左侧基底节区出血整体康复治疗改

脑卒中康复学生：张泽指导老师：林甲纯基本情况家中休息突发右侧肢体无力、感觉麻木伴言语不清无头痛、呕吐、意识丧失。发现后即送浙二CT示：左基底节区血肿。对症治疗后病情好转出院。2018.4.92018.4.11开始在ICU接受床边康复治疗，1天后转神外床边康复治疗6天，4月20日来我院康复治疗。2018.4.19为进一步治疗从浙二转入我院康复2018.4.20邵先生M-82Y脑卒中患者病情稳定（生命体征稳定，症状体征不再进展）后应尽早介入康复治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。当患者体征平稳，神经系统症状不再进展48小时以后开始介入康复治疗。早期意义：Maulden等人在一项对969例患者进行观察的研究中表明，脑卒中发病后越早开始康复，功能恢复越好。—《中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版)》早期康复诊断：1.左侧基底节区出血2.糖尿病3.高血压。基础疾病：高血压（Ⅰ级153/91mmHg）、糖尿病（11.1mmol/L）。药物：络活喜片、胰岛素注射液、神经节苷脂注射液等。

S:（2018.4.20）家属主诉目前患者右侧肢体活动不利伴言语不清，右侧肢体麻木，不能行走。家属期望——独立步行，生活自理。（患病前一切正常）早期康复Teamwork：康复治疗康复护理

康复工程药学监控营养管理O：（2018.4.20）认知功能评估：MMSE评分：16/30分，存在记忆力、逻辑思维时间定向力能力受损。（后附表格）

吞咽功能评估：洼田饮水实验：Ⅲ级30ml水一次咽下，但有呛咳。ADL（BarthelIndex）：10/100分，大小便控制各5分，其余0分。（后附表格）运动功能评估：坐站平衡评估：NA（无法坐起）肌张力评估（改良Ash）：右侧上下肢：0级左侧上下肢：正常

肌力评估：

关键肌群左右（患侧）肩前屈肌群40肩外展肌群40肘屈肌群40伸肘肌群40伸肘肌群40屈髋肌群40伸膝肌群40踝背屈肌群40O：（2018.4.20）疼痛评估：右肩关节静态无痛，活动超过90°时VAS:3/10分。感觉评估：右侧肢体浅感觉（痛觉、温度觉）、深感觉（运动觉、位置觉）减退

体能评估：

体能下降，运动易疲劳，讲话弱呼吸音弱。肩关节半脱位（坐位下半横指）。

A:康复主要问题Problem1.认知功能障碍：MMSE16/30分（后附表格）失分项：记忆、逻辑思维和时间定向力能力。Problem2.吞咽功能障碍：洼田饮水试验Ⅲ级能一次咽下，但有呛咳。Problem3.平衡能力降低：坐位平衡0级、坐位耐力差（无法维持坐位）。Problem4.肌力降低：右侧肢体肌力0级，左侧4级。肌张力下降：右侧肢体无肌张力。康复目标（告知患者、家属/照护者）PT短期：2018.4.301.提高认知功能：加强记忆、逻辑思维和时间定向力能力。2.pt床上监护下坐位平衡达到2级，坐位维持10min，生命体征平稳。3.上肢肌力：肩内收肌群1级；拇内收肌群1级。OT、ST短期：2018.4.301.坐起左手进食维持3-5分钟（糊状食物）。2.洼田饮水试验2级，10ml水连续喝完无呛咳3次、5次、10次。PT长期:尝试治疗性步⾏（2018.5.20）⼀⼈辅助下扶拐室内治疗性步⾏25m（配辅具，可以是AFO）（2018.7.21）OT长期：基本正常交流（2018.5.20）。家庭环境改造（2018.5.20）。一人中等量帮助下穿脱衣大量辅助下上下楼梯等日常活动（2018.7.21）。P：第一阶段治疗计划康复治疗：平衡训练坐位平衡训练（姿势镜）与认知训练结合（记忆、思维、定向力）吞咽训练轮椅或床上进食训练、咽肌冰刺激练习ROM训练右侧上下肢PROM训练（右上肢肩关节肩胛骨平面活动）肌力训练右侧肢体诱发训练、核心肌力训练翻身坐起训练床上健/患侧翻身训练、床上平移训练、翻身坐起训练呼吸训练腹式呼吸训练电动起立床30°~50°康复护理：良姿位摆放；床边仪器训练：上肢傅里叶治疗、下肢功率车训练、功能性电刺激一天3个小时运动量（BID）P：第一阶段治疗计划康复工程：肩托、手托、轮椅、矫形器的选用。药学监控：24H血糖、血压及药物的管理。营养管理：饮食管控，配合治疗（糊状至普食）。宣教1.患侧肢体体位摆放（良姿位）2.进食和喝水时的注意事项，防止误吸。3.患侧肩关节半脱位防⽌牵拉拖扯，注意保护（肩托、手托）。4.床椅转移注意事项5.活动中防跌倒对患者、家属、护工及护理宣教治疗重点1.姿势镜下坐位平衡及认知训练2.肩关节及拇指肌力诱发3.吞咽训练4.翻身、坐起训练本阶段小结（2018.4.30）1.认知功能评估:记忆、逻辑思维和时间定向力有所提高。MMSE量表：提高至19/30分（后附表格）2.吞咽功能：洼田饮水实验：提高至2级，30ml水两次喝无呛咳（4月25日）

3.ADL（Barthel）：10/100分提高至20/100分（后附表格）

翻身功能少量帮助，翻身坐起大量帮助，轮椅转移需大量帮助，进食、个人卫生、穿脱衣服、如厕完全依赖。本阶段小结（2018.4.30）4.运动功能：坐位平衡：坐位平衡Ⅱ级，可在监护下坐稳5分钟。体能评估：可以少量帮助下坐9分钟，坐轮椅40分钟并使用左手进食。电动起立床40°—50°，可站立15分钟肌力评估：如图所示。血压由153/91mmHg降至141/89mmHg血糖由11.1mmol/L降至9.2mmol/L关键肌群2018.4.30左右（患侧）肩前屈肌群4+0肩外展肌群40肩内收肌群41屈肘肌群4+0伸肘肌群4+0拇内收肌41屈髋肌群40伸膝肌群4+1踝背屈肌群40第二阶段A：（2018.5.1-5.20）Problem1.认知功能障碍：MMSE19/30分（附表格）记忆、逻辑思维和时间定向力能力受损。Problem2.吞咽功能障碍：洼田2级，30ml水两次喝无呛咳。Problem3.ADL能力下降：翻身坐起、转移需大量帮助、穿脱衣完全依赖。Problem4.运动功能评估：坐位平衡Ⅱ级、坐位耐力差（5min）。关节活动度评估：如图所示。右侧肢体肌力下降，如图所示。关键肌群2018.5.1左右（患侧）肩前屈肌群4+0肩外展肌群40肩关节内收肌群41屈肘肌群4+0伸肘肌群4+0拇内收肌41屈髋肌群40伸膝肌群4+1踝背屈肌群40第二阶段康复目标短期目标：5月1日-5月20日1.吞咽功能：洼田饮水试验：1级，30毫升水一次喝无呛咳。2.认知功能：加强记忆、逻辑思维和时间定向力能力。3.运动能力：平衡能力：坐位平衡2级，正前方和健侧方够物，维持30min坐稳

（如前方30-50cm左手拿水杯并喝水）；立位平衡1级（一人辅助下站立3min）。ADL能力：坐站转移需一人少量帮助；

坐位下中量帮助下完成穿脱衣服。

上肢肌力:右侧肩前屈肌群达2级；屈肘肌群达2级；拇内收2级；

下肢肌力：屈髋肌群达2级；伸膝肌群达3级。

步行能力：可在天轨下步行5米。4.家庭环境改造（康复工程及OT治疗师）长期目标：1.一人辅助下扶拐室内治疗性步行25m（配辅具，可以是afo）（7⽉1号）2.日常⽣活，一人少量帮助-基本自理。（7⽉1号）P：第二阶段治疗计划康复治疗：平衡训练认知训练（记忆、思维、定向力）与坐位平衡训练（姿势镜）结合ADL训练穿脱衣训练及进食训练（普食）ROM训练右侧上下肢PROM训练（右上肢肩关节肩胛骨平面活动）肌力训练左侧上、下肢力量训练（compex）翻身坐起训练床上健/患侧翻身训练、床上平移训练、翻身坐起训练步行训练天轨下步行训练转移训练床-椅间转移训练

康复护理：良姿位摆放认知训练：朗读报纸、上肢傅里叶治疗、下肢功率车训练。一天4个小时运动量P：第二阶段治疗计划项目内容参数肌⼒训练双桥5x3.维持5s（cmpex右下肢）瑞士球下右侧下肢伸膝训练（compex）右侧下肢屈髋训练右侧上肢诱发训练患侧上肢负重15min.bidROM训练右侧肢体prom训练，perfetti训练（健患⼀起训练）10min.bid牵伸右侧肢体牵伸：腕背伸肌跟腱、腘绳肌、

内收肌、髂腰肌3min.bid

呼吸训练腹式呼吸训练5x13minqdP：第二阶段治疗计划床上翻⾝训练健侧翻⾝5x1，患侧翻⾝5x1翻⾝坐起训练；床上平移训练10min.bid功能训练坐站训练15-20min.qd坐位平衡训练坐位平衡训练（姿势镜）下认知训练：记忆⼒/计算⼒/逻辑思维坐位下患侧方够物，患侧躯干下肢负重训练20min.bid

站位平衡及步行训练天轨下站立平衡训练扶四角拐下站立训练10min.qd ADL训练穿脱衣训练轮椅上进食训练5minbid转移训练

床-椅转移训练10minqd 天轨下步行训练总结1.认知功能：MMSE评分：16/30分提高至28/30分（附表）2.吞咽功能：洼田饮水实验：Ⅲ级提高至Ⅰ级3.ADL(Barthel）:10/100分

提高至42/100分（附表）

4.运动功能：肌力：如图所示。坐平衡能力:由NA提高至2级（坐位维持40min）。步行能力：可在天轨下步行5米。

血压降至136/89mmHg血糖降至8.3mmol/L总结ADL量表（巴氏指数/BarthelIndex）

项目第

1周（2018.4.20）第2周（2018.4.30）第3周（2018.5.4）第

4周（2018.5.14）第5周（2018.5.20）个人卫生

0134500134洗澡

0134500000进食

025810028810穿/脱衣服02581000055入厕

02581000000大便控制

02581055888小便控制

025810510101010总结上下楼梯

02581000000步行/轮椅驱动038121500000床/轮椅的转移0381215038812ADL的总分

1001020354249备注：评分标准独立轻度依赖中度依赖重度依赖21-50分完全依赖100分76-95分51-75分0-20分总结简易精神状态检查量表（MMSE）

1、今年是哪一年？2018.4.202018.4.242018.4.302018.5.62018.5.132018.5.201√01√01√01√01√01√02、现在是什么季节？1√01√01√01√01√01√03、现在是几月份？1√01√01√01√01√01√04、今天是几号？10√10√10√10√1√01√05、今天是星期几？10√10√10√1√01√01√06、你现在在哪个省（市）？1√01√01√01√01√01√07、你现在在哪个县（区）？10√10√10√10√10√1√08、你现在在哪个乡（镇、街道）？10√10√10√10√10√1√09、你现在在第几层楼？1√01√01√01√01√01√010、这里是什么地方？1√01√01√01√01√01√0总结11、复述：皮球1√01√01√01√01√01√012、复述：国旗1√01√01√01√01√01√013、复述：树木1√01√01√01√01√01√014、计算100－7＝？10√10√1√01√01√01√015、－7＝？10√10√10√1√01√01√016、－7＝？10√10√10√10√1√01√017、－7＝？10√10√10√10√10√1√018、－7＝？10√10√10√10√10√10√19、回忆：皮球10√1√01√01√01√01√020、回忆：国旗10√10√1√01√01√01√0总结21、回忆：树木10√10√10√10√10√1√022、辨认：手表1√01√01√01√01√01√023、辨认：铅笔1√01√01√01√01√01√024、复述：四十四只石狮子1√