产科出血性疾病

产科产前出血性疾病主讲：袁美珍妊娠期出血性疾病妊娠早期流产异位妊娠

妊娠晚期前置胎盘胎盘早剥妊娠28以前，出现阴道流血和下腹疼痛以停经腹痛阴道流血下腹包块晕厥和休克为表现妊娠晚期无痛性阴道流血。妊娠晚期突然出现持续性的腹部疼痛伴阴道流血，可有休克表现。病例李女士，28岁，因停经6周，阴道流血6天，腹痛3天入院。入院时患者与家属情绪紧张。请问李女士发生了什么，及其其依据？护士还应从哪些方面详细了解病情，如何提供护理？评估

病史：1）孕妇月经史，既往生育史，流产史孕期有无营养缺乏，烟酒不良嗜好，有无接触有毒物质，X线放射，胚胎因素；2）有无慢性盆腔疾病，输卵管手术史，宫内节孕器；3）有无多次刮宫，分娩，子宫内膜疾病。4）有无妊娠高血压疾病，慢性高血压；评估身体状况一般状况生命体征营养状况各个系统情况专科状况1）腹痛的部位、性质、程度2）阴道流血的情况3）腹部及盆腔检查情况辅助检查血常规肝肾功出凝血阴道后穹窿穿刺B超腹痛异位妊娠输卵管妊娠未破裂或流产前—胀痛输卵管妊娠破裂时---撕裂样疼痛血液聚积子宫直肠陷凹---肛门坠胀痛血液流向全腹----全腹痛流产

下腹中央阵发性坠痛前置胎盘

无腹痛或轻痛胎盘早剥轻型无腹痛或轻痛重型突发性持续腹痛阴道流血异位妊娠阴道流血量少，暗红色，可有蜕膜组织排出流产先量少，后增多，鲜红色，有小血块或绒毛排出胎盘早剥有内外出血，以内出血为主，阴道出血量与全身出血症状不成比例前置胎盘阴道出血较多，出血量与全身症状成正比腹部及盆腔检查异位妊娠下腹有明显压痛、反跳痛，以患侧为重，内出血多时叩诊有移动性浊音宫颈抬举痛；阴道后穹窿饱满、触痛；子宫稍大而软，内出血多时有漂浮感；附件区可触及包块。

流产宫口稍开子宫变软前置胎盘子宫软无压痛，大小与孕周相符胎盘早剥子宫板状硬有压痛，胎位不清辅助检查异位妊娠阴道后穹窿穿刺不凝血B超宫内无孕囊，宫旁见妊娠囊和胎心搏动可确诊流产阴道后穹窿穿刺阴性宫内见妊娠囊

前置胎盘B超可见胎盘近宫内口或覆盖宫颈内口胎盘检查前置部位有黑紫色陈旧血块附着胎盘早剥B超可见胎盘后出血胎盘检查剥离部分有凝血块压迹病史补充患者既往月经周期规律，曾怀孕两次，均行人工流产，采用避孕套避孕。既往有输卵管炎症，自行药物治疗体格检查：体温37.2℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压80/59mmHg。心肺听诊正常。腹平下腹明显压痛，反跳痛，附件区可触及包块。妇检：外阴正常，阴道内少许暗红色血，宫颈光滑，抬举痛(±)，子宫前位，稍大，轻压痛，右侧附件增厚，左侧附件正常。后穹窿穿刺有不凝血，B超提示“右侧输卵管妊娠”。医疗诊断：异位妊娠鉴别诊断 早期妊娠出血异位妊娠（输卵管妊娠）

流产停经史多有

有

腹痛突然撕裂样剧痛，自腹下一侧开始向全腹扩散

下腹中央阵发性坠痛

阴道流血量少，暗红色，可有蜕膜组织排出

先量少，后增多，鲜红色，有小血块或绒毛排出休克程度与外出血不成比例

与外出血成比例

盆腔检查举宫颈时，一侧下腹痛，宫旁或直肠子宫陷凹有肿块

宫口稍开，子宫增大变软

阴道后穹窿穿刺可抽出不凝血

阴B超一侧附件低回声区其内或有妊娠囊

宫内见妊娠囊

鉴别诊断

晚期妊娠出血胎盘早剥前置胎盘病因常伴发于妊高征，尤指重度妊高症伴蛋白尿或外伤史

多有子宫内膜病，胎盘面积过大

腹痛发病急，剧烈腹痛

无腹痛或有轻微腹痛

阴道出血有内外出血，以内出血为主，阴道出血量与全身出血症状不成比例

阴道出血较多，出血量与全身症状成正比子宫子宫板状硬有压痛，胎位不清常无特殊变化

B超可见胎盘后出血胎盘近宫内口或覆盖宫颈内口胎盘检查剥离部分有凝血块压迹

前置部位有黑紫色陈旧血块附着

护理诊断及/医护合作解决问题

潜在并发症：失血性休克与腹腔内出血甚至失血性休克有关有感染的危险:与失血后体抗力降低有关恐惧与焦虑：担心生命危险及手术治疗有关自理能力缺陷：与疾病所致的治疗方案有关护理目标病人生命体征稳定，未发生失血性休克病人体温稳定未发生感染病人情绪平稳，主动配合治疗和护理治疗期间生活需要得到满足

护理措施抢救内出血性休克1.立即平卧位、吸氧、保暖。2.迅速建立静脉通道，输液，配血，做好输血准备。3.严密监测生命体征，观察神志、面色、四肢温度、皮肤颜色和尿量变化，注意休克早期征象并详细做好记录4.遵医嘱及时补充血容量，纠正酸中毒及给予抗休克的药物治疗。短时间内完成急诊手术的常规术前准备：①立即禁食禁饮；②备皮、皮试、留置尿管、给术前基础麻醉药；③交叉配血做好输血准备；④送急诊手术通知单；⑤协助完成术前检查。

密切观察病情变化1.观察腹痛及腹腔内出血情况2.观察阴道出血情况

有排出物送病理检查护理措施遵医嘱药物治疗，观察有无不良反应协助外阴护理和生活护理心理护理向患者和家属介绍疾病情况，手术治疗者告之手术方式你，消除紧张，取得配合。健康教育护理评价1．病人生命体征平稳，症状缓解或消失。2．病人能正确认识疾病及预后情况，积极配合治疗及护理。3．病人舒适感增加，生活需求得到及时满足。妊娠期出血性疾病常见护理诊断和护理诊断与措施流产诊断措施有组织灌注量改变的危险：与腹腔内出血甚至失血性休克有关密切监测生命体征，对失血较多者开放静脉通道，遵医嘱输液输血有感染的危险：与阴道出血时间长，宫腔内有残余组织有关

严格无菌操作，加强会阴护理，保持清洁，监测感染征兆自理能力缺陷：与先兆流产保胎需要绝对卧床，输液有关

先兆流产者需绝对卧床休息，为孕妇提供必需的生活护理

焦虑：担心疾病预后有关护士与患者及家属讨论本次流产的主要原因，讲解知识，为再次妊娠做准备诊断与措施异位妊娠诊断措施有组织灌注量不足的危险：与腹腔内出血甚至失血性休克有关手术治疗的患者在抗休克的同时，做好术前准备，做好输血输液的准备。非手术者卧床休息，减少刺激，避免增加腹压的活动，以减少异位妊娠破裂。密切观察病情变化，神志，面色，尿量，及时发现休克体征有感染的危险:与失血后体抗力降低有关

遵医嘱合理用药，指导患者摄取足够营养的物质，增强抵抗力。对于手术者需禁饮禁食，必要时肠外营养。勤换产垫，做好会阴护理。

恐惧与焦虑：担心生命危险及手术治疗有关向患者和家属介绍疾病情况，手术治疗者告之手术方式你，消除紧张，取得配合。

诊断与措施胎盘前置诊断措施组织灌注量改变：与前置胎盘所致的大出血有关

严密观察记录生命体征，阴道出血量色，监测胎儿宫内情况，遵医嘱完善实验室检查

有感染的危险：与机体抵抗力下降有关预防产后出血和感染，出血量，宫缩情况，更换产垫，保持会阴清洁纠正贫血，口服补血药，加强营养恐惧：与担心自身与胎儿的安全有关前置胎盘期待疗法住院时间长，孕妇要有耐心。当出现出血增多，胎儿窘迫等情况需要立即手术。自理能力缺陷：与前置胎盘需绝对休息有关

保证休息，绝对卧床，左侧位，间断吸氧，避免刺激，提供必需的生活护理

诊断与措施胎盘早剥诊断措施体液及组织灌注不足：与失血过多，循环衰竭有关迅速建立静脉通道，积极补充血容量，纠正休克

潜在并发症：DIC严密观察病情情况变化，及时发现并发症，当出现皮下，黏膜或注射部位出血，子出血不凝，尿少甚至无尿等凝血障碍及肾衰时及时通知医生潜在并发症：产后出血分娩后给予宫缩剂，预防产后出血，必要时做好切除子宫的准备

恐惧：担心母儿安全

根据孕妇病情，胎儿宫内情况，产程决定分娩方式，做好终止妊娠的准备。做好心理护理，告之疾病相关知识。

有感染的危险：与产后出血引起的机体抵抗力下降有关产后加强营养，纠正贫血，保持会阴清洁，防止感染，指导母乳喂养小结流产，异位妊娠，前置胎盘，胎盘早剥都属于出血性疾病。虽病因不同，但无论内出血、外出血，表现基本相同，当出血多时可有休克表现。所以在护理上应主要观察生命体征变化，配血输血补充血容量和纠正休克是重点。应重点评估病人体温，脉搏，呼吸，血压，意识状态，皮肤颜色，温度。药物缩宫素促进子宫平滑肌及乳腺管平滑肌收缩,具有引发及加强宫缩的作用适应症用于引产、催产、产后及流产后因宫缩无力或缩复不良而引起的子宫出血；了解胎盘储备功能（催产素激惹试验）；滴鼻可促使排乳禁忌症下列情况应禁用：分娩时明显的头盆不称、脐带先露或脱垂、完全性前置胎盘、前置血管、胎儿窘迫、宫缩过强、需要立即手术的产科急症或子宫收缩乏力长期用药无效。麦角新碱是历史上使用最早的宫缩剂,与缩宫素一样是治疗宫缩乏力的一线药物可直接作用于子宫平滑肌,作用强而持久,大

剂量可引起宫体和子宫下段甚至宫颈的强直性收缩卡前列素氨丁三醇(欣母沛,hemabate)强有力的子宫收缩剂,刺激妊娠子宫肌层收缩，引起全子宫协调有力的收缩。

产后妇女使用后，子宫肌肉收缩可在胎盘部位发挥止血作用。也适用于妊娠期为13周至20周的流产米索前列醇米索前列醇系PGE1

的衍生物,口服后能转化成有活性的米索前列醇酸使宫颈软化、增强子宫张力及宫内压

与米非司酮序贯合用可显著增高或诱发早孕子宫自发收缩的频率和幅度，终止早孕

卡前列甲酯(卡孕栓,carboprost)对子宫平滑肌有很强的收缩作用。近年来临床上经

阴道或直肠给药用于预防产后出血,其效果被肯定。方法

为胎儿娩出后,用手指将卡孕栓1mg置于阴道下1/3处或

直肠内(4cm左右),按压2min,待药栓溶化后,再取出手

指;必要时可酌情再次用药,直到宫缩好转,流血停止。不

良反应主要为腹泻、恶心或呕吐、腹痛等。氨甲环酸(妥塞敏)妥塞敏为抗纤溶药物,可减少纤溶亢进引起的出血。

血管加压素(vasopressin,VP)又称抗利尿激素(antidiuretichormone,

ADH),是人体下丘脑的视上核和室旁核中合成的一种九

肽激素,从下丘脑巨细胞神经原的轴突终端释放,储存于垂

体后叶。血管加压素可使血管快速痉挛,减少注射部位附近的

血流使血液凝固硫酸镁硫酸镁功能硫酸镁溶液可抑制中枢神经系统，松弛骨骼肌，具有镇静、抗痉挛以及减低颅内压等作用。常用于治疗惊厥、子痫、尿毒症、破伤风及高血压脑病等。）镁离子能直接抑制子宫平滑肌，可治疗早产

【不良反应】

1潮红、出汗、口干等症状，也可引起恶心、呕吐、心慌、头晕。2肾功能不全，可出现肌肉兴奋性受抑制，感觉反应迟钝，膝腱反射消失，呼吸开始受抑制，呼吸停止和心律失常3便秘。4极少数低钙血症。5新生儿高血镁症，表现为肌张力低，吸吮力差，不活跃，哭声不响亮等，少数有呼吸抑制现象。6少数孕妇