页，2023年，2月20日，星期四为何如此多与糖尿病相关的足部溃疡和截肢?第47页，共76页，2023年，2月20日，星期四哪些人易患足部溃疡?老年...男性曾患足部溃疡或有截肢史足部畸形穿用不适的鞋患糖尿病糖尿病控制不良感觉性神经病变第48页，共76页，2023年，2月20日，星期四尚未充分重视...第49页，共76页，2023年，2月20日，星期四早期发现并预防

第50页，共76页，2023年，2月20日，星期四发病过程微小创伤溃疡神经病变愈合不良坏疽截肢第51页，共76页，2023年，2月20日，星期四第52页，共76页，2023年，2月20日，星期四适当的干预可以预防截肢然而...

随着病情的进展

治疗费用越来越高治疗效果愈来愈差第53页，共76页，2023年，2月20日，星期四预防...

预防越早

效果越好第54页，共76页，2023年，2月20日，星期四早期发现糖尿病神经病变早期发现各种症状表现疼痛、麻木、灼热、针刺；或正常感觉的消失。相关的临床检查尼龙丝感觉检查震动感觉检查第55页，共76页，2023年，2月20日，星期四糖尿病周围神经病的诊断音叉振动觉10-g单丝压力觉第56页，共76页，2023年，2月20日，星期四诊断标准1）糖尿病的诊断标准2）糖尿病周围神经病变(DPN)的诊断标准： 以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN： ①神经传导速度(NCV)有2项或2项以上减慢 ②振动觉异常 ③温度觉异常 ④膝反射消失 ⑤尼龙丝检查，足部感觉减退3）排除其它疾病引起的神经损伤

如颈腰椎病变(神经根压迫，椎管狭窄，颈腰椎退行性变)，脑梗，格林巴利综合征，排除严重动静脉血管性病变(静脉栓塞，淋巴管炎)等，还要排除药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。第57页，共76页，2023年，2月20日，星期四糖尿病病人门诊就诊住院治疗至少使用一项进行筛查联合多项检查进行筛查异常异常正常正常至少一年重复筛查一次进行神经电生理检查以确诊糖尿病周围神经病的筛查第58页，共76页，2023年，2月20日，星期四ScreeningforDPNistypicallyperformedduringapatient’sroutineexaminations.TheClinicalPracticeGuidelinesoftheCanadianDiabetesAssociationrecommendannualScreeningforneuropathyusingthe10-gSemmes-Weinsteinmonofilamentor128Hztuningfork.

糖尿病神经病变的筛查是患者常规体检中具代表性的一项，加拿大糖尿病协会临床实践指南推荐使用10-g单丝和128Hz音叉检查来进行每年的糖尿病神经病变的筛查。

摘自：

DiabeticNeuropathy:DiagnosticMethodDavidR.Cornblath,MD*AdvStudMed.2004;4(8A):S650-S661第59页，共76页，2023年，2月20日，星期四Annualscreeningfordiabeticneuropathyshouldbeconductedusingsuperficialpainsensationtesting,SWME,orvibrationtestingbytheon-offmethod.Thereportedoperatingcharacteristicsforeachsensorymodalitycanbeappliedtopositivefindingsonthephysicalexaminationofindividualpatientstopredictthelikelihoodofneuropathy.

糖尿病神经病变每年的筛查应该使用皮肤痛觉测试、10g单丝压力觉(SWME)、或音叉振动觉测试等方法进行，据报道这些检查在对患者进行体格检查时所提示的阳性率相近似。摘自：

SimpleScreeningTestsforPeripheralNeuropathyintheDiabetesClinicBRUCEA.PERKINS,FRCP

BRUCEA.PERKINS,FRCPC

DAVIDOLALEYE,PHD VERABRIL,FRCPCDIABETESCARE,VOLUME24,NUMBER2,FEBRUARY2001第60页，共76页，2023年，2月20日，星期四急性溃疡的辅助治疗-压力缓解传统方法卧床休息、轮椅、拐杖、假肢等。现代积极措施更注重患者的生活质量全接触石膏（TCC)可拆卸行走支具（行走器）半鞋、康复鞋或鞋垫、粘性泡垫等。预防性糖尿病鞋、鞋垫和袜等。第61页，共76页，2023年，2月20日，星期四第62页，共76页，2023年，2月20日，星期四糖尿病足病的预防PodiatricCare专科医护人员的定期随访和检查ProtectiveShoes具有保护功能的舒适鞋，需有特定足够的深度PressureReduction有压力缓解作用的鞋垫，甚至个性制作鞋垫ProphylacticSurgery预防性的外科矫形手术PreventiveEducation患者和医务人员的预防知识教育（美国ADA推荐的5P原则）第63页，共76页，2023年，2月20日，星期四足部受伤的急症处理用清水或盐水清洗伤口轻轻拭干用医用敷料覆盖每天更换敷料

*

避免使用碘酒等强烈刺激的消毒剂。*不要使用紫药水等深色消毒剂，药品的颜色会遮盖伤口感染的征兆。*请勿使用硬膏，鸡眼膏或有腐蚀性酸性药物，以免发生皮肤溃疡。如果你的脚不慎受伤，对于小的伤口，

正确的处理方法是：警示：如果伤口在24-48小时内没有好转迹象，或局部出现红、热、肿等表现，即使你感觉不到任何疼痛，也应立即去医院找医生进行处理。因为可能的神经病变可能使你感觉不到任何疼痛!第64页，共76页，2023年，2月20日，星期四内容糖尿病足的流行病学糖尿病足的病因糖尿病足的早期发现

糖尿病足的诊疗路径第65页，共76页，2023年，2月20日，星期四包括三大部分

1.入院前糖尿病足诊疗常规血管/神经/骨等检查全身状况评估局部伤口评估治疗方案的确立第66页，共76页，2023年，2月20日，星期四包括三大部分

2.入院2-4周后糖尿病足诊疗常规血管检查全身状况评估局部伤口评估治疗方案的调整预后的判断第67页，共76页，2023年，2月20日，星期四包括三大部分

3.出院前糖尿病足诊疗常规血管检查全身状况评估足保护知识的评估确定口服药物定期就诊,追踪第68页，共76页，2023年，2月20日，星期四

糖尿病神经病变的治疗1、严格控制血糖2、修复损伤的神经3、病因治疗抗氧化剂扩张血管改善微循环改善代谢紊乱补充神经营养4、对症治疗*治疗的目标为缓解症状及预防神经病变的进展与恶化

*摘自2005版中国糖尿病防治指南第69页，共76页，2023年，