食管癌伴肾病综合征

食管癌伴肾病综合征

治疗经验分享和思考中山大学附属第一医院胸外科

程超病史

1.患者，男，52岁

2.主因“间断性双下肢水肿1月”于2015-07-27入住香港大学深圳医院

3.病例特点：

双下肢凹陷性水肿。无血尿、尿频、尿急、尿痛等。无发热、咽痛、咳嗽、咳痰。4.既往及个人史：（1）无系统性疾病病史

（2）有吸烟史20年，平均40支/天，已戒烟20年，无饮酒史，否认家族肿瘤遗传病史。入院检查：（2015-07-28）尿常规：

尿蛋白：3.0g/L（3+）尿隐血：0.3mg/L（±）

白蛋白:25.0g/L↓24小时尿液微量蛋白（ALB-U）:5252.1

↑mg/24h

(正常：0.0-30.0mg/24h)24h尿总蛋白：6343.12

↑mg/24h

（正常：0-140mg/24h）血清免疫功能五项：

补体C3：1.38g/L

补体C4:0.303g/LIgA:1.20g/LIgM:0.68g/LIgG:5.85g/L↑

其他实验室检查未见明显异常肾穿刺结果2015-07-28肾穿刺活检光镜示：IgA：（-）

IgG:(+++)IgM:(-)

C3:(+)C1q:(±-＋)结论：IgG和C3细颗粒状沿肾小球毛细管壁沉积，符合膜性肾病（I-II期）后经电镜诊断示：符合I期膜性肾病入院时CT诊断2015-08-04行胃镜检查示：食管距门齿32-36cm见一不规则隆起突变，大小约4*2cm,表面凹凸不平，粘膜质脆，边界清楚。

病理活检结果示：食管鳞状细胞癌最后诊断：

1.食管鳞癌(cT3N0M0ⅡB)2.肾病综合征下一步治疗方案？

带着问题查找文献GanToKagakuRyoho.2011Mar;38(3):439-41.Acaseofadvancedesophagealcarcinomawith

nephroticsyndromecompletelyrespondingto

chemotherapyofdocetaxel,nedaplatinand5-

fluorouracil].[ArticleinJapanese]仅有的一篇关于该病化疗疗效新辅助化疗于2015-08-19及2015-09-13于我院行两周期新辅助化疗化疗方案：奥先达60mg+力扑素180mgivdrip新辅助治疗前后CT对比2015-08-06新辅助化疗前2015-10-03两周期新辅助化疗后

下一步治疗方案？1.化疗2.手术3.放疗

先前报道肾病综合征伴食管癌治疗方案总结年份作者患者年龄（岁）/性别食管癌病理类型肾病分类食管癌病理分期治疗方式结局198119851997200920102011walkerHeckerlingYedidagMuramotoNaritakaHiromitsu

59/女

65/男

61/男

54/男

78/男

73/男

鳞癌鳞癌鳞癌鳞癌鳞癌鳞癌膜增生性肾小球肾炎膜性肾病膜性肾病膜性肾病膜性肾病膜性肾病未知

未知IVIIIII手术手术+术后化疗对症支持治疗泼尼松+放疗+食管粘膜环切手术手术生存期≧2年生存期未知9月后死亡生存期≧6年生存期≧1年生存期≧1.6年VATS胸腹颈三切口手术2015-10-12，行胸腔镜辅助下颈胸腹三切口食管癌根治术,分别清扫隆突下、食管上、下、食管旁及腔静脉后淋巴结。术后病理病理诊断:食管下段低分化鳞癌，浸润粘膜下层，未见肌层浸润。清扫淋巴结未见转移。TNM分期：T1bN0M0p分期：IA期淋巴结名称转移/清扫淋巴结数上食管旁淋巴结

0/1

隆突下淋巴结

0/4上腔静脉后淋巴结

0/2气管前淋巴结

0/5讨论（1）治疗方案的选择

新辅助治疗是否合适？原因：1）直接手术瘘和术后感染的机会大。入院时，白蛋白量：23.6g/L,24小时尿蛋白量：8.86g/24h,尿蛋白（3+）。2）化疗剂量肾病综合症化疗可能随时加重肾损伤。方案为：奥先达60mg+力扑素180mg结果：1）PR。2）新辅助化疗副反应评估：1度的白细胞降低，无肝肾功能异常。患者可耐受

讨论（2）三切口手术的安全性及注意点选择该术式原因：吻合口在颈部，若食管瘘发生，易处理。术中未选择做管状胃，以减少术后胃切缘瘘的发生机率。术后并发症：1.阴囊水肿2.皮下气肿3.胸腹腔引流液增加术后引流液体量统计（单位：mL)天数/液体1234567891011胸腔引流液09608009208701260900650570480410患者于术后第12天拔出胸腔引流管，拔管后未见明显渗出，胸腔仅有少量积液。讨论（3）食管癌导致肾病综合征的可能原因1）Tsujimoto等报道恶性肿瘤引起肾病综合征的机制可能为：III型超敏反应免疫复合物中含有肿瘤抗原CEA及其抗体沉积于肾小球基底膜，从而导致肾病综合征。（JMedSocTohoJapan.1994;41:336–47.）2）Muramoto.T等分析报道1例食管癌伴膜性肾病病例中发现，血清SCC抗原量与尿蛋白的量呈正相关，因此推断：血清SCC可能是导致膜性肾病的原因。（IntMed.2009;48:65–9.）术前（2015-07-28）术后（2016-9-28）术后（2017-1-3）CEA（ug/L)5.1↑2.232.23SCC(ug/L)4.8↑2.10↑1.10CA125(U/L)16.844.30↑24.30↑IgG(g/L)5.85↑3.80

1.80

IgA(g/L)1.20↑0.960.46

本病例术前术后血清学指标变化分析：本病例中，CEA、SCC术前术后呈下降趋势，而此两种抗原为食管癌常见抗原，且两种肿瘤抗原在术前存在异常，故本病例中引起膜性肾病的原因可能与CEA、SCC的抗原或抗体沉积于肾小球基底膜有关。术前术后血浆白蛋白及尿蛋白变化趋势图↓（2+）入院肾病综合征何时缓解？何时需要治疗？HiromistuIto等报道一例食管癌伴膜性肾病，其肾病综合征完全缓解于术后18月。（SurgToday(2013)43:1452-1456）Muramoto.T等分析报道1例食管癌伴膜性肾病病例中发现，膜性肾病导致的大量蛋白尿于食管粘膜环切术后4月开始缓解，至术后6月完全缓解。（IntMed.2009;48:65–9.）若肾病综合征长期不能缓解，可再次行肾穿刺活检确诊膜性肾病之类型。小结目前，关于食管癌合并肾病综合征尚无统