农村卫生服务体系建设

农村卫生服务体系建设

中国农村卫生服务体系曾经创造了县、乡（镇）、村三级卫生网，乡（镇）村医生和合作医疗制度这三大农村卫生工作“法宝”，取得了举世瞩目的成绩，但在社会转型当中，由于未能处理好农村经济变革与社会治理的关系，致使农村卫生体系受到巨大冲击。卫生网底破了，村医队伍散了，合作医疗制度垮了。直至2003年，新型合作医疗制度试点启动，才推动农村卫生状况发生了一定的改变。不过，迄今为止，农村卫生还是名“重”实轻，预防为主、健康为本、增进农民健康还只写在纸面上。本文直面这些境况，在回顾农村卫生服务体系的简要历史、阐释基本现状、提炼主要问题和改革尝试的基础上，提出农村卫生服务体系建设的基本思路，并对实现这个思路的必要条件——农村县乡卫生治理结构——进行探索性的制度设计。一农村卫生服务发展历程我国农村卫生服务体系由农村卫生机构、卫生人才以及全覆盖的县、乡、村三级医疗预防保健网构成。农村卫生服务体系的建设是一个由县到区、乡再到行政村、自然村的自上而下的过程。在20世纪50年代初期，政府从分别设置县、区医疗卫生机构开始，要求城市的医务人员上山下乡，开展巡回医疗，并组织和培训农村中的私人医生，参与疾病防治，向农民普及卫生常识，改变不文明、不卫生习惯。到50年代中期，随着农业合作化的发展，农业社社员和农村卫生人员共同集资建立了农业社保健站，这时已开始提出了“农村卫生工作网”的概念。1958年在人民公社化中，国家举办的区卫生所和乡办的保健站合并为公社医院，联合诊所和村保健站变成生产大队卫生室。大部分个体开业医生和半农半医人员也参加到公社卫生机构中工作，各种不同性质的卫生机构统一纳入人民公社内，成为公社福利事业的组成部分。农村卫生机构依托农村集体经济组织，在短时间内得以迅速地建立和发展，并形成了以人民公社为中心的农村基层卫生组织网。1962年在农村的社、队经济组织调整稳定下来后，社、队（乡、村）卫生机构才最终稳定下来，并确定了不同卫生机构的所有制形式、筹资方式、经营方式和医疗费减免方式。[1]1965年前后，在基层卫生组织稳固，基本覆盖整个农村地区的县、乡、村三级医疗预防保健网初步建立起后，培养大批农村初级卫生人力的问题被提上日程。培养的方向是能够防治农村常见病的不脱离生产的初级卫生人力。其报酬既以工分形式参与集体经济分配，又有一定的现金补贴，使集体经济组织和农民群众在经济上能够负担得起医疗卫生人员所提供的服务。1969年在确立了三级医疗预防保健网，并拥有了大批初级卫生人力后，在中央政府的政策号召下，全国农村广泛推行合作医疗制度。这种合作医疗是由农村集体经济组织和社员共同筹资举办的医疗消费上的社区合作组织。它由生产大队集体筹资，依托大队卫生室提供医疗和预防保健服务，并控制医疗费用的收支平衡，具有预付保健组织的特点。其具体举办形式因社、队的经济实力和管理能力而不同，在筹资方式上，社、队经济组织采取了许多内部交易的办法，组织社员自采、自制、自种中草药，以解决资金的不足。依靠人民公社的组织体系，合作医疗在短时期内得到了迅速推广。但是合作医疗的发展即使在其鼎盛时期，也没有覆盖全部农村生产大队。而且由于集体经济实力不足和管理上存在一定问题，虽然各级政府从政治上进行了强有力的推动，但合作医疗的普及仍然几经反复。当农村实行家庭联产承包责任制后，大部分地区由于社区的公共积累日渐不足以及缺乏组织，合作医疗就陆续解体了。农村三级医疗预防保健网的建立，使我国农村居民能够获得基本的预防保健服务，是农村居民健康保障的重要支柱。作为医疗制度的建立和发展，是与农村经济体制、社会组织的发展变化紧密结合在一起的，这是农村基层卫生组织与合作医疗制度曾经得以成功运作的制度基础。1986年，中国政府曾明确承诺，要在2000年实现人人享有卫生保健的目标。1990年，卫生部等五部委颁布《我国农村实现“2000年人人享有卫生保健”规划目标》，安排了1989～2000年分规划试点、推广普及、全面实现三个阶段实施的计划，提出三大类（支持、工作、居民健康）13个分项指标。[2]这些指标可以说是中国公众对20世纪末农村防疫防病、妇幼保健、常见病多发病治疗以及环境、饮水和食品卫生保障的最低要求，也是各级政府必须通过公共支持和干预手段所应达到的目标。对于一个农村人口依然占大多数的发展中国家，这个目标的实现不仅需要增加公共卫生投资，而且在很大程度上取决于农村基本医疗保健保障制度的选择。经济改革以来，农村三级预防保健网在财政分权制下面临着公共投资下降的挑战，合作医疗制度的覆盖面随着人民公社的解体加速萎缩。在医药市场不规范而政府价格干预政策有误的情况下，药价飞涨但医疗服务定价偏低，故而医疗机构和个体医生为追求收入滥用处方权，使得医药费用高昂，农村低收入人群有病看不起的现象日趋严重。为了扭转这种局面，政府在投资改造公共卫生保健设施和整顿医药市场的同时，寄希望于改革和重建合作医疗制度。1996年，国家提出重建和恢复农村合作医疗。1997年，合作医疗覆盖17.6%的农村人口，1999年又下滑到6.5%。2002年10月，中共中央、国务院颁发了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出建立农村新型合作医疗制度，文件规定，在全国中西部地区，由中央政府和地方各级政府分别给每个农民每人每年补助合作医疗资金10元，农民个人自缴10元钱，以建立大病统筹资金。2003年“非典”过后，在全国294个县约9000多万农业人口进行了农村新型合作医疗制度试点。截至2006年9月底，全国已有1433个县（市、区）开展了新型农村合作医疗试点，占全国县（市、区）总数的50.1%，实现了年初确定的工作目标。有4.06亿农民参加了新型农村合作医疗，占全国农业人口的45.8%，参合率达80.5%。2006年1～9月，全国有1.4亿农民从新型农村合作医疗中受益，共得到医疗费用补偿95.8亿元。从总体上看，全国新型农村合作医疗运行平稳，逐步规范，卫生服务水平提高，农民医疗负担有所减轻。[3]2006年，《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十一个五年规划的建议》中明确提出：“加大政府为卫生事业的投入力度，完善公共卫生和医疗服务体系。提高疾病预防控制和医疗救治服务能力，努力控制艾滋病、血吸虫病、乙型肝炎等重大传染病，积极防治职业病、地方病。加强妇幼卫生保健，大力发展社区卫生服务。深化医疗卫生体制改革，合理配置医疗卫生资源，整顿药品生产和流通秩序。认真研究并逐步解决群众看病难、看病贵问题。”2006年，正式实施《农村卫生服务体系建设与发展规划》，由中央和中西部地区规划投资216.8亿元。这是新中国成立以来覆盖范围最广、投资力度最大的农村卫生建设规划，也是“十一五”期间新农村建设的一项重点工程。再加上东部沿海地区政府的安排，“十一五”期间农村卫生建设总投资将超过300亿元。卫生部门还大力组织开展城市卫生支援农村活动，积极实施“万名医师支援农村卫生工程”，增强农村卫生服务能力。[4]2006年年底，卫生部等14个有关部门组成课题组，从卫生服务体系、医疗保障制度、医药管理和资金筹集四个方面研究中国医疗卫生体制的整体改革。不过，迄今尚未专门提出农村卫生服务体系这一主题。目前关于农村卫生的政策目标是：落实中央关于每年新增的卫生经费主要用于农村的要求，加大农村卫生投入，改革农村医疗卫生机构运行机制，建立适应农民承受能力的农村医药价格管理体系和农村医疗管理规范，为农民提供安全、廉价的基本医疗服务。二农村卫生服务体系的现状经济体制改革以来，从表面上看，我国农村卫生服务体系的框架尚无大的变化，不过实质的变化是巨大的。计划体制下，以县域为基本单位，以县、乡、村三级卫生机构为功能连贯、人才接续的节点，构成了底座庞大、顶尖窄小、中间枢纽贯通型的农村地区卫生机构体系。该体系在以初级卫生保健为本的医疗卫生政策指导下，进行农村卫生服务，从而形成了中国独有的以预防为主的农村三级卫生服务网络。市场体制下，尽管三级卫生机构还存在，但是环境、需求发生了重大变化，卫生政策被动性地发生偏移，致使服务的供给体制、机制和内容都有很大变化，县、乡、村卫生机构各自为战，之间的体系联系已经不复存在，尤其是乡以下的广大农村基层社区，已经走上个体医生、市场服务的道路，计划体制下以预防为主的三级卫生服务网络坍塌了。农村卫生服务体系状况的基本特征主要有以下几点。（一）资源向高端卫生机构快速集中首先，处于高端的城市医院的数量在扩张，处于农村基层的乡、村卫生机构随着乡镇和村庄的兼并而不断缩小。2001～2005年，全国城市医院的总量从14763个增长到16694个，城市医院的增长率为13.08%。[5]2001年，全国所有县级综合医院、县妇幼保健院（所、站）、县疾病预防控制中心（防疫站）分别为2018所、1393所、1663所，2005年分别为2009所、1526所、1586所，总量基本持平。而乡镇卫生院从48090万个下降到40907个，下降率为14.94%，村卫生室从698966个下降到583209个，下降率为16.56%（见表11-1）。表11-1全国农村三级卫生服务网其次，从卫生总费用机构流向的情况来看，高端卫生机构集中资源的能力要远高于低端机构，城市高于县城，县城高于乡镇。城市医院占卫生总费用的比重由1990年的37.72%上升到2004年的53.54%，而同期县医院的比重由12.45%下降到8.06%，乡镇卫生院的比重由12.22%下降到6.76%。[6]（二）村卫生室变性；县乡卫生机构背靠政府、面向市场，依靠占据行政垄断地位求生存经济体制改革之后，农村卫生机构的体制变化主要发生在村卫生室。计划体制下的村卫生室全部归生产大队集体所有，农村经济改革后，大队委员会演变为村委会，村集体的财产大部分被分光吃净，绝大部分的村委会没有能力给予村卫生室一定的补贴，也无力要求村医为农户进行初级卫生保健服务。加之村卫生室的房屋本来就是村医自家的，一些原来由集体添置的医疗器械例如血压计等也早就年久失效，不存在集体财产私有化的问题。集体所有制下的村医制度在静悄悄中演变为私人执业医生制度。村集体即便给予村医一定的补贴，也只是对于私人医生而非社区医生的补贴。至于县、乡两级卫生机构，尽管所有权性质并未改变，即大多数的县卫生机构为全民所有制，乡镇卫生院中的1/3为全民所有制，2/3为集体所有制。不过，运营方式几乎都采取了类似企业承包制的医院承包经营责任制和技术经济责任制形式。县乡卫生机构在政府只给予定额工资或者定额比例工资的拨款的条件下，由医院自选运营方式以补偿成本不足是当时可能采取的唯一出路。如果将这类举动归为改革，那么，只能说是被动的改革。从80年代起，全国各地的乡镇卫生院就开始尝试了承包责任制，在1990年以后又普遍被规范为综合目标管理责任制，并且推广到县医院。承包制是院长以抵押财产或以职工集资的方式来获得对于资产的处分权和经营权。一般而言，这种做法在微观上对于资金拮据的乡镇卫生院确有一定的效果，不过，后来的事实证明，这种做法只能推动乡镇卫生院走向以药养医，偏离预防为主的方向，而且，在医疗市场上与县医院和村医竞争既无行政垄断优势又无地利人和、方便的优势，结果一直在生存线上挣扎。要不是新型合作医疗通过医药费报销，赋予乡镇卫生院以县以下定点卫生机构的行政垄断地位，全国的乡镇卫生院起码有一半都垮台了。县医院大部分实行了综合目标管理责任制，也取得一定的效果。不过，管理的主要动力来自业务创收和升级达标，而不是为农民服务。因此，开大处方、搞过分检查、拖长住院时间、追求高精尖设备和技术几乎成了所有县医院的必不可免的选择。总之，县乡卫生机构运营方式的改革尝试非但没有达到预期，反而助长了以医谋私的不良行为，同时严重损害了农村卫生的基础——基层的初级卫生保健。（三）初级卫生保健工作处于倒退状态初级卫生保健[7]是指由负责有关人群卫生保健的专业人员，通过与使用者建立持久的同伴关系，向使用者及其家庭、社区提供可及的一体化的卫生保健服务。它是必不可少、费用低廉、人人均能获得和乐于接受的最基本的一线卫生保健工作，主要包括健康促进、预防保健、合理治疗和社区康复四方面的工作。它是国家制定卫生政策的一种框架，国家卫生体制的重要组成部分和基础，反映了平等、团结和参与的价值观，体现了超出卫生部门本身的大卫生观念，是社会发展总体布局的组成部分，也是城乡社会保障体系的重要组成部分。[8]初级卫生保健的状况，可以从最终指标和工作形态两方面来考察。先从最终指标来看。婴儿死亡率是度量一个国家健康水平的国际通行的重要指标。据全国人口普查资料，1980年、1990年、2000年我国的婴儿死亡率为42‰、32.9‰、32.2‰。而全球在1980～1998期间，低收入国家的婴儿死亡率下降了29‰，中等收入国家下降了23‰，高收入国家下降了9‰（这是因为再降的空间实在太小了）。世界平均值是23‰。中国不过是11‰，而且这一点进步还是城市改革之前的阶段取得的。城市改革全面铺开、中国经济飞速发展的10年间，这一指标停滞，这标志着农村的婴儿死亡率在此期间是上升的。“十五”期间终于有了明显进步。2004年，婴儿死亡率由2000年的32.2‰下降到21.5‰，5岁以下儿童死亡率由39.7‰下降到21.5‰，孕产妇死亡率由53/10万下降到48.3/10万。农村住院分娩率提高到77.1%。反映出了农村卫生事业在最近几年确实有重要的进步。[9]不过，与我们周边的亚洲国家相比，我们的进步是微不足道的。在1998年，日本、新加坡、马来西亚、韩国的婴儿死亡率已经达到4‰、5‰、8‰、9‰。[10]法定传染病的发病率在近20年有上升的趋势。目前，全国约有500万肺结核患者，居世界第二，占全球结核病患者总数的1/4。病毒性肝炎的发病率高于结核病，并一直居高不下。现在，中国乙型肝炎病毒携带者的数量高居世界第一。20世纪80年代后期至今，在江南一带曾经绝迹的血吸虫病重新出现。血吸虫病的流行县有增无减，患者人数上下反复，呈胶着状态，并没有好转。还有如农村精神病发病率上升、自杀率增加、食品卫生和环境卫生恶化等问题都反映出农村初级卫生保健的工作任务艰巨。从工作形态看，尽管1990年我国政府就颁发了《关于我国农村实现“2000年人人享有卫生保健”的规划目标（试行）》，提出了一系列初级卫生保健的基本指标，但是十多年过去了，一些重要指标例如行政村卫生室覆盖率、甲级卫生室占村卫生室比例等只是表面上达到标准，工作的实质内容却明显下掉。据卫生部两次全国卫生服务调查结果显示：农村儿童计划免疫建卡率从1993年的87%下降到2003年的56%。与此同时，农村前两位的慢性病（循环系统和消化系统疾病）的患病率在10年间增加了近2倍，从1993年的1.6%和2%分别上升到2003年的3.1%和2.5%。[11]人所共知，通过加强健康教育可以有效控制慢性病的发生与发展，1990年上述农村卫生规划中提及，在2000年，农村贫困、温饱、小康地区的健康教育普及率各为50%、65%、90%，而近年来农村患慢性病的比例在迅速增长，这与不良饮食习惯和行为方式有很大的关系。全国卫生服务调查还显示：61%的农村病人是在村一级医疗机构就医，而2003年全国农村尚有23%的行政村没有村卫生室。有村卫生室的地方，绝大多数村医成了靠卖药维持生计的个体医生，包括预防保健在内的真正意义上的社区卫生服务并没能开展起来。农村居民有关看病吃药既不便宜又不方便的呼声日益强烈。三农村卫生服务体系的主要问题总体而言，农村卫生服务体系目前存在着以下的突出问题。（一）缺乏可持续的成本补偿、费用风险分担的机制从发达国家的经验来看，随着国家经济实力的增强，政府补偿国民健康服务成本的作用逐步加强。反映在财政支出中，政府对于卫生服务投入比重会逐步上升。但是，在2003年之前，中国的情况却与这个国际经验恰好相反，特别是对农村卫生服务事业的财政投入严重不足。1979年，国家财政在卫生事业费中用于农村医疗保障的补助费是1亿元人民币，到了1992年，下降到了3500万元，仅为卫生事业费的0.4%，农民人均不到4分钱。1998年全国卫生总费用776亿元，其中政府投入587.2亿元，用于农村的只有92.5亿元。[12]1991～2000年，农村卫生财政投入的增长速度并没有实现《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》提出的“卫生事业财政投入的增长速度不低于政府财政支出的增长速度”的目标，我国农村卫生总费用中政府投入的比重由1991年的12.54%下降到2000年的6.59%，社会卫生投入的比重从6.73%下降到3.26%，而农民个人支出的比重则从80.73%上升到90.15%。1991～2000年间，我国农村卫生的财政投入仅增加了48.5%，年平均增长4.49%，大大低于同期全国卫生总费用13.1%的年均增长速度和全国农村总费用12.6%的年均增长速度；在农村公共卫生机构中，人员经费由1991年的49.53%增长为2000年的88.98%，公务费和业务费则从34.49%下降为9.38%，政府用于农村公共卫生的经费主要用于“养人”，即支付县乡两级卫生机构的工资。[13]而据调查，即便这部分拨款也并没有覆盖全部的工资，依经济状况不等，工资的拨付率为10%～85%。政府对县乡卫生机构的拨款占其支出总额的比例仅有5%～30%左右，而对村卫生室没有补贴。自2003年以来，情况发生了扭转。政府从新型合作医疗和农村乡镇卫生院建设两个方面向农村卫生投资，但是，这种投资只是单项投资，并没有补偿服务成本，而且投资不仅有正面效果也存在负面效果，这就是更加助长乡镇卫生院高收费、重治轻防和走向医院的倾向。总之，经济改革20余年来，承担农村卫生服务的县、乡、村三级卫生机构的运转费主要来自市场而不是政府，农村卫生机构的医疗成本补偿的主体是市场业务收入，是一个明白无误的事实。而农民成了医疗卫生机构面向市场索取服务成本的牺牲品。在新型合作医疗制度试行之前，农民自费看病的比例高达90%。新型合作医疗制度开启了政府和农民分担医疗费用制度的积极尝试。不过，现行的筹资水平过低，导致“大病”保障的作用显得过小。加之卫生机构的改革没有跟上，致使相当一部分的大病统筹资金被医疗机构的不良行为吃掉，更加降低了农民本应得到的医疗费用补偿。根据制度设计和经验数据，农民从新型合作医疗中得到的报销额一般应占其花费的25%，而据2005年4月中国科学院农业政策研究中心对于江苏、四川、陕西、河北、吉林5省101个村808个农户样本的调查，平均每个农民获得的新型合作医疗报销额仅占医疗开支总额的4%。[14]农民的住院医疗仍旧存在很大的费用风险，不仅贫困家庭即使是收入较高的家庭也难以承担。至于农村社区以预防为主的卫生服务，迄今为止，除了少数地区外，并没有得到系统的政策支持。新型合作医疗以大病为主、兼顾小病，但实际上完全忽视初级医疗和预防。卫生部门对农村预防的公共支持仅限于支付每乡两人（防保专干、妇幼专干）的工资和疫苗购入费，不仅健康管理不在内，防疫的业务费也不在内。（二）农村卫生网络布局和各级卫生机构定位不当，资源利用率很差县、乡、村三级卫生网络是计划体制下形成的，本身就是行政区划内作为行政规划的一个部分。市场体系下，卫生机构随行政区划的改变也实行了撤并，尤其是乡镇卫生院在撤并后并没有按照人口和地理环境进行资源配置的调整。加之卫生机构按部门设立，妇幼保健院、计划生育机构与医院及卫生院分立，不仅造成农村不多的卫生资源高度分散和无序竞争，影响规模效率和组织质量，而且助长了基层卫生机构向高端医疗服务集中资源的倾向。最明显的表现，是乡镇卫生院与县医院争病员，设立专科，增加病床，配备检查设备。但是由于农民随着收入提高和交通条件改善，越来越倾向于“大病”进县医院，“小病”就近看村医。乡镇卫生院专科业务量少，检查设备不足以支持专科诊治，配备如X透视和B超等设备的使用率很低，门诊量、病床利用率都很低。（三）初级卫生保健服务极度缺乏尽管经过多年努力，我国农村基本上改变了缺医少药的局面，但是，农村居民的初级医疗需要并未得到满足。农民绝大多数是在出现明显症状甚至是痛苦症状时才去就医。与医疗相关的咨询服务、农村慢性病、出院病人后续治疗仍为空白。预防保健仅仅进行了儿童和妇幼保健的规定动作，即打预防针和孕、产妇定期检查，而慢性病和常见病（如高血压、心脏病、糖尿病等）的预防、对于人群的定期健康检查、社区康复尤其是残疾人的康复服务等基本的卫生服务工作都还没有进行。在农村，慢性病人缺乏经常的、系统的医学干预，对后续治疗、用药调整、病情发展、辅助治疗、康复缺乏来自医生主动制定的干预方案，而完全由病人及家属自己掌握。慢性病人没有唯一的、连续记录的健康档案。在不同的医生处求诊，只关注时点病情和治疗方案，缺乏病情跟踪，后续治病难以保证落实。住院医疗与初级医疗服务脱节。病人出院后的后续治理，或者由住院医院安排，或者放任病人及家属自流。其中有的要定期到医院复诊，有的则不安排。病人出院后的康复，医院往往注重治疗，忽视康复，更不会综合病人的具体情况制定康复方案。（四）卫生服务质量不高，人员素质不够改革开放以来，我国医疗卫生人才的培养取得了重大成就，但是，新增的医疗卫生人才主要集中在城市和城镇，正规医学院校毕业的本科生集中在县城的医院，专科生最多可以到达乡镇医院。在最需要高素质医疗卫生人才的基层社区，还主要依靠乡村医生。根据卫生部公布的《2006年中国卫生统计提要》显示，2000年以来，农村卫生技术人员、医生以及每千农业人口乡镇卫生院人员数等三个指标都呈现出下降趋势（见表11-2）。表11-221世纪初期中国农村卫生技术人员变化情况表据调查，农村乡镇卫生院卫生技术人员中具有本科以上学历的只占1.4%，中专学历占53%，高中及其以下学历的占36.4%；技术较高的医护人员多数集中在县城和县以上医院。[15]在农村基层，农民经常依靠和利用的卫生资源是村卫生室和个体乡村医生，大多数乡村医生或卫生员虽然或多或少参加过一些业务培训，但由于缺少专门的业务训练而难以满足广大农民的保健医疗需要。此外，一些自费学医的中专毕业生理论基础薄弱，从医时间短，经验不足，动手能力较差，也难以满足农民对医疗服务技术的要求。（五）农村基层卫生服务蜕变为私人产品，农民卫生消费的负担沉重改革开放20余年来，中国的农村卫生服务出现明显的向私人服务产业倒退的倾向。用制度经济学的语言来说，越来越像“私人产品”。村卫生室变成了个体诊所，越来越像一个销售日用商品的“小商店”；由“赤脚医生”演变而来的“乡村医生”越来越像一个经营小生意的“个体户”；乡镇卫生院在一片“叫卖声”中要么被私人购买，要么被私人承包，要么勉强保留下来艰难度日。无论以什么所有制形式存在，在“以药养医”这一点上却完全一致。于是，农村基层卫生服务领域变成了一个“特殊商品”的交易市场。日益原子化的农户和个体农民在医疗卫生市场上成为真正的“弱势人群”，在“信息不对称”的市场上任由“卖家”宰割，陷入看病难、看病贵、因病致贫的困难境地。[16]农民自费担负医药费用，经济负担十分沉重。有关数据显示，1990～1999年，农民平均纯收入由686.31元增加到2210.34元，增长了2.2倍。而平均每人次门诊费用和住院费用，分别从10.9元和73.3元增加到79元和2891元，增长了6.2倍和35.6倍。[17]1998～2003年的5年间，农村居民年均收入水平增长了2.4%，而年医疗卫生支出却增长了11.8%，后者是前者的5倍，[18]这导致大部分农民陷入了低收入—低卫生服务需求—低卫生服务利用—低健康保障—低收入的恶性循环，因病致贫、因病返贫的现象大量增加。截至2002年，全国农村因病致贫、因病返贫的农户占农村贫困户的比例已经高达35%左右，每年约有1305万农村人口面临因患病而倾家荡产的危险。[19]四农村卫生服务体系的改革尝试农村卫生服务出现的各种变化大都出于被动适应而并非主动改革。除个别地方外，全国范围内没有出现过有计划、有组织、有目标的系统改革。新型合作医疗制度属于全国性的重大改革尝试，它的主要意义在于由政府主动分担农民大病医疗费用并且形成制度，探索了政府与农民合作筹资的具体方式。不过，它并不涉及农村卫生服务体系的结构和内容，只从筹资的角度涉及专科卫生服务，而且，也没有与卫生机构运营的改革联系起来，因此只能算作筹资与管理方面的单项改革。与农村卫生服务体系相关的单项改革尝试中，以下的尝试很值得注意。（一）地方政府直接建立补贴农村公共卫生服务专项资金从2006年开始，江苏省要求以县（市、区）为单位建立政府农村公共卫生服务专项资金，用于补贴基层卫生机构开展主要包括儿童保健、妇女保健、重大传染病防治、特殊人群健康管理、健康教育、食品和饮用水卫生监测、公共卫生信息收集报告、突发公共卫生事件处理8个方面的公共卫生服务，以拓展公共卫生服务范围，提高服务质量。同时，省政府对经济困难地区的农村公共卫生服务实行专项补助，公共卫生服务专项资金按照服务人口安排，2006年苏北地区达到农民人均6元的标准，苏南地区还要更高一些。各地严格实行考核补助办法，对不提供有关服务或服务不到位的，扣除相应补助资金。（二）在乡村区域建立社区卫生服务网络自20世纪末21世纪初开始，城市的社区卫生服务理念和内容[20]被引入农村，发达地区率先在乡镇卫生院内设立社区卫生服务中心，同时下设若干社区卫生站，推行初级医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育指导六统一的服务，并开展体检，建立农民健康档案。浙江、江苏、山东、广东各地还以政府下文、财政资助的方式推进农村社区卫生服务。这项以卫生服务的增量为主导方向，从农村卫生最薄弱的初级卫生保健上着手的改革本意不错，可惜的是，在执行中不是被扭曲地走下去就是停滞不前甚至被中止，致使农村社区卫生服务迄今仍只限于一个漂亮口号而已，实质内容并没能真正做出来。据调查，南方发达地区的社区服务中心几乎无一不演化为乡镇卫生院的赢利工具。乡镇卫生院为了养活自己，向医疗要效益，自然也要求社区卫生服务站必须完成创收指标。结果站站以最容易赢利的吊瓶输液为主导项目，依靠乡镇卫生院的行政地位与村医争利。而地处西北高原的陕西省黄陵县创造了一种新的方式。他们重新配置了县以下农村社区的卫生资源，重建农村卫生服务体系。县卫生局按照合理布局原则（服务半径1.5公里，服务人口1000～2000人）统一规划社区卫生服务站，建立了设在大村、辐射周边3～5个行政村、由乡镇卫生院管辖的社区服务站，而且赋予了社区卫生服务新的内容。服务站为农民群众进行低价或免费的健康检查，为每个农民建立健康档案，开辟24小时急诊呼叫服务，彻底转变了原来的坐医模式。新的农村社区卫生服务网络给黄陵县带来了新的社会效益和经济效益。2002年，黄陵县全县医疗单位的业务收入达1237.32万元，较2001年882万元增长了355.32万元，增长率高达40%。2002年全年门诊量为20.36万次，住院4244人次，都较2001年有大幅度提高。[21]而黄陵县建设社区卫生服务站没有用政府一分钱。县卫生局将卫生院承包给中标的经营者，由经营者自定院人事和分配制度改革措施，调动人力资源，利用人力资本，提高职工每小时的边际劳动成本所创造的社会效益和经济效益，并且充分利用社区内的社会资本降低建设成本。不过，由于公共资源匮乏，他们的建站资金和维护资金的主体部分还是来自药品的销售收入，缺乏来自政府的公共支持，导致这项探索坚持两年后终于难以为继，因成本补偿不足，社区服务站被迫解散，乡镇卫生院又回到老路上去了。[22]农村社区卫生服务的改革尝试前赴后继，继黄陵之后，陕西洛川旧县镇的农村社区卫生服务试点开创了新的经验。该项试点与黄陵经验的相同点在于，在没有得到政府公共支持的条件下，都建设了合理布局、统一规划的社区卫生服务站。不同点主要有三：一是社区卫生服务的建设主体不同。黄陵的主体是镇卫生院，洛川则是镇农民医疗合作社代表会（镇农医合）——这是一个以缴费农民成为社员、各村社员选代表、村代表民主选举镇农医合主任的方式建立起来的农民自治组织。农医合成了代表广大农民要求卫生院提供社区卫生服务的主体和权威。二是筹款的来源和方式不同。黄陵建设和维持社区卫生站的费用来自镇卫生院的经营结余，洛川旧县镇的服务站建设费用来自试点组模拟政府的资金，维持费用来自农医合的集体筹款。三是服务机制不同。黄陵依靠的是卫生院内部的自我改革，旧县镇则是依靠农医合与卫生院之间的签约，农医合集体购买和集体监督卫生院提供的社区卫生服务。洛川试点的探索取得的效果，一是以集体筹资买社区服务的方式补偿卫生人员的服务成本，规定药价降低到进价的7%以下，且收支两条线，服务人员的收入一律工资化，与卖药牟利彻底脱钩，解决了动力机制的问题。二是农医合与镇卫生院签署规定明确的社区卫生服务协议（统一进药、统一定价、免费医疗、预防保健、健康档案、慢病追踪、康复随访、健康教育、24小时值班等社区卫生服务），且各村农医合代表（34人），每月以信息传递卡和服务反馈卡对农户进行满意度调查，形成切实可行的监督制度，建立了一支活跃在农村基层的农民卫生监督员队伍，解决了压力机制的问题。三是以成本效益为原则、筹集社会资金模拟政府为社区卫生服务体系进行规划、融资、排产、监督，试图探索能力（硬件、软件）机制建设的路径。[23]洛川经验证明：以农医合组织启动社区卫生服务小统筹的方式能够得到大多数农民的真心拥护。农民对于社区卫生服务不仅给予肯定而且对未来寄予希望。只要精心规划、认真施行，特别是在借助农村尚存的社区信任基础上形成农民合作组织对社区卫生机构既补偿又制衡的机制，就有可能控制社区卫生服务体系的建设成本，获得较高的成本效益。目前，洛川试点已经持续了3年多。由于没有解决镇卫生院的体制和机制问题，即外部没有得到县卫生局对于社区卫生服务的公共支持，内部没能进行必要的人事制度和分配制度改革，导致农民购买的社区卫生服务与政府行政体制下的乡镇医疗服务发生冲突。其结果是乡镇卫生院不服从农医合的要求，社区卫生服务的质量总是在低水平徘徊。在这场较量中，农民从开始的有作为、有能力的生气勃勃的角色逐渐变化为无权和无奈的角色，而不能不寻求新的提升自己权利和能力的出路。洛川实验表明，初级卫生保健服务属于没有赢利可能、无法通过市场竞争和市场提供的公共服务，只能由政府提供，而当政府没有认识到自己的责任时，就会使用手中的权力制衡农民的需求。当政府没有动力推行以初级卫生保健为中心的农村卫生服务体系建设的时候，农民纵然有需求甚至有一定的组织和资源动员权力，也无力扭转大局。而黄陵经验中县卫生局的角色以及鼎力推动卫生院改革的院长角色恰恰是洛川试点中的缺陷。如果将两类经验结合起来，即便缺乏政府的资金支持，其结果也可能会大不一样。当然，洛川试点所处的背景与黄陵很不相同。试点开始时中央已经颁发新型合作医疗制度试点文件。尽管旧县镇试点试图将社区卫生服务与新型合作医疗配套，将农民自行为社区卫生服务筹款（小统筹）与现行合作医疗为大病筹款（大统筹）结合起来，用新型合作医疗的一份筹款同时完成大、小统筹，社区卫生和专业卫生两个目标，试图为解决农村卫生服务体系的成本补偿和费用分担闯出一条道路，不过，迄今为止，仍未能奏效。（三）县乡卫生机构产权制度改革这方面最突出的例证要属宿迁地区。该地级市对于辖区内134家公立医院包括124所乡镇卫生院和10所县级以上医院进行了产权制度改革，形成了合伙制、混合所有制、股份制、独资等办医主体。目前宿迁地区各个层次的医疗服务机构都已经由民间资本购买或经营，宿迁政府已经完全从办医中退出。改制的效果，一是政府直接获益，既可通过改制盘活医院的资产，套现过去50年政府在医疗领域的积累，同时，等到民营医院免税期满后，政府税收也会增加。这导致政府可以用置换资产的资金投资公共卫生服务。二是社会资本进入医疗服务领域，医院数量和医疗卫生总资产迅速扩张。改革前的2000年，宿迁市有130多所各类医院，2005年，宿迁已有各类医院400多家，全市医疗卫生资产从4.95亿元增加到17.78亿元，是改革前的3.59倍。三是医院经营方式改变、管理加强。竞争压力促使医院引进医疗专家和先进的设备，扩大医疗服务范围。医改后，宿迁地区的医疗服务项目增加了200多项，很多复杂的手术也可以在宿迁实施。这在一定程度上方便了老百姓就医。改制后的医院不再获得国家的财政补助，目前也没有社会的捐助，完全自负盈亏。几乎所有的医疗机构投资者首先考虑的都是迅速收回投资。医院的利润率一般都在50%以上，所以说投资医院一般两年就能收回投资。[24]发现的问题有三点。一是“看病贵”并没有解决。民众的医疗支出总额还是不断高涨。尽管1999年与2005年比较，人均门诊费用市县级医院下降了8.3%，每病床日收费市县级医院下降了10%，出院者平均医药费用市县级医院下降了1.0%，不过，与提供便利、优质、价廉的医疗服务要求相比，还有相当的压缩空间。况且即便药价有降低，但由医生决定的药量和检查量只升不降，医疗总费用还是上涨。二是医疗设备有过度发展的倾向，在市场竞争的压力下，利润高的项目过度扩张，出现不必要的“医疗装备竞赛”，同时，医务人员技术水平等软件的发展跟不上。[25]三是政府投资公共卫生、市场投资医疗服务初级卫生保健服务则被撂空。四是政府出资支持民间机构办医院，但对医疗机构的监管功能有明显缺陷。不过，宿迁提出的“四分原则”让人感觉到他们的改革还在起步阶段，未来的道路将在探索中开拓。“四分原则”为“管办分开”，政府由办医疗变为管医疗，各类医院由政府主办变为政府扶持，社会多元化兴办；“医卫分离”，严格界定卫生和医疗两个领域的职能，实行政府全额出资办公共卫生，民资办医疗；“医防分设”，在全市100多个乡镇分别设立乡镇防保所和乡镇医院，防保所履行公共卫生职能，由政府主办，乡镇医院履行医疗服务职能，实行股份制和民营化改造；“医药分家”，这一条还在摸索。宿迁能否以县乡卫生机构产权制度改革为突破口，走出农村卫生服务体系改革的道路，需要拭目以待。五农村卫生服务体系建设的基本思路根据农村卫生服务体系存在的主要问题，以及有关改革存在的争议，我们提出农村卫生服务体系建设的基本思路。1.建设目标中共中央总书记胡锦涛强调指出，“人人享有基本卫生保健服务，人民群众健康水平不断提高，是人民生活质量改善的重要标志，是全面建设小康社会、推进社会主义现代化建设的重要目标。在经济发展的基础上不断提高人民群众健康水平，是实现人民共享改革发展成果的重要体现，是促进社会和谐的重要举措，是党和政府义不容辞的责任。”[26]这将医疗卫生事业的目标明确定位于在经济发展的基础上不断提高人民群众健康水平。从而，也规定了要建设一个让人人享有基本卫生保健服务、提高人民健康水平的卫生服务体系的目标。健康不仅是卫生体系的目标，也是个人和社会追求的目标。健康关系到每个人生命的质量和谋生的潜能，也关系到社会的和谐、安定。根据世界卫生组织的定义：健康不仅是没有疾病，不仅是不虚弱，而且还需要有良好的心理素质，承担良好的社会功能，与人和谐相处，所以是每个人的生理、心理和社会的完美状态。可见，健康的内涵非常深刻，和人与社会的可持续发展、和实现幸福的理想相关。健康的实现需要多因素的共同努力。根据现代流行病学的研究和社会医学的研究，在经济发展处于较低的阶段，医疗服务的贡献并不是决定性因素，对健康影响最大的是充足和均衡的营养、安全的饮用水和必需的卫生设施、宽松的住房和清洁的环境、教育水平尤其是母亲的教育水平等。在解决了温饱问题之后，对健康影响最大的因素是每个人的生活方式。它可以解释60%的健康差异，环境和遗传等因素的影响次之，对健康贡献率为30%左右，最后才是医疗服务。医疗服务对健康的贡献仅有10%。所以，盲目的加大医疗服务的份额，忽略对于人本身的健康意识、健康行为的推动和环境的改进，在推进卫生服务体系建设上无异于南辕北辙。[27]当前，卫生改革越深入，越暴露了现行体制下健康与医疗的内在冲突。首先是目标冲突。卫生服务以推进健康水平为目标，就是以少得病、不得病为目标，以保障医疗为目标，就是以掏钱治病为目标。所以，健康为本是以人为本，医疗为本是以病为本。其次是利益冲突。健康服务包括防与治两面，预防为主，小病早治以防大病，服务供给者需要站在被服务者的立场，卫生服务成本主要用在预防上。医疗服务则只讲治病，大病小病又分开作专业化处理，服务供给者与被服务者无干，只进行服务与补偿的交换。再次是体系冲突。健康服务必然以预防为主，卫生服务体系就要以初级卫生保健服务为基础，以社区卫生服务为中心，医疗服务必然以治疗为主，卫生服务体系就要以医院为基础和中心。出现上述利益冲突与问题，根源在于对医疗卫生的认识存在误区。一个时期内对于卫生服务上政府和市场的角色定位不清，迷信市场，未了解市场在解决卫生服务问题上的三重局限性：一是市场只能在主体平等条件下通过竞争提升资源配置效率，而在行政垄断或者集团垄断条件下市场竞争一定被扭曲，效率不高反低；二是在外部性很强、信息不对称的卫生服务市场，医生很容易垄断患者的决策，造成市场资源配置效率的降低；三是自由市场的力量天然地趋向利润，对于没有利润只有付出的公共卫生和初级卫生保健，只有在公共机构承担成本的条件下，由市场中的独立行为主体自愿选择承担。目前中国的卫生市场，属于政府行政垄断下的市场，被行政垄断扭曲的市场力量推动着卫生资源日益向高端集中，向医疗服务和大医院集中，向专业技术和高精尖设备集中。在农村，即卫生资源向着乡镇以上的层级、向着县医院和中心医院集中。这就意味着，医院的资源聚集能力之所以高，是因为具有来自政府和来自市场的双重推动力，而农村社区卫生和初级卫生保健之所以资源匮乏，是因为政府和市场都没有给予支持的能量。同时，相关管理制度还没能适应市场体制。例如，财政体系还是维持计划体制下的拨款方式和方法，增拨的资金是一次性而非制度化，不仅在一定程度上助长了地方以机会主义方式套取资金的倾向，使资金使用效率难以提升，更重要的是拨款重点仍旧向着医疗保障而不是健康保障倾斜，自2005年以来，由中央财政拨付给农村卫生服务体系的200多亿元资金主要用于设备更新和房屋改造，而地方进行预防与健康管理的成本则无从补偿。医院作为事业单位，尽管列入了差额预算，但是院长的任免权以及正式职工的人事权及分配权还是归卫生行政部门管理，医院没有独立地位。中西部农村的一些地区甚至出现“医院反哺政府”即医院上缴利润给卫生部门作为计划外开支来源的怪现象。医院蜕变成企业，以药养医求发展成了无路之路。另外，监管不到位的问题十分突出。卫生服务的规管体系在计划体制下是用不着的，但在市场体制下是非常必要的、必不可少的。这是因为市场上的多主体有权利依照自己的行为规则行事，而不接受政府的行政规则，政府要约束他们的行为，就必须求助于法律。规管与监管不同，监管只是一种功能，任何人、任何机构都可以做，但又往往被视为政府的当然工作，而规管是立法规制的管理，其规范层次更高。从规管的角度看监管，首先需要授权和明确权限范围，很多监管任务往往只有专业管理机构才做得到。而这种专业管理机构只有作为第三者履行受托的正式权限，并统一承担不同利益相关者的监督权责，才算合乎规管的要求。而我国政府尚未认识到监管需要专业化、职业化，不能由卫生行政部门代行职责。还有，市场经济条件下的监管需要多种工具，公平公正的监管必须以科学合理的健康绩效的考核评估体系，以及公众参与、新闻媒体的加盟为保障，而不是行政命令所能奏效的。[28]缺乏支持社区卫生服务的系统性社会政策。计划体制下之所以形成以公社或大队为地域单位、以集体经济为支撑基础的传统合作医疗制度，能够较为平等地为辖区内的社员提供社区卫生服务，是因为1949年新中国成立以后，政府树立了以农村基层卫生工作为本的政策指导思想，在多年的农村基本卫生服务体系的建设中，形成了农村合作医疗、赤脚医生、三级预防保健网这三项基本制度。改革之后，农村卫生工作不受重视，一度甚至处于放任自流状态。自2003年以后，政府开始重视农村卫生。但是，目前一些地方不是将农村卫生工作重点放在基层，定位于以初级卫生保健服务为本的社区卫生，而是将重点放在专科和住院医疗服务上，这不利于节约费用和普及基本卫生服务。2.农村卫生服务体系的结构这是在目标明确之后卫生服体系建设的首要问题。首要问题不是融资。因为融资必须明确目标和结构，而且融资也有结构性问题。融资的结构在受制于社会发展水平的同时，也受制于卫生服务体系的结构。如前所述，中国农村的卫生服务体系结构迄今为止仍然沿用计划体制模式，即与行政区划高度吻合的、依行政等级设立的、由卫生行政部门直接管理的县、乡、村三级卫生机构。在市场经济体制下，这种行政性的卫生服务结构和以行政管理为主导的专业管理模式遇到了前所未有的挑战。不仅与医疗服务相关的所有物品如药品、设备、低值易耗品等价格飞速上涨，导致医疗成本上升，形成卫生机构的行业性政策性亏损，致使政府无力承担，而且，当人的因素尤其是专业人才的价值在市场上凸现，逐渐成为决定人的健康价值、服务质量和一个服务体系最终愿为此付出多大代价的核心要素时，与政府行政管理的价值观和理念都发生了冲突。仅靠行政命令已经无法缓解冲突了。的确，人的管理不比物的管理。只有当人只相当于一架大机器上的螺丝钉的计划年代，行政机构、行政管理的效率比较高，但是，当人成为人本身，具有个性、有自己独特的喜怒哀乐，而且随着环境的改变而不断地变化，行政约束下的行为就必然出现大量的假象。第三类挑战是市场竞争机制下人口经常流动、卫生需求的变化速率加快，这些变化并不依行政区划而变，而是逐渐形成一定的社区形态，不同的社区之间发展始终处于不平衡状态中。而卫生服务网络仍旧依托行政区划，就无法发现市场中处于不平衡状态的社区，并努力满足它的需求。市场经济体制下的卫生服务体系到底如何结构呢？首先看资源条件：人口超大规模且农村人口占绝大部分，而在经济发展的同期进入快速老龄化和高龄化阶段，都决定了卫生资源将长期紧缺；其次看社会条件：作为最大的发展中国家，中国在经济和社会发展上面临着城乡之间，东部沿海地区和中西部地区之间，不同阶层、不同职业人群之间发展的极大的不平衡性；再次看卫生需求：快速工业化、城市化、老龄化给中国带来了日益增多的健康问题，不仅面临传染病和慢性非传染性疾病的双重负担，还有高龄人口尤其是农村高龄老人的护理与健康的挑战，这些因素都增加了构建卫生服务体系的难度。综合资源约束、社会发展和卫生需求这三方面的要求，中国的卫生服务体系建设的选择空间很小。既不能选择德国的社会医疗保险为主体的制度，又不能选择英国的国家卫生服务制度，至于美国式的以商业保险为主体的制度则更不现实。唯一可能的出路，也许是在初级卫生保健上坚持全民服务，在专科医疗上，容许公私服务并存。这种选择将形成基层和高端不同的双层卫生服务体系和多种卫生服务运营方式，这将是一个大胆的尝试。它更加需要适应这种双层体系的独立规管制度。初级卫生保健上坚持全民服务，指的是要以社区卫生服务为整个体系的基础和中心，构建满足社区卫生需要的卫生服务和管理系统作为卫生服务体系建设的主要内容。以初级卫生保健为中心是指专科服务也要为其服务。双层体系的结构必然要求中国的卫生服务体系来一个大转折，不仅要从目前的以专科医院为中心转向以社区服务为中心，而且还需要明确这两层服务体系之间的确定性关系。3.农村卫生服务体系的融资思路在基本目标和结构确定之后，融资就成为迫在眉睫的问题。农村卫生财政投入的严重不足是导致相当部分农村基层卫生机构房屋简陋、设备陈旧、人才短缺、预防保健工作经费匮乏的重要原因之一，严重影响了农村卫生服务体系的供给能力和供给质量。宿迁市之所以采取“卖光”国有医院的做法，是因为这个农业市的财政在当时极度艰窘，要立足于自己来解决自己的问题，就只能用这样一个非常手段来集聚资金。这使人联想到20世纪90年代，上海市政府采取“世纪置换”的方式，将外滩黄金地段的房屋通过向全球招标的方式置换给国际大商家，从而一举两得，达到了市场和政府双赢的目标。但是，作为一个有着13亿人口，而且农村人口高达8亿人的超大规模的国家，如果采取卖光的方式来融资，失掉的不仅是卫生公共资产，而是代表公众治理国家的合法性。为中国13亿人口尤其是农村8亿人口提供卫生服务，这首先不是一个经济问题而是政治问题。改革开放以前，尽管中国经济的底子很薄、人民的物质生活水平很低，但在公共卫生领域，中国曾经被看做是一个非常成功的典范。刚解放时，中国人民的健康指标属于世界上最低水平的国别组。到20世纪70年代末，中国已成为拥有最全面医疗保障体系的国家之一，80%～85%的人口享有基本的卫生保健。[29]但是到了社会转型期，在市场经济条件下，尤其是中国经济高速发展的今天，公立医院却要依赖市场收入来维持自身的生存和发展，农民要靠自费来支付医药费用，这显然不能用国家资源不足、经济能力低下来解释。还有，融资的结构取决于卫生服务体系的架构。是以社区卫生服务为基础和中心，还是以专科医院为中心，决定了不同的融资模式选择。前者的融资模式只能以国家和政府的融资为主体，以社会市场的融资为辅助，而后者的融资模式则需要倒过来，以社会市场的融资为主体，以政府的融资为辅助。当然，国际经验证明，社会保险既可作为政府（国家）主导的融资模式，又可以作为社会市场的融资模式。这取决于制度设计。例如英国、挪威的国家保险计划就是由国家决定，每年从政府税收中划拨一定的资金做到的。德国的社会保险资金就来自法律规定的社会市场融资。我国社会医疗保险发展滞后，城市医疗保险类似于社会市场融资模式，而农村新型合作医疗属于政府主导的融资。可是，在社会医疗保险覆盖面小、支付方式落后，政府投入占医院支出的比重平均不到10%，对医院行为缺乏有效控制手段的情况下，无论城乡，医疗费用的持续上涨将难以遏制。但是，若城乡公立卫生机构全部由政府投入，规模将十分巨大，财政将不堪重负。如果仅将大型公立医院民营化，大型医院凭借已经占据的垄断地位，又会带来私人垄断，破坏整个市场。如果把公立医院转为民办非营利性医院，以基金会资助医院，公益人士或民众代表组成董事会聘任院长经营管理医院并监督医院运营，又必须以良好的社会治理或社区治理架构为前提。这些相互掣肘的现象说明，融资不是一个单纯的经济问题，而是由各种社会因素以“五马分尸”的方式制衡的政治经济问题，最终的决策总要有所失才能有所得。4.农村卫生服务体系的运行机制运行机制包含的要素，不仅有管理的权力架构，是管办分离还是政府直接管理，还要有管理的方式和机制，如何处理激励与制约的关系、如何评估绩效、如何监督等。如前述，如果在初级卫生保健上坚持全民服务，在专科医疗上容许公私卫生并存，而且能够解决融资问题，那么，下一步的关键就是运作了。在管办分离之前，还有一个问题，公共服务性质的初级卫生保健到底由哪个层级来做宏观管理。换言之，由谁来提供？是社区提供还是社会提供？所谓社区提供指的是由县乡镇区域来做卫生服务的规划、融资和组织安排。能力不足时，逐层向上，向政府各级提出请求，同时，也可以向外、向社会各类组织征得援助。社会提供指的是由中央、省、地政府来做卫生服务的规划、融资和组织安排。依需求决定供给的法则，要形成双层卫生服务体系的结构，基层体系只能以社区提供为主，社会提供作为社区提供的支持系统。这是因为初级卫生保健服务的对象是在千差万别的社区环境、收入水平和当地生活习惯下的农民，而不是淡化了这些区别，都躺在病床上接受手术的病员。在解决层级运作问题之后，管办分开下的微观机构有效运营成了农村卫生服务体系绕不过去的难题。乡镇卫生院院长只能由卫生局任命，在册职工只能养不能退，工作内容只能听命于卫生行政机构，这些禁锢农村基层卫生机构活力的旧体制和旧机制若不打破，即便确立了双层服务体系，即便解决了融资问题，为农民服务仍旧是一场空谈。5.农村卫生服务体系的人才建设卫生技术人才是为农民提供健康保障的人力资源，他们的数量与质量直接关系到农村卫生服务的供给能力，直接与农民的健康保障相关。目前的主要问题还不是数量不够，而是质量太低，人才结构如初级卫生保健的合格人才匮乏也是问题。计划体制下，中国农村的初级卫生保健人才队伍主要是村卫生室的赤脚医生，尽管他们的水平不高，不过队伍一直稳定，因为报酬稳定——来自生产大队按照每日记十分工的标准进行年终分配。在市场经济条件下，作为个体经营者的村医，只能依赖看病抓药获得报酬，卫生保健无人付费。而医疗业务量少，收入相应也少，不足以补偿全职工作的成本，因此村医大都采取兼营方式，同时进行土地耕作或做小生意等。只要其他行业的从业成本效率高过医疗，就会以他业为主，医疗成了随时可被挤压甚至可有可无的兼业，村民委员会手中没有资源，对其无力制约。经济机制加之文化素质因素——村医年纪偏大、文化偏低，很难进行知识更新，导致计划体制的“赤脚医生”遗产会随时间的流逝而逐渐丧失，目前占到村医总数约90%的老医生实难成为初级卫生保健服务的依靠力量。新成长起来的年轻医生，大都有中专学历，但却够不上中专水平，且道德修养较差，有本事的不是千方百计调往县医院就是自行开业办私人诊所赚钱，没本事的宁肯在县医院做月薪180元的临时工，也不愿意下农村做月薪500元的社区医生。这些情况导致处于基层的卫生人力很不稳定，职业操守、专业追求和专业技术都存在很大的问题。未来，农村地区初级卫生保健适用人才的培养和使用，将成为制衡农村卫生服务发展的重要“瓶颈”。要解决这个问题，必须调整基本政策，将初级卫生保健人才的培养和使用纳入公共服务和公共管理的体系。在人才政策中，卫生人才的培养体制需要特别关注。改革开放前，农村卫生人才培养走的是国家集中统一规划下的双轨并行制。一是国家采取对于大中专医学专业毕业生包分配的方式直接充实县、乡卫生机构，二是对于村卫生室的赤脚医生（乡村医生）采取由县乡卫生机构进行专业培训和技术指导方式，形成了职能分工明确、正式制度与非正式制度互补的两支专业化的职业队伍。农村经济改革后，第一个渠道即依靠卫生正规教育体系培养医生和由政府分配的方式改变了。市场体制下，政府不包分配、学费自付。大量农村学生自费报考医学专业，自找就业门路。他们的就业选择从大城市、中等城市到县城，再到乡镇卫生院，实在不行才作私人诊所或者村医。这导致新增的医疗卫生人才主要集中在城市和城镇，正规医学院校毕业的本科生集中在县城的医院，专科生最多可以到达乡镇医院。在最需要高素质医疗卫生人才的基层社区，还主要依靠乡村医生和医学中专、职业高中毕业生。当然，这些毕业生还是充实了农村基层社区的卫生力量。据统计，2005年全国村级的卫生人力102.1万人[30]，其中执业（助理）医师即医学专业大、中专毕业生为10.4万人，占总人数的10.2%。但是，这些卫生人力都属于市场人力，而且都是门诊医生，他们的工作与初级卫生保健基本无关。第二个渠道即直接培训当地不脱产的赤脚医生，则由各地卫生部门自行决定和安排，结果成了可有可无的内容。由于村卫生室已经蜕变为个体卫生室，三级预防保健网的网底变性了，加之县医院和乡镇卫生院因自负盈亏而自顾不暇，三级网之间的管理链条脱落了，对村医的系统性、针对性技术培训不再像过去那样具有无可置疑的农村公共物品含义，而成了提升个体医生能力的市场培训。只有少量农村卫生政策内容还可以算得上是公共培训。至于健康管理、预防保健的培训也算是公共培训，不过由于村医的行为受市场机制调控，即便接受了这类培训也缺乏动力去实践。6.农村卫生的监管体系建设监管指的是一种主体的对于他人、他事务进行独立检查和管理的功能，监管的主体可以是政府机构，也可以是任何被授权的个人和机构。市场体制下，监管的功效越来越突出，这是因为市场本是多利益主体的交易网络，经常发生为一己之利损害他人的情况，所以，为了公众的公共利益能够得以实现，政府、社区、非营利组织往往采取授权的方式对关键组织、关键环节和关键服务进行监管。初级卫生保健服务和专科医疗服务都直接涉及人的健康和为这个健康所付出的个人和社会的代价，而且，由于信息的不对称性，主动权往往掌握在医生和服务提供者手里。服务的使用者——农民——基本上处于“失语”状态，只能“逆来顺受”。农民作为分散的个体，难以对卫生机构和医生的服务态度、质量和价格做出监督和制约，只能听任卫生机构及医生自觉和自律，这不仅是市场失灵的主要原因，也是政府失灵的原因之一。即便政府设立了专业监督机构，如果没有来自消费者的参与，没有准确可靠的信息，这种监督也不会奏效，甚至政府和卫生机构两者之间还发生因利益关系达成某种“共谋”的情况。最难达成“共谋”关系的是“生产者”和“消费者”群体，因为两者的利益不一致。因此，从根本上讲，“消费者”群体对于卫生人员的监督才是治本之策。“消费者”群体如果摆脱了乌合之众，形成自主治理的自治组织，监督的能力就会大不相同。其实，自治组织与外部干预，是同时存在着的两种农村卫生治理模式。它们有着不同的政策方案和制度规范。传统的合作医疗基本上属于自主治理模式，新型合作医疗则属于外部干预模式。新型合作医疗治理面临的最大难题，就在于政府的政策如何取得农民的信任，以及如何监督基层卫生机构为农民服务而不是为自己服务。而这两点，都不可能依赖外部干预模式得到解决。在卫生服务监督上，若将外部干预与自主治理模式相结合，将预防保健与大病统筹相结合，大病统筹主要由专业部门监督，预防保健主要由乡镇社区监督，就有可能利用乡村自组织的共有规范建立委托制，实现农民与基层卫生机构之间委托与受托、服务监督与服务生产的相互制衡。前述陕西洛川旧县镇试点中，通过建立村、站、镇三级农民医疗合作社，把分散、孤立的个体农民聚合起来，以组织化的力量应对组织化的卫生服务机构。村农医合代表收集农民意见反映给社区服务站，农民、代表、农医合小组直接监督社区服务站的服务态度和服务质量，镇农医合代表会汇总各个农医合小组收集的农民意见，代表全体社员与镇卫生院交涉，监督社区卫生服务中心的药品进货渠道、药品价格等。这样，镇卫生院和社区卫生服务站的行为就被置于广大“消费者”即社员的监督之下。农民自治组织的监督具体可见，连贯有序，形成了对镇卫生院和社区服务站必须提升服务质量的压力。与此同时，农民也在这一维权实践中认识到自己的利益和权利，锻炼和提高了维护群体权益的意识和能力。洛川经验证明，农民的组织化程度越低，政府与分散的小农户群体的对话成本越高。农村的基层民主化程度越低，农民对政府的信任度越低，农村卫生服务的监督成本越高。政府以政策鼓励农民建立自治组织，维护自己的健康利益，甚至授权农民合作组织参与监督政府兴办的各项社会福利事业，就可能通过社会服务的民主参与推进乡村的政治民主化。六农村卫生服务体系建设的制度设计[31]综合资源约束、社会发展和卫生需求三方面的要求，中国的卫生服务体系模式应该是在初级卫生保健上坚持公共服务，在专科医疗上容许公私并存的双层服务体系。这个体系的特征必须城乡一律。只是，农村卫生服务体系中，初级卫生保健服务的分量应该比城市更重。而且这个比重应该随地区经济发达的程度而缩小，即西部比中部、中部比东部、东部比城市的初级卫生保健服务的比重要更大些。这才是将卫生服务的重点放到农村，将农村卫生服务的重点放到基层。总而言之，农村卫生服务体系是以初级卫生保健服务为重点、以社区卫生服务为基本方式，以乡镇卫生院为主要执行机构、以县乡政府为政治保证的双层治理结构。如何建设这样一个优质高效的体系？本节仅勾画一个大略的县乡卫生治理结构的框架和相关制度、机制设计要点。至于更全面的内容，包括融资、服务包、医疗保险、人才培养与使用、药品管理、体系监管的设计只能另文阐释。首先明确设计的前提，即农村卫生服务体系的性质是公共服务产业，所提供的卫生服务就整体而言是公共产品。[32]因此，这个体系的建设方式要遵循公共服务产业的方式，即在市场中形成社区卫生服务提供者（规划者）、专业卫生服务提供者（规划者）与各类生产者之间分工独立的常规关系。我们以卫生公共服务产业的概念来构建农村卫生服务体系双层治理结构（见图11-1）。图11-1农村卫生服务体系双层治理结构图在图11-1这个双层治理结构图中，乡镇社区的卫生服务属于基层治理结构。这个结构由四方组成，规划者是镇人大卫生理事会，生产者是镇卫生院（社区卫生服务中心），监管者是农民医疗合作社，使用者是农民。镇人大卫生理事会是社区公权力的代表机构。它是全体社区居民权益代表者，社区公共卫生资产的委托人。它以社区农民医疗合作组织为主干力量，同时，农村社区卫生的相关利益方——镇政府和卫生、物价、卫生监督、疾病预防控制中心等机构以及社会支持方共同参与。这个社区公权力的代表机构负责社区卫生服务的规划、融资，同时，对卫生院院长实施招聘和委托管理，实现公权力监督下的卫生院委托—代理制。镇卫生院（社区卫生服务中心）经过一定的签约程序履行受托代理的生产者职责，负责为所有缴费参加社区卫生服务统筹的农民提供预防保健、健康教育、基本医疗。由自愿缴费参加社区卫生服务统筹的全体农民组成的农民医疗合作社，通过由村到镇推选代表形成镇农医合代表会，在镇人大卫生理事会的委派和指导下，对生产者的卫生服务进行监管和协同。农医合组织的主要功能，是整合微弱的小农户（需方）的利益需求，进行利益表达，形成对于专业权力即社区卫生机构的制衡力量。由此，形成了由农医合、镇人大卫生理事会、卫生院共同构成的农村社区卫生的一个公共服务产业常规关系，形成了利益相关方共同参与的社区治理结构。双层治理结构图的上方，提出了县级社区的治理结构，即县政府作为规划者，县医院作为生产者，县农医合代表农民做监管者的公共服务三角形，从而区分了基层和中层结构。在这个结构图中，将治理的重点放在基层乡镇社区。这是实现基层化原则（法律术语为辅助原则）的设计。所谓基层化原则（即辅助原则），是指由于难以确定什么是共同利益，因此，决策必须在尽可能低的层面上做出，层次越低，组织一个使人们愿意服从的社会团体组织就越容易，而且可以动员人们积极地为达到目标而努力。[33]根据这一原则，第一，在社区基本卫生服务的提供与生产方面，除非由上级采取行动更有效率，除非上级的插手帮助是必要的，否则，就无须由上级插手下级事务。换言之，可根据实际情况决定将基层放在哪一层，并且逐渐演进之最适当的层次。第二，在公共服务的财政投入方面，采取基层化原则是指，基层社区的公共财政投入首先由该社区根据自己所拥有的资源和资产做出决定，只有当这种资源不足以支撑公共事业发展的情况下，才由该社区的公权力机构向上一级提出申请。各级财政的来源大同小异，按照中央地方分税制的规定，各层级的财政收入留成的分配应该遵循基层化原则，用于自下而上地申请和审批公共资金。基层化的财政投入原则其实是一种以基层为重点的分配机制。它以维护基层权益、增进基层团结和向上协调能力为本，既能形成纵向财政分权的变通机制，又可保持中央财政的垂直分配权力。由于它不允许僭越每一级基层的财政决策权，所以与中央集权的财政体系相区别。它解决了两个或两个以上的不同主体同时请求一项竞合财政权力的机制，从而可以促进社区治理结构的诞生和发展。与基层化原则对立的是中央集权下的“中央化原则”：凡是能由中央行使的权力，绝不下放给地方；凡是能集中到中央的资源，绝不下放给地方。中央化的原则假定中央全知全能，中央天然地比地方更能够处理、解决好各种问题。因此，一切人力、物力、财力均应服从中央的调配。“中央化”模式的特点是一切资源流向中央。而这些资源在地方的横向流动受到阻隔，甚至被禁止。所以说，中央化原则是作为开放社会对立面的封闭社会的典型特征。这种逻辑表面上似乎有“集中力量办大事”的优势，但是一旦方向出错，其后果不堪设想。农村卫生服务体系双层治理结构图的突出特征，是将社区权力、专业权力、政府权力和农民权力放置在一个统一的系统中，对其进行既区分又联系的权力制衡的政策设计。所谓权力，这里系指对一般化社会资源的拥有、转让和支配权。权力差异体现了不同行动者的分配方式和遵循规范的差异。[34]社区权力、专业权力、政府权力和农民个体权力的来源不同，农民的个体权力来自对于资源的产权。社区权力来自个体自愿交付自己控制的资源支配权给集体，集权权力来自法律强制个体交付某种程度的支配权给政府，专业权力来自个体以自愿缔结市场契约的方式将自己控制的资源支配权交付给专业机构。这四种权力并非一定要共存于一个统一体中。其中，权力作用的方向也不见得一定相关，若在一个系统中相遇既有可能发生冲突也有可能形成互补。最理想的社区治理结构，需要的是四种权力的互补关系。互补的最好方式，是将四种权力放置在一个统一体中，使之为了同一个系统目标自相协调，达到系统内的自发平衡。镇农医合的设计，将三者权力即社区权力与专业权力、农民权力放置在一个统一体中，镇人大卫生理事会的设计，将四者权力放置在一个统一体中。其实，在社会