骨折教学课件一、骨科总论

第六十一章骨折概论GeneralRemarkofFracture湘南学院附属医院骨科胡伟文主任医师第一节概述

Introduction

骨或骨小梁的连续性发生中断外伤性骨折病理性骨折一、骨折定义二、病因直接暴力作用

高速伤车祸枪弹间接暴力作用

纵轴压缩杠杆作用力旋转外力牵拉外力疲劳骨折（积累劳损）交通杀手-黄泉四百三、分类根据骨折稳定程度分类

-稳定性骨折

-不稳定性骨折根据骨折周围软组织病理变化分类

-闭合性骨折

-开放性骨折根据骨折线的方向、形态分类

横型骨折斜型骨折

螺旋形骨折压缩性骨折

撕脱骨折青枝骨折

粉碎骨折脱位骨折

星状骨折纵行骨折

蝶性骨折爆裂性骨折

T型、Y型、及V型骨折

根据骨折的数量分类

双骨折(粉碎性）

多发性骨折

根据骨折后的时间分类

新鲜骨折（2-3周）

陈旧性骨折（3周以上）

根据骨骺损伤情况分类

Ⅰ型单纯胫骨远端全骨骺分离

Ⅱ型胫骨远端全骨骺分离合并干骺端骨折片分离

Ⅲ型胫骨远端骨骺的内踝、前后唇或骨骺外侧

部分骨折

Ⅳ型Ⅲ型骨骺损伤合并骨骺附着部干骺部骨折

Ⅴ型属于骨骺纵向挤压损伤第二节骨折的临床表现和诊断

ClinicalManifestationand

DiagnosisofFracture

一、外伤史

受伤的时间、地点、受伤的姿势暴力运动的方式和大小二、症状和体征疼痛、压痛与传导痛局部肿胀及淤斑功能障碍畸形异常活动和骨擦音

三、影像学检查

X线

骨折的部位、形态和类型

CT

脊椎骨折

关节内骨折

MRI

具有矢状，额状和横断三维之成像特点骨折与软组织挫伤的鉴别第三节骨折的愈合和功能恢复

HealingandFunctional

RecoveryofFracture一、骨折的愈合过程血肿机化期（2-3周）骨折血肿网状纤维血凝块

毛细胞血管增生未分化的结缔组织细胞吞噬细胞、成纤维细胞侵入坏死组织吸收肉芽组织纤维骨痂成纤维细胞作用

原始骨痂形成期（4-8周）

血肿机化软骨内骨化中间骨痂

外骨膜生发层膜内骨化外骨痂会合

内骨痂生发层膜内骨化内骨痂

桥梁骨痂

破骨细胞

骨痂钙化

成骨细胞

骨痂改造（塑型）期

原始骨连接骨性连接恢复正常形态

成骨细胞Wolf定律

新生骨小梁

二、骨折部的生化变化

1、组织胺与乙酰胆碱

2、骨折血肿的酸潮

3、骨折血肿内磷酸酶的作用

4、硫酸软骨素在成骨中的作用组织胺乙酰胆碱类硫酸软骨素局部血管扩张骨断端血肿成骨2/3WCa酸潮PH6.97-10dCa碱潮PH9.410W碱性磷酸酶成软动骨成骨活Ca成骨软骨内骨化胶原纤维三、影响骨折愈合因素

内在因素年龄年龄越小，骨折愈合越快，改造能力越强全身病变慢性消耗性疾病(如糖尿病、重度营养不良、钙代谢障碍、肿瘤等)使骨折愈合缓慢骨骺损伤骨骺骨折合并骨骺板损伤，可致畸形局部感染①感染后局部pH值↓，骨端脱钙，②白细胞死亡释放白细胞酶，阻碍局部血管再生骨折合并神经伤

骨折愈合缓慢，骨痂少，可能是肢体缺乏神经支配，

肌张力降低，血管动力学发生改变

局部血肿

认为过大血肿，使局部血运障碍，增加了内、外骨痂的距离

骨折类型

骨折端接触面积大的愈合快

骨折部位血液供应

股骨颈骨折，股骨头无菌性坏死

软组织损伤

正常骨的营养主要依靠营养血管，还靠关节囊、韧带、肌腱附着处血供，软组织损伤后对骨折愈合影响大

骨折数量

多发性骨折，全身创伤反应剧烈，对骨折愈合也造成极大的影响

软组织嵌入

软组织嵌入骨折断端会严重影响骨折愈合，甚至发生骨不连接

骨缺损

骨缺损不但使骨折难以愈合，严重时可导致短缩和不连接等

外在因素

复位

复位准确，骨折愈合快。粗暴的手法复位，盲目的手术复位均将破坏血运，影响愈合

牵引

过度牵引，可以造成骨折不连接，局部压缩可促进骨折愈合

外固定

有效外固定对已复位骨折颇有益，因此要严格遵守

①维持骨折对位

②控制骨端勿使旋转、成角

③保护已形成骨痂

内固定

无论采用哪一种内固定，坚强可靠

骨折开放复位的时机

选择手术时机？---急诊手术、择期手术

功能锻炼

有利于骨折愈合，又能减少并发症

物理因素

骨移植

骨折后期的并发症第四节骨折的急救处理

EmegencyManagementofFracture一、整体与局部的关系整体抢救生命、处理局部伤二、骨折急救原则止血与伤口包扎临时固定三、骨折端畸形的处理

纠正畸形、临时固定

开放性骨折---变开放骨折为闭合骨折，

再按骨折处理

四、骨折伤员的其它处理

止痛（防止滥用止痛药）

头颅、胸、腹、骨盆和脊柱脊髓伤的

院前急救和院内急救

第五节骨折的治疗原则

TreatmentofClosedFrcacture一、骨折的治疗原则基本原则复位、固定、康复治疗常用的复位和固定方法手法复位加外固定复位的标准1、解剖复位：对位、对线完全良好。2、功能复位：（1）骨折部位的旋转移位、分离移位及侧方成角移位必须完全矫正。（2）缩短移位在成人下肢骨折不超过1CM；儿童如无骨骺损伤，下肢短缩在2CM以内。（3）成角移位：下肢骨折轻微的向前或向后成角，（成人不大于10°，儿童不大于15°）与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造期内自行矫正。（4）长骨干横行骨折，骨折端对位至少达三分之一，干骺端骨折至少应对位四分之三。（5）上肢骨折要求也不一致。持续牵引复位、外固定切开复位和内固定二、整复和固定整复的时间

愈早愈好麻醉的选择

上肢臂丛、局部麻醉下肢硬膜外麻醉、腰骶麻醉或局麻复位与固定方法手法整复外固定石膏、小夹板、骨牵引固定滑动牵引固定功能锻炼三、手术切开整复内固定（一）切开复位的适应证肌肉收缩骨折端不易手法复位对合者骨折端有软组织嵌入关节内骨折，非手术不易达到关节面平整者合并有神经或血管损伤经多次闭合复位达不到功能对位者骨不连或陈旧性骨折畸形愈合影响功能开放性骨折（二）手术的具体要求1.术前准备

-体格检查

-手术部位准备

-术前用药2.手术方法

-复位暴露

-骨折整复

-骨折内固定3.内固定器材

-接骨板-螺丝钉-髓内钉-钢针及钢丝4.术后处理

-外固定-抗感染-X线检查三、手术切开整复内固定(1)三、手术切开整复内固定(2)第六节开放性骨折的治疗

TreatmentofOpenFracture一、开放性骨折的特点骨折污染严重、血管神经伤、并发症多二、开放性骨折的处理原则

早期彻底清创整复及固定骨折消灭创面变开放性骨折为闭合性骨折早期清创的重点1.止血、抗生素、破伤风抗毒素2.麻醉3.清洁伤口4.消毒5.切除失去活力的组织6.保留与软组织和骨膜相连骨片7.骨折复位与固定8.修复骨折部损伤的神经、血管、肌腱9.引流、减张、10.制动6－8h以内手术过程三、内固定及骨外固定的应用开放伤6～8h以内，彻底清创，可以考虑内固定四、合理使用抗生素五、火器性骨折的特点和战伤分级救治原则伤口中带有泥土、弹片、破碎的衣片等六、战伤分级救治原则

一级医院初期外科处理伤口部一期缝合二级医院或骨专科医院3-5天进行伤口延期处理第七节骨折的并发症

ComplicationsofFracture一、早期全身并发症休克多见于合并头、胸腹部伤、多发伤，严重的挤压伤和大的开放骨折、多处骨折神经血管合并伤某些部位的骨折能引起血管部位的损伤如：肘部骨折引起的肱动脉损伤

脂肪栓塞综合征

病因：髓内脂肪组织进入血循环

发病机制：骨折处的脂肪滴通过开放的静脉进入血流

临床表现及诊断依据：

1、病史：创伤和骨折史伤后12～48小时发病

2、症状和体征：体温升高、心动过速、呼吸增快及呼

吸困难等；肩、颈、胸部和眼结膜下出血点；昏迷、

嗜睡、偏瘫及去大脑强直

3、胸片检查：伤后48小时出现肺部阴影改变，典型者

呈暴风雪样阴影

4、眼底检查：可见有脂肪滴或出血

5、化验检查：血红蛋白含量较低，血小板减少及红细

胞沉降率增快等

6、预防及治疗：关键是预防，应强调及早对休克的防治，

骨折局部的制动及避免对骨髓腔的突然

加压。呼吸系统支持疗法、药物疗法、

激素疗法、白蛋白及抑肽酶等改善体质感染

开放性骨折，处理不及时、不彻底

创伤后急性呼吸衰竭

病因：严重创伤或骨折，大出血，感染，输液过量，

脂肪栓塞

1、临床表现：突然起病，烦躁不安，呼吸频率快，

进行性呼吸困难，动脉血氧分压降到50mmHg，胸

部X片两肺野呈现弥漫性肺泡浸润和磨砂玻璃样

阴影

2、诊断：根据临床表现，胸部X线片，血气分析等

3、防治：对严重创伤者要保持呼吸通畅、防止感染

输入白蛋白、皮质激素、利尿剂等

坠积性肺炎

病因：长期卧床、尤其高龄病人

预防与治疗：

1、深呼吸

2、引体向上运动

3、翻身及拍打胸背部

4、已形成坠积性肺炎者：抗生素，支持疗法及

对症处理等二、局部并发症血管损伤

后果严重、休克、局部肿胀诊断：外伤史、临床症状、X线平片判定骨折情况、血管造影急性期较少应用、数字减影（DSA）对判定损伤及特点帮助较大治疗：立即止血，选择结扎，加压包扎及输血等有效措施。骨折复位及制动，最终血管探查神经损伤

骨折移位的程度：压迫神经或断裂

缺血性挛缩（Volkmann’sContracture)

病因：动脉血流受阻

1、机械压迫

2、血管挛缩

3、肌间隔综合征

临床症状：

1、疼痛（Pain）

2、苍白（Pallor）

3、脉搏减弱或消失（Pulse）

4、麻痹（Para