多器官功能不全综合征

关于多器官功能不全综合征第1页，共57页，2023年，2月20日，星期三第一节、概论(outline)定义：

MODS是指疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能障碍。第2页，共57页，2023年，2月20日，星期三一、概述(GeneralConsiderations）MODS是目前外科最具挑战性、最重要的并发症，是ICU(intensivecareunit)常见的死亡原因。1、病因（etiology）大手术、创伤、严重感染、休克、心肺复苏后或出血坏死性胰腺炎等。第3页，共57页，2023年，2月20日，星期三2、发病机制（pathogenesis）损害因子—机体—防御反应—稳定自身细胞因子炎性介质病理产物血管收缩再灌注损伤全身性炎症反应MODS第4页，共57页，2023年，2月20日，星期三二、临床表现（ClinicalFindings）一期速发型：原发急症24h后—MODS二期迟发型：一个器官障碍—MODS

不同器官障碍—不同表现及体征表现不明显—明显检查手段：化验、心电图、影象及介入性监测第5页，共57页，2023年，2月20日，星期三三、诊断（Diagnosis）

诊断MODS

应做到以下几点：MODS高危因素某器官障碍—观察对其他器官影响症状诊断学知识+具体病情早诊断+实验性治疗各种检查：三常规、肝肾功、ECG、CVP等

MODS诊断标准：

全身炎性反应综合征（SIRS)+器官功能障碍第6页，共57页，2023年，2月20日，星期三MODS的初步诊断器官表现检查Heart心率快，心律紊乱ECGLung呼吸窘迫，吸氧，机械辅助血气分析Kidney尿少、无尿BUN,Cr升高Liver黄疸、神志失常血胆红素升高Brain嗜睡、昏迷颅脑CTCirculation血压低、四肢凉MAP下降第7页，共57页，2023年，2月20日，星期三DiagnosticCriteriaforSignificantOrganDysfunction

OrganSystemCriteriaPulmonary

needformechanicventilation;PaO2/FiO2ratio<300mmHgfor24hCardiovascularNeedforinotropicdrugstomaintainadequatetissueperfusion;CI<2.5L/min/m2KidneyCreatinine>3mg/dLon2consecutivedorneedforrenalreplacementtherapyLiverBilirubin>3mg/dLon2consectivedorPT>15controlCNSGlasgowComaScalescore<10withoutsedationCoagulationPlateletcount<50,000/mm3;Fibrinogen<100mg/dLorneedforfactorreplacement

第8页，共57页，2023年，2月20日，星期三

CI:cardiacindex;CNS:centralnervoussystem;PT:prothrombintime;FiO2:fractionofinspiredoxygen

;PaO2:partialpressureoxygen第9页，共57页，2023年，2月20日，星期三四、预防（Prevention）MODS死亡率高，预防是重要措施，应做到：应有整体观，尽可能全面诊断、治疗。重视呼吸、循环，尽早纠治。防治感染。改善全身情况。及时治疗首发病，阻断病理连锁反应。第10页，共57页，2023年，2月20日，星期三100908070605040302010012345死亡率衰竭器官数第11页，共57页，2023年，2月20日，星期三

Prevention

Currently,otherthansupportivetherapyforindividual-organfailure,noeffectivetherapyexistsforestablishedMODS.Therefore,theonlytreatmentforMODSisprevention.

第12页，共57页，2023年，2月20日，星期三五、治疗（Treatment）首先应将MODS患者送ICU监护

ICU---intensivecareunit纠正低血容量、缺氧。维持呼吸、循环。补液、输血、血浆、升压药、呼吸机等。根据致病菌+药敏实验=选用的抗菌药改善全身状况，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。维护营养状态。积极治疗器官衰竭同时预防其他器官系统病变。第13页，共57页，2023年，2月20日，星期三第二节、急性肾功能衰竭

AcuteRenalFailure

ARF

第14页，共57页，2023年，2月20日，星期三

一、概述（GeneralConsiderations

）

定义：各种原因—肾功能损害—氮质代谢产物积聚—水、电解质及酸碱失衡—ARF

少尿：24h尿量<400ml

无尿：24h尿量<100ml第15页，共57页，2023年，2月20日，星期三1、病因（etiology）肾前性：脱水、血容量减少、心排出量减少肾后性：双侧输尿管结石、盆腔肿瘤肾性：肾缺血、肾中毒、急性肾小管坏死第16页，共57页，2023年，2月20日，星期三2、发病机制（pathogenesis

）循环血量减少肾血流减少

肾缺血肾小球滤过减少肾小管损伤肾小管堵塞ARF肾中毒再灌注损伤第17页，共57页，2023年，2月20日，星期三二、临床表现（

ClinicalFindings

）１、少尿期或无尿期：水、电解质和酸碱平衡失调水中毒、高血钾症、高镁血症、高磷血症低钙血症、低钠血症、低氯血症、酸中毒代谢产物聚集氮质血症、血尿素氮升高、血肌酐升高出血倾向血小板质量下降、多种凝血因子减少第18页，共57页，2023年，2月20日，星期三２、多尿期尿量增至400ml~3000ml，持续14d左右，初期—BUN、Cr、K＋升高肾功能恢复—K＋、Na＋、Mg＋＋均降低

尿量增加的三种形式：

突然增加，逐步增加，缓慢增加

3、非少尿型急性肾衰竭尿量>800ml，肌酐（Cr）升高，水、电解质及酸碱紊乱少见。

第19页，共57页，2023年，2月20日，星期三三、诊断（Diagnosis

）病史+尿量、尿液检查+血液检查=诊断鉴别诊断：

1、补液试验和利尿剂试验

2、血液和尿液检查

3、B超、CT、MIR、造影等鉴别肾后性衰竭。

第20页，共57页，2023年，2月20日，星期三肾前性ARF与肾性ARF的鉴别项目肾前性ARF肾性ARF

尿比重>1.0201.010~1.040尿渗透压(mmol/L)>500<400尿常规正常肾衰管型尿肌酐/血肌酐>30:1<20:1FENa(%)<1>1RFI<1>1血细胞比容升高下降滤过钠排泄指数（FENa

）肾衰指数（RFI）第21页，共57页，2023年，2月20日，星期三四、预防（Prevention）注意高危因素积极补充血容量严重挤压伤、误输异型血

5%碳酸氢钠250ml输入—硷化尿液甘露醇输入利尿—防止Hb等堵塞肾小管出现少尿应行补液试验和利尿试验第22页，共57页，2023年，2月20日，星期三腹膜透析术在先心术后

急性肾衰中的应用新华医院上海儿童医学中心胸外科第23页，共57页，2023年，2月20日，星期三术后急性肾衰发生率1.6-5%(ARF)死亡率50-67%ARF诊断标准分析探讨腹透指征腹透方法第24页，共57页，2023年，2月20日，星期三五、治疗（Treatment

）监护：记出入量，防止高钾，维持营养，维持热量，控制感染。少尿期治疗：

1、补液量=显性失水+非显性失水-内生水原则：宁少勿多

2、预防治疗高血钾（少尿期最主要死亡原因）控制钾摄入，补钙，胰岛素，血液净化（K+>6.5mmol/L)。第25页，共57页，2023年，2月20日，星期三3、纠正酸中毒：补碳酸氢钠，血液净化。4、控制感染：避免使用肾毒性及含钾药物5、血液净化：血液透析，腹膜透析，单纯和序贯超滤，连续性动静脉血液滤过（CAVH）等。血液透析缺点：建立血管通路，需抗凝，心功能不全者不宜使用。第26页，共57页，2023年，2月20日，星期三多尿期治疗：原则：保持水、电解质平衡加强营养，适当补充蛋白预防感染，处理并发症第27页，共57页，2023年，2月20日，星期三第三节、急性呼吸窘迫综合征AcuteRespiratoryDistressSyndrome

ARDS第28页，共57页，2023年，2月20日，星期三一、概述（GeneralConsiderations

）

急性呼吸衰竭：各种疾病、损伤累及呼吸系统造成的低氧血症(hypoxemia)。

ARDS：是一种急性呼吸衰竭，以严重低氧血症，弥散性肺部浸润及肺顺应性下降为特征，称为ARDS。第29页，共57页，2023年，2月20日，星期三1、致病因素(etiologicalfactor)

损伤(injury)：肺挫伤，呼吸道烧伤，严重烧伤和创伤，体外循环术后等。感染(infection)：全身感染，肺部感染，SIRS等肺外器官系统病变：出血坏死性胰腺炎，ARF，AHF等。休克与DIC

：可致ARDS第30页，共57页，2023年，2月20日，星期三2、病理生理（pathophysiology）炎性介质、毒性物质如：TNF、IL-1、IL-2补体、激肽、色胺等血管通透性增高肺间质水肿表面物质肺不张感染ARDS第31页，共57页，2023年，2月20日，星期三二、临床表现（ClinicalFindings

）初期：呼吸快，呼吸窘迫，无罗音，X-ray无异常，一般吸氧不能缓解。进展期：呼吸困难，紫绀，肺部罗音，呼吸道分泌物多，X-ray点、片状阴影。烦躁，昏迷等。末期：深昏迷，心律失常，心跳慢—停止，难以复苏。第32页，共57页，2023年，2月20日，星期三三、诊断（Diagnosis

）

呼吸频率>30time/min,呼吸窘迫，烦躁—X-ray,ECG检查—排除其他疾病—应考虑ARDS.

对ARDS诊断有用的指标：

1.血气分析：PaO2（>90mmHg）

Pco2（35~45mmHg）

PaO2/FiO2<200mmHg可诊断ARDS2.呼吸功能监测：肺泡-动脉血氧梯度A-aDO2(0.3-1.3Kpa)

第33页，共57页，2023年，2月20日，星期三

死腔-潮气量之比

VD/VT(0.3)

肺分流率QS/QT(5%)

以上三种指标在ARDS时均增加

3.血流动力学(hemodynamics)监测：置Swan-Ganz漂浮导管测肺动脉压（PAP）肺动脉楔压（PAWP）心排出量（CO）

第34页，共57页，2023年，2月20日，星期三四、治疗（Treatment

）一般性措施：尽早处理原发病，首先是控制感染。维持循环：晶体(主)+适量胶体(蛋白、血浆)+利尿

减轻肺水肿维持血压、心输出量—多巴胺，西地兰硝普钠等第35页，共57页，2023年，2月20日，星期三呼吸治疗：戴面罩的持续气道正压通气呼气末正压通气（PEEP）间歇性强制通气（IMV）高频射流通气（HFJV）体外循环膜式氧合（ECMO）呼吸机常用的四个基本指标：通气体积:有效通气量频率(呼吸次数，吸呼比I:E=1:2)

潮气量（VT）：10~15ml/kg

呼气末正压（PEEP）：5~15cmH2O第36页，共57页，2023年，2月20日，星期三ARDS的药物治疗：激素类，低右，前列腺素E1(PGE1)，

TNF-α抗体，NO(nitricoxide

)吸入，超氧化物歧化酶(SOD)，肝素(heparin)。第37页，共57页，2023年，2月20日，星期三

Extracorporeallifesupport(ECLS;orextracorporealmembraneoxygenation,ECMO)istheuseofamodifiedheart-lungmachineforlifesupportinseverecardio-pulmonaryfailure.SurvivalwithECLSinARDSpatientsisconsideredtobe50%to70%.第38页，共57页，2023年，2月20日，星期三第四节、应激性溃疡

StressUlcer定义：

Stressulcer是机体在严重应激状态下发生的一种急性上消化道黏膜病变，表现为急性炎症、糜烂、溃疡，严重时发生大出血或穿孔。此病可单发，也可属于MODS.第39页，共57页，2023年，2月20日，星期三一、病因与发病机制病因：中、重度烧伤—柯林（Curling）溃疡.

颅脑损伤，脑手术—库欣(Cushing)溃疡重度创伤，大手术。重度休克，严重感染。发病机制：各种因素—神经内分泌系统应激反应——腹腔动脉收缩—胃肠缺血损伤—再灌注损伤，缺氧，胃酸降低—应激性溃疡。第40页，共57页，2023年，2月20日，星期三二、临床表现与诊断临床表现：创伤、烧伤、严重感染，大手术等病史原发病+呕血、柏油样便=早期表现消化道大出血—休克、贫血。消化道穿孔—腹部压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激症状。诊断：病史+表现+检查（胃镜、隐血）=诊断第41页，共57页，2023年，2月20日，星期三

三、治疗1、治疗原发病：控制烧伤、创伤、休克及感染等2、降低胃酸，保护胃黏膜：胃肠减压，冰盐水+药物等。抗酸药：氢氧化铝凝胶，甘珀酸钠

H2受体阻滞剂：雷尼替丁，法莫替丁抑制H+/K+泵：奥美拉唑第42页，共57页，2023年，2月20日，星期三3、溃疡大出血治疗非手术治疗：置入胃管—冰盐水或加药物洗胃持续滴入要素饮食静脉滴入抗酸药—法莫替丁等。胃镜止血—喷止血剂，高频电凝止血介入治疗—导管造影—栓塞止血手术治疗：

适应症：保守无效持续出血穿孔、腹膜炎者

第43页，共57页，2023年，2月20日，星期三

手术方式：

1、选择性迷走神经切断+胃窦切除

2、次全胃切除第44页，共57页，2023年，2月20日，星期三第五节、急性肝衰竭

AcuteHepaticFailure

AHF第45页，共57页，2023年，2月20日，星期三AHF可在急性或慢性肝病、中毒症、其他器官衰竭等过程中发生，预后凶险，病死率高。一、发病基础：病毒性肝炎：甲、乙、丙型肝炎

(viralhepatitis)乙肝最常见。化学物中毒：甲基多巴，吡嗪酰胺，氟烷等。

第46页，共57页，2023年，2月20日，星期三

严重创伤、休克、感染：

可引起AHF，原有肝功能障碍者更易并发AHF，广泛性肝切除术、门体静脉分流术者易并发AHF。其他：

妊娠期，肝外伤，Wilson病等。

第47页，共57页，2023年，2月20日，星期三二、临床表现与诊断1、意识障碍：肝性脑病游离脂肪酸、硫醇、酚、胆酸—影响脑低血糖、酸碱失衡—影响脑

DIC、缺氧—影响脑最终引起肝性脑病(hepaticencephalopathy)：

Ⅰ度—情绪改变

Ⅱ度---瞌睡、行为不自主

Ⅲ度---嗜睡、浅昏迷

Ⅳ度---深昏迷、瞳孔散大第48页，共57页，2023年，2月20日，星期三2、黄疸：血胆红素增高所致。3、肝臭：特殊的甜酸气味（烂水果味），为血中硫醇增高引起。4、出血：凝血因子减少，纤维蛋白原减少，血小板减少。表现为皮肤出血点，注射处出血，胃肠出血。5、并发其他器官系统功能障碍：肺水肿—呼吸深快，呼硷脑水肿—深昏迷，抽搐，脑疝等。肾衰竭—尿少，氮质血症。感染加重，细菌性腹膜炎。第49页，共57页，2023年，2月20日，星期三三、预防与治疗AHF病死率高，应以预防为主，选用对肝脏毒性小的药物，大手术应注意保护肝功能，补充营养，保肝治疗，防治缺氧、休克、感染等。病因治疗：中毒、药物引起的AHF，尽快清除毒物，积极解毒治疗。支持治疗：输入新鲜血、血浆、白蛋白等。第50页，共57页，2023年，2月20日，星期三

输入支链氨基酸、氨基酸合剂等。输入凝血酶原复合物，纤维蛋白原。口服乳果糖：排软便2~3次/日为宜，必要时服用肠道抗菌药，抑制肠菌生长。防治MODS：纠正酸碱失衡，补充维生素、电介质，注意其他器官系统变化，及时纠治。肝移植等其他治疗第51页，共57页，2023年，2月20日，星期三HepaticDysfunction

Atp