医院委托书模板（实用9篇）

1/1医院委托书模板（实用9篇）

医院委托书模板第1篇委托人：

受托人：

科室____床号____住院号:____患者姓名:____性别:____年龄____岁，因____来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。

住院期间我委托____负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：

1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。

2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。

3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。

4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。____代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。

同时，我和我的委托人承诺如下：

住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。

本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。

在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。

委托人：

受托人：

日期：

医院委托书模板第2篇____医院

授权委托书

篇三：医院复印病历资料委托书

请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。

复印病历资料委托书

榕江县中医院：

现全权委托(系我的)前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名：

委托人身份证号：

医院委托书模板第3篇委托人：

受托人：

与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

本人于XXXX年X月X日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的'后果，由患者本人承担。

委托人：

受托人：

日期：

医院委托书模板第4篇姓名：______性别：______年龄：______住院号：______

委托人(患者本人)：______性别：______年龄：________

有效证件号码：____________________

住址：_____________________________

被委托人：______性别：______年龄：_____

联系电话：___________________________

有效证件号码：______________________

住址：_______________________________

与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他

本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由______作为我的`代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：______(或手印)______年______月______日______时______分

受托人签名：______(或手印)______年______月______日______时______分

医师签名：________

谈话地点：______年______月______日______时______分

医院委托书模板第5篇兹患者______因__________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托______代为向贵院申办。

此致医院

受托人：____________

身份证号：______________________

电话：___________________________

委托人：_________________________

身份证号：______________________

电话：___________________________

______年______月______日

医院委托书模板第6篇患者姓名：______;性别：______;年龄：______;病历号：_____

委托人(患者本人)：____________性别：______年龄：________

有效证件号码：_______________住址：______

受托人：_____________________性别：______年龄：_________

联系电话：___________________

有效证件号码：_______________住址：_____________________

与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要____________，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：_________(手印)______年______月______日

受托人签名：_______(手印)______年______月______日

医院委托书模板第7篇委托人：

受托人：

_____________(投标方全称)法人代表授权__________________________为本公司的合法代理人，参加贵方组织的项目(招标文件编号：__________________________)的招标活动，全权代表本公司处理招标活动中的一切事宜和签署一切文件。被授权人无转委托权。特此委托。

委托人：

受托人：

日期：

医院委托书模板第8篇委托人：

受托人：

本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签手续，全权代表本人签，被委托人的签视同本人的签。

受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

委托人：

受托人：

日期：

医院委托书模板第9篇兹因患者因工作关系重病路途遥远出国