五篇肾小球肾炎

五篇肾小球肾炎第1页/共83页第五篇泌尿系统疾病

第三章肾小球肾炎第2页/共83页

急性肾小球肾炎

(acuteglomerulonephritis)

急性起病、血尿、蛋白尿、水肿、高血压、一过性肾功能损害链球菌感染后，也可见于其他细菌、病毒及寄生虫感染后第3页/共83页

常由β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染所致，常见于上呼吸道、猩红热、皮肤等感染后病因与发病机制

机制包括免疫复合物和由其导致的补体激活、细胞浸润作用病理毛细血管内增生性肾小球肾炎第4页/共83页左：正常，右：E内皮M系膜细胞D上皮下驼峰状电子致密物沉积第5页/共83页急性肾炎见中性粒细胞浸润第6页/共83页IgG粗大颗粒状沿毛细血管壁沉积第7页/共83页临床表现

1.儿童多见，男>女

2.有前驱感染史（于发病前1～3W，平均10天）

3.尿异常血尿（40%肉眼血尿），蛋白尿、白细胞、上皮细胞、管型第8页/共83页

4.水肿（下行性）

5.高血压占80%，少数—高血压脑病

6.肾功能异常（多为一过性）

7.心衰8.免疫学异常ASO↑，C3↓

（8W内恢复），冷球蛋白（＋）第9页/共83页诊断标准

1.链球菌感染后1-3W血尿、蛋白尿、水肿、高血压、一过性肾功能↓

2.C3↓（8W内恢复）

3.多于1～2M内全面好转

4.病理为毛细血管内增生性肾小球肾炎第10页/共83页鉴别诊断1.以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病其它病原体感染后急性肾炎：如病毒，表现轻，无补体下降，肾功多正常，自限。2.系膜毛细血管性肾小球肾炎常伴肾病综合征，低补体，8周内不恢复，无自愈倾向3.系膜增生性肾小球肾炎无自愈倾向4.急进性肾小球肾炎进展快，需肾脏活检5.系统性疾病肾脏受累积极肾穿第11页/共83页肾脏活检指征少尿一周以上或进行性尿量减少伴肾功恶化者超过2月病情无好转者急性肾炎综合征伴肾病综合征者第12页/共83页治疗

1.一般治疗：卧床、饮食

2.治疗感染灶，清除病灶：PNC

3.对症治疗：利尿剂、透析、降压

4.一般不主张用激素和细胞毒药物第13页/共83页预后

多数病人预后良好，呈自限性

1～4W内消肿、降压、尿化验好转有些尿常规需半年～1年恢复正常第14页/共83页第二节急进性肾小球肾炎

Rapidlyprogressiveglomerulonephritis,RPGN肾小球肾炎中最严重的类型,多种原因引起起病急骤,病情发展迅速

90%的患者6个月内死亡或需依赖透析肾活检示肾小球球囊的大部分被新月体充斥（称新月体肾炎）第15页/共83页急进性肾小球肾炎

定义:

急进性肾小球肾炎（是以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化、多早期出现少尿性急性肾衰竭为临床特征,病理类型为新月体肾小球肾炎的一组疾病.第16页/共83页病因与发病机制

原发性急进性肾小球肾炎继发性急进性肾小球肾炎由原发性肾小球病基础上形成广泛新月体而来(病理转化)第17页/共83页免疫病理分型Ⅰ型：抗GBM型肾小球肾炎Ⅱ型：免疫复合物型Ⅲ型：少免疫复合物型,多为ANCA阳性，原发性小血管炎肾损害第18页/共83页病理

1.肾体积增大

2.肾小球有广泛（>50%）的大新月体（占囊腔>50%）形成 早期—细胞性晚期—纤维性 最后发生肾小球硬化第19页/共83页E上皮增生F纤维渗出P单核巨噬细胞浸润第20页/共83页新月体性肾小球肾炎。细胞性新月体覆盖在肾小球丛的局部，图中8点处可见粉红色纤维蛋白沉积物Massonx260第21页/共83页新月体性肾小球肾炎。大型新月体压迫毛细血管丛PASx260第22页/共83页急进性肾小球肾炎第23页/共83页3.免疫病理IgG及C3线样沉积：Ⅰ型IgG及C3颗粒样沉积：Ⅱ型无免疫沉积：Ⅲ型

第24页/共83页Ⅰ型免疫球蛋白（IgG、C3）沿基底膜呈线样沉积第25页/共83页Ⅱ型免疫球蛋白在系膜区或沿血管壁呈颗粒样沉积第26页/共83页4.电镜

Ⅰ、Ⅲ型无电子致密物沉积

Ⅱ型在系膜区和内皮下有电子致密物沉积第27页/共83页

临床表现

前驱感染，起病急，进展快急性肾炎综合征，进行性少尿、无尿、肾功能恶化、贫血

Ⅱ型伴肾病综合征Ⅲ型可有发热、乏力、关节痛、咯血等系统性血管炎表现

Ⅰ、Ⅱ型中青年多见

Ⅲ型中老年男性多见

第28页/共83页

抗肾小球基底膜（GBM）抗体阳性抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性

CIC阳性，冷球蛋白，C3降低

B超双肾增大实验室检查第29页/共83页诊断标准

1.急性肾炎表现+进行性肾功能↓考虑本病2.病理第30页/共83页急性肾小管坏死（ATN）：缺血，药物急性过敏性间质性肾炎（AIN）：药物过敏梗阻性肾病继发性急进性肾炎：SLE原发性肾小球疾病：无新月体形成，如重症毛内鉴别诊断第31页/共83页治疗

（一）强化血浆置换疗法适应症：Ⅰ、Ⅱ型，应早期应用，及伴肺出血者（当Scr<530μmol/L）方法每日或隔日一次×10～14天（每次置换血浆2～4L）至抗GBM抗体、ANCA、免疫复合物转阴第32页/共83页（二）甲泼尼龙冲击+环磷酰胺激素冲击治疗Mp0.5-1.0g/d3day3个疗程

CTX冲击治疗1g/m累积6－8g（三）对症及替代治疗血液透析或腹膜透析移植（病情稳定6～12M或抗GBM抗体转阴6M）第33页/共83页预后

依免疫病理：Ⅲ型>Ⅱ型>Ⅰ型强化治疗是否及时新月体数量及类型年龄第34页/共83页

chronicglomerulonephritis

1.以血尿、蛋白尿、高血压、水肿及不同程度的肾功能不全为临床特征2.病程长缓慢持续进展慢性肾小球肾炎

第35页/共83页病因与发病机制

1.由多种病因、不同病理的原发肾炎构成2.仅少数由急性肾炎而来3.主要与免疫炎症损伤有关第36页/共83页病理多种病理类型系膜增生性（IgA及非IgA）系膜毛细血管性膜性肾病局灶节段性肾小球硬化最终转化成硬化性肾小球肾炎第37页/共83页肾小球纤维化，肾小管萎缩，肾间质炎症细胞浸润第38页/共83页临床表现起病缓慢、隐匿蛋白尿、血尿、高血压、水肿肾功能减退有急性发作倾向……发展为慢性肾功能衰竭乏力、疲倦、腰酸痛、纳差，水肿、贫血第39页/共83页尿异常：蛋白尿、红细胞、管型等肾功能异常：BUN，Scr增高，Ccr降低可因感染、劳累、血压增高或用肾毒性药物而急剧恶化实验室检查第40页/共83页诊断标准

尿化验异常，有或无水肿及高血压病史达1年以上除外继发性肾炎及遗传性肾炎第41页/共83页

1.继发性肾炎（SLE……）.

2.遗传性肾炎如Alport综合征急性肾小球肾炎

3.其它原发性肾小球疾病：无症状性血尿、蛋白尿：无水肿、高血压、肾功能损害。感染后急性肾炎

4.原发性高血压肾损害

5.慢性肾盂肾炎鉴别诊断第42页/共83页治疗

1.限制食物中蛋白及磷入量第43页/共83页2.积极控制高血压和减少尿蛋白

ACEI→ARB→CCB→利尿剂3.糖皮质激素和细胞毒药物根据病理类型，尿蛋白，肾功能等决定4.避免加重肾损害的因素第44页/共83页概述见于轻微病变、轻度系膜增生、局灶增生、IgA肾炎等临床表现：除尿检异常外，无水肿，高血压，肾功能损害无症状性血尿和（或）蛋白尿第45页/共83页

1.血尿和（或）肾小球蛋白尿而无任何症状

2.排除生理性、继发性、遗传性诊断标准第46页/共83页

1.大量血尿所造成的假性蛋白尿

2.排除假性血尿

3.其他继发性、遗传性肾脏疾病

4.生理性蛋白尿

5.尿路结石，感染，肿瘤鉴别诊断第47页/共83页治疗

1.定期观察，若病情加重立即肾活检2.避免感染、过劳和肾毒药物3.慢性扁桃体炎手术治疗第48页/共83页第四章肾病综合征诊断标准：尿蛋白>3.5g/d;

血浆白蛋白<30g/l;

水肿；高脂血症

其中前2条为必须条件肾病综合征分为原发和继发的病因第49页/共83页凹陷性水肿第50页/共83页第51页/共83页病理生理▲

大量蛋白尿

肾小球滤过膜受损▲

血浆蛋白降低

大量白蛋白尿中丢失，胃肠道因素▲

水肿

低蛋白血症、血浆胶体渗透压下降、水钠潴留

▲高脂血症胆固醇、三酯、LDL、VLDL和脂蛋白增加第52页/共83页大量蛋白尿血浆蛋白的通透性↑肾小球滤过膜电荷屏障分子屏障受损原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿超过近曲小管回吸收量第53页/共83页肾病综合征病理类型

微小病变型肾病minimalchangediseas

局灶节段肾小球硬化FSGS

膜性肾病membrannousnephropathy

系膜增生性肾炎membranoproliferative系膜毛细血管性肾小球肾炎

第54页/共83页微小病变光镜基本正常免疫荧光阴性电镜：确诊的依据

广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合第55页/共83页此型约占儿童原发性NS的80%～90%，成人原发性NS的20%～25%男性多于女性，好发于儿童，成人发病率较低，老年人发病率又呈增高趋势约30%～40%病例可能在发病后数月内自发缓解90%病例对糖皮质激素治疗敏感，最终可达临床完全缓解，但复发率高达60%成人治疗缓解率和缓解后复发率均较儿童低微小病变型肾病第56页/共83页局灶节段性肾小球硬化光镜：病变局灶、节段分布

受累节段硬化、肾小管萎缩，肾间质纤维化电镜：肾小球上皮细胞足突广泛融合好发于青少年男性临床特点：大量蛋白尿、肾病综合征治疗：部分对激素敏感

第57页/共83页膜性肾病光镜：肾小球弥漫病变，基底膜增厚电镜：基底膜上皮电子致密物排列，足突广泛融合好发于中老年第58页/共83页膜性肾病病因：原发性继发性：药物（金制剂等）乙肝相关肿瘤相关临床表现：蛋白尿，血尿（30%），可有高血压和肾损害。易合并血栓形成。第59页/共83页系膜增生性肾炎光镜：肾小球系膜细胞及系膜基质弥漫增生。电镜：系膜增生。好发于青少年男性可以有前驱感染治疗使用激素及免疫抑制剂第60页/共83页系膜毛细血管性增生性肾炎光镜：肾小球系膜细胞及系膜基质弥漫增生至基底膜和内皮细胞间，形成双轨征。电镜：系膜区和内皮下电子致密物沉积好发于青壮年男性可以有前驱感染治疗困难第61页/共83页并发症感染

蛋白质营养不良、免疫功能紊乱、激素血栓形成

血液浓缩、高脂、机体的凝血、抗凝失衡急性肾功能衰竭

有效血容量不足、肾间质水肿、肾小管上皮细胞坏死蛋白质及脂肪代谢紊乱

营养不良、微量元素缺乏、内分泌紊乱第62页/共83页诊断明确是否为肾病综合征确认病因：除外继发性最好肾活检判断有无并发症

第63页/共83页需进行鉴别诊断的继发性NS病因有：1、过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，典型皮疹有助于鉴别诊断2、系统性红斑狼疮：好发于青少年和中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体，一般不难明确诊断3、乙型肝炎病毒相关性肾炎：国内依据以下三点进行诊断：①血清HBV抗原阳性；②患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎；③肾活检切片中找到HBV抗原第64页/共83页4、糖尿病肾病：糖尿病病史及特征性眼底改变5、肾淀粉样变性：好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分，主要累及肾脏、肝和脾等器官。常需肾活检确诊6、骨髓瘤性肾病：好发于中老年，有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象原始、幼稚浆细胞异常增生第65页/共83页治疗一、一般治疗有严重水肿、低白蛋白血症者需卧床休息水肿消失、一般情况好转后，可起床活动水肿时应低盐（＜3g/d）饮食正常量0.8～1.0g/（kg·d）的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）进食富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食第66页/共83页1.利尿消肿：

利尿剂：排钾，保钾

渗透性利尿药：不含钠的右旋糖酐40（低分子右旋糖酐），250～500ml静脉点滴，隔日1次。少尿患者应慎用提高血浆胶体渗透压：血浆或白蛋白等静脉点滴均可提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸收并利尿。但应严格掌握适应证二、对症治疗第67页/共83页2.减少尿蛋白ACEI,ARB3.降脂肾病综合征患者利尿治疗的原则：不宜过快、过猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症二、对症治疗第68页/共83页1、糖皮质激素作用机理：通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、减轻尿蛋白使用原则和方案：起始足量、缓慢减药、长期维持三、抑制免疫与炎症反应第69页/共83页根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可分为激素敏感型激素依赖型激素抵抗型不良反应：长期应用可出现感染、类固醇性糖尿病、骨质疏松等不良反应，少数可发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理第70页/共83页可用于“激素依赖”或“激素抵抗”的患者，协同激素。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药

2、细胞毒药物环磷酰胺：最常用，具有较强的免疫抑制作用。主要不良反应为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎氮芥：最早用于治疗NS，治疗效果较佳。因局部组织刺激作用强、胃肠道反应严重、骨髓抑制作用明显，临床已少用环孢素：至少一年，需监测血浓度谷值：100-200麦考酚吗乙酯：1.5-2.0/天，一年雷公藤总苷：10-20mgtid第71页/共83页1.感染：无肾毒性的抗生素2.血栓及栓塞并发症：白蛋白<20g/L，立即抗凝肝素钠。低分子肝素阿司匹林3.急性肾损伤：袢利尿剂，透析，碱化尿液4.蛋白质及脂肪代谢紊乱：ACEI，ARB,降脂药并发症治疗第72页/共83页微小病变型肾病激素联合烷化剂治疗主要为有病变进展高危因素者激素治疗敏感，预后好膜性肾病单用激素无效，必需联合烷化剂。效果不佳可单用小剂量环孢素或联合激素

早期膜性肾病疗效相对较好膜性肾病易发生血栓、栓塞并发症，应予以积极防治不同的病理类型NS的相应治疗方案第73