禁食危重病人补液

年龄体液总量细胞内液组织间液血浆新生儿8035405婴儿7040255儿童6540205成年人55-6540-4510-155老年人5530187全血容量：男75.8ml/Kg，女71.8ml/Kg血浆容量：男46.4ml/Kg，女47.1ml/Kg正常人体体液分布禁食危重病人补液第1页*血清离子浓度(mmol/L)禁食危重病人补液第2页水和晶体自由进出只有水自由被动进出禁食危重病人补液第3页血浆渗透压正常值＝280～320(mOsm/L）渗透压平衡对维持体内体液容量起决定作用。调整方式：1.下丘脑-垂体-抗利尿激素系统，2.肾素-醛固酮系统恢复血容量血浆渗透压(mOsm/L)

＝2×[Na+]+[血糖]+[尿素]*血浆渗透压禁食危重病人补液第4页钠平衡

起源：食物排出：尿液汗液粪便钠含量与分布；总量:45-50mmol/kg体重,50%于细胞外液正常需要量：4-5g/日平衡：排出量等于摄入量（多吃多排，少吃少排）禁食危重病人补液第5页

氯平衡一含量与分布成人含量33mmol/kg体重，其中70%分布在血浆等组织中，是细胞外主要阴离子二吸收与排泄吸收：饮食起源,与钠吸收排出呈平行排泄：主要肾脏,汗液排泄禁食危重病人补液第6页钾平衡特点：多吃多排，少吃少排，不吃也排起源：食物中Ｋ＋

(2～4g/d)去向：主要经肾形成尿排出，少许随粪便排出总量约为50mmol/kg体重,是细胞内液主要阳离子正常需要量：3-6g/日禁食危重病人补液第7页进入钾过多：血钾暂时升高刺激胰岛素分泌钾转入细胞内液血钾恢复正常刺激醛固酮分泌远端小管分泌钾尿钾升高钾浓度调整禁食危重病人补液第8页体液平衡调整神经系统调整（口渴感觉调整）部位；下丘脑有效刺激；血浆晶体渗透压血浆渗透压升高可引发抗利尿激素（ADH）分泌。禁食危重病人补液第9页激素调整调整体液平衡激素主要

抗利尿激素醛固酮激素心钠素禁食危重病人补液第10页机体对水调整神经－内分泌调整ADH口渴饮水尿少下丘脑－垂体－ADH渗透压感受器压力感受器保钠、排钾、水潴流体液量不足渗透压循环血量肾素－AgII－醛固酮渗透压循环血量RAAs禁食危重病人补液第11页每日生理需要量?每日生理需要水量?每日生理需要盐量?每日生理需要钾量?*补液基础禁食危重病人补液第12页每日生理需要水量～2500ml

排水四路径：肾、皮肤、肺、消化道(-2500)。水分摄入：饮水1000-1500、摄入固态或半固态食物、氧化内生水200-400一个不能进食成人假如没有额外丢失，减去内生水，ml，就是最低生理需要量。每日需要钠85～150mmol(氯化钠5～9g)肾脏排出，少部分由汗排出。肾脏有极强保钠功效。每日需要钾40～80mmol(氯化钾3～6g)肾脏排出，不足时肾脏仍要排钾。*禁食危重病人补液第13页禁食病人补液总液体量－3000ml氯化钠4.5－9g15%氯化钾20－30ml10％葡萄糖1500ml5％葡萄糖盐水1000ml15％氯化钾30ml术后2-4天体内有水钠潴留，注意心脏功效，以后尿量会增加。有尿时，术后即补钾。维持每日尿量1000ml左右。*禁食危重病人补液第14页

血浆PH相对稳定路径：1.血液缓冲系统缓冲对HCO3-/H2CO3之比20:1。体内产酸过多时，由前者中和，反之。2.肺调整H2CO3增多时，呼吸加深加紧，反之。3.肾脏调整依靠Na-H交换和H2CO3重吸收以及泌HN4+带出H等。血浆H2CO3/NaHCO3NaH2PO4/

Na2HPO4乳酸乳酸钠H2CO3CO2+

H2O进入肝脏参加代谢碳酸钠碳酸氢钠由肾脏排出禁食危重病人补液第15页酸碱平衡紊乱测定指标（一）血液PH值（7.35----7.45）（二）动脉血二氧化碳分压（PaCO2)(5.05--6.65KPa)(三）动脉血氧分压（PaO2)(9.98---13.3KPa)（四）二氧化碳结协力CO2CP：室温25℃，PCO2为40mmhg时，100ml血浆中所能结合CO2毫升数,反应血浆中HCO3-量，23—31mmol/l此值上升；代谢性碱中毒、代偿性呼酸.此值下降；代谢性酸中毒、代偿性呼碱

（五）实际碳酸氢盐(actualbicarbonateAB)与标准碳酸氢盐(standardbicarbonateSB)：AB（22----27mmol/l）是指用与空气隔绝全血标本，测得血浆中HCO3-真实含量；SB（22—27mmol/l）是指标准状态下，（隔绝空气，HB完全氧合,PCO2分压为40mmhg时）所测得血浆中HCO3-含量。AB受到呼吸原因影响，SB不受呼吸原因影响，只受代谢性原因影响。AB=SB=24mmol/l正常人SB<22mmol/l,代谢性酸中毒，如有呼吸代偿，则AB下降，AB<SBSB>27mmol/l,代谢性碱中毒，如有呼吸代偿，AB>SBAB>SB呼吸性酸中毒，AB升高,SB正常，肾代偿则SB也升高，且ABSB均升高但AB>SBAB<SB呼吸性碱中毒，AB下降,SB正常，肾代偿则SB下降，且ABSB均下降，但AB<SB禁食危重病人补液第16页酸碱平衡紊乱测定指标（六）碱剩下(baseexcessBE)：是指全血或血浆，在标准条件下，用酸或碱滴定至PH7.4时，所消耗酸或碱量，正常-3--+3mmol/l。代酸时，BE负值增加代碱时BE正值增加呼酸时，开始正常，后因肾代偿而升高呼碱时，开始正常，后因肾代偿而下降（七）阴离子隙（AnionGapAG）：机体中未测得阴离子与阳离子差值,机体中所测得阳离子与阴离子差值。AG=Na+-(CL-+HCO3-)，正常值10~14mmol/l。AG用于判断代谢性酸中毒，AG>30，有必定诊疗价值。依据AG改变，可将代酸分为：正常AG性代谢性酸中毒（高氯性酸中毒)

高AG性酸中毒禁食危重病人补液第17页脱水等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水(高钠血症伴容量不足)水过多水中毒(低钠血症伴容量正常或过多)

容量过多伴血钠正常或高钠血症低钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒混合性酸碱平衡紊乱水、电、酸碱平衡紊乱及纠正*禁食危重病人补液第18页原因:①外丢失:胃肠减压、烧伤等。②内丢失:腹膜炎、肠梗阻等。表现:①血容量不足，血浓缩，脱水体征。②血BUN上升，BUN/Cr升高。③CVP及肺动脉嵌压下降。④血钠正常。处理:

补充等渗盐液、平衡液、含盐胶体液。*等渗性脱水禁食危重病人补液第19页原因：①补钠过多补水不足；②不显性失水如大量出汗、气管切开；③TPN、肾功效不全等。表现：①等渗性脱水加口渴，早期低血容量表现不显著。口渴、皮肤干燥、舌苔粘厚红肿、躁动、谵妄、尿少、唾液泪液不分泌、体温升高、死于热卒中。②血钠大于145mmol/L，渗透压大于320mOsm/L处理：胃肠道补水。用含糖液，等渗盐液。*高渗性脱水(高钠血症伴脱水)禁食危重病人补液第20页临床表现：分度缺水量（体重％）症状轻度2～4％口渴中度4～6％显著缺水表现（极度口渴、尿少等）重度＞6％显著缺水表现、精神症状、昏迷禁食危重病人补液第21页补液量计算：依据临床表现，预计失水量占体重百分比：丧失1％体重，补液400～500ml依据血钠浓度：补水量（ml）＝［血钠测得值（mmol/L)-血钠正常值（mmol/L)］×体重（kg）×4日补液量＝1/2丢失量＋日生理需要量禁食危重病人补液第22页原因：①等渗性脱水输水多。②抗利尿激素作用－急性创伤，慢性消耗性疾病。表现：①脑细胞内水过多，颅压升高－出现精神症状－水中毒；②尿量多而血容量不足，轻易发展为无尿肾衰；③肠功效减弱；④血清钠<135mmol/L，血浆渗透压<280mOsm/L。对脑外伤已经有颅内压升高病人，轻度低钠血症也可使颅内压快速升高。处理：停输糖水，改含盐液，用溶质性利尿剂－甘露醇。*低钠血症(低渗性脱水或水中毒)禁食危重病人补液第23页钠缺乏临床表现分度症状缺钠g/kg血清钠（mmol/L）尿钠轻度疲乏、头晕、手足麻木0.5130～140中度恶心、呕吐、血压不稳站立性晕倒0.5～0.75120～130几乎不含重度表情冷淡、感觉迟钝、休克、昏迷0.75～1.25<120－禁食危重病人补液第24页低渗性缺水补钠公式：公式1需补钠量（mmol)＝［142mmol/L－血钠测得值(mmol/L)］×体重（kg)×0.6（女性0.5）公式2日补充量＝1/2丢失量＋日生理需要量禁食危重病人补液第25页17mmoNa+=lg钠盐日需量：水量：ml氯化钠量：4.5g氯化钾量：3～6g

尿量≥40ml/h高渗盐水滴速＜100～150ml/h晶胶比：3～2：1禁食危重病人补液第26页容量过多伴血钠正常原因：脱水矫枉过正，等渗性盐水输水过多。第三间隙液回吸收而未及时降低补液量。心衰、肾病等。表现：①血容量过多，CVP↑，血液稀释，心衰，水肿、肺水肿；②血清钠正常。处理：停输盐水，利尿，预防及治疗心衰*禁食危重病人补液第27页血钠（mmol/L)尿钠尿比重口渴红细胞比容血压等渗正常－低渗＜135－高渗＞150＋小结：禁食危重病人补液第28页低钾血症

低钾血症<3.5mmol/L

原因：①钾进入细胞内－应用胰岛素，碱中毒及用碱性药纠正酸中毒时；②失钾多－胃肠液丢失，肾小管性酸中毒，利尿剂或激素，醛固酮分泌增加；③补充不足表现：①肌无力，乏力、肠麻痹；②ECG低电压、T波低平、双向或到致、QT长、ST段降低、房室传导阻滞、出现U波；③常伴代谢性碱中毒。处理：见尿补钾，术后即补钾，纠正脱水和碱中毒。补钾时注意：能口服者不静脉给药，静脉给药时浓度不可过高，速度不可过快，剂量不可过大。*禁食危重病人补液第29页高钾血症

高钾血症＞5.5mmol/L

原因：②细胞内钾外移－酸中毒、组织坏死，胰岛素不足、洋地黄中毒；②钾储溜－肾功效不全，摄入过多－输如库血，醛固酮分泌不足、糖尿病。表现：ECG改变－T波高尖QRS延长，可呈正玄波、室颤。处理：停顿一切钾摄入，及时降钾抗钾(碱化血液，输入葡萄糖胰岛素)，排钾(透析，阳离子交换树脂)，病因治疗。抗心律失常等。*禁食危重病人补液第30页呼吸性酸中毒概念：指机体因为各种原因造成呼吸功效障碍而引发血液中H2CO3浓度原发性增高而引发。代偿：肾脏：PCO2升高，CA活性增加，H+—Na+NH4

+----Na+交换增加，血液中HCO3-增加。CO2潴留，使血浆中H2CO3不停升高，进而解离为H++HCO3-，H+与细胞内K+交换，进入细胞内被HB缓冲，而HCO3

-留在细胞外特点：PCO2原发性升高，NaHCO3继发性升高

禁食危重病人补液第31页

呼吸性碱中毒概念：因为过分换气，CO2排出过多，使血浆PCO2降低，血浆内[NaHCO3]浓度原发性降低原因：过分通气（癔病，小儿哭闹），医源性。代偿：肾脏排出过多NaHCO3。特点：HCO3-原发性降低，NaHCO3继发性降低。禁食危重病人补液第32页

原因：①AG正常－HCO3-丢失过多或Cl-摄入过多，如大量胃肠液丢失、肾小管疾病、用碳酸酐酶抑制剂利尿剂、用氯化氨、氨基酸。②AG增大－体内固定酸增多，如缺氧。表现：pH、BE、HCO3-、

CO2CP降低，呼吸代偿后PaCO2降低。处理：治疗病因，HCO3-低于15或pH低于7.30时，用碱性液。首次补[HCO3-](mmol/L)={24－测定[HCO3-](mmol/L)}×体重(Kg)×0.6×0.5

注意纠正酸中毒后出现低钾血症及手足抽搐。*代谢性酸中毒禁食危重病人补液第33页原因：幽门梗阻、碱性药应用、用速尿或利尿酸钠，加重原因为低钾和脱水。表现：pH、HCO3-、

CO2CP升高，呼吸代偿后PaCO2升高，呼吸浅慢，心率失常，血压降低，手足抽搐。处理：病因治疗，轻度者，生理盐水补液后可自行缓解，纠正低钾，0.1mmol/L稀盐酸纠正重度代碱，出现抽搐时，用10%葡萄糖酸钙静脉注射。*代谢性碱中毒禁食危重病人补液第34页混合型酸碱平衡紊乱概念：同一病人有两种或两种以上单纯性酸碱平衡紊乱同时存在不但有呼吸性与代谢性酸碱中毒可同时存在甚至酸中毒与碱中毒也可同时存在。相加性混合性酸碱平衡紊乱：代谢性呼吸性异常均为酸中毒或碱中毒相消性混合性酸碱平衡紊乱：代谢性呼吸性异常向相反方向改变呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒不会同叶存在三重性混合性酸碱平衡紊乱只见于代谢性酸中毒和代谢性碱中毒伴有呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒禁食危重病人补液第35页

水、电、酸碱平衡紊乱综合防治补液成份，补液量，补液速度*禁食危重病人补液第36页1.丢什么补什么

①胃肠液，腹腔渗液，组织渗出液丢失用等渗盐液等量补充，且每1000ml胃肠液加15%KCl10ml。②38℃以上体温每增高1℃，每日加液3～5ml/kg；汗透一套内衣内裤，加液1000ml。可用含钠30～70mmol/L液补充。气管切开：加液1000ml/24hr。可用含钠30～70mmol/L液补充。2.先盐后糖

糖：普通指葡萄糖：250-300g。5%葡萄糖100ml=5g

盐：普通指氯化钠：4-5g。0.9%氯化钠100ml=0.9g3.补充胶体4.见尿补钾?

钾：普通指氯化钾：3-4g。10%氯化钾10ml=1g(只有尿量到达每小时40ml以上，钾补充才是安全)5.兼顾酸碱平衡*补什么(成份)禁食危重病人补液第37页补水量=生理需要水量+累积丢失水量+继续丢失水量补盐量=生理需要盐量+累积丢失盐量+继续丢失盐量补充能量=20kcal/kg/d(体重20kg以上者)所以成人每日消耗能量约为1000kcal。

补多少(量)？*禁食危重病人补液第38页8am8am累积丢失继续丢失累积丢失？继续丢失?*禁食危重病人补液第39页①依据临床表现补液（水）──────────────────────

表现累积丢失量(×kg％)脱水程度──────────────────────有原因，无症状<2轻＋口干，皮肤弹性差2～4中＋体位性低血压4～6重＋精神症状6～10极重──────────────────────首次补1/2丢失量，再依据脱水表现重新估计。②依据化验结果计算钠丢失量补钠量(mmol)=[140－测定钠值(mmol)]×体重(kg)×60％×0.5

*急诊病人累积丢失量计算禁食危重病人补液第40页

依据每日出入量情况，连续判断每日水、钠缺失量至平衡日。并结合临床表现及血生化检验。住院病人累积丢失量预计禁食危重病人补液第41页病例：女性，45岁，60kg，肠梗阻术后当日缺失量(ml)当日缺失量=当日丢失量＋生理需要量－当日补液量第5日补液量=4日里天天缺失量总和+生理需要量总水量5000ml，总盐水量ml禁食危重病人补液第42页第5日基本补液10％葡萄糖3000ml5%葡萄糖盐水ml15%氯化钾30ml上述医嘱不能一次开出。先补部分含Na及K液。再依据生化检验调整Na、K量。判断脱水情况，随时调整补液速度及补液量。禁食危重病人补液第43页手术后当日补液补液量=生理需要？+术中不显性失液(手术野蒸发及气管插管排液)？+手术中显性失液+术后当日继续丢失－术中补液量

生理需要：