广州危重症孕产妇转运现况分析及转运指数的建立

广州医学院硕士学位论文广州危重症孕产妇转运现况分析及转运指数的建立姓名：狄小丹申请学位级别：硕士专业：妇产科围产医学指导教师：刘慧姝;陈敦金20210523

广州医学院硕士学位论文广州危重症孕产妇转运现况分析及转运指数的建立广州危重症孕产妇转运现况分析及转运指数的建立硕士研究生：狄小丹导师：刘慧姝教授陈敦金教授中文摘要孕产妇死亡率是代表一个国家或地区社会开展状况的重要指标，降低孕产妇死亡率是21世纪产科工作的重要任务，危重症孕产妇的救治与危重症孕产妇的转运是影响孕产妇死亡率的关键环节。目前危重症孕产妇转运的相关报道罕见。第一章广州地区产科危重症患者转运现况分析【研究目的】本文对广州市重症孕产妇救治中心近五年来救治危重症孕产妇的转运现况进行分析，总结其特点与缺乏，再根据缺乏提出降低转运风险的建议。【材料与方法】回忆性收集广州市危重症孕产妇救治中心2004年7月1日到2021年12月31日五年间由外院转运至我院资料完整可获得的孕产妇资料953份，统计资料包括年龄、转运前孕周、孕次、产次、总住院时间、入住ICU情况、转运诊断、转运前的各项指标〔脉搏、血压、呼吸、外周血氧饱和度、意识状态、血小板计数等〕、转运到我院当时的各项指标以及入院24小时内的APACHEⅡ评分各项指标、孕产妇结局及围产儿结局、转运相关文档资料情况等。采用统计软件进行统计学处理，正态分布计量资料用均数±标准差(±s)表示，应用统计软件行t检验或单因素方差分析；非正态分布的数据采用中位数和范围表示；计数资料用百分数表示，采用卡方检验或Fisher精确概率计算法；表示差异有统计学意义。【结果】1、危重症孕产妇转运医院主要为一、二级医院，占78.07%，三级医院转运的主要为三级专科医院转到救治中心，例如广州市肝病医院、广东省妇幼保健院等，共占9.86%。危重症孕产妇转运路途用时从15分钟到5小时不等，最远距离约500km，基金工程：广东省卫生厅科研基金资助工程(A2005558)；广州市教育局科研基金资助工程(61060)1

广州医学院硕士学位论文广州危重症孕产妇转运现况分析及转运指数的建立广州地区医院占转运医院比例为75%。2、953例转运危重症孕产妇的主要病种为重度子痫前期前期及其并发症、产后出血失血性休克、妊娠合并感染及感染性休克、妊娠合并循环系统疾病、妊娠合并血液系统疾病等，其中重度子痫前期及其并发症417例，占43.76%；其次为产后出血失血性休克共162例，占17%。3、953例转运的危重症孕产妇中产前患者655例，占68.73%，其中主要病因为重度子痫前期及其并发症共356例，占产前转运患者54.35%；孕＜37周者占转运总数的84.27%。4、953例转运危重症孕产妇死亡72例，比例为7.56%；导致死亡最终原因为脑出血〔16.67%〕和多器官功能障碍综合征〔MODS〕，导致MODS的原因主要为产后出血失血性休克12例，占16.67%。围产儿死亡共计208例，占31.76%。5、953例危重症孕产妇二次及以上转运者144例，死亡18例，死亡率12.5%；一次转运到位者809例，死亡54例，死亡率6.67%，。6、转运前资料可获取且可用于病情分析者456例，其转运前患者呼吸、循环系统不稳定者97例，其中28例死亡，死亡率28.87%；而患者呼吸、循环系统稳定者359例，死亡14例，死亡率3.90%；卡方检验。7、危重症孕产妇单程转运者595例〔62.43%〕，双程转运者358例〔37.57%〕，单程转运与双程转运结局比照死亡率无显著性差异，。8、相关转运记录：953例转运危重症孕产妇有转运前记录者605例〔63.48%〕，其中转运前记录较完善可用于病情评估者456例〔47.85%〕，转运途中有记录者308例〔32.32%〕，签署知情同意书者332例〔34.84%〕，100%均有转运后记录。双程转运者转运前记录、转运途中记录及知情同意签署比例均较单程转运者高。655例产前转运的危重症孕妇仅56例〔8.54%〕有胎心监测记录，仅21例〔3.21%〕有宫缩情况或产程监测记录。【结论】1、转运的危重症孕产妇主要病种为重度子痫前期及其并发症和产后出血、失血性休克；产前转运的危重症患者占68.73%。2、二次转运的危重症孕产妇死亡率显著升高。3、转运前病情不稳定的危重症孕产妇死亡率显著升高。4、危重症孕产妇转运环节中转运前评估、转运中的监测及转运相关的文档资料记录等存在缺乏，建议加以完善以降低危重症孕产妇转运风险。2

广州医学院硕士学位论文广州危重症孕产妇转运现况分析及转运指数的建立第二章危重症孕产妇转运指数的建立及有效性评估第一节建立危重症孕产妇转运指数【研究目的】建立产科危重症患者转运前病情评估系统——转运指数，对危重症孕产妇转运前的病情程度和预后进行客观恰当的判断，以降低其转运风险，从而降低孕产妇死亡率。【材料与方法】根据APACHEⅡ评分系统及产科危重症患者病情评估系统，选取脉搏、血压、呼吸频率、外周血氧饱和度、意识状态和血小板计数作为危重症孕产妇的转运指数的参数，并分别进行赋值，以建立危重症孕产妇转运指数。【结果】新建立的危重症孕产妇转运指数评分系统总共6个工程：脉搏、血压、呼吸频率、外周血氧饱和度、意识状态和血小板计数，每个工程评分赋值0~5分，最低得分0分，最高总分为26分，Logistic回归分析6个指标均与结局相关。第二节新建立的危重症孕产妇转运指数评分系统的有效性评估【研究目的】评估新建立的危重症孕产妇转运指数是否能有效评估转运前危重症孕产妇的病情严重程度。【材料与方法】回忆性资料搜集2004年7月1日至2021年12月31日由外院转诊到广州市重症孕产妇救治中心的病例资料转诊前资料齐全可供分析者456例，根据新建立的危重症孕产妇转运指数评分系统量表，收集所有转诊患者转运前的各项指标〔脉搏、血压、呼吸、外周血氧饱和度、意识状态、血小板计数〕、转运到院当时的各项指标以及入院24小时内的APACHEⅡ评分各项指标最差值，计算新建立的转运指数评分及APACHEⅡ评分，分析所有患者的结局与评分的关系。并从新建立的危重症转运指数评分与孕产妇的预后关系判断其对临床治疗的指导意义。【结果]】1、转运危重症孕产妇共有456例患者院前资料完善可供分析，转运前转运指数评分得分为±分，转运到达我院当时转运指数评分为±分，T检验；入院24小时内APACHEⅡ评分为±分。2、生存组与死亡组转运前后新建立的转运指数评分及入院24小时内APACHEⅡ评3

广州医学院硕士学位论文广州危重症孕产妇转运现况分析及转运指数的建立分比拟，死亡组所有评分均明显升高，P值均。3、转运的456例危重症孕产妇转运前、后转运指数评分相关分析两者相关系数，；转运前、后转运指数评分与入院24小时内APACHEⅡ评分均相关，相关系数分别为、，P值均。4、转运前转运指数评分区别死亡和存活能力的拟合优度检验，该评分与结局的拟合度良好；转运的危重症孕产妇转运前转运指数评分ROC曲线下面积为±，转运到达我院当时转运指数评分的ROC曲线下面积为±，入院24小时内APACHEⅡ评分的ROC曲线下面积为±，均大于。转运前、后转运指数评分ROC曲线下面积与APACHEⅡ评分的ROC曲线下面积比照差异均无统计学意义，T分别等于、，P值分别为、。5、转运前新建立的转运指数评分＜4分者无一人死亡，而≥16分者100%全部死亡；≥8分患者死亡率及ICU入住率较＜8分者显著升高，MODS≥3个脏器损伤率也显著升高。新建立的转运指数评分≥11分者100%入住ICU且MODS≥3个脏器损伤发生100%。【结论】1、建立了危重症孕产妇转运指数；2、新建立的转运指数能有效评估转运危重症患者的病情严重程度；3、根据回忆性资料分析，提出初步临床应用建议：0-3分：转运的平安性高；4-7分：建议根据得分工程的系统，在转运途中重视其相关系统的监测；8-10分：建议根据具体病情在转运前进行一定的预处理，必要时转运途中给予生命支持；≥11分：建议原地紧急救治，并动态评估能否耐受转运至三甲医院ICU救治。【关键词】危重症孕产妇；转运/转诊；病情评估；转运指数；有效性；APACHEⅡ4

广州医学院硕士学位论文广州危重症孕产妇转运现况分析及转运指数的建立AnalysisofthecasesofGuangzhoumaternaltransferandestablishmentofthematernaltransferindexCandidate:DiXiaodanSupervisor:ProfessorLiuHuishuProfessorChenDunjinAbstractBackgroundMaternalmortalityrateisanimportantindicatorofacountryorregion’ssocialdevelopment.Reducingthematernalmortalityrateistheimportanttaskforobstetricsin21century.Thecontributionofobstetricreferralstomaternalmorbidityandmaternalmortalityisimportant.Therehasnotyetfoundmaterialsfocusingonthesafetyassessmentofmaternaltransportation.ChapterⅠAnalysisofthecasesofGuangzhoumaternaltransferObjectiveTostudythecharacteristicsofthecriticallyillobstetricpatientswhotransferringfromotherhospitalstoObstetricCriticalCareCenterofGuangzhouinthepastfiveyears.Summarizingthecharacteristicsandshortcomings,andthengivingsomeadvicetoreducetherisksduringtransportation.MaterialsandMethodsThiswasaretrospectivestudy.Inall,953criticallyillobstetricpatients,transportingtoObstetricCriticalCareCenterofGuangzhouduringlast5+years,wereenrolledwithanalyzabledata.Thehistoryofcoexistingdisordersandcharacteristicsofthepatients(includingage,gestationalagebeforetransport,parity,lengthofhospitalstay,ICUlengthofstay,maternalandperinataloutcomesandothers)werecollectedfromthemedicalrecords.TheAPACHEⅡscorewascalculatedwithin24hoursinallthoseadmittedtoObstetricCriticalCareCenterofGuangzhou.UsingSPSS13.0statisticalsoftwareforstatisticalanalysis,normaldistributionofmeasurementdatawithmean±standard5

广州医学院硕士学位论文广州危重症孕产妇转运现况分析及转运指数的建立deviation(±s)thattheapplicationofttestorANOVA;non-normaldistributionofdatausedinmedianandrangeofrepresentation;countdataexpressedasapercentage,usingchi-squaretestorFisherexactprobabilitycalculation;aPvalue<0.05wasconsideredsignificant.Results1.Theprimaryhospitalsaccountedfor77.33%,whilethetertiaryhospitalsonlyspecialtyhospitalstransfertogeneralhospitals,suchasliverdiseasehospitalinGuangzhou,GuangdongMaternalandChildHealthHospital,onlyaccountedfor9.86%.Thetransportationtimewas15minutestomorethan5hours,andthemaximumdistancewasabout500km.ThehospitalsinGuangzhouareaaccountedfor75%ofthereferralhospitals.2.Inall953cases,themostcommonindicationsformaternaltransportwereseverepreeclampsiawithitscomplications,postpartumhemorrhageorhemorrhagicshock,infectionwithpregnancy,heartdiseasewithpregnancyandothers.Severepreeclampsiawithitscomplicationsandpostpartumhemorrhageorhemorrhagicshockwereresponsiblefor62.76%oftransferobstetricpatients.3.Therewere655antenatalpatients,accountingfor68.73%.Amajorcauseofprenatalpatientswasseverepreeclampsiawithitscomplicationsaccountingfor54.35%inatotalof655cases,andtherewere84.27%patientsoutreach37gastationalage.4.Maternalmortalitywas7.56%,withintracranialhemorrhage(16.67)andmultipleorgandysfunctionsyndrome(MODS)asmaincauses.TheprimaryreasonforMODSwaspostpartumhemorrhage/hemorrhagicshock(16.67%).5.Thematernalmortalityratewassignificantlyhigherinthosepatientswhoneedsecondarytransportormore,comparedwiththosepatientswhotransportonlyonce(12.5%vs6.67%,P=0.015).6.Pre-transferinformationthatcanbeobtainedandanalysablein456cases,thematernalmortalitywassignificantlyincreasedintheunstablepatientsthanstablepatientsbeforetransfer(28.87%vs3.90%,P=0.000).7.Theoutcomesofone-waymaternaltransportwasthesameastwo-waytransfer6

广州医学院硕士学位论文广州危重症孕产妇转运现况分析及转运指数的建立8.Therecordswerecompletein605casesbeforetransfer(63.48%),308casesduringtransfer(32.32%)and953casesaftertransfer(100%).Only56cases(8.54%)monitoredthefetalheartrateand21cases(3.21%)monitoredtheuterinecontractioninall655prenatalcases.Conclusion1.Themajordiseaseswereseverepreeclampsiawithitscomplications,postpartumhemorrhageorhemorrhagicshockinmaternaltransportation.Theantenatalpatientsaccountedfor68.73%.2.Thematernalmortalitywashigherinsecondarytransferpatients.3.Unstableconditionbeforetransferwasrelatedwithhigherratesofmaternalmortality.4.Thedocumentdatarecordsbeforetransferorduringtransferwereimperfectandthemonitoroftheprocessesoflaborandfetalwasnotenough,whichmayrelatewithhighertransitrisk.It’snecessarytoimprovethetransitsystemandreducingthetransitrisk.ChapterIIEstablishingofmaternaltransferindexandevaluatingtheeffectivenessofthematernaltransferindexSectionⅠEstablishingofmaternaltransferlindexObjectiveEstablishingassessmentsystemformaternaltransportaion–maternaltransferindex.Objectivelyandaccuratelyassessmentofmaternalseverityofillnessbeforetransfermaybereducedtheriskoftheirtransfer,thusreducingmaternalmortality.MaterialsandmethodsAccordingtoAPACHEⅡandprognosissystemforthecriticallyillobstetricpatients,weestablishthematernaltransferindex.Selectthepulserate,bloodpressure,respiratoryrate,bloodoxygensaturation,consciousstate,andplateletcountastheparameters.ResultsThematernaltransferindexconcludedsixparameters:pulserate,bloodpressure,respiratoryrate,bloodoxygensaturation,consciousstateandplateletcount,eachparameterassignedfrom0to5points,thelowestscoreof0pointsandthemaximumtotal7

广州医学院硕士学位论文广州危重症孕产妇转运现况分析及转运指数的建立scoreof26points.Logisticregressionanalysisshowedthesixindicatorswereallassociatedwiththeoutcomes.SectionⅡEvaluationtheeffectivenessofthematernaltransferindexObjectiveToevaluatetheeffectivenessofthetransferindexincriticallyillobstetricpatientsbeforetransportation,andgiveclinicalrecommendations.MaterialsandmethodsRetrospectivelycollecteddatafromJuly1,2004toDecember31,2021inObstetricCriticalCareCenterofGuangzhou,therewere456analyzablecasesenrolledthattransportedfromotherhospitals.Thematernaltransferindex(includingbloodpressure,respiratoryrate,pulseratebloodoxygensaturation,consciousstate,andplateletcount)wascalculatedbeforeandaftertransportation,andAPACHEⅡscorewithin24hoursofadmissionwasalsocalculated.Andanalysisoftherelationshipofthematernaltransferindexscoreandmaternaloutcomes,togiveadviceforclinicaltreatment.Results1.Inallcriticallyillobstetricpatientstransferredfromotherhospitals,therewere456casesofcompletepre-hospitaldatawereavailableforanalysis.Theirmeanmaternaltransferindexscorebeforetransferwas3.95±2.59,and3.97±2.73aftertransfer,TtestP=0.950;theirmeanAPACHEⅡscorewithin24hoursofadmissionwas7.37±4.40.2.TheaveragematernaltransferindexscoreandAPACHEⅡscorewithin24hoursofadmissionweresignificantlyhigherinthosepatientswhodied,comparedwithsurvivors,P<0.05.3.ThematernaltransferindexscorebeforetransferwasrelatedwiththeAPACHEⅡscorewithin24hoursofadmission,thecoefficientR=0.665,P=0.000.ThematernaltransferindexscoreaftertransferwasalsorelatedwiththeAPACHEⅡscorewithin24hoursofadmission,thecoefficientR=0.833,P=0.000.4.Thegoodnessoffittestofthetransferindexscorebeforetransferiswell,P=0.110.±0.020beforetransfer,and8

广州医学院硕士学位论文广州危重症孕产妇转运现况分析及转运指数的建立±0.037aftertransfer,andtheareaundertheROCcurveofAPACHEⅡscorewas±0.031.Therewasnodifferencebetweenthetwoscores.5.Thematernaltransferindexscorelessthan4pointshadnoonedied,andallwerediedwhenthescore≥16points.ThematernalmortalityandadmissionofICUweresignificantlyincreasedwhenthematernaltransferindexscore≥8pointsthan＜8points.Whenthematernaltransferindexscore≥11points,allpateintswereadmittedinICUandwithmorethantwoorgansdysfunction.Conclusion1.Establishedthematernaltransferindex.2.Thematernaltransferindexcaneffectivelyevaluatetheseverityofthecriticallyillobstetricpatientsbeforetransportaion.3.Possibleclinicalrecommendations:0-3points:Itissafefortransportation.4-7points:Itisrecommendedtotakecareofthepatientsduringtransportation,especiallythesystemwhichearnedthescore.8-10points:Itisrecommendedimmediategivesomepretreatmentbeforetransferandgivelifesupportifnecessary.≥11points:Itisrecommendedforemergencytreatmentinsitu,afterstableoftheconditionandevaluatedagainthendecidedtransporttotheICUofthetertiaryhospital.Keywords:Criticallyillobstetricwomen,transfer/referral,riskassessment,maternaltransferindex,effectiveness,APACHEⅡ9

广州医学院硕士学位论文广州危重症孕产妇转运现况分析及转运指数的建立学位论文原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果。文中依法引用他人的成果、对本文的研究作出重要奉献的个人和集体，均已在文中做出明确标注或得到许可。论文内容未包含法律意义上已属于他人的任何形式的研究成果，也不包含本人已用于其他学位申请的论文或成果。本人如违反上述声明，愿意承当以下责任和后果：1．交回学校授予的学位证书；2．学校可在相关媒体上对作者本人的行为进行通报；3．本人按照学校规定的方式，对因不当取得学位给学校造成的名誉损害，进行公开抱歉。4．本人负责因论文成果不实产生的法律纠纷。论文作者签名：日期：年月日学位论文知识产权权属声明本人在导师指导下所完成的论文及相关的职务作品，知识产权归属广州医学院及附属单位。广州医学院及附属单位享有以任何方式发表、复制、公开阅览、借阅以及申请专利等权利。本人离校后发表或使用学位论文或与该论文直接相关的学术论文或成果时，署名单位仍然为广州医学院及附属单位。任何其他收存和保管本论文的单位和个人，未经本论文作者、导师授权，不得将本论文转借他人、复制、抄录或以其他任何方式传播，否那么，引起有碍作者的著作权益问题，将会追究相应的法律责任。论文作者签名：导师签名：日期：日期：年年月月日日关于学位论文使用授权的说明1、学校可以保存本论文的原件及复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅，可以采用影印、缩印或扫描等复印手段保存、汇编学位论文；2、本人授权学校向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。论文作者签名：导师签名：日期：日期：年年月月日日65

广州医学院硕士学位论文广州危重症孕产妇转运现况分析及转运指数的建立前言从上世纪90年代初期世界卫生组织(WHO)发起创立“爱婴医院〞建议至今，母婴平安仍是全世界公共卫生战略的一个重要目标，WHO提出的“妊娠人生大事，务使母婴平安〞已成为全世界共同行动的口号。2000年9月，在联合国千年首脑会议上又提出了千年开展目标(MDGs)，即消灭极端贫穷和饥饿；普及小学教育；促进男女平等并赋予妇女权利；降低儿童死亡率；改善产妇保健；与艾滋病毒/艾滋病、疟疾和其他疾病作斗争；确保环境的可持续能力；全球合作促进开展[1,2]。这八工程标方案完成时间为2021年。其中第四条和第五条即与1990年相比要在2021年到达五岁以下儿童的死亡率降低三分之二和产妇死亡率降低四分之三。然而母亲平安方案执行20年来，每年仍有5万妇女死于妊娠相关疾病[3]。孕产妇死亡率是代表一个国家或地区的社会开展状况的重要指标，降低孕产妇死亡率是21世纪产科工作的重要任务。在我国，提出全面实施“一法两纲〞〔即?妇女权益保障法?、?中国妇女开展纲要?和?中国儿童开展纲要?〕的根本目标是提高母婴平安，为实现这一目标，近十多年来全国上下开展了轰轰烈烈的创立“爱婴医院〞活动，母婴平安工作得到了极大的重视，也得到了极大的提高。自2000年联合国提出千年开展目标以来，为了提高孕产妇住院分娩率、降低孕产妇死亡率、消除新生儿破伤风等提出了“降消〞工程〔即降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风〕。为了促进早日实现千年开展目标我国投入了大量经费和人员，也得到了各医疗机构、相关组织、产妇家庭及其家人的密切配合。2021年罗昊等[4]对中国孕产妇死亡状况与国外情况进行比拟，1990～2005年世界孕产妇死亡率平均年下降速率为0.95%，2005年中国孕产妇死亡率为45/10万,1990～2005年中国孕产妇死亡率平均年下降速率为4.86%,两项均位居172个有可利用数据国家的第109位。但是按照MDGs第五条要求孕产妇死亡率每年下降目标速率为5.5%，还存在一定差距，按此速度那么不能如期完成MDGs目标。Kaye等[5]的研究提示产科质量〔尤其是产前保健缺乏〕和产科急诊转运问题都与孕产妇死亡率相关。WHO在多中心大样本调查研究的根底上，总结影响孕产妇结局的三大延误，即个人或家庭的延误、社区转运延误和医疗卫生效劳的延误[6,7]。个人或家庭的延误主要是指对疾病的认识缺乏或由于经济原因羞于求医；社区转运延误和医疗卫生效劳的延误主要是指医生对患者病情严重程度的评估不到位，耽误了救治的最正确时机10

广州医学院硕士学位论文广州危重症孕产妇转运现况分析及转运指数的建立[8-10]。转运是根据病人病情需要而进行的上下级医院间、专科医院间或综合医院与专科医院间的转院诊治过程[11]运和院间转运。危重症患者院内转运包括将患者送至其他科室〔放射、CT等〕检查或治疗，急诊室转至病房，不同科室之间的转运等[12,13]。通俗地讲转运即转诊。危重症患者的转运包括院内转。危重症患者院间转运是指医疗预防机构根据病情需要，将本单位诊疗的病人转到另一个医疗预防机构诊疗或处理的一种制度。在兴旺国家，院间转运为了充分利用医疗资源包括正向转运和逆向转运，即根据患者病情的需要由一级医院转至二级或三级医院，病情好转后再由三级医院转去二级或一级医院[14]。目前国内危重症患者的院间转运主要包括由转诊单位运送患者至上级医院的被动式单程转运和由上级医院主动到转诊医院将危重症患者接回治疗的主动式双程转运[15]。危重症患者的转运环节包括：转运前准备、转运途中监测、患者转运的指征及风险评估，转运人员的组成，转运的器械药品准备，转运中的操作标准，转运后交接，转运相关的法律程序等[16]。危重症患者转运的交通工具主要包括面包车、汽车、摩托车、渡船、自行车、飞机等[7]，而最普遍常用的方式为陆地交通工具的转运，最常用为急诊救护车。在兴旺国家目前已经形成了一套比拟完善的院间转诊体系，各国间的转运体系各有特色。2007年，DunnMJ等通过案例分析讲述英国新的院间转运培训系统，主要转运指征包括需要专门的治疗和检查及非医疗因素如人员缺乏或设备缺乏等，并指出通过培训专门的医生进行院间转运的评估和途中平安的监测有利于降低转运途中恶性事件的发生和降低死亡率[16]。从上世纪90年代开始，英国已经建立了QUARTS[17]方案，其目的是确保整个重症治疗过程中以证据为根底的治疗，确保对适当人员的继续教育和培训在目前政府和教授的指导下进行，并确保接受培训者的第一课堂最佳培训效劳是有效的、实用的，且能确保患者最大的平安。AndrewsS等[17]对大量文献的复习指出通过培训的专门的转运队伍进行的转运不管是有方案的转运还是紧急转运均可以改善死亡率和发病率等结局。加拿大通过多年实践总结出母亲转运政策[18]，根据病情评估是否适合转运、与家属充分沟通、适当有效的转运工具及反响信息等。2005年，CraigSS[19]对澳大利亚墨尔本WestGippslandHospital医院2003年半年需要转运的患者进行前瞻性研究分析，需要转运的比例为1.6%，急救室医生过多关注交流转运，可能无视患者的病情变化，检查结果延迟报告、等待转运等可11

广州医学院硕士学位论文广州危重症孕产妇转运现况分析及转运指数的建立能增加患者的其他风险，危重患者至少需要一名专业的护士看守以减少其病情风险。SchoettkerP等[20]急救创伤患者的转运分析指出转运前治疗缺乏、转运延迟和不恰当的转运都将影响转运结局；利用转运前患者情况评估表对患者进行评估可以提高转运的有效性和平安性。转运前危重症患者病情严重程度的评估及转运时机的选择是影响患者预后的重要环节[16]，假设能及时转运可降低患者的死亡风险。DunnMJ等[16]通过案例分析得出假设在危重症转运前使患者处于一种较稳定的生理状态，那么可减少患者转运途中不良事件的发生，降低死亡率。转运前患者病情的稳态是减少转运途中并发症的关键[21]危重症患者转运前生命体征不平稳指心衰、呼衰、低血容量休克、活动性出血、意识下降、反复抽搐等引起生命体征极不平稳，需要血管活性药物或机械通气辅助呼。吸等[21,22]。目前对危重症患者院前或转运前病情评估方法主要有快速急性生理评分〔Rapidacutephysiologyscore,RAPS〕、快速急诊内科评分方法〔Rapidemergencymedicinescore，REMS〕、院前指数〔Pre-hospitalindex〕、加拿大急诊治疗类选法分级〔Canadianemergencydepartmenttriageandacuityscale,CTAS〕、转运患者风险评分标准〔Riskscorefortransportpatient〕等。危重症孕产妇的转运是危重症产科急救的重要组成局部。加拿大母亲转运的指征[18]主要为早产、胎膜早破、严重妊娠期高血压或其他高血压并发症、产前出血、多胎妊娠、宫内生长发育缓慢、胎儿畸形、产程进展不良、胎儿不正等，妊娠合并症如糖尿病、肾病、肝病、母体创伤等。2006年，MurraySF等[22]对大量文献的系统综述指出开展中国家目前孕产妇的转运体系普遍存在的问题一方面患者依从性差，不遵循转运建议，应该转运而没有转运；另一方面未经转诊的病人自行到上级机构就诊。目前国内关于危重症孕产妇转运的文献较少，仅见基层医院医生对孕产妇转运的初步分析[23,24]，尚未见大样本量危重症孕产妇三级医院转运的相关报道。危重症孕产妇的恰当转运是降低孕产妇死亡的重要环节，对转运前患者病情的准确评估能减少转运途中的风险，危重症孕产妇有其独特生理变化及特殊疾病特点[25]，目前的评估系统未见对孕产妇进行相关转运病情评估的报道，也尚未见专门针对危重症孕产妇转运的病情评估系统。广州市重症孕产妇救治中心是中国首个建立的区域性危重症孕产妇救治中心，每年均有两三百危重症孕产妇自周边各个基层医院转运至我院。本文将对广州市重12

广州医学院硕士学位论文广州危重症孕产妇转运现况分析及转运指数的建立症孕产妇救治中心近五年来救治的危重症孕产妇的转运现况进行分析，总结其特点与缺乏，再根据现有情况提出降低转运风险的建议；并尝试建立针对危重症孕产妇转运前病情评估系统——危重症孕产妇转运指数，以利于正确评估危重症孕产妇转运前的病情严重程度，降低转运风险，从而降低孕产妇及围产儿死亡率。13

广州医学院硕士学位论文广州危重症孕产妇转运现况分析及转运指数的建立第一章广州地区产科危重症患者转运现况分析引言随着我国三级医院转诊制度的完善，各级医院之间根据患者病情的需要，危重症患者需要转运至高级别的医院进行重症监护及治疗，以提高危重症患者的救治成功率，病情平稳的患者可以转运至基层医院或社区医院，以降低医疗费用，合理利用医疗资源[26]。而救治生命链中院前及院间转运是危重症患者救治体系不可忽略的。重要环节[12,21]目前国内危重症孕产妇转运的相关报道罕见，本文对广州市重症孕产妇救治中心五年来转运的危重症孕产妇进行分析，以得出相关转运的特点及缺乏，为降低危重症孕产妇的转运风险提出相应的建议，以期能提高转运效率，降低危重症孕产妇及围产儿死亡率。材料和方法资料来源与研究对象回忆性收集广州市危重症孕产妇救治中心2004年7月1日到2021年12月31日五年间由外院转诊至我院资料完整数据可获得的孕产妇资料共953份，统计资料包括年龄、转运前孕周、孕次、产次、总住院时间、入住ICU情况、转运前后各项生命体征〔血压、心率、呼吸、意识、血氧饱和度〕、血小板计数、诊断、孕产妇结局及围产儿结局、转运文档资料情况等。所有转运的危重症孕产妇均通过联系我院出车接回或者通知后我院做好接诊准备，基层医院将患者送达我院。统计学方法采用统计软件进行统计学处理，正态分布计量资料用均数±标准差(±s)表示，应用统计软件行t检验或单因素方差分析；非正态分布的数据采用中位数和范围表示；计数资料用百分数表示，采用卡方检验或Fisher精确概率计算法；表示差异有统计学意义。相关定义孕产妇死亡定义：即从妊娠开始至产后42天内死于妊娠并发症或合并症者，包括各期妊娠和不同部位妊娠〔如异位妊娠〕。但不包括绒癌、葡萄胎等[23,28]。14

广州医学院硕士学位论文广州危重症孕产妇转运现况分析及转运指数的建立失血性休克：大量失血引起休克称为失血性休克〔hemorrhagicshock〕,常见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病所引起的出血等。失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度。休克往往是在快速、大量〔超过总血量的30～35％〕失血而又得不到及时补充的情况下发生的。子痫：指子痫前期的孕妇出现抽搐或昏迷且不能用其他原因解释[28,29]。转运前生命体征不平稳：指心力衰竭、呼吸衰竭、低血容量休克、活动性出血、意识下降、反复抽搐等引起生命体征极不平稳，需要血管活性药物或机械通气辅助呼吸[21,22]。结果转运的危重症孕产妇的一般资料共收集2004年7月至2021年12月广州市重症孕产妇救治中心可获得完整数据资料转运的危重症孕产妇953例，一般资料详见表1。这953例患者中仅24.13%孕妇接受了正规的产检，48.9%患者为外来人口，72例〔7.56%〕患者死亡。表1转运危重症孕产妇的一般资料一般资料数据总例数〔No.〕孕产妇年龄(岁)孕次(No.)953±±产次(No.)±经产妇442〔46.38%〕±分娩孕周〔周〕正规产检数(No.)固定职业(No.)中专及以上学历外来人口230〔24.13%〕92〔9.65%〕114〔11.96%〕466〔48.90%〕325〔34.10%〕72〔7.56%〕2小时至87天〔中位数10天〕ICU入住率〔%〕孕产妇死亡例数(No.)总住院时间(天)15

广州医学院硕士学位论文广州危重症孕产妇转运现况分析及转运指数的建立危重症孕产妇转运医院辐射范围危重症孕产妇转运医院主要为一、二级医院占78.07%，而三级医院转运的主要为三级专科医院转到救治中心，例如广州市肝病医院、广东省妇幼保健院等，共占9.86%。仍有3.15%患者转运自家中分娩或非法接生。详见表2。家中分娩或非法接生转运与其他医院转运者比照见表3，17例〔56.67%〕患者为产后出血患者，其中13例〔43.33%〕患者行子宫全切除术。广州地区的医院占转运医院比例的75%。危重症孕产妇转运路途用时从15分钟到大于5小时不等，最远的转诊来自汕头，直线距离约500km。危重症孕产妇转运路途在1小时车程内占60.34%。详见表4。表2不同转运医院级别与危重症孕产妇的情况家中分娩或医院等级三级医院二级医院一级医院医院不详非法接生30(3.15%)6(20%)例数死亡94(9.86%)6(6.38%)659(69.15%)51(7.74%)85(8.92%)7(8.23%)85(8.92%)2(2.35%)21(24.7%)ICU入住41(43.61%)208(31.56%)37(43.52%)18(60%)三级医院其中包括三乙医院6例，三丙医院1例。二级医院其中包括二乙医院6例。表3家中分娩或非法接生与其他等级医院转运的危重症孕产妇情况比照医院等级例数30死亡ICU入住18(60%)307(33.26%)家中分娩或非法接生其他医院6(20%)66(7.15%)923卡方值卡方检验P值表4转运医院路途时间情况分析表路途用时1h内575(60.34%)172(18.05%)121(12.70%)1-2h大于2h多组资料的非参数检验P值例数ICU入住209(36.47%)55(31.98%)40(33.06%)5(4.13%)死亡55(9.57%)10(5.81%)另外85例具体转运医院无描述〔不详〕16

广州医学院硕士学位论文广州危重症孕产妇转运现况分析及转运指数的建立转运危重症孕产妇的主要病种分类953例转运的危重症孕产妇主要病种为重度子痫前期及其并发症417例，占43.76%；其次为产后出血、失血性休克共162例，占17%。产科相关因素重度子痫前期其产后出血总共占60.76%。而妊娠合并症主要为妊娠合并感染及感染性休克共65例，占6.82%；其次为妊娠合并循环系统疾病，主要为妊娠合并先天性心脏病和风湿性心脏病，共55例，占5.77%。另外由于先兆流产、早产及前置胎盘等因素转运者共74例，占7.76%。详见表5。表5转运危重症孕产妇的病种分类〔根据转运时第一诊断分类〕病种例数〔%〕417〔43.76%〕162〔17.00%〕26〔2.73%〕7〔0.73%〕5〔0.52%〕65〔6.82%〕55〔5.77%〕47〔4.93%〕33〔3.46%〕33〔3.46%〕19〔1.99%〕9〔0.94%〕6〔0.63%〕5〔0.52%〕3〔0.31%〕13〔1.36%〕48〔5.04%〕953重度子痫前期及其并发症产后出血、失血性休克前置胎盘、产前出血羊水栓塞胎盘植入或胎盘残留妊娠合并感染及感染性休克妊娠合并循环系统疾病妊娠合并消化系统疾病妊娠合并血液系统疾病妊娠合并内分泌疾病妊娠合并神经系统病变妊娠合并呼吸系统疾病妊娠合并泌尿系统疾病妊娠合并结缔组织疾病心跳呼吸骤停其他母亲并发症或合并症未足月胎膜早破、先兆早产等胎儿因素共计其他合并症或并发症包括妊娠合并子宫肌瘤、卵巢囊肿蒂扭转、肝破裂、胸廓畸形、脾蒂扭转、毒品中毒、黄体破裂、麻痹性肠梗阻、产褥期抑郁症、妊娠剧吐。除妊娠合并感染及感染性休克外，其余按照各系统分类。17

广州医学院硕士学位论文广州危重症孕产妇转运现况分析及转运指数的建立转运危重症孕妇的主要病种分类953例患者中655例为孕妇，占68.73%，其中孕28周至36周者占59.85%，+6孕＜37周者共占84.27%，其他298例为产后或异位妊娠术后患者。所有未分娩者主要病因为重度子痫前期及其并发症共356例，占54.35%；且主要孕周分布集中在28周到36+6周，共237例，占重度子痫前期及其并发症患者的66.57%的胎儿结局与延长孕周的情况密切相关。详见表6。，而这局部患者表6转运危重症孕妇的病种分类〔根据转运时第一诊断分类〕病种总例数〔%〕≥37周28-36+6周14-27+6周小于14周先兆流产、早产等胎儿因素48(7.33%)6(12.5%)31(64.58)10(20.83%)1(2.08%)前置胎盘、产前出血重度子痫前期及其并发症26(3.97%)3(11.54%)21(80.78%)2(7.69%)00356(54.35%)56(15.73%)237(66.57%)63(17.70%)妊娠合并感染、感染性休克46(7.02%)28(60.87%)8(17.39%)7(15.22%)3(6.52%)妊娠合并消化系统疾病妊娠合并循环系统疾病妊娠合并血液系统疾病妊娠合并内分泌疾病妊娠合并神经系统病变妊娠合并呼吸系统疾病妊娠合并泌尿系统疾病妊娠合并结缔组织疾病其他合并症或并发症共计40(6.11%)40(6.11%)30(4.58%)28(4.27%)13(1.98%)6(0.92%)6(0.92%)5(0.76%)11(1.68%)65514(35%)16(40%)23(57.5%)19(47.5%)3(7.5%)3(7.5%)6(20%)02(5%)10(33.33%)13(43.33%)1(3.33%)1(3.57%)017(60.71%)8(61.54%)3(50%)9(32.14%)5(38.46%)1(16.67%)1(16.67%)2(40%)1(3.57)02(33.33%)005(83.33%)2(40%)01(20%)2(18.18%)13904(36.36%)3924(36.36%)1161(9.09%)9(21.22%)(59.85%)(17.71%)(1.37%)其他合并症或并发症包括妊娠合并子宫肌瘤、卵巢囊肿蒂扭转、肝破裂、胸廓畸形、脾蒂扭转、毒品中毒、黄体破裂、妊娠剧吐。妊娠合并症除妊娠合并感染及感染性休克外，其余按照各系统分类。18

广州医学院硕士学位论文广州危重症孕产妇转运现况分析及转运指数的建立转运危重症孕妇胎儿结局655例孕妇中，围产儿死亡共计208例，占31.76%，其中死胎者63例〔30.29%〕，新生儿死亡145例〔69.71%〕。危重症孕产妇胎儿结局详见表7。危重症孕妇转运到达我院时已临产者19例，孕周从孕29周到孕40+1周，转运时平均孕周为±周。此19例患者均在1天内分娩，8例经阴道分娩，11例行剖宫产术〔其中3例因胎儿窘迫行剖宫产术，1例因双胎胎位异常行剖宫产术，其余7例均因母亲病情严重如重度子痫前期、胎盘早剥、急性心力衰竭〕。此19例患者有3例为双胎妊娠，共分娩22个新生儿，死胎者2个，需转新生儿科治疗者9个，新生儿结局良好者16个，新生儿死亡4例。此外转运后共297例〔45.34%〕患者需要在24小时之内终止妊娠，其中273例〔91.92%〕患者行剖宫产或剖宫取胎术终止妊娠，其中因胎儿窘迫、产程异常、骨盆异常、双胎、社会因素等因素行剖宫产者22例〔22/273，8.06%〕，其余251例〔91.94%〕均因母亲因素行剖宫产。表7转运危重症孕妇中晚期妊娠胎儿结局转运时孕周例数平均孕死新生儿死亡数69多胎数3延长孕转新周时间生儿科数Apgar评分出生周胎数261分钟平均体重g分孕14-27+6116392139646±31±0-36天0-35天0-3天225±7±8±±864±297周孕28-36+6361816234218441684±4832794±4251847±678周孕周≥37周±合计±63145300-36天284备注：孕周小于14周9例，4例流产，2例死亡时未分娩，3例未分娩出院，随访不到位结局不详。孕14-28周者出院时未分娩16例，1例再次入院难免流产，3例再次入院分娩健康儿，12例随访不到位结局不详，3例孕妇死亡时未分娩；7例新生儿存活。孕28-36周者未分娩48例，5例再次入院分娩健康儿其余43例因随访不到位结局不详；存活242例；3例未分娩孕妇已死亡。孕周≥37周：其中1例未分娩出院，因随访不到位结局不详；存活109例。19

广州医学院硕士学位论文广州危重症孕产妇转运现况分析及转运指数的建立转运危重症孕产妇死亡情况分析953例转运危重症孕产妇共死亡72例，占7.56%。导致死亡最终原因为脑出血12例〔16.67%〕和多器官功能障碍综合征〔MODS〕，导致MODS原因主要为产后出血失血性休克12例〔16.67%〕。其他的原因有肝衰竭、感染性休克等。详见表8。表8转运的72例死亡危重症孕产妇的主要死亡原因分析死亡原始病因产后出血、失血性休克脑出血例数〔%〕12〔16.67%〕12〔16.67%〕8〔11.11%〕8〔11.11%〕7〔9.72%〕6〔8.33%〕6〔8.33%〕4〔5.56%〕3〔4.17%〕2〔2.78%〕2〔2.78%〕1〔1.39%〕1〔1.39%〕72肝衰竭感染性休克心跳呼吸骤停妊娠合并心脏病重度子痫前期/子痫及其并发症羊水栓塞呼吸衰竭血液系统疾病肿瘤甲亢危象急性胰腺炎共计转运危重症孕产妇于24小时内死亡者特点分析转运的危重症孕产妇于救治中心24小时内死亡者共20例，最严重者2小时内死亡。转运前昏迷者13例〔65%〕，18例〔90%〕患者需要行机械通气辅助呼吸。导致死亡的最终原因均是MODS，直接原因为产科出血、失血性休克5例，重度子痫前期及其并发症3例，羊水栓塞2例，妊娠合并心脏病4例，感染及感染性休克3例，肺结核1例，血液病1例，电解质紊乱导致心跳呼吸骤停1例。8例患者产前转运至我院，4例患者死亡时胎儿仍未分娩，仅1例患者分娩健康20

广州医学院硕士学位论文广州危重症孕产妇转运现况分析及转运指数的建立儿转新生儿科治疗结局良好。20例转运状况：8例〔40%〕患者由我院出车接回〔双程转运〕，其中7例由多学科联合出车接回。12例单程转运危重症患者中5例〔20%〕患者未见任何转运文档资料。9例患者家属有签署知情同意书，1例患者到死亡时仍未见其家属。危重症孕产妇转运前稳态对结局的影响转运前资料可获取且可用于病情分析者456例，转运前患者呼吸、循环系统不稳定者97例，其中28例死亡，死亡率28.87%；而患者呼吸、循环系统稳定者359例，死亡9例，死亡率3.90%；卡方检验，不稳定患者转运后死亡率明显升高。97例转运前病情不稳定的危重症孕产妇其中50例为呼吸系统不稳定，63例为循环系统不稳定，两者均不稳定者14例。呼吸循环系统均不稳定者死亡率明显高于单独循环系统不稳定者，而呼吸系统不稳定者死亡率高于循环系统不稳定者，P值均小于；但呼吸循环系统均不稳定者与单独呼吸系统不稳定者死亡率比照差异无统计学意义，但有升高的趋势。详见表9，表10。表9危重症孕产妇转运前稳态对结局的影响转运前情况稳定例数35997死亡例数9〔3.90%〕28〔28.87%〕24小时内死亡例数3〔0.84%〕17〔17.53%〕不稳定卡方值P值表10转运前患者病情不稳定情况分类转运前情况例数36死亡〔%〕24小时内死亡4〔8.90%〕+4〔8.51%〕++呼吸系统不稳定循环系统不稳定呼吸、循环两者均不稳定合计13〔36.11%〕*6〔12.77%〕**47149〔64.29%〕***28〔28.87%〕9〔64.29%〕+++17〔17.53%〕97备注：*表示呼吸不稳定组与循环衰竭组比照，，卡方；**表示呼吸循环两者均衰竭组与单独循环21

广州医学院硕士学位论文广州危重症孕产妇转运现况分析及转运指数的建立衰竭组比照，，卡方；***表示呼吸循环两者均衰竭组与单独呼吸衰竭组比照，，卡方。+表示呼吸衰竭组与循环衰竭组比照差异无统计学意义，++表示呼吸循环两者均衰竭组与单独循环衰竭组比照，，卡方；+++表示呼吸循环两者均衰竭组与单独呼吸衰竭组比照，，卡方。转运危重症孕产妇二次及以上转运的情况危重症孕产妇二次及以上转运者144例，死亡18例，死亡率12.5%；一次转运到位者809例，死亡54例，死亡率6.67%，二次及以上转运者ICU入住率、入院24小时内APACHEⅡ评分均较一次转运者高，差异有统计学意义。详见表11。表11转运危重症孕产妇二次及以上转运与一次转运比照例数死亡ICU入住18〔12.5%〕69〔47.92%〕APACHEⅡ评分±二次及以上转运者一次转运者卡方值或T值P值14480954〔6.67%〕256〔31.64%〕±备注：其中APACHEⅡ评分是指入院24小时内的评分。危重症孕产妇单程转运、双程转运和需多学科转运分析资料可获取的病例中我院出车双程转运的危重症孕产妇358例，单程转运者595例，其结局比照见表12。双程转运患者中需多学科联合出车接回患者51例，占14.25%；其中死亡11例，死亡率21.57%，显著高于非多学科转运者。需要多学科联合出车者主要病种为子痫、昏迷、失血性休克、DIC、心衰、重症肺炎、心跳呼吸骤停、羊水栓塞、脑出血、酮症酸中毒。详见表13。表12危重症孕产妇单程转运与双程转运结局比照例数死亡例数28〔7.82%〕44〔7.39%〕双程转运单程转运卡方值P值358〔37.57%〕595〔62.43%〕22

广州医学院硕士学位论文广州危重症孕产妇转运现况分析及转运指数的建立表13危重症孕产妇多学科转运结局分组例数51死亡数11多学科转运非多学科转运卡方值30717P值3危重症孕产妇转运相关文档记录情况953例转运危重症孕产妇文档记录中有转运前记录者605例〔63.48%〕，且其中456例〔47.85%〕转运前记录完善可用于病情严重程度分析；有转运途中记录者308份〔32.32%〕，100%均有转运后记录，共有332例〔〕患者签署知情同意书。我院出车转运记录完善比例86.03%(308/358)，单程与双程转运文档资料的比拟情况详见表14。表14危重症孕产妇单程转运与双程转运的文档记录情况比拟例数转运前记录转运途中记录知情同意签字转运后记录双程转运358262(73.18%)308(86.03%)单程转运595343(57.65%)0310(86.59%)22(3.70%)358595卡方值//P值转运的危重症孕产妇在转运途中的途中监测记录情况：我院出车双程转运的患者358例中209例〔58.38%〕转运记录单每15分钟记录一次生命体征，包括意识、P、BP、R、SaO2等。假设在使用血管活性药物那么根据血压变化调整用量。未发现有转运途中发生输液反响、输液设备故障等不良事件。仅1例患者转运途中发生抽搐，给予安定等镇静处理后好转。未见关于各类管道管理的记录。655例产前转运的危重症孕妇在转运过程中无胎儿死亡发生，但转运前已死胎者47例，609例宫内活胎转运者转运记录有胎心监测56例〔9.21%〕，655例对产程进展宫缩情况监测21例〔3.21%〕；其中19例〔2.90%〕患者到达本院时已临产，但转运途中仅2例对胎心或产程情况监测进行记录，其中有2例宫口已开全在30分钟之内分娩，且转运过程中未见对胎心、宫缩等情况监测的记录。23

广州医学院硕士学位论文广州危重症孕产妇转运现况分析及转运指数的建立655例产前转运的危重症孕妇的转运记录中双程转运者168例产程进展宫缩情况监测18例〔10.71%〕，其中宫内活胎者160例胎心监测记录49例〔30.63%〕；单程转运者487例产程进展宫缩情况监测3例〔0.62%〕，其中宫内活胎者448例胎心监测记录7例〔1.56%〕，两者比拟差异有统计学意义。详见表16。表16危重症孕妇单程转运与双程转运途中产科监测记录情况比照分组胎心监测比例49/160宫缩及产程监测比例双程转运单程转运卡方值P值18/1683/4877/448162例产后出血患者中转运途中阴道流血情况监测总比例33.95%；单程转运者共50例，其中17例有阴道流血情况的记录，33.93%；双程转运者共112例，其中38例有阴道流血情况的记录，33.95%，比照卡方值=0，，差异无统计学意义。共2例患者转运途中仍有大量阴道流血。24

广州医学院硕士学位论文广州危重症孕产妇转运现况分析及转运指数的建立讨论一、危重症孕产妇转运特点的分析1关于危重症孕产妇转运医院辐射范围三级转诊制度是指根据?医疗机构管理条例?对医院功能的划分和任务的界定，结合患者病情诊治需要而进行的上下级医院间、专科医院间或综合医院与专科医院间转院诊治的过程[31]心或专科治疗中心[30]。国外危重症患者的转运主要是从社区医院转运到区域医疗中。本文资料危重症孕产妇转运的医院主要为一、二级医院〔包括民营医院〕占78.07%，三级医院的比例9.86%，仍有3.15%患者转运自非法私人机构或家中分娩。私人医院、一甲医院、二甲医院的医疗条件有限，设备缺乏，缺乏重症监护人员和仪器，需要转运到广州市危重症孕产妇救治中心进行必要可靠的进一步诊疗；而三级医院转运的主要为三级专科医院转到救治中心，例如广州市肝病医院、广东省妇幼保健院等。Ohara等报道[32]超过90分钟的转运应该使用飞机进行转运，但由于我国国情及条件限制，目前用于转运的交通工具主要是救护车。本文资料转运的危重症孕产妇主要来自广州市内、广州市郊及广州市外，转运路途用时从15分钟到大于5小时不等；且根据转运时间分类，转运时间1小时内的危重症患者死亡率明显高于转运时间大于1小时者，但ICU入住率之间无显著关系，可能是由于我院转运的转运主要集中在1小时内可以到达的范围内，且可能由于远程的危重症患者病情危重者一般在当地会诊进行处理后未再转运到我院，主要与人群分布有关。针对家中分娩或非法私人诊所处理的危重症孕产妇，本文资料示其死亡率与ICU入住率明显高于其他医院转诊的患者，本资料转运自非法私人诊所的30例病人中有17例因非法接生或引产不当引起产后出血、失血性休克危及生命，更有13例患者行子宫全切除术或次全子宫切除术。可能非法私人诊所的医生不能及时识别危重症孕产妇的危险因素，不能做到早期转诊，从而导致医疗救治的延误，转运时患者已病情危重因而死亡率升高。且由于非法私人诊所的医疗环境较差，尤其是非法接生更是导致产科并发症发生率高，应加大法律力度取缔非法接生和非法私人诊所在没有条件的情况下进行不恰当的医疗行为。2转运的危重症孕产妇社会背景情况25

广州医学院硕士学位论文广州危重症孕产妇转运现况分析及转运指数的建立我国各地对孕产妇死亡的报告指出引起孕产妇死亡的主要原因仍为产后出血、重度子痫前期，而孕产妇的社会背景、城乡差异、经济收入等均是影响孕产妇死亡的相关因素[32-34]。Karumanchi等[28]的研究均指出对医疗单位利用率低，家中分娩率高，可能与孕产妇死亡率高相关。McCaw-Binns等[35]对是否有助产士帮助分娩进行孕产妇结局比照指出参加产前检查、在医院分娩和一个有经验的助产者可以改善孕产妇健康；但是在开展中国家对这些条件的利用还非常有限，经济条件、社会背景都影响妇女对产前保健的接受。本文资料显示正规产检率仅为24.13%，有固定职业者仅为9.65%，外来人口占48.90%，转运的孕产妇大局部为文化程度低下，孕期未进行系统产前检查，无正式工作的农村人口或流动人口，与文献反映的