后间隔室上速的鉴别诊断

关于后间隔室上速的鉴别诊断第1页，共30页，2023年，2月20日，星期三心脏后间隔区域解剖心脏RAO投影，左侧点线代表二尖瓣环被冠状窦和主动脉根部遮挡部分，右侧点线代表三尖瓣环衩右侧壁遮挡部分。阴影部分代表中间心房壁结构，其前界（右界）为三尖瓣环间隔部，后界（左界）为二尖瓣环间隔部及冠状窦口前缘，前上界为纤维三角第2页，共30页，2023年，2月20日，星期三间隔部的影像特点前间隔以希氏电位为标志RPHLPH中间隔RMS冠状窦口上缘以上，右希氏束以下LMS冠状窦口上缘以上，右希氏束以下后间隔以冠状窦口为标志RPS：三尖瓣环6点~冠状静脉窦口上缘以下LPS：左侧距冠状静脉窦口1.5cm以内的局限区域，不超过冠状静脉窦口上缘。MCVRPS第3页，共30页，2023年，2月20日，星期三后间隔室上速心内电图特点心动过速发作时，心内电图示窦状窦近端A波提前。第4页，共30页，2023年，2月20日，星期三后间隔室上速的类型AT非典型AVNRT快慢型慢慢型AVRTPJRT（间隔慢旁道）间隔快旁道第5页，共30页，2023年，2月20日，星期三后间隔旁道参与的AVRT特点心房、希氏束、心室、旁道均参加心动过速折返环的组成，保持1：1的房室传导关系。快旁道传导呈现全或无现象，无递减传导。心动过速发作时VA<AV慢旁道传导（PJRT）慢的逆传功能，逆传有递减。心动过速发作时VA>AV多见于年轻人及儿童心动过速反复发作，可导致心动过速型心肌病药物治疗疗效差第6页，共30页，2023年，2月20日，星期三非典型型AVNRT特点房室结前传或室房传导有跳跃现象。心动过速折返在房室结内，心房、心室不参与折返环。F-S型AVNRT心室刺激易诱发。心动过速发作时VA>AV。S-S型AVNRT心动过速发作时VA<AV，但VA>120ms。第7页，共30页，2023年，2月20日，星期三后间隔房速的特点房速频率一般为150-220次/分。心房激动顺序与窦性心律不同，P’波AVR正向，II、III、AVF负向，V5、V6的P‘波负向。

AV间期的长短与心动过速的频率有关，A波可在VV间期的任何位置。心动过速起源于心房，房室结与心室不参与。房室传导可改变1：1关系。第8页，共30页，2023年，2月20日，星期三后间隔室上速电生理图第9页，共30页，2023年，2月20日，星期三鉴别方法

心动过速发作时VA与AV的时间关系VA≤AVAVRT>AT>AVNRT(SS)VA>AVAT>AVRT(S)>AVNRT(FS)心动过速时心房与心室激动的时间关系VA间期<50ms排除AVRT心动过速时心房与心室呈文氏传导现排除AVRT心动过速时股静脉快速注射ATP房性激动频率不变，室性频率减少（改变1:1关系）房速。终止所有心动过速房速、AVNRT、AVRT第10页，共30页，2023年，2月20日，星期三鉴别方法室房传导特征无递减传导，强烈提示旁道有递减传导，不能排外慢旁道心房前传或心室逆传程控刺激跳跃并诱发心动过速AVNRT可能性大窦律情况下，以与心动过速心房同频率起搏心房，AV间期与心动过速发作不同，AVNRT可能性大。第11页，共30页，2023年，2月20日，星期三鉴别方法

心动过速时进行心室超速刺激第12页，共30页，2023年，2月20日，星期三心动过速时心室超速起搏不夺获心房

排除AVRT第13页，共30页，2023年，2月20日，星期三心室起搏夺获心房A-A-V且心房激动顺序变化

房速（如呈A-V-A关系，AVRT、AVNRT）

第14页，共30页，2023年，2月20日，星期三鉴别方法

—心动过速的类型心动过速时希氏束不应期内（希氏束电位前30ms以后）RS2刺激心房激动提前或落后；心动过速终止未夺获心房AVRT（注意刺激远离旁路会有假阴性）排除AVRT，有利于鉴别AT或AVRT。第15页，共30页，2023年，2月20日，星期三希氏束不应期内RS2预激心房

（AVRT）第16页，共30页，2023年，2月20日，星期三希氏束不应期内RS2心房激动推迟但激动顺序不变（AVRT）第17页，共30页，2023年，2月20日，星期三希氏束不应期内RS2刺激中止心动过速

（AVRT）第18页，共30页，2023年，2月20日，星期三心室RS2刺激（1）

AVNRTRV基底部希氏束不应期RS2刺激心室，但不影响心房的激动，可排除间隔旁路参与的AVRT第19页，共30页，2023年，2月20日，星期三心室RS2S3刺激（2）

AVNRT两个心室早搏刺激RS2S3进行夺获希氏束，使希氏束激动提前，但是心房激动时间不变，有两种可能，一是房速，一是AVNRT第20页，共30页，2023年，2月20日，星期三心室RS2S3刺激（3）

AVNRT在上图基础上缩短早搏刺激，早搏刺激夺获心房激动，并且心房刺激激动顺序不变，可排除房速，并确诊AVNRT第21页，共30页，2023年，2月20日，星期三鉴别方法

—心动过速的类型右室心尖刺激VA间期（VAa)与基底部同频率刺激VA间期（VAb）之差（VA△）VA△=VAa-VAbVA△<0排除间隔旁道VA△>10ms间隔旁道注意；刺激部位远离旁道会有假阴性第22页，共30页，2023年，2月20日，星期三VA△>10ms房室旁路第23页，共30页，2023年，2月20日，星期三VA△<0排除房室旁路第24页，共30页，2023年，2月20日，星期三鉴别方法

—心动过速的类型希氏束旁刺激刺激方法：较高电压刺激希氏束旁同时夺获心室肌和希氏束，然后渐降电压只夺获心室肌，不夺获希氏束。观察指标：观察希氏束旁刺激不夺获希氏束时以下指标的变化。心房激动顺序S-A间期H-A间期结果判断：心房激动顺序、S-A间期不变房室旁路心房激动顺序不变、S-A间期延长、H-A间期不变房室结双径路起搏激动顺序不同=既有旁路也有房室结逆传第25页，共30页，2023年，2月20日，星期三希氏束旁刺激

房室旁路第26页，共30页，2023年，2月20日，星期三希氏束旁刺激

房室旁路第27页，共30页，2023年，2月20日，星期三希氏束旁刺激

排除房室旁路第28页，共30页，2023年，2月20日，星期三间隔部室上速鉴别表AVRTPJRT少见型AVNRTAT心内电图VA≤AVVA>AVVA≤AVVA>AVVA>AV希氏束旁刺激心房激动顺序不变、S-A间期不变心房激动顺序不变、S-A间期不变心房激动顺序不变、S-A间期延长、H-A间期不变心房激动顺序不变、S-A间期延长、H-A间期不变希氏束不应期内引入心室期前刺激提前激动心房提前激动心房心房不激动心房不激动心尖部刺激与基底部刺激VA△>10ms>10ms<0ms<0ms心动过速时束支阻滞同侧阻滞周期增大同侧阻滞周期增大周期不变周期不变室早未激动心房却终止心动过速

能能不能不能心动过速房室