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—1—自治区级技术转移示范机构申报书机构名称：(盖章) 推荐单位： 广西壮族自治区科学技术厅二○二二年十月—2—次次项单位：人、家、项、万元、平方米机构名称主管部门法人类型服务范围通讯地址是否有网站法人内设机构情况联系人法人代表人员状况成立时间法人代码(或批准文号)事业单位企业社会组织法人内设机构全国全区地市区县团其它无有(网址：http://网站内是否有独立数据库无有无单独部门已设立单独部门业务范围属性综合性技术转移机构专业性技术转移机构业务范围属性预计未来一年内改制为独立法人正在改制为独立法人已改制为独立法人名姓名类别全体人员管理人员技术人员计务手机务龄技术职称中级初级传真称其它博士士科大专其它总资产*固总资产*技术转移业务基础设施、设备总投入上年度经营上年度技术转移情况企事业单位填写法人内设机构填写促成技术转移项目成交数量组织技术交易活动服务企业数量总收入总收入场地面积万元其中：政府拨款净利润交税总额总支出结余促成技术转移项目成交金额组织技术转移培训解决企业需求*企事业单位请填写本单位资产状况；法人内设机构请填写法人机构的资产状况。—3—二、技术转移(示范)机构基本情况 (一)机构简介。 (二)团队状况(从业人员、管理队伍、技术经纪人或技术经理人、技术人员、项目负责人及骨干人员介绍等)。 (三)经营理念。 (四)主营业务。商业模式、特色服务项目和核心竞争力(包括获利方式或技术转移营销策略)。 (五)制度建设情况。 (一)机构基础条件(包括机构的行业背景及优势，可提供的资金、基础设施、信息等条件保障，能够得到的其它方面的支持)。 (二)技术转移业绩及工作现状。3．详细描述近年来具体的技术转移业务开展情况，包括服务模式和手段，达到的典型案例(2－3个)。 (三)地区或行业技术转移发展现状及拟解决的关键问题(地区或行业技术转移特点、存在的共性问题、拟解决的关键问题及实施目标)。 (一)提高技术转移绩效的方法和计划。 (二)提升技术转移服务水平的方法和计划。 (三)拓展用户的方案和计划。 (四)经费预算及来源。 (五)运行目标及考核指标。 (一)企业营业执照、事业法人登记证或法人内设机构设立批准证明复印件，并 (二)申报机构若为企事业单位，提供2021年度财务报告或决算报告；申报机纳社保的机构，提供机构近三个月社保缴费证明(社保证明要求列明缴费人员名)。 (三)技术经纪人相关资格证书。 (四)申报书所描述的典型案例中与用户签订的合同或用户报告,以及近二年来成功案例的目录名单(附服务对象联系方式)。 (五)技术转移服务规程、内部管理规章制度、员工激励和惩处制度等。 (六)技术转移及服务业绩证明材料。 (七)能反映申报单位信誉和所处行业地位的证明材料(近年来获得荣誉、政府资助、宣传报道等)。—4—备注及审查意见申报单位承诺 (签字或签章)年月

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