医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案

医疗质量和医疗安全管理和持续改进方案医疗质量是医院发展之本，优质医疗质量必然回产生良好社会效益和经济效益。为保证我院医疗持续健康快速发展，特制定全面质量管理和持续改进实施方案，以便正确有效地实施标准化医疗质量管理。一、指导思想1、实行全面质量管理和全程质量控制，建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门日常工作，实施动态监控并和科室目标责任制结合，保证质控措施落实。2、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。3、强化各种核心制度落实，如三级医师查房制度、会诊制度、抢救制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确诊疗方案中来。4、质量控制部门有计划、有针对性地进行督导，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用质量问题，进行专门调研，并制定全面监管措施。二、实施依据1、卫生部《二级综合医院评审标准及实施细则（2012年版）》2、相关卫生法律法规3、上级卫生行政管理文件要求三、管理体系全程医疗质量控制体系组成，可分为医院医疗质量和安全管理委员会、科室质量和安全管理小组和各级医务人员自我管理三级管理体系模式。（一）医院医疗质量和安全管理委员会医院医疗质量和安全管理委员会由院领导和相关职能部门主任及科主任组成，院长任主任，业务副院长任副主任，院长是医疗质量和安全管理工作第一责任人，科主任是科室质量和安全管理第一责任人。医务科、护理部、门诊部、质控办、院感办、药剂科、公共卫生科、健康教育科等为医院质量管理职能部门，其职责如下：1、医疗质量和安全管理委员会:（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保障医疗安全，严防差错事故。（2）审校医院内医疗、护理方面规章制度，并制定各项质量考评标准和奖惩制度。（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。（4）对重大医疗、护理质量问题组织召开分析讨论会，对存在问题，提出整改要求。（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。（6）对院内有关医疗管理制度变动，质量标准修订进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。2、质量监管职能部门职责（1）医务科、护理部、门诊部、质控办、院感办、药剂科、公共卫生科、健康教育科等质量监管部门接受医疗质量和安全管理委员会和分管院长领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）定期组织召开会议，收集科室主任和质控小组反映医疗质量和安全问题，协调各科室质量控制过程中存在问题和矛盾。（3）监管各科室环节及终末质量，提出干预措施并向医院医疗质量和安全管理委员会和分管院长汇报。（4）收集门诊和病房终末质量监管结果，分析讨论后提出整改措施，反馈相应科室加以落实。（5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便和绩效挂钩。（二）科室质量和安全管理小组职责科室是医疗质量和安全管理体系重要组成部分，科主任是科室质量和安全第一责任人。职责如下：1、各科室质量和安全管理小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-6人组成。（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科质量和安全工作制度、岗位职责，落实本科室疾病诊疗常规、药物使用规范，责任落实到个人，和绩效工资挂钩。（3）定期组织本科室各级医务人员学习医疗、护理常规，强化质量和安全意识。（4）参加质量和安全反馈会议，反映问题。收集和本科室有关问题，提出整改措施。（三）医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员个人行为具有较大独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量稳定主要因素，是质量控制基本点。在质量控制过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制正确实施。对各级医务人员要求如下：1、门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史要详细、物理检查要认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.请上级医师诊查；b.建议专科就诊；c.收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需在门诊病历上履行签字手续。（10）按专业收治患者。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。2、病房住院医师（1）患者入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重患者应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通患者24小时、危重患者6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术患者术前完成相关记录）。（4）病历书写完整、规范，不缺项。（5）24小时内完成血、尿、大便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解、胸片和其它所需专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管患者，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、患者家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细记录）。（9）对所管患者病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规范，严格无菌操作，防止医院感染发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）患者出院时须经上级医师批准，需写明出院医嘱并交代注意事项。3、病房主治医师（1）及时对下级医师开出医嘱进行审核，对下级医师操作进行必要指导。（2）新入院普通患者要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中注意事项。（3）新入院急、危、重患者随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊患者在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊或远程专家会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。（8）手术前亲自检查患者，做好术前准备，包括术前手术部位标识，按手术分级管理标准拟订严密手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，做好术后工作。（10）负责治愈患者出院审批手续，并向上级医师汇报。4、病房主任（副主任）医师（1）组织或参和制定本科质量和安全管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院普通患者要求72小时内进行首次查房；危重患者至少每日查房1次；患者病情变化应随时查房；每周组织全科查房1—2次。（4）查房内容除对病史和查体补充外，普通患者应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面新进展。未确诊患者应有：①鉴别诊断；②明确诊断思路和方法；③拟定相应治疗措施。危重患者应有：①当前主要问题；②解决主要问题方法。（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导患者出院后继续治疗。（9）审签主治医师审查转科、出院病历。四、医疗质量管理内容（一）基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面管理，是医疗质量管理中最基本一环。1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。2、人力资源管理：按照二级甲等综合医院要求和科室设置安排人员，做到合理、优质、高效，充分调动人员积极性。3、服务临床一线：医务科、护理部、门诊部、感染办、质控办、药剂科、总务科、设备科等科室要经常深入一线，服务到临床，坚持下送下收。4、改善服务流程，为患者提供快捷、高效、安全服务。未检查完或门诊患者未看完，抢救患者未脱离危险不下班。设立院长信箱、意见箱、意见薄。为急诊患者提供24小时检查和诊疗服务，24小时免费供应热水。为患者导医，诊疗费用公开，提供查询，保持清洁安静舒适环境等。（二）环节质量管理：医疗质量是医务人员应用医疗技术为患者提供诊断和治疗过程中体现出来，医疗服务提供过程和实现同时进行，因此环节质量直接影响到整个医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现“不合格”可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。1、职工自觉履行好岗位职责，全院各岗位人员都有自己岗位职责，必须严格自觉履行好，否则视为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级督导检查，同时院科要定期开展履职教育。2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。3、抓好重点环节和薄弱环节。（1）抓好查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度贯彻落实。（2）抓好查对工作。（3）做好危重患者、围手术期患者和特殊患者管理。（4）抓好临床输血管理，确保用血安全。（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。（6）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，抽查在岗情况（特别是节假日夜班，实行院总值班签字制度）。（7）做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病历不得改动。（8）做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作沟通，工作上能互相协作，确保工作正常运转。（9）实施零缺陷管理，不良事件上报制度，严防差错事故发生。（10）持证上岗，严格执业准入。（11）抓好高危科室、重点科室质量和安全管理，提高诊疗水平。（12）在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生处方差错、申请单差错、划价发药差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由患者跑路。（13）患者出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止患者参和核对，杜绝患者往返跑路。(三)终末医疗质量管理：1、临床路径和单病种管理：（1）确定临床路径和单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病作为路径和单病种病历。（2）规范诊疗方案。（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。（4）分析和评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重患者抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。五、住院患者十大安全管理目标目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别准确性。1、进一步落实各项诊疗活动查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。开展请患者说出自己名字，后再次核对确认患者姓名方法。2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动和患者或家属沟通，作为最后确认手段，以保证正确患者，实施正确操作。3、完善关键流程识别措施，即在关键流程中，均有患者识别准确具体措施，交接程序和记录文件。4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带“，作为各项诊疗操作前辩识患者一种手段。目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通程序，做到正确、执行医嘱。1、正确执行医嘱，一般不使用口头或电话通知医嘱。2、只有在对危重症患者紧急抢救特殊情况下，对医师下达口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。3、接获口头或电话通知患者“危急值”或其他重要检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者姓名和电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。建立和实施手术前确认制度和程序，有交接核查表，以确认手术必须文件资料和物品（如病历、影像资料、术中特殊用药等）均以备妥。建立术前由手术医师在手术部位作标识制度和规范，并主动邀请患者参和认定，避免错误部位、错误患者、实施错误手术。目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制基本要求。1、制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，培植有效、便捷手卫生设备和设施。为执行手部卫生提供必要保障。2、制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后废弃物应当遵循医院感染控制基本要求。目标五：提高用药安全。1、建立病房药柜内药品存放、使用、限额、定期检查规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。2、病房存放高危药品有规范，不得和其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%氯化钾等）肌肉松弛剂和细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。3、病区药柜注射药、内服药和外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂和空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格二人核对、签名程序，认真遵循。5、在下达和执行注射剂医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。6、病房建立重点药物用药后观察制度和程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前学习制度。7、药师应为门诊患者提供合理用药方法及用药不良反应服务指导。8、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液患者最高滴数限定告知程序，预防输液反应。目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。1、“危急值”项目涉及科室至少应包括有：检验科、放射科、超声室、ECG室、CT室、MRI室、病理科等。2、“危急值”报告重点对象是急诊科、心内科、神经内科、神经外科、重症监护病房等部门急、危重症患者。3、对属“危急值”报告项目实行严格质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理规定。目标七：防范和减少患者跌倒事件发生。1、对体检、手术和接受各种检查和治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件发生。2、认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告和伤情认定制度。3、做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位和病房，床护士比为1：0．4。如果人力配备不足，管理者应及时进行人力危机值报告制度。目标八：防范和减少患者压疮发生。1、认真实施有效压疮防范制度和措施。2、落实压疮诊疗和护理规范实施措施。目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。医疗不良事件报告对于发现危险因素、防范医患纠纷、保障医疗安全，促进医学发展和保护患者权益都是有益。可有效避免医疗缺陷，增加医疗水平和服务透明度。1、医院要倡导主动报告不良事件。有鼓励医务人员报告机制。2、积极参加卫生部医政司自愿、非处罚性不良事件报告系统，为行业医疗安全提供信息。3、形成良好医疗安全文化氛围，提（供）倡非处罚性、不针对个人环境、有鼓励员工积极报告威胁患者安全不良事件措施。4、医院能够将安全信息和医院实际情况相结合，从医院管理体系上，从运行机制上、从规章制度上进行有针对性持续改进，医院每年至少有两件系统改进方案。目标十：鼓励患者参和医疗安全。1、主动邀请患者参和医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目和风险，并请患者参和手术部位确认。2、药物治疗时，告知患者用药目和可能不良反应，邀请患者参和用药时查对。3、告知患者提供真实病情和真实信息重要性。4、护士在进行护理和心理服务时，应告知配合治疗重要性。六、医疗质量控制目标（一）临床医疗病床使用率≥90％病床周转次数≥35次/年平均住院日≤10天住院费药占比≤45%入院患者三日确诊率≥90%择期手术患者术前平均住院日≤3天入出院诊断符合率≥95％手术前后诊断符合率≥95％临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％符合重症评估患者≥30%急危重症抢救成功率≥85％疑难病症好转率≥90％ 住院患者死亡率≤1.5%出院应随访患者一周内电话随访率100%三级以上手术率≥30%无菌手术切口甲级愈合率≥97％甲级病案率≥90％（无丙级病案）无发生定性为完全或主要责任一级医疗事故、二级医疗事故重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％不良事件报告率≥20件/百床/年院内急会诊到位时间≤30分钟单病种治愈好转率在同级医院中处于较高水平单病种治疗费用控制不高于当地治疗平均费用手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行告知率100％临床试验、药品试验、医疗器械试验履行告知率100％法定传染病报告率100％本地患者复诊预约比例≥20%住院患者满意度≥90%投诉按时反馈率≥90%继续医学教育学分完成率≥95%“住院病历首页”各项信息正确率≥95%（二）急诊急救物品完好率100％急诊人员设备操作和技能考核合格率≥95%急诊留观时间≤72小时需急诊会诊患者，30分钟内获得会诊率≥95%,10分钟内获得会诊率≥70%（三）门诊处方合格率≥95％门诊病历书写格式合格率≥90％门诊和出院诊断符合率≥90％门诊基本药物使用比例≥35%普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格医师比例≥60％挂号、候诊、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟门诊患者满意度≥90%（四）护理临床一线护士占护士总数≥95%静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率（合格标准为90分）≥95％；基础护理合格率≥95％（合格标准为90分）危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥95％（合格标准为85分）护理人员对所管患者病情知晓率≥90%患者对护理工作和服务态度满意度≥90％健康教育覆盖率达到100%；知晓率≥95%护理文书书写合格率（合格标准为85分）≥95％一人一针一管执行率应达到100％无护理并发症（烫伤、压疮、坠床）（已上报难免压疮、院前压疮例外）年护理事故发生次数为零新护士上岗前培训率100%；技术操作考核合格率≥95%（90分合格）；护理人员理论考试每年一次，参和率100%病房床位和病房护士比例1：0.4重症医学科护床比≥2.5:1手术室手术间和护士比≥3:1责任护士负责患者数≤8优质护理服务病房覆盖率100%护士每年离职率＜10%护理人员“三基”考核合格率100%（90分合格）（五）医院感染手卫生依从性≥95%洗手正确率≥95%医院感染率≤8％医院感染漏报率≤10％无菌手术切口感染率≤0.5％医疗器械消毒灭菌合格率达到100％一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100％（六）医技共性质量目标（包括其他辅助科室）：医技科室检查报告科学性和准确率≥95%检查报告缺陷率≤2％报告及时性≥95%大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时（含预约时间）检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤30分钟；平诊≤2小时；特殊检查出报告24-48小时，细菌培养报告48-72小时特殊超检查预约时间≤24小时胃肠镜预约时间≤48小时超声、内镜查完即发报告（取活检除外）超声检查阳性率≥40%超声检查报告和临床主要诊断符合率≥90%放射科平片出报告：急诊＜30分钟；平诊＜2小时万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％万元以上医疗设备、仪器使用时间≥30小时/周医技检查主要诊断和病理诊断符合率≥80%（七）影像科：X光摄片甲片率≥90％废片率≤1%X线诊断报告和手术病理对照符合率（诊断符合率）≥90％大型X光机检查阳性率≥50％CT检查报告和临床主要诊断符合率≥90％CT检查预约时间≤24小时CT检查阳性率≥60%MRI检查预约时间≤48小时MRI检查阳性率≥70%MRI检查和主要诊断符合率≥90%（八）检验科：临床化学室间质评全年平均及格（ＶＩＳ≤80）临床化学室内质控各项CV值，在允许误差范围内达到规定标准血液学室间质评全年平均及格细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％三大常规检查出具结果时间≤30分钟尿沉渣镜检率达100%报告单审核率达100%成分输血比例≥95%输血适应症合格率≥90%（九）药剂科：处方复核率达到100％调配处方出门差错率≤0.01%中药处方饮片误差≤±5%制剂检验合格率达100%无假冒伪劣药品药品供应满足率≥95%药品收入占总收入比例≤45％门诊患者人均医疗费用中药费所占比例≤50％抗菌药物品种≤35种急诊患者抗菌药物处方比例≤40%门诊患者抗菌药物处方比例≤20%住院患者抗菌药物使用率≤60%使用限制级抗菌药物微生物送检率≥50%使用特殊级抗菌药物微生物送检率≥80%抗菌药物使用强度≤40DDDⅠ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30%预防性抗菌药物术前0.5-2小时给药率100%（剖宫产手术除外）I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24小时住院病历记录预防性抗菌药使用医嘱符合规定≥95%（十）各临床科室出院患者平均住院日控制指标121.心血管内科≤8.8天122.消化内科≤8.7天123.神经内科≤8.9天124.呼吸内科≤8.3天125.内分泌科≤7.6天126.肾内科≤7.8天127.肿瘤内科≤7.5天128.儿内科≤7.6天129.普外科≤9.1天130.胸外科≤10.2天131.神经外科≤11.2天132.泌尿外科≤8.0天133.骨外科≤9.8天134.肛肠科≤8.3天135.产科≤5.4天136.妇科≤6.4天137.耳鼻咽喉科≤8.4天138.眼科≤7.7天139.重症医学科≤6.5天（十一）住院重点疾病总例数140.脑梗塞（死）≥1400例141.冠心病≥1000例142.自然分娩≥550例143.剖宫产≥450例144.脑血栓形成≥550例145.小儿支气管炎≥400例146.小儿上呼吸道感染≥220例147.腹股沟疝≥200例148.食管癌术后化疗≥200例（人次）149.胃癌术后化疗≥180例（人次）150.脑出血（含手术和保守治疗）≥150例151.混合痔≥150例152.子宫肌瘤≥150例153.乳腺癌术后化疗≥120例（人次）154.前列腺增生≥110例155.急性心肌梗死≥90例156.结节性甲状腺肿≥80例157.急性支气管炎≥80例158.慢支急性发作≥60例159.2型糖尿病≥60例160.老年性白内障≥50例161.食管癌≥50例162.乳腺癌≥40例163.股骨骨折≥40例164.桡骨骨折≥30例165.声带息肉≥35例（十二）两周和一个月内再入院例数166.心血管内科≤35例/年167.消化内科≤20例/年168.神经内科≤35例/年169.呼吸内科≤30例/年170.内分泌科≤25例/年171.肾内科≤20例/年172.肿瘤内科≤150例/年173.儿内科≤35例/年174.普外科≤25例/年175.胸外科≤20例/年176.神经外科≤35例/年177.泌尿外科≤20例/年178.骨外科≤30例/年179.肛肠科≤25例/年180.产科≤30例/年181.妇科≤20例/年182.耳鼻咽喉科≤20例/年183.眼科≤15例/年184.重症医学科≤35例/年（十三）非计划再手术例数185.普外科≤8例/年186.胸外科≤6例/年187.神经外科≤10例/年188.泌尿外科≤6例/年189.骨外科≤8例/年190.产科≤8例/年191.妇科≤6例/年192.肛肠科≤6例/年193.耳鼻咽喉科≤5例/年194.眼科≤5例/年七、医疗质量管理和持续改进（一）临床医疗质量管理和持续改进：1、核心制度管理：认真执行医疗质量和医疗安全核心制度，如首诊医师负责制、三级医师查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范和管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情谈话制度等。加强医疗质量关键环节管理，抓好各项医疗管理制度落实执行情况，定期检查，使医疗质量管理制度化。新入院患者48小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；术前（非急诊）、术后必须各有一次高级职称医师查房；患者入院一周以上，每周必须有一次高级职称医师查房。每月抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血会诊、输血治疗谈话、科间会诊、病例讨论制度、交接班制度、传染病报告制度、教学制度等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。2、病历质量管理：①贯彻落实《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等有关规定。②医疗文书书写及时、准确、完整、规范。③建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。④加强运行病历监控和管理，重点检查和医疗质量和患者安全相关内容。做好三个环节质量控制。加强病历书写质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育，特别是实习生及进修生病历书写质量教育。定期检查病历书写环节质量和终末质量，每周抽查运行病历、月底抽查终末病历，同时每月抽查输血相关记录、护理记录、医技申请单和报告书写质量。各类检查结果纳入医疗质量管理考核，和绩效工资挂钩。3、单病种质量管理和临床路径管理：根据二级综合医院评审标准，我院实行单病种管理是：①急性心肌梗死，②急性心力衰竭，③社区获得性肺炎（儿童、成人），④脑梗死，⑤剖宫产。2014年单病种质量控制标准病种平均住院日平均住院费用急性心肌梗死11天8700元急性心力衰竭9天6800元肺炎（成人）8.5天6200元肺炎（儿童）9.5天1700元脑梗死9天7500元剖宫产6.5天7300元临床路径病种（20种）科室专业病种心内、消化内科心血管内科急性左心功能衰竭消化内科大肠息肉神经、呼吸内科呼吸内科慢性阻塞性肺疾病神经内科脑出血内分泌、肾内科内分泌2型糖尿病综合病房（肿瘤内科）肿瘤内科食管癌化疗乳腺癌化疗原发性肺癌内科治疗普外、胸外科科普通外科1、急性阑尾炎2、腹股沟疝神经、泌尿外科神经外科慢性硬膜下血肿泌尿外科1、良性前列腺增生症2、膀胱肿瘤骨外科骨科股骨骨折肛肠科肛肠专业血栓性外痔妇产科产科计划性剖宫产妇科子宫平滑肌瘤儿科支原体肺炎眼科老年性白内障耳鼻喉声带息肉要做到：①住院患者均有适宜诊疗计划，符合路径管理病种，严格按路径表执行，认真进行路径变异分析，符合标准。②持续提高诊断治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。③外科系统还应：A、严格实行手术分级管理制度，重大手术报告审批制度。B、严格执行二级以上手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉和输血选择、预防性应用抗菌药物等。C、围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，准备充分，和患者签署手术和麻醉知情同意书、输血治疗知情同意书等。严格执行手术安全核查和手术风险评估制度；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：关注病理诊断和术前诊断相符性，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

4、医疗技术管理：

医院医疗技术服务应和其功能、任务和业务水平相适应。开展医疗技术应当是其执业诊疗科目内成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应专业技术人员、支持系统，能确保技术应用安全、有效。①医疗技术管理符合国家相关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。

②具有和开展技术或项目相适应技术力量、设备和设施，以及确保患者安全方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定，方可重新开展。

③对新开展医疗技术安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，避免医疗技术风险或降到最低限度。

④建立新开展医疗技术档案，以备查。

⑤进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者知情权和选择权，并注意保护患者安全。

⑥不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明技术。

（二）急诊质量管理和持续改进：1、急诊专业设置合理，人员相对固定，值班医师能够胜任急诊抢救工作。2、建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重患者抢救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过72小时。3、急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持，急危重症患者抢救成功率不断提高。4、加强急诊病历监控和管理，急诊病历按病历书写要求执行，重点检查和医疗质量和患者安全相关内容。5、急救设备齐全完好，满足急救工作需要，医护人员能够正确熟练使用。6、急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。7、应诊能力：医院各部门和急诊工作密切配合，急诊接诊及时到位。8、各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。9、进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班。（三）门诊质量管理和持续改进：1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。2、临床专科门诊有副主任医师以上人员把关，各科每周均有副高以上医师出诊。3、医疗文书书写规范，加强门诊处方、门诊病历书写、填写好各类申请单，每月检查一次门诊处方、门诊病历质量，并和绩效工资挂钩。4、三次门诊未确诊患者，有相应会诊讨论。5、提高门诊医疗服务质量，门诊患者满意度≥90%。每月进行质量检查，并将检查结果纳入医疗服务质量考核，和绩效工资挂钩。（四）病理质量管理和持续改进：1、病理工作能够满足临床工作需要。2、严格执行各项病理管理制度。3、建立并严格执行标本验收、核对、登记、归档制度。4、冰冻切片和石蜡切片诊断符合率。5、病理切片、蜡块保存符合规定。6、室内质控：①严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。②每月进行一次制片质量、诊断质量检查，并有室内质控评价分析记录。③病理报告及时、准确、规范，有审核制度。④定期检查实验用试剂及器械性能，并有记录。有毒及易燃、易爆物品有专人保管。7、室间质控：参加省级病理质量室间评价活动，力争达到同级医院较高水平。8、努力提高患者、医师和护理人员对病理部门服务满意度。（五）医学影像质量管理和持续改进：1、专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。2、执行技术操作规范，实行科学质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如：常规X线、CT、MRI和手术病理诊断对照分析。3、医学影像资料质量符合临床工作要求。4、报告及时、准确、规范，有审核制度，报告需经主治医师以上审核签名方可发出。5、环境保护和个人防护达到标准。6、建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对常规X线、CT、MRI统一领导和管理，医技人员实施相应固定。7、每天科主任主持或督导诊断读片。8、严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。9、严格执行设备专人负责和维修保养制度。10、积极参加省级室间质控评价活动。11、努力提高患者、医师和护理人员对医学影像部门服务满意度。（六）检验质量管理和持续改进：1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定，严格执行各种检验制度。2、临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。3、临床检验实验室布局和流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。4、临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。5、落实全面质量管理和改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控临床检验项目不向临床出具检验报告。6、室内质控：开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有不良事件登记本，如实登记，并有整改措施。7、室间质控：积极参加省、市两级临检质控中心组织生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。8、临床及临床实验室报告项目必须开展室内质控，有具体措施及记录。9、试剂购进渠道正规，三证齐全（生产许可证、批准文号、营业执照），无过期失效试剂，质控品需按卫生行政部门要求执行。10、开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。11、不断加强对易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本管理。12、检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录。13、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经监测不合格设备和试剂。14、努力提高患者、医师和护理人员对检验部门服务满意度。（七）输血质量管理和持续改进：1、落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，医院严禁非法擅自采血。2、具备为临床提供24小时供血服务能力，满足临床需要。3、遵照临床输血管理规范，定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训，提高成份输血使用率及红细胞使用率。4、建立质量监测、考核和信息反馈制度。5、实施预防和控制输血相关感染方案，严格执行输血技术操作规范。6、落实临床用血申请、登记制度，履行大量用血（一次备红细胞超过8u或预计输红细胞超过1000ml）报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。7、掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病登记、报告和调查处理制度。8、定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录，定期冰箱消毒、细菌培养。9、定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。10、根据临床用血量，上报用血计划，并做好临床用血统计及上报工作，保证最佳库存量（积极探索术中自体血回输技术）。11、输血用器材必须符合国家标准，三证齐全（产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证）。12、努力提高患者和医师、护理人员对输血部门服务满意度。（八）药事质量管理和持续改进：1、贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关法律法规。2、有完善规章制度和各岗位标准操作规程，制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。3、药品供应满足临床需要，建立突发事件药品供应和药事管理机制。4、药房布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化服务。5、药剂科建立“以患者为中心”药学管理工作模式，开展以合理用药为核心临床药学工作，建立临床药师制，临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核，参和查房、会诊等。6、药学专业技术人员负责合理用药监督、指导、评价，积极探索开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案，禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。7、加强对特殊管理药品管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用和安全保管。剧、毒、麻药做到五专（专人、专柜、专锁、专处方、专登记）。8、严格执行由正规渠道进药，从药品招标中标企业按招标结果购进，保证药品质量。有验收记录制度。进药厂家必须有三证（生产许可证、生产合格证、营业执照）；药品必须有批准文号、注册商标、有效期。9、药事委员会每年至少召开四次会议，并有会议记录和具体实施办法。10、每季度发布一期临床用药信息，指导合理用药，提供用药咨询。11、每季检查分析临床用药及合理用药情况。12、努力提高患者和医师、护理人员对药剂部门服务满意度。

（九）其他辅助科室质量管理和持续改进：1、超声科、心电图室、内镜室等严格按照操作规程，报告书写项目齐全、字迹清楚，检查所见描写应客观、完整、准确。2、消化内镜检查前必须有乙肝表面抗原筛查，对阳性患者有相应措施，内镜使用后严格按规定清洁消毒。努力提高患者和医师、护理人员对超声、心电、内镜等辅助科室服务满意度。八、质量管理和持续改进控制办法：1、医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。2、院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。将定期或不定期检查情况由分管院长在院周会上反馈，并提出改进意见。3、医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能，通过监管、分析、反馈等措施，持续改进医疗质量。4、科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作，各科室制订医疗服务质量目标管理，每月自查措施落实情况。5、医疗质量管理实行责任追究制，各职能科室要对医疗管理制度、医疗质量、护理质量、医院感染、劳动纪律、医德医风和规范收费、门诊医疗服务态度、健康教育和仪表、环境卫生、综合满意度、临床教学、治安安全等方面，加强管理，认真督促检查，不断完善、增强激励机制。每月按《门诊医疗科室综合考核量化赋分标准》；《医技科室综合考核量化赋分标准》；《病区综合考核量化赋分标准》；特殊护理单元（科室）综合考核量化赋分标准进行督导检查，并将检查结果和绩效工资挂钩。6、结合卫生部《二级综合医院评审标准以及实施细则》，规范管理，逐步完善我院综合质量管理体系。门诊医疗科室综合考核量化赋分标准序号项目分值考核内容和标准督导科室得分1科室行政管理100查看科室行政管理记录本，未及时记录扣10分；医院下发通知、管理文件，丢失一份扣5分，每份未传达扣3份（询问科室人员及其知晓度）；查看科务会议落实情况：医院布置重要任务不及时召开科务会（以记录为准），每次扣5分。分管副院长2质量和安全记录80核心制度落实情况，提问相关医务人员，不能回答扣5分，回答不全面扣2分；工作中不按核心制度执行扣10分；查阅《科室质量和安全活动记录》，未按时开展活动及记录扣10分。医务科3医疗文书书写（含申请单、诊断书）60门诊病历书写按照《山东省病历书写基本规范（2010版）》执行，抽查3份，书写不全面扣5分/份，出现空白病历扣20分/份；申请单、诊断书按我院“不合格申请单认定标准”、“医疗证明管理制度”执行，分别抽查3份，每份不合格扣5分。门诊部质控科4科室业务学习和培训（含三基训练）50科室要有年业务学习和培训计划，内容应涉及“三基三严”、科室专业知识、新技术、诊疗指南及操作规范等。每月至少一次，每次学习（或培训）要有时间、地点、参加人员签名、课件（或讲稿）、听课人记录、考核试卷及成绩。每月缺少业务学习扣20分，每次学习不符合要求扣5分。科教科5处方质量（合理用药，含门规用药）60按照《处方管理办法》检查，重点是合理用药，每月抽查科室30份门诊处方，每张不合格处方扣1分。药剂科（医保办）6危急值管理50科室建立危急值登记本，按规范登记并及时处置，漏登一次扣5分，未及时处理每次扣3分（漏登和未处置合并扣分）。门诊部7医院感染管理（含消毒隔离）60严格执行医院感染管理办法、医疗废物管理条例、医疗机构消毒技术规范等规章制度，以100分制检查，按60%计入总分。（后附100分制检查标准）感染办护理部8传染病管理50严格执行《传染病防治法》，落实相关规定，以100分制检查，按50%计入总分。（后附100分制检查标准）公共卫生科9不良事件上报（医疗、护理安全）50严格执行我院医疗、护理（药剂、器械）不良事件上报制度，每隐瞒漏报一次扣10分。医务科护理部10劳动纪律30遵守我院劳动纪律规定，不迟到、不早退、不空岗；坚决杜绝酒后上岗；上班期间不闲谈、不串岗、不干私活；除手术室、产房、血透室、供应室、ICU等重点洁净区域外，上班期间不得穿拖鞋；穿隔离衣要佩戴胸牌，违反一项扣罚10分。酒后上岗者按医院“禁止酒后上岗规定”处罚。人事科11医德医风30严格遵守《医疗机构从业人员行为规范》、恪守职业道德。服务态度差，被患者投诉，查实后扣10分；不落实“首诊医师负责制”故意推诿患者，查实后扣10分；吃请、收取红包被投诉，查实后扣10分；收受回扣被举报，查实后扣30分，情节严重者由司法机关依法处理。医德医风办公室12科室消防安全（含应急预案和演练）50科室要自查安全隐患，及时上报并记录。不私拉电线、乱接电器，消防栓、灭火器按时检查，灭火器定时更换，始终处于有效期内，人人会使用灭火器。违反上述任何一项，扣10分。总务科保卫科13科室环境卫生30保持科内（含值班室）台面整洁，门窗、电扇、空调、洗手盆洁净，室内物品摆放有序、无堆集杂物，违反上述任何一项扣5分。爱卫办（物业管理科）合计700注：每项累计扣分不超过该项总分值医技科室综合考核量化赋分标准序号项目分值考核内容和标准督导科室得分1科室行政管理100查看科室行政管理记录本，未及时记录扣10分；医院下发通知、管理文件，丢失一份扣5分，每份未传达扣3分（询问科室人员及其知晓度）；查看科务会议落实情况：医院布置重要任务不及时召开科务会（以记录为准），每次扣5分。分管副院长2质量和安全记录（含抢救物品和操作）80核心制度落实情况，提问相关医务人员，不能回答扣5分，回答不全面扣2分；工作中不按核心制度执行扣10分；查阅《科室质量和安全活动记录》，未按时开展活动及记录扣10分，抢救物品有缺陷，操作规程不熟练扣5分。医务科护理部3医疗文书书写（报告单）50报告单书写符合规范，正常上班时间实行双人签字，中午班、夜班一人签发报告须注明时间，具体到分。抽查5份，每份不符合要求扣5分。质控办4科室业务学习和培训（含三基训练）50科室要有年业务学习和培训计划，内容应涉及“三基三严”、科室专业知识、新技术、诊疗指南及操作规范等。每月至少一次，每次学习（或培训）要有时间、地点、参加人员签名、课件（或讲稿）、听课人记录、考核试卷及成绩。每月缺少业务学习扣20分，每次业务学习不符合要求扣5分。科教科5科室设备管理50爱惜、保护、定期保养科室设备，完好率100%，能正常使用设备有标识，损坏设备要及时报修并有标识，贵重设备（价格在10万以上）科室要建立维修记录。不建立设备标识扣5分，不按规程操作扣10分，不建立维修记录扣5分。设备科6危急值管理70科室建立危急值登记本，按规范登记并及时处置，漏登一次扣5分，未及时通知开单科室扣3分（漏登和未通知合并扣分）。门诊部7医院感染管理（含消毒隔离）60严格执行医院感染管理办法、医疗废物管理条例、医疗机构消毒技术规范等规章制度，以100分制检查，按60%计入总分。（后附100分制检查标准）感染办护理部8传染病管理50严格执行《传染病防治法》，落实相关规定，以100分制检查，按50%计入总分。（后附100分制检查标准）公共卫生科9不良事件上报（医疗、护理安全）50严格执行我院医疗、护理不良事件上报制度，每隐瞒漏报一次扣10分。医务科护理部10劳动纪律30遵守我院劳动纪律规定，不迟到、不早退、不空岗；坚决杜绝酒后上岗；上班期间不闲谈、不串岗、不干私活；除手术室、产房、血透室、供应室、ICU等重点洁净区域外，上班期间不得穿拖鞋；穿隔离衣要佩戴胸牌。违反一项扣10分，酒后上岗者按医院“禁止酒后上岗规定”处罚。人事科11医德医风30严格遵守《医疗机构从业人员行为规范》、恪守职业道德。服务态度差，被患者投诉，查实后扣10分；不落实“首诊医师负责制”故意推诿患者，查实后扣10分；吃请、收取红包被投诉，查实后扣10分；收受回扣被举报，查实后扣30分，情节严重者由司法机关依法处理。医德医风办公室12科室消防安全（含应急预案和演练）50科室要自查安全隐患，及时上报并记录。不私拉电线、乱接电器，消防栓、灭火器按时检查，灭火器定时更换，始终处于有效期内，人人会使用灭火器。违反上述任何一项，扣10分。总务科保卫科13科室环境卫生30保持科内（含值班室）台面整洁，门窗、电扇、空调、洗手盆洁净，室内物品摆放有序、无堆集杂物，违反上述任何一项扣5分。爱卫办（物业管理科）合计700注：每项累计扣分不超过该项总分值病区综合考核量化赋分标准序号项目分值考核内容和标准督导部门得分1科室行政管理40查看科室行政管理记录本，未及时记录扣5分；医院下发通知、管理文件，丢失一份扣3分，每份未传达扣2分（询问科室人员及其知晓度）；查看科务会议落实情况：医院布置重要任务不及时召开科务会，每次扣3分。分管副院长2科室质量和安全活动记录30查阅《科室质量和安全活动记录》本，未按时开展活动及记录扣5分；对发现问题不能整改扣3分，科室存在非计划再手术不登记不上报扣3分。分管副院长3核心制度落实20核心制度落实情况，提问相关医务人员，不能回答扣3分，回答不全面扣1分；工作中不按核心制度执行扣5分。医务科4疑难、危重，死亡病例讨论记录20查看疑难、危重，死亡病例讨论记录本，记录是否健全，未建立相应登记本扣5分，未及时讨论和记录扣3分，讨论缺乏客观性、真实性、有缺陷扣2分。医务科5护理质量管理（含护理不良事件）150按照护理质量考核量化标准，以100分制督导检查，按150%计入总分。（后附100分制检查标准）护理部6病历质量管理80按照卫生部《病历书写基本规范》书写，以100分制督导检查，按80%计入总分。（后附100分制检查标准）质控办7危急值管理30严格执行危急值管理制度和报告处置流程，每漏登一次扣5分，只登记不处置扣3分/次，登记不规范扣1分（漏登和不处置合并扣分）。门诊部8输血管理10严格执行临床输血管理制度、申请制度、不良反应登记及报告制度，落实输血前评估、输血后评价制度，建立临床输血登记本，遵守大量输血审批制度。输血不登记扣2分，输血前检查项目不全扣3分，输血知情同意书填写有缺陷扣2分，输血记录不规范扣2分（每次每科抽查1-2份输血病历）。医务科9医院感染管理50严格执行医院感染管理办法、医疗废物管理条例、医疗机构消毒技术规范等规章制度，以100分制检查，按50%计入总分。（后附100分制检查标准）感染办10医疗不良事件管理10严格执行我院医疗不良事件上报制度，漏报一次扣3分。医务科11科室业务学习（含三基三严）20科室要有年业务学习和培训计划，内容应涉及“三基三严”、科室专业知识、新技术、诊疗指南及操作规范等。每月至少一次，每次学习（或培训）要有时间、地点、参加人员签名、课件（或讲稿）、听课人记录、考核试卷及成绩。每月缺少业务学习扣8分，每次业务学习不符合要求扣3分。科教科12交接班记录20严格交接班制度，要求每日有交班，危重患者、手术患者（二级以上手术）、新入院患者（Ⅰ级护理者）均需交班，漏一项扣3分。医务科13合理用药及药物不良反应上报40严格执行合理用药各项规章制度，规范使用抗菌药物，激素类药物，镇静止痛药及精神用药，用药有指征（包括辅助用药），病程记录加以说明，及时上报药物不良反应。无指征用药一次扣5分，需要说明而病程记录未记录者一次扣3分，发生药物不良反应未上报一次扣3分。药剂科14单病种及临床路径管理10建立临床路径病历登记本，严格执行我院单病种管理规定和临床路径管理制度，不按规定填表上报一次扣2分，是路径病历而未按路径执行扣2分，变异退出路径未做分析和说明扣1分。质控办15健康教育出院指导和随访记录10科室定期（每季度至少一次）开展符合科情健康教育，有健康教育处方，建立出院指导和随访登记本，按要求随访。科室不能提供相应健康教育处方扣2分，不按要求随访扣2分，科室一个季度不开展健康教育扣2分（每季度第一个月查上一季度，只扣一次）。健康教育科16传染病管理20严格执行《传染病防治法》，落实相关规定，以100分制检查，按20%计入总分。（后附100分制检查标准）。公共卫生科17医保管理30严格执行市医保办各项规章制度，使用医保目录外自费药品、材料、诊疗项目未签署自费知情同意书，一次扣5分，冒名顶替、挂床住院、15日内以同一疾病重复住院，发现一次扣5分。医保办18科室设备管理20爱惜、保护、定期保养科室设备，完好率100%，能正常使用设备有标识，损坏设备要及时报修并有标识，贵重设备（价格在10万以上）科室要建立维修记录。不建立设备标识扣3分，不按规程操作扣5分。不建立维修记录扣2分。设备科19劳动纪律20遵守我院劳动纪律规定，不迟到、不早退、不空岗；坚决杜绝酒后上岗；上班期间不闲谈、不串岗、不干私活；除手术室、产房、血透室、供应室、ICU等重点洁净区域外，上班期间不得穿拖鞋；穿隔离衣要佩戴胸牌。违反一项扣罚5分，酒后上岗者按医院“禁止酒后上岗规定”处罚。人事科20医德医风20严格遵守《医疗机构从业人员行为规范》、恪守职业道德。服务态度差，被患者投诉，查实后扣5分；不落实“首诊医师负责制”故意推诿患者，查实后扣5分；吃请、收取红包被投诉，查实后扣5分；收受回扣被举报，查实后扣20分，情节严重者由司法机关依法处理。医德医风办公室21科室消防安全（含应急预案和演练）30科室要自查安全隐患，及时上报并记录。不私拉电线、乱接电器，消防栓、灭火器按时检查，灭火器定时更换，始终处于有效期内，人人会使用灭火器。违反上述任何一项，扣5分。总务科保卫科22科室环境卫生20保持科内（含值班室）台面整洁，门窗、电扇、空调、洗手盆洁净，室内物品摆放有序、无堆集杂物，违反上述任何一项扣3分。爱卫办（物业管理科）合计700注：每项累计扣分不超过该项总分值附1：住院病历质量检查标准一、住院病历质量评价标准使用说明1．本标准适用于医疗机构终末病历和运行病历质量评价。2．首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷病历不再进行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。3．终末病历评价总分100分,甲级病历＞90分,乙级病历76-90分,丙级病历≤75分。4．运行病历总分90分,评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。5．表中所列单项否决项共计31项，缺入院记录直接扣25分。6．每一书写项目内扣分采取累加计分办法，扣分最多不超过本项目标准分值（单项否决扣分不计入内）。7．对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及，可说明理由直接扣分。二、病历内容所占分值（共100分）病历内容分值（一）书写基本原则和要求5分（二）入院记录20分（三）病程记录501、首次病程记录5分2、上级医师查房记录（包括上级医师首次查房记录、上级医师日常查房记录）3、一般病程记录[包括日常病程记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、抢救记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、病重（病危）患者护理记录]4、围手术期记录（包括术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录）5、出院（死亡）相关记录（包括出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录）5（四）知情同意书10（五）医嘱、辅助检查报告单、体温单10（六）病案首页5济南市住院病历质量评价标准（总分100分）一、书写基本要求（5分）书写项目检查要求扣分标准扣分分值书写基本要求1.严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印病历符合病历书写要求。严禁拷贝错误。涂改、伪造病历内容或拷贝导致严重错误单项否决2、病历内容客观，不得矛盾。病历内容有矛盾1分/处3、各种记录应有书写医师亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。医师签名不符合要求单项否决4、非本院执业医师书写各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。医师签名不符合要求1分/处5、修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名。修改不规范0.5分/处一页超过3处扣5分6、用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。记录不符合要求0.5分/处7、规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确,格式规范。标注页码，页面整洁,每页有患者姓名、病案号。排序正确，内容齐全。书写不规范、页面排序有误、页面不整洁等0.5分/处8、使用蓝黑、碳素墨水，需复写可用蓝或黑色笔。取消医嘱用红色墨水笔。用笔颜色不符合规定0.5分/处9、病历文书不缺页、少页。缺页、少页单项否决二、入院记录（20分）书写项目检查要求扣分标准扣分分值入院记录入院记录/再入院记录/24小时内入院出院记录/24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。未在24小时内完成或非执业医师书写单项否决书写形式不符合要求1一般项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范0.5分/项2.主诉(1)不超过20个字，能导出第一诊断。超过20个字、未导出第一诊断1(2)症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替。主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状13.现病史(1)和主诉相符。和主诉不相关、不相符单项否决(2)发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。缺一项内容1分/项(3)主要症状特点及其发展变化情况：按发生先后顺序描述主要症状部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。(4)伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状和主要症状之间相互关系。一项内容记录不符合要求0.5分/项(5)发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查和治疗详细经过及效果。对患者提供药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。(6)发病以来一般情况：简要记录患者发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。(7)和本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。4.既往史记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。缺内容1分/项记录有缺陷0.5分/项5.个人史婚育史月经史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业和工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。缺个人史或遗漏和诊治相关个人史1分/项记录有缺陷0.5分/项婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。缺婚育史月经史1记录有缺陷0.5分/项6.家族史父母、兄弟、姐妹健康状况，有无和患者类似疾病，有无家族遗传倾向疾病。缺家族史1缺项或家族中有死亡者未描述死因0.5分/项7.体格检查(1)项目齐全，填写完整。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），脊柱，四肢，神经系统等体温、脉搏、呼吸、血压、头、颈、胸、腹、脊柱，四肢、神经系统等缺少任何一项检查记录单项否决各系统中漏查一项1分/项(2)和主诉、现病史相关查体项目有重点描述，且和鉴别诊断有关体检项目记录要充分和本次住院相关查体项目不充分2分/项(3)专科检查情况全面、正确。和鉴别诊断有关体征记录详细。专科查体不全面，应有鉴别体征未记录或记录不全2分/项8.辅助检查记录入院前所作和本次疾病相关主要检查及其结果。写明检查日期，外院检查注明检查医院名称及检查号。有辅助检查结果未记录或记录有缺陷19.初步诊断诊断合理，疾病名称规范，主次分明。对待查病例应列出可能性较大诊断。无初步诊断单项否决诊断不合理、不规范、排序有缺陷；仅以症状或体征代替诊断110.医师签名有本院执业医师签名。无医师签名单项否决三、病程记录（50分）书写项目检查要求扣分标准扣分分值1.首次病程记录(1)由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成单项否决(2)病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义阴性症状和体征等。要求重点突出，逻辑性强。缺一项或照搬入院记录内容未归纳提练3分/项一项书写有缺陷（分析讨论、鉴别诊断不够，诊疗计划无具体内容无针对性等）2分/项(3)诊断依据及鉴别诊断（拟诊讨论）:根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断明确无须鉴别诊断；对下一步诊治措施进行分析。(4)诊疗计划：提出具体检查及治疗措施安排。2.上级医师首次查房记录(1)患者入院48小时内完成。无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成单项否决(2)记录上级医师姓名、专业技术职务、补充病史和体征。未记录上级医师查房对病史、体征有无补充1分/项(3)记录上级医师对诊断依据和鉴别诊断分析及诊疗计划等。无分析讨论、无鉴别诊断4分析讨论不够或和首次病程记录内容雷同3(4)患者入院72小时内必须有副高或以上医师查房记录。72小时无副高或以上医师查房记录单项否决3.上级医师日常查房记录记录查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见等。查房无内容，无分析、无诊疗意见1-3分/次4.日常病程记录(1)病危患者根据病情变化随时书写，每天至少1次，时间记录到分钟。病重患者至少2天记录一次。病情稳定患者，至少3天记录一次。未按规定记录病程记录2分/次(2)记录患者病情变化情况，包括患者自觉症状、体征，分析其原因。未及时记录病情变化，观察记录无针对性，对新阳性发现无分析及处理1分/次(3)记录重要辅助检查结果及临床意义。未记录重要、异常检查结果或无分析、判断、处理1分/次(4)记录所采取诊疗措施、医嘱更改内容及理由未记录所采用诊疗措施、未对更改药物、治疗方式进行说明1分/次(5)记录向患者及其近亲属告知重要事项及其意愿，必要时请患方签名。未记录向患者告知情况1分/次(6)输血当天病程中记录输血适应征、输血种类及量，有无输血反应。病程中无记录或记录有缺陷1分/次5.有创诊疗操作记录在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录单项否决无其他有创诊疗操作记录3分/次记录不全面1-2分/次6.会诊记录(1)常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。无会诊意见或未在规定时间内完成记录2分/次(2)申请会诊记录:应当简要载明患者病情及诊疗情况，申请会诊理由和目，申请会诊医师签名等。会诊记录书写有漏项或有缺陷1分/次(3)会诊记录:包括会诊意见、会诊医师所在科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等.(4)申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。未在病程记录中记录会诊意见执行情况1分/次7.疑难病例讨论记录对确诊困难或疗效不确切病例及时进行讨论。内容包括讨论日期、主持人（科主任或副高以上医师）、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。对确诊困难或疗效不确切病例未进行讨论单项否决记录内容简单或无分析或内容有明显缺陷1-2分/次8.抢救记录在抢救结束后6小时内完成。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员姓名及专业技术职称等。时间应记录到分钟。有抢救无抢救记录或未在抢救结束后6小时内完成单项否决书写内容有缺陷1分/次9.交接班记录、转科记录、阶段小结在规定时间内完成，书写符合要求。无交接班记录、转科记录、阶段小结或未按时完成或交班和接班、转出和转入记录内容雷同单项否决书写有缺陷1分/次10.病重（病危）患者护理记录(1)由护士根据相应专科护理特点书写。缺病重（病危）患者护理记录单项否决(2)内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。记录不规范或缺陷0.5分/项(3)医疗护理记录必须相符医护记录不相符单项否决11.术前小结指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。无术前小结单项否决有缺陷、漏项等0.5分/次12.术前讨论记录(1)病情较重或手术难度较大手术有手术者参加术前讨论记录病情较重或手术难度较大手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论单项否决(2)对拟实施手术方式和术中可能出现问题及应对措施进行讨论。对手术方式或术中可能出现问题及应对措施讨论不够2分/次(3)内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现意外及防范措施、参加讨论者姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者签名等。有漏项或记录有缺陷0.5分/次13.手术记录(1)由手术者书写，术后24小时内完成；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字单项否决(2)包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现情况及处理等。非手术者或一助书写手术记录5分/次缺项或不规范0.5分/项(3)使用人体植入物者病历中应有所使用产品合格证（识别码）。缺识别码3分/次14．术后首次病程记录(1)由参加手术医师在患者术后即时完成缺术后病程记录单项否决(2)内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察事项等缺项或不规范0.5分/项15.麻醉术前访视记录(1)由麻醉医师术前完成。缺麻醉术前访视记录单项否决(2)包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、和麻醉相关辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。缺项或不规范0.5分/项16.麻醉记录(1)由麻醉医师完成。无麻醉记录单项否决(2)内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。缺项或不规范0.5分/项17．麻醉术后访视记录(1)由麻醉医师术后完成。缺麻醉术后访视记录单项否决(2)包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。缺项或不规范0.5分/项18．手术安全核查记录(1)由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同在患者麻醉实施前、手术开始前和离开手术室前进行核对、确认并签字，缺手术安全核查记录单项否决(2)核查患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对记录，输血患者还应对血型、用血量进行核对。缺一方核查签名\核查项目不全或记录不规范0.5分/项19．手术清点记录(1)由巡回护士在手术结束后即时完成。缺手术清点记录单项否决(2)内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。清点记录错误5分/次20.出院（死亡）记录、死亡病例讨论记录(1)出院（死亡）记录在患者出院（死亡）后24小时内完成。死亡病例讨论记录应在患者死亡后一周内完成。缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成。单项否决(2)出院（死亡）记录内容包括入院日期、出院（死亡）时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院（死亡）诊断、出院情况、出院医嘱（死亡原因）等。缺项或不规范0.5分/项(3)出院诊断依据充分，诊断全面、明确，出院医嘱合理规范。有缺陷1-2分(4)住院期间诊断、治疗方案合理，符合诊疗规范。诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范2-5分(5)死亡病例讨论记录由科主任或具有副高以上医师主持，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持