医生三级查房

医生三级查房内容病史汇报三级医师查房医生三级查房2/35病史汇报主要性是临床医生一项基本功

医生三级查房3/35病史汇报目标

锻炼医生思维及语言表示能力

考查医生对问病史、查体及对疾病

相关知识认识和掌握程度

并不是考医生“背功”

医生三级查房4/35

熟悉病人病情掌握好汇报病史内容次序

要有良好心态病史汇报技巧医生三级查房5/35病史汇报内容普通项目主诉现病史过去史个人史体格检验辅助检验诊疗诊疗计划医生三级查房6/35

①姓名、年纪、性别、职业、住址及入院时间②主诉和简明现病史③主要既往史、个人史、婚育史、家族史等内容④入院时查体情况：生命体征、主要阳性体征,有判别意义阴性体征，应按系统次序表述⑤辅助检验结果：选择有诊疗意义阳性结果和有判别意义阴性结果⑥入院后诊疗、诊疗办法、治疗效果、病情演变和当前病人情况医生三级查房7/35准备工作行走规范：由科主任或三级医师率领二级医师、一级医师，以及进修实习医师依次而入站位准确：科主任或三级医师和二级医师站在病人右侧，住院医师和进修实习医师站在病人左侧医生三级查房8/35三级医师查房站位图查房时各类各级人员所站位置：（1）（副）主任医师、主治医师站在病床右侧；（2）住院医师及实习（进修）医师站在病床左侧；（3）主管护师和其它人员站在病床一端。床头ABCDEFA（副）主任医师B:主治医师C:住院医师D:实习（进修）医师E:护理人员F:其它人员医生三级查房9/35准备工作

准备充分：住院医师和进修实习

医师携带查房所需资料，包含病历、试验室检验资料、影像资料和查房必需用具等（携带快速手消毒剂，查房前人人消毒）医生三级查房10/35各级医生职责

住院医师主治医师（副）主任医师医生三级查房11/35住院医师汇报病史：普通情况、主诉、现病史、既往史及其它主要病史，体格检验及医技检验，入院诊疗、诊疗计划等入院后情况：入院后治疗方案，治疗情况分析，病情改变和医技检验结果等。医生三级查房12/35主治医师补充和修正病史：对下级医师汇报病史进行补充完善病例归纳和分析：病史特点归纳、诊疗﹑判别诊疗﹑深入检验和治疗计划及预后等查房目标：查房中能够起到承上启下作用，提出当前需要处理主要问题医生三级查房13/35（副）主任医师了解病情：对下级医师汇报内容进行归纳和评

价，补充问诊体格检验：体格检验全方面、规范，重点突出病例分析：总结分析疾病特点和辨证分析，围绕需处理主要问题进行指导（如为明确诊疗需深入检验方案，为提升疗效采取治疗办法和预后判断）结合病例介绍相关进展情况医生三级查房14/35对下级医师进行提问或考评，及考评能力和水平检验病历书写质量（各项签字，检验资料完整）医生三级查房15/35查房程序和标准住院医师查房

应按照“检”、“察”、“问”、“听”、“记”程序进行，并到达以下标准要求医生三级查房16/35检对新入院病例进行规范检验（即按照体格检验次序和标准要求进行检验）依据病例实际情况拟订试验室检验计划依据病例治疗进展及时查体了解病例治疗效果医生三级查房17/35察病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性观察：普通病人一天两次观察，危重病人随时观察观察内容包含：患者生命体征、自觉症状、情绪改变、心理情况、睡眠饮食情况，病情演变，新症状出现及体征改变等医生三级查房18/35问详细问询病史，不遗漏项目及时向上级医师提问请示

问询病人接收医疗服务感受和对疗效评价针对病例在诊疗进程中问题：医生三级查房19/35听认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗

意见

听取上级医师对病例诊疗指示意见，并

提出自己疑问，主动参加双向提问答辩医生三级查房20/35记副主任以上医师对新入院病人72h内查房，有统计每七天对疑难、危重病人最少查房1次，有统计主治医师查房一天1次，一周内最少有两次查房统计住院医师查房一天2次对新入院患者应连续统计三天（含首次统计），对病情稳定患者，最少3天统计一次对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做好统计医生三级查房21/35查房程序和标准主治医师（经治医师组组长）

应按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，并到达以下标准要求医生三级查房22/35验结合病例对症状和体征判断进行复核验证，以及补充对住院医师在诊疗工作中需要纠正计划和办法进行跟踪和验证医生三级查房23/35查查看检验、检诊汇报检验病历质量检验诊疗计划及医嘱执行情况查住院医师在其当班内所作诊疗工作是否到位查询病人对疗效意见医生三级查房24/35问针对诊疗依据与判别诊疗由主治医师提问，住院医师答辩针对病历书写质量问题和医嘱执行存在质量问题进行提问，住院医师答辩主治医师对住院医师提出疑难性问题和请示，进行解答医生三级查房25/35讲结合病例进行针对性学术讲解该病例特点、诊疗和治疗依据分析对病例诊治过程各步骤可能存在风险原因进行讲评医生三级查房26/35定依据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果，上级查房意见，确定诊疗、明确诊疗计划对疑难、危重病例经组织会诊后，确定新诊疗或原有诊疗更改补充对下级医师书写病历及病程统计给予修改更正医生三级查房27/35查房程序和标准主任（副主任）医师查房

应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并到达以下标准要求医生三级查房28/35背住院医师背诵陈说“住院志”、“病程统计”、拟诊意见（印象）和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况①病历陈说符合病历规范②病情观察周密，体征判断准确③临床思绪清楚，有拟诊意见和诊疗计划，符合

医疗规范④主动汇报自我检控存在问题及诊治难点、疑

点医生三级查房29/35查进行五项检验问询病人症状、检验体征，并查看检验、检诊汇报检验诊疗方案及医嘱执行情况检验病历质量检验下级“三基”水平查询病人对疗效感受和意见医生三级查房30/35问结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。按“三问”，“三答”标准要求①针对详细病例诊疗关键技术问题由科主任提问，住院医师答辩②针对病历质量问题和医疗处置存在质量问题进行提问、答辩③科主任对下级医师提出疑难问题和请示，进行解答医生三级查房31/35讲结合详细病例进行比较系统学术讲解或质量讲评，到达“三讲”要求：①结合病例进行循证分析讲解（即该病例或该病种相关临床医学资料综述及诊疗、治疗科学依据分析）②结合详细病例讲解国内外医学进展③结合详细病例病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在风险及不安全原因，进行质量讲评医生三级查房32/35解处理下级医师处理不了疑难技术问题，做出医疗决议或会诊决定处理欠妥诊疗计划问题，纠正