社区获得性肺炎专业知识讲座专家讲座

小区取得性肺炎

社区获得性肺炎专业知识讲座第1页内容介绍

定义适用范围诊疗病情严重程度评价及分级诊治标准病原学特征病原学检验意义及方法抗生素治疗策略静脉/口服替换、停药指征无反应性肺炎预防社区获得性肺炎专业知识讲座第2页

定义小区取得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)是指在医院外罹患感染性肺实质(含肺泡壁,即广义上肺间质)炎症,包含含有明确潜伏期病原体感染而在入院后潜伏期内发病肺炎。社区获得性肺炎专业知识讲座第3页适用范围

成人小区取得感染部分看护院/养老院取得感染社区获得性肺炎专业知识讲座第4页诊断

1、新近出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛;2、发烧;3、肺实变体征和(或)闻及湿性口罗音;4、WBC>10×10^9/L或<4×10^9/L,伴或不伴细胞核左移;

5、胸部X线检验显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。社区获得性肺炎专业知识讲座第5页

CAP临床诊疗以上1-4项中任何一项加第5项。除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性细胞浸润症、肺血管炎等。可建立临床诊疗。社区获得性肺炎专业知识讲座第6页病情严重程度评价CURB-65评分系统PSI评分系统社区获得性肺炎专业知识讲座第7页CURB-65评分系统Confusion(对人、地点、时间认知障碍)Uremia(BUN>7mmol/dl,20mg/dl)Respiratoryrate(>30次/分)Bloodpressure(SBP<90,DBP<60mmHg)Age(>65岁)该评分系统直接与肺炎严重程度相关，2分以上需要住院治疗3分以上需要入住ICU社区获得性肺炎专业知识讲座第8页PSI评分系统

PSI评分系统该评分与患者死亡率相关，但与肺炎严重程度相关性不强评分系统较复杂，难以快速完成，急诊受限社区获得性肺炎专业知识讲座第9页两种评分系统与患者死亡率得分分级死亡率%<51I0.151-70II0.671-90III0.991-130IV9.5>130V26.7

CURB-65PSI得分死亡率%00.712.129.2314.5440557社区获得性肺炎专业知识讲座第10页重症肺炎(ICU)标准

诊疗标准：A.满足一主要标准B满足三条次要标准主要标准

气管插管机械通气感染性休克，需要血管收缩药品

次要标准

呼吸频率≥30次/分PaO2/FiO2≤250多叶、段性肺炎意识障碍/定向障碍氮质血症（BUN≥20mg/dl，7mmol/dl）白细胞降低症（WBC≤4000/ul）血小板降低症（PLT≤100,000/ul）低体温（中心体温﹤36度）低血压，需要主动液体复苏

社区获得性肺炎专业知识讲座第11页细菌学检验评价

门诊治疗者可不行细菌学检验住院患者应行细菌学检验依据指征行对应细菌学检验（后详）应在使用抗菌素之前采取标本痰涂片意义很大细菌学检验结果判定及意义社区获得性肺炎专业知识讲座第12页细菌学检验指征

检验指征血培养痰培养尿军团菌抗体尿肺炎链球菌抗体其它ICU收治患者xxxxa门诊抗菌素治疗失败xxx空洞型肺炎xxb白细胞降低症xx酗酒xxxx严重慢性肝病xx严重阻塞性肺病/肺结构破坏性疾病x脾缺如（解剖性/功效性）xx近期旅游史（两周内）xc尿军团菌抗原（+）x尿肺炎链球菌抗原（+）xx胸腔积液xxxxd社区获得性肺炎专业知识讲座第13页CAP常见致病原

门诊患者肺炎链球菌肺炎支原体（为50岁以下健康成人中最常见致病原）流感嗜血杆菌肺炎衣原体呼吸道病毒非ICU-住院患者肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌嗜肺军团菌吸入性细菌呼吸道病毒ICU患者肺炎链球菌金黄色葡萄球菌嗜肺军团菌G-杆菌流感嗜血杆菌社区获得性肺炎专业知识讲座第14页抗菌素治疗策略

分级经验性治疗注意一些特殊感染罹患诱因不推荐针对单一病原体治疗推荐强有力治疗起病后8小时内用药社区获得性肺炎专业知识讲座第15页抗菌素选择

–非住院者１既往健康，3月内未使用抗菌素者

首选大环内酯类，次选强力霉素

２存在合并症如：慢性心、肺、肝、肾疾病，DM，酗酒，恶性肿瘤、脾缺如、免疫抑制状态，应用免疫抑制剂，3月内使用抗菌素者（推荐使用其它种类药品）ａ．呼吸道喹诺酮（莫西沙星、吉米沙星，左氧氟沙星７５０ｍｇ）ｂ．β－内酰胺类＋大环内酯３在耐大环内脂肺炎链球菌（ＭＩＣ＞１６ｕｇ／ｍｌ）流行区域（耐药率＞２５％）

考虑使用２推荐药品社区获得性肺炎专业知识讲座第16页抗菌素选择

–非ICU患者ａ．呼吸道喹诺酮ｂ．β－内酰胺类＋大环内酯两种治疗一样有效，但应依据患者既往用药历史选择其一社区获得性肺炎专业知识讲座第17页抗菌素选择—ICU患者

β－内酰胺类（头孢噻肟、头孢三嗪、氨苄西林＋舒巴坦）＋阿奇霉素／呼吸道喹诺酮（青霉素过敏者：呼吸道喹诺酮＋氨曲南）怀疑绿脓杆菌感染ａ．同时具备抗肺炎链球菌及绿脓杆菌活性β－内酰胺类（哌拉西林＋三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南）＋环丙沙星／左氧氟沙星７５０ｍｇｂ．上述β－内酰胺类＋氨基糖苷类＋阿奇霉素Ｃ．上述β－内酰胺类＋氨基糖苷类＋具抗肺炎链球菌活性氟喹诺酮类（青霉素过敏者：氨曲南替换上述β－内酰胺类）怀疑小区取得性ＭＲＳＡ感染加用万古霉素或者利奈唑胺社区获得性肺炎专业知识讲座第18页静脉/口服过渡

血流动力学稳定病情明确好转能口服且胃肠道功效正常静脉转口服最好为同类药品社区获得性肺炎专业知识讲座第19页抗菌素疗程

抗菌素治疗最少5天体温正常48-72小时各项指标基本回复正常（见下表）增加疗程对治疗意义不大社区获得性肺炎专业知识讲座第20页病情平稳标准

体温≤３７．８℃心率≤１００次／分呼吸频率≤２４次／分收缩压≥９０ｍｍＨｇＳａＯ２≥９０％或ＰａＯ２≥６０ｍｍＨｇ（空气氧）能经口进食神志状态正常社区获得性肺炎专业知识讲座第