(新)高血压的药物治疗

高血压药物治疗指南进展广东省人民医院谭虹内容一、高血压临床实践指南二、2010中国高血压防治指南药物治疗建议三、2013ESH/ECS高血压指南药物治疗建议四、2014美国成人高血压指南药物治疗建议（JNC8）五、2014日本高血压指南药物治疗建议（JSH2014）六、总结目前的高血压临床实践指南2010中国高血压防治指南药物治疗建议高血压的治疗高血压的治疗手段：非药物治疗和药物治疗二者关系：前者是基石，贯穿高血压治疗的始终后者是达标的关键两者相辅相成，缺一不可中国人群的高血压流行病学特征我国人群高血压流行特点：从南方到北方，高血压患病率递增；不同民族之间高血压患病率存在一些差异1。我国大多数高血压患者发病的主要危险因素高钠、低钾膳食、超重和肥胖1。1、中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011.39（7）：579-616.2、JinweiWang,etal.AmericanJournalofHypertension.2014.1-7.1、中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011.39（7）：579-616.中国高血压患者特点卒中高发高钠低钾肥胖超重饮酒高血压研究显示：中国高血压患者以中老年居多JinweiWang,etal.AmericanJournalofHypertension.2014.1-7.刘力生等.中华心血管病杂志.2004;32(4):291-294.HOT-China研究中，入组全国148个城市共53,040例高血压患者，采用HOT研究治疗方案，主要观察目标是10周时的降压达标率。其入组患者中，98%为中老年高血压患者。2014年中国高血压调查显示，我国60岁以上人群中，58.2%患有高血压，在45-59岁人群中，高血压患病率也高达40.1%1。研究显示：中国高血压患者以轻中度居多中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011.39（7）：579-616.刘力生等.中华心血管病杂志.2004;32(4):291-294.2010中国高血压指南指出：在我国高血压人群中，绝大多数是轻、中度高血压患者（占90%），轻度高血压占60%以上1。HOT-China研究中，入组全国148个城市共53,040例高血压患者，采用HOT研究治疗方案，主要观察目标是10周时的降压达标率。其入组患者中，大多为轻中度高血压患者2。研究显示：中国卒中发病率高中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011.39（7）：579-616.ZhaoD,etal.Stroke2008;39;1668-1674.人群监测数据显示，中国脑卒中的年发病率为250/10万1高血压治疗的目标目标：血压达标，在我国主要目标是预防脑卒中目标血压：一般高血压患者＜140/90mmHg老年(≥65岁)＜150/90mmHg糖尿病或慢性肾病患者可以再适当降低DBP<60mmHg的CAD患者，应密切监测血压下逐步达标综合干预并存的危险因素和临床疾患达标时间：尽早达标，长期达标1-2级高血压，4-12周达标耐受性差或高龄老人可适当推迟启动药物治疗的时机发现高血压后立即进行评估启动药物治疗的重要依据高血压程度生活方式干预成功与否危险因素、靶器官损害及伴有的临床疾患各个指南对启动药物治疗的时机阐述不一，但核心思想却不离其中，我国2010指南建议应先进行心血管风险分层心血管危险分层2010中国高血压防治指南推荐首先进行危险分层，再决定药物治疗时机2010中国高血压防治指南药物治疗建议降压治疗通过降低血压可以显著降低各种类型高血压患者发生心脑血管事件并发症的风险降低血压是降压药物减少心脑血管并发症的最主要原因，药物之间的差别不大，但就特定并发症而言仍有较大差别不同的联用药物方案差别较大达到140/90mmHg以下的达标水平后，进一步降低血压的获益尚未明确单用或联用降压药物流程图联用降压药物组合推荐D-CCBARBsACEI利尿剂β阻滞剂β阻滞剂ACEIARBs中枢作用药β阻滞剂优先推荐不常规推荐β阻滞剂α阻滞剂利尿剂保钾利尿剂D-CCB噻嗪类OROR一般推荐优先推荐联用方案药物相互作用解释方案药物相互作用及联用获益D-CCB+ACEI/ARBs两药作用机制不同，降压有协同作用D-CCB产生的踝部水肿可被ACEI/ARBs消除D-CCB引起反射性交感神经张力增加可被ACEI/ARBs阻断ACEI/ARBs+噻嗪类两药作用机制不同，降压有协同作用噻嗪类激活RAAS的不良反应可被ACEI/ARBs阻断噻嗪类引起的低血钾可被ACEI/ARBs改善D-CCB+噻嗪类FEVER研究结果表明此方案可降低高血压患者脑卒中风险D-CCB+β阻滞剂β阻滞引起的缩血管作用和减慢心率可被D-CCB抵消特殊类型高血压药物建议——老年高血压依据目标药物来自HYVET研究，老年性高血压（SBP≥160mmHg）经积极治疗（控制平均收缩压为144mmHg）可以显著降低严重心血管事件的发生率<150/90mmHg，如耐受可<140/90mmHg80岁以上，<150/90mmHg血压<140/90mmHg，继续降压有无获益仍未明确常用药物：CCB、ARBs/ACEI、利尿剂前列腺增生的患者，α阻滞剂可考虑我国CCB证据较多特殊类型高血压药物建议——稳定性心绞痛3ACEI/ARBs+利尿剂1首选β受体阻滞剂2长效二氢吡啶类长效非二氢吡啶类β阻滞剂禁忌备选方案特殊类型高血压药物建议——UA或NSTEMIβ阻剂非二氢吡啶类ACEI/ARBs利尿剂两者首选使用但应注意避免禁忌症，如心衰、低血压等长期高血压伴容量负荷加重前壁梗死、糖尿病、未控制的高血压、左室收缩功能障碍时加用长期高血压伴容量负荷加重特殊类型高血压药物建议——STEMI早期应用可显著降低发病率及病死率强适应症前壁心梗持久性高血压左室收缩功能障碍糖尿病ACEICCBβ受体阻滞剂132血流动力学稳定立即使用建议首选口服长期应用一般不宜使用作为β阻剂的备选方案或辅助药物特殊类型高血压药物建议——T2DM研究结论UKPDS糖尿病合并高血压患者，SPB每下降10mmHg，糖尿病相关的任何并发症风险下降12%，死亡风险下降15%。ADVANCE药物治疗可使平均血压降低5.6/2.2mmHg，微血管或大血管事件发生率下降，心血管事件死亡率下降14%，全因死亡率下降14%，全因死亡事件的危险性下降14%。ACCORD强化降压（SPB<120mmHg）与常规降压相比，无进一步获益，不良事件反而增加。药物降压获益明确，但必须适度这类患者降压目标为：一般患者<130/80mmHg老年或合并严重冠心病患者<140/90mmHg特殊类型高血压药物建议——T2DM糖尿病患者BP>140/90mmHg非药物治疗+药物治疗3个月非药物治疗后血压达标130-139/80-89mmHg非药物治疗是药物治疗否伴微量蛋白尿直接使用药物治疗首选ACEI/ARB无蛋白尿特殊类型高血压药物建议——脑卒中若神经功能平稳，发病24h后可开始降压药物治疗脑卒中急性期稳定期耐受好是否目标：140/90mmHg以下目标：160/100mmHg以下SBP>185mmHgorDBP>100mmHgor严重心功能不全，主动脉夹层，高血压脑病是否24h内降低约15%无需积极降压特殊类型高血压药物建议——脑出血脑出血颅内压增高表现SBP>180mmHgor平均动脉压>130mmHg考虑间歇或持续静脉用药每5分钟测量血压1次应考虑监测颅内压SBP>200mmHgor平均动脉压>150mmHg考虑持续静脉用药每5分钟测量血压1次是目标SBP<160/90mmHgor平均动脉压<110mmHg无需积极降压无颅内压增高表现否特殊类型高血压药物建议——妊娠高血压妊娠高血压类型非药物措施：最安全、有效药物措施：在非药物措施基础上进行目标：130-140/80-90mmHg策略剂量尽可能小种类尽可能少告知母亲药物对胎儿的潜在风险用药原则药物治疗时机慢性高血压妊娠期高血压先兆子痫不必过于积极非药物措施治疗后Bp≥150/100mmHg，启动药物治疗特殊类型高血压药物建议——妊娠高血压2013ESH/ESC高血压指南药物治疗建议2013ESH/ESC指南更新：

回调降压目标值、重视靶器官损害、注重循证证据1、欧洲高血压和血压控制的流行病学数据2、家庭血压监测（HBPM）的预后价值得到强化，其诊断和管理作用仅次于动态血压监测（ABPM）3、更新夜间血压、白大衣性高血压和隐匿性高血压的预后意义4、进一步强调整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症对评估总体心血管风危险的意义5、更新无症状性靶器官损害，包括心脏、血管、肾脏、眼、脑的预后意义6、重新考虑超重和高血压患者体重指数目标7、年轻患者的高血压8、降压治疗的启动：1级高血压高危患者推荐进行进行药物治疗，正常高值血压不推荐药物治疗9、血压目标值：更多循证医学标准，心血管高危和低危患者统一收缩压目标值即140mmHg10、起始单药治疗所用药物可自由选择，无优先级排序11、修正优选的两种药物联合治疗方案12、为达到血压目标值的新的治疗步骤13、详细论述特殊情况下的治疗策略：老年患者，糖尿病患者，左心室肥厚患者，房颤患者等有更新14、修正老年患者高血压治疗推荐15、80岁以上老人的药物治疗16、特别关注难治性高血压和新治疗方法17、更加重视以靶器官损害为导向的治疗方法18、高血压疾病长期管理的新方法GiuseppeManciaetal.EuropeanHeartJournal.2013.1-72.危险分层与干预策略高血压(mm/Hg)其它风险因素，靶器官损伤或疾病正常高值SBP130-139或DBP85-891级高血压SBP140-149或DBP90-992级高血压SBP160-170或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其它风险因素生活方式干预，几个月血压未达标(<140/90)开始药物治疗生活方式干预，几周血压未达标(<140/90)，开始药物治疗在生活方式干预基础上立即开始药物治疗1-2个风险因素生活方式改善无需干预血压生活方式干预，几周血压未达标(<140/90)开始药物治疗生活方式干预周血压未达标(<140/90)开始药物治疗生活方式干预基础上立即开始药物治疗≥3个其他危险因素生活方式改善无需干预血压生活方式干预，几周血压未达标(<140/90)开始药物治疗生活方式干预可以开始药物治疗，目标血压(<140/90)生活方式干预基础上立即开始药物治疗靶器官损害、CKD3级或糖尿病生活方式改善无需干预血压生活方式干预，可以开始药物治疗，目标血压(<140/90)生活方式干预可以开始药物治疗，目标血压(<140/90)生活方式干预基础上立即开始药物治疗症状性心血管疾病、CKD4级及以上或糖尿病伴器官损害或其他危险因素生活方式改善无需干预血压生活方式干预，可以开始药物治疗，目标血压(<140/90)生活方式干预可以开始药物治疗，目标血压(<140/90)生活方式干预基础上立即开始药物治疗起始降压治疗推荐

推荐推荐强度证据类别2级或3级高血压在生活方式干预的同时或后几周尽快开始降压药物治疗IA合并靶器官损害、糖尿病、心血管疾病或慢性肾病，总心血管风险高危的患者IB采用降压药物治疗，即使血压在1级水平中到低危的1级高血压患者，如几次随访血压均在1级水平或达到ABPM高血压IIaB

标准，经一段时间生活方式改善措施后血压仍在此范围，也应考虑降压药物治疗老年高血压患者，SBP≥160mmHg时推荐降压药物治疗IA如能耐受，收缩压在140-159mmHg的老年患者(＜80岁)也可降压药物治疗IIbC除非有必要的证据，正常高值血压不建议启动降压药物治疗IIIA单纯上臂SBP升高的年轻人不建议启动降压药物治疗，但应给予生活方式IIIA指导并密切随访高血压患者的降压目标建议

建议推荐强度推荐类别SBP目标<140mmHga)低到中危患者I

Bb)合并糖尿病IAc)既往有卒中或短暂脑缺血发作IIaBd)合并冠心病IIaBe)合并糖尿病或非糖尿病慢性肾病IIaB

SBP≥160mmHg的80岁以下的老年人：SBP140-150mmHgIA80岁以下健康老年人可以考虑将血压降至140mmHg以下，但身体IIbC虚弱者目标血压以患者能够耐受为宜SBP≥160mmHg的80岁以上的老年人：如果身体和精神状态良好，IB推荐目标SBP140-150mmHgDBP的靶目标值通常为<90mmHg,糖尿病患者为<85mmHgIA

降压治疗J型曲线假说J型曲线假说：SBP、DBP降至非常低的水平与血压适当降低相比，期临床获益较少理论依据：血压低于一定阈值，将影响生存器官灌注需血压保证，在某些疾病中，器官灌注阈值可能增高血压升高可能是器官的代偿保护机制之一临床研究发现：心脏事件与舒张压存在稳定的J型曲线关系治疗后血压与卒中之间、收缩压与心血管事件之间无明确的J型曲线关系结论：血压控制存在最适低值（J点），但在何位置目前仍不明确临床研究指出血压降至140/90mmHg以下是获益的，降得更低是否获益尚无证据治疗策略和药物选择建议推荐推荐强度证据类别利尿剂(噻嗪类、氯噻酮、引达帕胺)，β受体阻滞剂，CCB,ACEI和ARB均适用于高血压IA的起始治疗和维持治疗，可以单独应用或联合用药由于有临床试验应用证据或在特殊靶器官损害更有益，一些药物在某些情况下应该优先IIaC选择基线血压显著升高或高危患者可以起始联合用药IIbC不推荐2种RAS阻滞剂联合应用IIIA可以考虑能够同等程度降压的其他药物联合方式，但经过临床试验证实的组合应优先选用IIaC推荐首选单片固定剂量复方制剂，减少每日用药片数从而改善依从性IIbB欧洲指南推荐5大类降压药物with1stchoice，新的药物选择思路在有效降压的前提下，不同降压类别的降压药物都有减少心血管风险的能力不同药物进行1/2/3线药物推荐，都是来自特定的临床研究结果，其针对的是不同类型的高血压患者最重要要明确是什么类型的高血压患者，在什么条件下选择何种降压方案，从而使患者得到最佳治疗不同人群的药物选择达标路径：建议逐渐加大降压的强度指南推荐优选联用药物方案2014美国成人高血压指南药物治疗建议1、更简洁明确、注重循证

2、明确老年、糖尿病和CKD的血压目标值

3、初始采用利尿剂改为4大类均可作为初始用药

主题JNC7JNC8（2014高血压指南）方法由专家委员会进行非系统性文献回顾，包括一系列研究设计推荐意见基于共识由专家小组在方法学团队的支持下，确定要解决的关键问题和文献回顾标准由方法学家进行最初的系统回顾，内容限定为随机对照试验（RCT）接下来对RCT证据进行回顾性分析，专家组根据标准草案拟定推荐意见定义明确了高血压和高血压前期没有对高血压和高血压前期进行定义，但定义了药物治疗的界值治疗目标对单纯高血压患者和有复杂合并症（糖尿病及CKD）的高血压患者分别制定降压目标对所有高血压患者制定相似的降压目标，除非是有证据支持对特定人群采用不同目标值。生活方式推荐基于文献回顾和专家意见提出修改建议基于生活方式工作组的循证推荐提出修改建议药物治疗推荐5类药物用于起始治疗，但是推荐噻嗪类利尿剂作为多数患者的起始治疗药物并没有令人信服的证据对合并有强适应症的患者（如糖尿病、CKD、心力衰竭、心肌梗死、卒中和心血管疾病高危患者），规定了特定类别的降压药物给出了完整的口服降压药表格，包括药物名称和常规剂量范围基于RCT证据推荐4类药物（ACEI、ARB、CCB和噻嗪类利尿剂）及其剂量基于相应证据，对不同人种、合并CKD和糖尿病人群推荐特定类别的降压药物专家组采用预后试验中的剂量制定出降压药物表格。涉及领域基于文献回顾和专家观点解决了多个问题（血压测量方法、患者评估、继发性高血压、治疗依从性、难治性高血压、特殊人群高血压）对RCT的证据回顾聚焦在几个特定问题，专家组认为这些问题有最高优先级别，属当务之急的问题文献回顾过程由美国国家高血压教育计划协作委员会（NHBPEP）联合39个主要专业、公共和志愿组织及7家联邦机构共同完成由来自专业和公共组织以及联邦机构的专家完成PaulA.James,etal.JAMA.2013:E1-E14.JNC8长期历史权威性，使其备受瞩目何时启动药物治疗从临床疾患开始划分人群生活方式干预是高血压治疗的第一步，同时也是是否需要启动药物治疗的重要依据之一JNC8高血压患者控制目标值指南版本建议血压控制目标值JCN7高血压不合并糖尿病或慢性肾病：<140/90mmHg高血压合并糖尿病或慢性肾病：<130/90mmHgJCN8年龄≥60岁：<150/90mmHg年龄＜60岁（≥18岁）：<130/90mmHgJNC8仅按年龄划分血压控制目标值依据：纳入的老年高血压RCTs分析，进一步降低至140/90mmHg以下无更多获益对于合并糖尿病、慢性肾病的患者同样存在依据不足的问题一线降压药物推荐更新JCN7推荐JCN8推荐ACEI/ARBsβ受体阻滞剂CCB噻嗪类利尿剂ACEI/ARBsCCB噻嗪类利尿剂β受体阻滞剂β受体阻滞剂退出一线药物行列依据：LIFE研究，β受体阻滞剂复合终点事件明显高于ARBs治疗组既往一些荟萃分析认为β受体阻滞剂减少血管终点事件（特别是卒中）效果较弱一线降压药物推荐更新患者类型推荐首选药物非黑人患者ACEI/ARBs、CCB、噻嗪类利尿剂黑人患者CCB及噻嗪类利尿剂慢性肾脏病ACEI/ARBs糖尿病患者ACEI/ARBs、CCB、噻嗪类利尿剂JNC8修改了对糖尿病患者的推荐药物建议，认为大型的RCTs中无充分证据证明ACEI/ARBs在改善糖尿病患者心血管预后方面优于其他药物。初始高血压治疗策略建议初始高血压治疗策略：先应用1种一线药物，不达标逐渐加至最大量，仍不达标联用第二种药物先应用1种一线药物，不达标不增加该药剂量，而是加用第二种药物若基线血压≥160/100mmHg，或超过目标血压20/10mmHg，可直接启用二联方案以上三种策略均可考虑上述策略不能达标则采取下列措施：强化生活方式改善加用药物剂量或种类（仅限四大类药物）经以上两步仍不能达标则采取下列措施：加用β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等药物转高血压专科进一步诊治2014日本高血压指南药物治疗建议JSH2014日本高血压指南药物治疗建议要点JSH2014.HypertensRes2014；37:253-392.1.降压药物的心血管保护作用主要取决于血压下降本身而非药物类别2.应根据患者具体情况以及药物的强制性适应证与禁忌证选择降压药物3.对于无强制性适应证的高血压患者，可首选CCB、ARB、ACEI或利尿剂4.长效降压药物一般每日服用一次。但为达到全天24小时平稳控制血压，有些患者可能需要分两次用药。

5.应将高血压患者的血压逐渐降至目标值以下（数月内）。对于高危患者（如合并多种心血管危险因素的3级高血压）应在数周内使其血压达标。6.为使血压达标，多数患者需要联合应用两种或三种药物。联合应用不同作用机制的降压药物有助于增强降压疗效。7.推荐以下5种联合用药方案：ACEI+CCB，ARB+CCB，ARB+利尿剂，CCB+利尿剂，ACEI十利尿剂

10.降压目标值：一般患者＜140/90mmHg；75岁以上患者＜150/90mmHg；若能耐受可降至＜140/90mmHg；糖尿病患者＜130/80mmHg。高血压危险分层与JSH2007比较，去掉了正常高值血压的内容分级方法较欧美及中国指南更为简便何时启动药物治