胸部损伤专题知识

胸部损伤胸部损伤专题知识1/60教学纲领一、目标与要求(一)掌握胸部损伤临床表现和抢救处理标准。(二)掌握肋骨骨折，气胸，血胸、心脏破裂临床表现，诊疗及处理。(三)了解胸腔闭式引流术适应症及操作方法。二、教学内容（一）重点讲解：⑴胸部损伤抢救处理标准；肋骨骨折，气胸，血胸临床表现，诊疗及处理。⑵连枷胸，开发性气胸，张力性气胸，血胸病理生理。（二）普通讲解：创伤性窒息、肺爆震伤、胸腹联合伤临床表现，诊疗及治疗。胸部损伤专题知识2/60第一节概论胸部生理：

骨性胸廓：支撑保护胸内脏器参加呼吸胸膜腔：维持纵隔居中保持肺脏膨胀膈肌：分隔不一样压力胸腔和腹腔参加呼吸胸部损伤专题知识3/60胸部解剖：

软组织胸廓：皮肤、皮下组织、肌肉组织骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨胸膜腔：密闭而且负压--呼气时-3∼-5cmH2O，吸气时-8∼-10cmH2O，之间差约为5cm

胸内组织器官：肺脏、气管、食管、心脏、主动脉、肺动脉、上下腔静脉和胸导管等胸部损伤专题知识4/60分类损伤暴力性质：钝性伤和穿透伤。是否外界相通：开放性和闭合性。胸部损伤专题知识5/60紧急处理院前抢救处理：1、基本生命支持：维持呼吸道通畅、给氧，控制外出血、补充血容量。2、严重胸部损伤紧急处理：镇痛、固定长骨骨折、保护脊柱，并快速转运。3、现场特殊抢救处理：开放性气胸→闭合性气胸→闭式胸腔引流或单向胸腔穿刺针。胸部损伤专题知识6/60紧急处理院内急诊处理：急诊开胸手术指征：1、胸膜腔内进行性出血；2、心脏大血管损伤；3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤；4、食管破裂；5、胸肌损伤；6、胸壁大块缺损；7、胸内存在较大异物。胸部损伤专题知识7/602、院内抢救处理：胸部损伤处理流程示意图伤情稳定伤情不稳定低血压呼吸窘迫进行性血胸心脏压塞张力性气胸严重连枷胸急性气道梗阻开放性气胸CVP下降对扩容反应不佳CVP上升颈静脉怒张心音遥远气管移位颈静脉怒张胸壁反常运动颈部创伤喘鸣吸气困难胸部吸吮伤闭式胸腔引流血量>300ml/h心包穿刺心包探查穿刺减压气管插管环甲膜切开封闭伤口胸腔闭式引流闭式胸腔引流开胸手术急诊室创伤中心完成体检辅助检验开胸手术胸部损伤专题知识8/60急诊室开胸手术急诊室开胸探查手术指征：1、穿透性胸伤重度休克者；2、穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞。麻醉：气管插管全麻。切口：前外侧开胸切口。手术成功关键：快速缓解心脏压塞、控制出血、快速补充血容量和及时回收胸腔或心包内出血。胸部损伤专题知识9/60第二节肋骨骨折第1-3肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，不易发生骨折，第8-10肋前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连，第11-12肋前端游离，弹性都较大，均不易骨折。第4-7肋骨长而薄，最易折断。胸部损伤专题知识10/60连枷胸：多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸。胸部损伤专题知识11/60骨折端刺破肋间血管、肺、胸膜→血、气胸，休克，呼吸困难

疼痛肺挫伤

肋骨骨折两侧胸腔压力失衡→纵隔摆动肺通气、换气功效障碍肺膨胀受限→表面活性物质再吸收

摆动气体（呼吸道阻塞）缺氧+二氧化碳贮留分泌物贮留连枷胸病理生理：胸部损伤专题知识12/60胸部损伤专题知识13/60临床表现肋骨骨折刺激肋间神经疼痛，呼吸浅、分泌物多，肺不张，肺部感染，压痛，胸廓挤压试验阳性，骨擦感肺组织刺裂或挫伤气胸、血胸、咯血、通气↓、肺受压连枷胸反常呼吸、通气↓、纵隔扑动、低氧血症肋间血管失血血胸、通气↓、肺受压腹内脏器(肝脾)失血性休克胸部损伤专题知识14/60诊疗确切胸痛确切压痛固定痛点、胸廓挤压试验、骨擦音胸X-ray（CXR）价值：阳性即有确诊价值例外：阴性可无排除价值肋软骨、肋弓、心后胸部损伤专题知识15/60治疗处理标准：1、镇痛；2、去除呼吸道分泌物；3、固定胸廓；4、防治并发症。胸部损伤专题知识16/60闭合性单处肋骨骨折：多带条胸布或弹性胸带固定胸廓。胸部损伤专题知识17/60闭合性多根多处肋骨骨折：连枷胸患者伤侧胸壁牵引，消除反常呼吸，如不能有效排痰或呼吸衰竭者，需行气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸，有其它手术指征时需手术治疗。胸部损伤专题知识18/60开放性肋骨骨折：清创，固定肋骨断端；穿破胸膜时需行闭式胸腔引流。应用抗生素。胸部损伤专题知识19/60第三节气胸定义：胸膜腔内积气称为气胸。病因：多因为肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，外界空气进入所致。分类：闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸。胸部损伤专题知识20/60一、闭合性气胸(closedpneumothorax)定义：胸膜腔积气，不再有气体进入胸膜腔，气胸趋于稳定，胸腔内压力低于大气压病理生理：

1、伤侧胸膜腔积气--伤侧肺受压萎陷--肺呼吸面积小--肺通气减少；换气功效降低--通气血流比率失衡

2、伤侧胸膜腔积气--纵隔被压向健侧--健侧肺也受压--侧肺通气也产生障碍胸部损伤专题知识21/60临床表现：依据胸膜腔内积气量和速度而定轻者—无症状重者—呼吸困难体检：望：伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低触：气管向键侧移位叩：伤侧叩鼓音听：呼吸音降低X线：肺萎陷、胸膜腔积气、可有少许积液胸部损伤专题知识22/60

治疗：少许时间长不需处理

1-2周可自行吸收

大量胸穿、闭式引流应用抗生素

少许气胸肺压缩<30%

中量气胸肺压缩30-50%

大量气胸肺压缩>50%胸部损伤专题知识23/60二、开放性气胸(openpneumothorax)定义：外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸腔；胸膜腔内压力与外界相等

病理生理：伤侧肺完全萎陷--尚失呼吸功效伤侧胸内压高于健侧--纵隔向健侧移位--健侧肺扩张受限纵隔扑动（mediastinalflutter）胸部损伤专题知识24/60胸部损伤专题知识25/60开放性气胸病理生理

肺萎陷纵隔移位肺内右→左分流量上升→缺氧呼吸-通气功效障碍纵隔扑动循环-静脉回心血量下降

摆动气肺门、胸膜神经反射→休克胸部损伤专题知识26/60临床表现：显著呼吸困难鼻翼煽动口唇发紫胸部吸吮伤口(suckingwound)

体检：望：伤侧胸部饱满触：气管向健侧移位叩：伤侧胸部叩诊鼓音听：呼吸音消失

X线：大量积气肺萎陷纵隔向健侧移位

胸部损伤专题知识27/601、抢救标准：马上变开放性气胸为闭合性气胸，按闭合性气胸处理2、抗休克，给氧3、伤口清创：去除游离骨片、异物及坏死组织，胸腔闭式引流

疑有胸内脏器损伤或进行性出血--开胸探查4、抗生素应用

开放性气胸治疗标准★胸部损伤专题知识28/60三、张力性气胸(tensionpneumothorax)定义：为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，造成胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。病理生理：伤侧肺严重萎陷--纵隔显著向健侧移位--健肺受压--腔静脉回流障碍皮下气肿胸部损伤专题知识29/60胸部损伤专题知识30/60张力性气胸病理生理肺大疱破裂伤侧肺萎陷吸吮性胸壁伤大而深肺裂伤食管破裂对侧肺受压严重缺氧回心血量↓→心律失常呼吸衰竭活瓣机制—胸腔压力连续升高循环衰竭纵隔、皮下气肿纵隔移位胸部损伤专题知识31/60临床表现：极度呼吸困难、端坐呼吸烦躁、意识尚失紫绀、大汗淋漓查体：望：伤侧胸部饱满触：气管向健侧移位皮下气肿叩：伤侧胸部叩诊鼓音听：呼吸音消失X线：胸腔严重积气表现肺完全萎陷纵隔移位气肿(mediastinalemphysema)胸部损伤专题知识32/601、马上穿刺减压（活瓣排气粗针头）清创缝合胸壁伤口→后送2、胸腔闭式引流3、连续漏气→开胸探查4、抗感染治疗张力性气胸治疗☆胸部损伤专题知识33/60胸部损伤专题知识34/60

闭合性气胸

开放性气胸

张力性气胸病因胸膜腔压力特点伤口临床表现肋骨骨折

<大气压不再继续发展闭合性伤口中度以上不一样程度呼吸困难锐器火器弹片=大气压继续漏气开放性伤口伤侧肺完全萎陷呼吸困难、紫绀休克肺大疱肺裂伤支气管破裂>大气压进行性呼吸困难伤口形成活瓣极度呼吸困难、紫绀休克，胸穿有高压气体向外冲三种气胸比较胸部损伤专题知识35/60第四节血胸

hemothorax胸部损伤专题知识36/60定义：胸膜腔积血积血起源：胸壁血管、肺、心脏及大血管病理生理：胸腔血液积聚压力增高肺萎陷和纵隔移位

血胸演变过程：

肺、膈活动—去纤维蛋白—液化性血胸—凝固性血胸—机化性血胸或脓胸胸部损伤专题知识37/60血胸类型血气胸：与气胸并存进行性血胸：胸内出血不止迟发性血胸凝固性血胸：出血快而量大

形成血块机化性血胸：成纤维细胞，毛细血管进入纤维胸感染性血胸：细菌侵入并大量繁殖脓血胸胸部损伤专题知识38/60胸膜腔积血起源1、肺组织裂伤出血少而慢，易自行停顿2、肋间及胸廓内血管出血

出血量多，需手术3、心脏、大血管裂伤

大多短期内死亡胸部损伤专题知识39/60分类

小量血胸0.5L

中量血胸0.5∼1.0L

大量血胸≧1L

胸部损伤专题知识40/60多在中量以上血胸时出现临床表现:内出血表现，胸闷、气促、休克等低血容量表现；胸膜腔积液体征X线检验：胸膜腔积液表现胸腔穿刺：可明确诊疗胸部损伤专题知识41/60进行性血胸判定：

①连续脉搏加紧、血压降低，或虽经扩血容量血压仍不稳定

②闭式胸腔引流量每小时超出200ml,连续3小时③血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进性行降低，引流胸腔血血红蛋白量、红细胞计数与周围血相相靠近，且快速凝固胸部损伤专题知识42/60血胸并发感染①有畏寒、高热等感染全身表现②抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，出现混浊或絮状物③红细胞白细胞百分比到达100：1④积血涂片和细菌培养发觉致病菌胸部损伤专题知识43/60血胸治疗标准

1、去除胸膜腔积血

2、控制继续出血

3、纠正休克和防治感染胸部损伤专题知识44/60非进行性血胸

1、小量血胸

无需特殊处理

2、中量以上血胸

抗休克，胸腔闭式引流，抗菌素预防感染胸部损伤专题知识45/60进行性血胸：抗休克，及时剖胸止血凝固性血胸：尽早剖胸去除积血，电视胸腔镜下凝固性血胸去除术感染性脓胸：按急性脓胸处理胸部损伤专题知识46/60第五节创伤性窒息

traumaticasphyxia定义：钝性暴力作用于胸部所至上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害。机理：胸和上腹部受到瞬间强暴力挤压时—声门紧闭—胸内压剧增—上腔静脉系统血逆流—末梢毛细血管过分充盈扩张并破裂出血胸部损伤专题知识47/60临床表现:皮肤紫癍黏膜淤斑或出血视力障碍听力障碍脑内出血和水肿治疗：观察经过对症治疗预后：皮下瘀癍2-3周自行吸收取决于承受压力大小、连续时间长短和有没有并发症胸部损伤专题知识48/60第六节肺损伤包含肺裂伤、肺挫伤、肺爆震（冲击）伤肺爆震伤损伤原因：高压气浪或水波浪临床表现：呼吸困难，咳血，血色泡沫痰，肺部啰音，低氧血症，连枷胸。检验：X线湿肺表现治疗标准：及时处理合并伤；保持呼吸道通畅，氧气吸入；限制晶体液过量输入；给予肾上腺皮质激素；低氧血症使用机械通气支持。

胸部损伤专题知识49/60钝性心脏损伤

方向盘伤最常见心电图可见ST-T改变

CPK及LDH可预示转归症状可轻可重心电监护，注意心律失常第七节心脏损伤

cardiacinjury胸部损伤专题知识50/60穿透性心脏损伤（心脏破裂）任何心脏投影区损伤均应高度警觉心脏裂伤临床表现为快速失血和心包填塞Beck三联征：血压下降，静脉压升高以及心音遥远诊疗：胸穿，心包穿刺，B超治疗：开胸手术

时间就是生命胸部损伤专题知识51/60

其它心脏损伤冠状动脉损伤：细小分支可结扎；主干需在体外循环下行吻合或冠状动脉搭桥手术室间隔穿孔：后期处理(2-3个月)瓣膜、腱索或乳头肌损伤：