休克病人的医疗护理

休克病人的医疗护理什么是休克强烈致病原因刺激有效循环血量锐减组织微循环灌注不足细胞和主要器官发生损害临床危急综合征shock休克病人的医疗护理2/36一、依据病因分类病因举例分类低血容量性快速失血超出总血容量20％；感染性急性化脓性腹膜炎心源性急性大面积心梗神经源性猛烈疼痛过敏性青霉素过敏休克病人的医疗护理3/36二、休克病理生理循环方面改变代谢改变内脏器官继发性损害休克病人的医疗护理4/36有效循环血量：单位时间内经过心血管系统运行血量。主要依赖于三个原因：充分血容量有效地心排出量良好周围血管张力休克病人的医疗护理5/36（一）循环方面改变（微循环障碍）休克早期代偿期抑制期休克期失代偿期休克晚期微循环衰竭期弥散性血管内凝血期淤血缺氧期微循环扩张期缺血缺氧期微循环收缩期休克病人的医疗护理6/36（二）代谢改变血糖升高：儿茶酚胺促进胰高血糖素生成，抑制胰岛素产生。代谢性酸中毒：乳酸增多，CO2不能及时去除。C水肿：离子泵失常。C自溶：溶酶体崩解释放水解酶。休克病人的医疗护理7/36（三）内脏器官继发性损害多器官功效障碍综合征（MODS）2个或2个以上主要器官或系统同时或序贯发生功效衰竭肾、肺、心、脑、肝、胃肠道休克病人的医疗护理8/361、心：心率增加，心肌收缩增强。（但同时可能心力衰竭。）2、肺：呼吸加紧。（但同时可能出现呼吸性酸碱平衡失调，甚至ARDS。）3、肾：滤过降低，回收增多。（但同时可能急性肾衰。）4、脑：脑微循环障碍，患者展现烦躁不安、冷淡抑郁甚至昏迷。5、肝：肝合成代谢功效减弱。6、胃肠道：胃应激性溃疡、肠源性感染。休克病人的医疗护理9/36三、各期休克表现休克前期休克期休克晚期失血量＜20%20~40%＞40%神志烦躁不安冷淡昏迷口渴显著很显著无皮肤湿冷冰凉厥冷苍白紫绀、花斑发绀显著、瘀斑脉搏加紧细速微弱血压正常、脉压降低进行性下降测不出呼吸增快浅促微弱尿量正常或降低降低无尿静脉无塌陷塌陷，充盈缓塌陷，充盈更缓其它出血休克病人的医疗护理10/36四、检验和监测（一）普通检验1、血压：收缩压<90mmHg以下即是休克一个表现。2、脉搏：休克早期>100次/分（最好听诊心脏或做心电图）3、神智：反应脑灌注烦躁不安→冷淡抑郁→嗜睡→昏迷4、皮肤颜色和肢端温度：反应皮肤灌注苍白→花斑→发绀湿冷→冰凉→厥冷5、尿量：反应肾灌注正常→降低→无尿休克病人的医疗护理11/36（二）试验室检验1、血常规：失血或溶血：看红C、血红蛋白、红C压积感染：看白C、中性粒C严重感染或DIC：看血小板2、动脉血气分析：PH降低、CO2结合率降低（理解为HCO3-）3、肾功效监测：包含尿量（最主要）、尿钠、尿比重、等等。正常尿量：30ml/h

少尿：<20ml/h4、DIC监测：血小板<80*10^9/L纤维蛋白原<1.5g/L

凝血酶原时间>3s休克病人的医疗护理12/36（三）特殊监测1、中心静脉压（CVP：5-10cmH2O)CVP是监测休克主要方法之一。2、肺毛细血管楔压（PCWP：6-15mmHg）

PCWC是反应左心功效及其前负荷可靠指标。3、心排出量和心脏指数休克病人的医疗护理13/36五、治疗标准（一）处理原发病（必要时边抗休克边手术）

1、保持呼吸道通畅

2、取休克体位：头和躯干高20-30°，下肢抬高15-20°3、建立静脉通路。

4、保暖，但忌局部加温休克病人的医疗护理14/36（二）补充血容量标准：及时、快速、足量依据BP、CVP、尿量判断补液量先晶后胶1、输液成份：首选平衡盐、随即选胶体液。

2、输液剂量和速度：先快后慢，输液时注意监测各项指标改变。最基本、最首要办法休克病人的医疗护理15/36（三）纠正酸碱平衡失调可能合并任何酸碱平衡失调：代谢性或呼吸性或混合性。休克病人的医疗护理16/36（四）血管活性药品应用1、血管收缩剂多巴胺（6-15ug/kg·min）、去甲肾、间羟胺2、血管扩张剂（前提血容量补足）酚妥拉明、阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱、硝普钠3、强心药多巴胺、西地兰休克病人的医疗护理17/36（五）控制感染控制感染与抗休克同时进行，早期联合使用有效抗生素同时给予支持疗法。休克病人的医疗护理18/36

·治疗DIC，改进微循环

抗凝肝素：1.0mg/kg6h一次抗纤溶药：氨甲苯酸抗血小板粘附聚集药：阿司匹林、双嘧达莫、小分子右旋糖酐

·其它药品：糖皮质激素休克病人的医疗护理19/36第二节

外科休克患者护理

休克病人的医疗护理20/36护理评定健康史身体情况意识生命体征：T、P、R、BP皮肤颜色及温度尿量晚期DIC、MODS心理反应（心理社会情况）辅助检验治疗反应休克病人的医疗护理21/36护理问题体液不足气体交换障碍有感染危险有受伤危险焦虑、恐惧休克病人的医疗护理22/36护理办法1、抢救护理和普通护理（1）体位：头和躯干高20-30°，下肢抬高15-20°（2）保持呼吸道通畅：颈部垫高、下颌抬起使头后仰同时偏向一侧（3）保暖：但忌局部加温（4）对症治疗：止痛、镇静、吸氧等。（5）转送患者预防感染：有效抗生素、无菌操作休克病人的医疗护理23/363病情观察意识与表情（1）意识与表情（2）皮肤颜色与指端温度（3）血压与脉压（4）脉搏（5）尿量（6）CVP：低于5mmH2O提醒低血容量高于15mmH2O提醒心功不全休克病人的医疗护理24/364体液治疗护理体液补充是休克治疗关键（建立两条以上静脉通道）尽可能使用16#以上套管针，防止在关节上方置入导管，必要时加压输液，严格无菌操作。中心静脉置管既可快速补液又可监测中心静脉压，统计24h出入量，监测生命体征，警觉并处理并发症。休克病人的医疗护理25/36常压CVP：高缩，低就低；

低压CVP：高高衰，低低；正常：衰或低；补液试验：取等渗盐水250ml，于5min内经静脉滴注。如血压升高而中心静脉压不变，提醒血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高，则表示心功效不全。血压CVP原因处理标准正常高容量血管过分收缩（静脉收缩）舒张血管正常低血容量不足（低）补充血容量（适当补液）低高血容量相对过多（高）或心功效不全（衰）给强心药品，纠正酸中毒，舒张血管低低血容量严重不足（低）充分补液低正常心功效不全（衰）或血容量不足（低）补液试验：确定是否是“衰”还是“低”补液后无效是“衰”有效是“低”休克病人的医疗护理26/365使用血管活性药品

初用时每15min测血压脉搏一次，血压平稳后延长间隔。

6调整体温办法

输液输血时注意先加温或复温

高热时以物理降温为主

7疼痛及其处理：静脉小量给予止痛剂

8维持主要器官功效护理

心：休克心功不全时减慢输液速度，给予毛花苷强心。

呼吸：预防ARDS。同时做好口腔、气管护理，去除分泌物保持呼吸道通畅。

肾：早期尿少加速输液，扩容后仍少使用扩血管及利尿药。

9心理护理休克病人的医疗护理27/36休克早期临床表现是表情冷淡发绀，四肢厥冷血压下降，脉速脉压小，尿量降低抽血时血液粘稠易凝QUESTIONS休克病人的医疗护理28/36休克微循环衰竭期经典临床表现是表情冷淡皮肤苍白尿量降低血压下降全身广泛出血休克病人的医疗护理29/36提醒血容量严重不足

A.CVP低，BP低B.CVP高，BP低C.CVP高，BP正常D.CVP低，BP正常E.CVP正常，BP低休克病人的医疗护理30/36

1.休克时最先受害主要器管发生功效障碍是C

Ａ.心

Ｂ.肺

Ｃ.肾

Ｄ.肝

Ｅ.脑2.病人烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉搏100次/分，血压13.3/11.3千帕（100/85mmHg），应考虑B

Ａ.休克

Ｂ.休克早期

Ｃ.休克期

Ｄ.休克晚期

Ｅ.以上都不是3.成人患者急性上消化道出血，失血量700ml，病人烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，血压15.96/13.03kPa（120/98mmHg），脉搏100次/分，应属于C

Ａ.未发生休克

Ｂ.虚脱

Ｃ.休克早期

Ｄ.休克期

Ｅ.休克晚期

4.以下哪一项是休克早期临床表现C

Ａ.表情冷淡，感觉迟Ｂ.皮肤粘膜紫绀、四肢厥冷

Ｃ.脉搏细速、脉压变小

Ｄ.血压下降，收缩压小于10.64kPa，（80mmHg）

Ｅ.神志不清、无尿、皮下淤血点

休克病人的医疗护理31/365.关于休克预防，错误是C

Ａ.骨折要固定

Ｂ.预防过敏反应

Ｃ.急腹症均用镇痛剂

Ｄ.及时补足血容量

Ｅ.控制感染

6.关于休克预防，以下哪一项是错误B

Ａ.对严重损伤病人，抢救时要注意止痛、止血、固定骨折Ｂ.汽车运输病人时，应采取头高位，头向车头，足向车尾

Ｃ.增强病人抗病能力

Ｄ.控制原发病灶

Ｅ.预防过敏反应

7.休克病人合理体位是D

Ａ.头低足高位

Ｂ.平卧低头Ｃ.半坐卧位Ｄ.平卧位或上身和下肢抬高30Ｅ.侧卧位8.失血性休克患者四肢厥冷，在护理中应B

Ａ.热水袋加温

Ｂ.保持正常体温

Ｃ.给血管扩张剂使皮肤血管扩张

Ｄ.用酒精擦洗，使皮肤扩张

Ｅ.电毯加温

休克病人的医疗护理32/369.关于休克护理，以下哪一项是正确E

Ａ.将上身抬高30°

Ｂ.体表置热水袋保暖

Ｃ.为改进细胞缺氧，应常规连续给氧

Ｄ.诊疗明确，疼痛猛烈，可皮下注射唛啶

Ｅ.加强基础护理10.关于休克护理以下哪一项是错误C

Ａ.普通采取平卧位

Ｂ.保持正常体温、不能在病人体表加温

Ｃ.常规连续给氧，改进细胞缺氧

Ｄ.诊疗明确，疼痛猛烈，应及时采取镇痛药品

Ｅ.感染性休克有高热、体温骤降至常温下是危重征兆

11.休克期病人尿少时应首先采取办法A

Ａ.扩容

Ｂ.20％甘露醇静滴

Ｃ.速尿

Ｄ.透析疗法

Ｅ.以上都不是

12.休克病人经输液血压恢复正常、但中心静脉压高，尿量连续过少（小于17ml/小时），首先应考虑D

Ａ.血容量不足

Ｂ.心功效不Ｃ.周围血管扩张

Ｄ.急性肾功效衰竭

Ｅ.休克肺

休克病人的医疗护理33/3613.某失血性休克患者，经输血2500ml后，血压10.64／6.65kPa(80／50mmHg)，尿量30ml／小时，中心静脉压15厘米水柱，提醒B

Ａ.血容量不足

Ｂ.心功效不全

Ｃ.周围血管扩张

Ｄ.静脉过分收缩

Ｅ.肾功效不全14.抢救休克病人，成人最少每小时应保持尿量D

Ａ.60ml

Ｂ.50ml

Ｃ.40mＤ.30ml

Ｅ.20ml15.休克病人扩容治疗首选E

Ａ.生理盐水

Ｂ.5％葡萄糖等渗盐Ｃ.5％葡萄糖溶液

Ｄ.10％