糖尿病多器官功能失常综合征

糖尿病多器官功能失常综合征

的诊断与治疗阎德文综述金之欣审阅多器官功能失常综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)是机体遭受严重感染、严重创伤(包括重型胰腺炎、休克)和病理产科等损害24小时后,同时或序贯性地出现2个或2个以上器官功能失常、以至衰竭的临床综合征。其发病机制还不十分明确,可能是由失控的全身炎症反应和组织氧代谢障碍引起［1］。目前认为其病理过程包括以下三个阶段:全身性炎性反应综合征(SIRS)→MODS→多器官功能衰竭(multipleorganfailure,MOF)［2］。糖尿病,特别是合并酮症酸中毒或非酮症高渗性昏迷时,亦可发生致命性的MODS。糖尿病患者常常因其慢性并发症,其主要脏器(如肾、心、脑等)功能不同程度受损,其伴发的MODS与一般MODS有所不同,对其治疗亦有其特点。MODS的流行病学

糖尿病合并MODS的发生率目前尚缺乏大样本的报告。糖尿病MODS常发生于非酮症高渗性昏迷(NKHDC)或酮症酸中毒(DKA)时,DKA合并MOF的机率低于NKHDC合并MOF,发生率约25%～90%［3］。但MOF的诊断是根据Fry标准［4］作出的。糖尿病合并MODS的死亡率高,NKHDC合并MOF的病死率48%～58%［5］。DKA合并MOF的死亡率30.5%。MODS的临床特点

一、首发衰竭的器官与次序:衰竭器官的首发与次序与其原有器官所罹患的慢性疾病密切相关［6］。和一般MODS首先发生肺衰竭,随后依次为肝、胃肠和肾功能衰竭［6］不同,糖尿病,特别是是高龄患者,各器官功能已明显衰退,甚至已处于临界状态,即使非严重的诱因也可使其在短期内发生序贯性衰竭。DKA合并MOF以肾功能衰竭为首发,其余依次为呼吸衰竭、脑损害及心力衰竭。而NKHDC合并MOF则以脑衰竭为首发,继之为肾功能衰竭,之后依次为心、肺、消化道及其它器官［5］。衰竭的器官系统以脑(77.1%)、心脏(68.0)、肾脏(54.2%)及呼吸系统(37.1%)多见,亦有学者认为肝肾是MOF发病过程中的关键和中心,受累早、症状出现晚且不易抢救［6］。

二、衰竭器官的数目与预后:和一般MODS一样,糖尿病合并MODS的预后主要取决于受累器官数目及其严重程度［3］。但糖尿病合并MOF以累及3个以上器官者多见,且即使衰竭器官的数目超过4个以上,只要积极的救治,仍有存活的可能［6］。

三、高血糖症和感染是糖尿病合并MODS的主要促发因素:许多临床观察证实,感染、停用降糖药是糖尿病合并MODS的主要原因［3］,而中风、急性心肌梗塞等应激状态,甚至高龄亦是糖尿病发生MODS的重要诱因。

四、主要临床表现:临床上除基础疾病的症状和体征外,出现不能由基础疾病解释的全身性炎症反应综合征群(SIRS)。(1)体温＞38℃或＜36℃;(2)心率＞90次/分;(3)呼吸＞20次/分或PaCO2＜4.6kPa;(4)血白细胞计数＞12×109/L或＜4×109/L,其中未成熟杆状核细胞＞0.10。其四条中至少有二条。在代谢方面显示能量物质代谢分解亢进、旁路代谢被激活,表现为:(1)氧的供需失衡,细胞氧利用障碍,出现“病理性氧供需依赖”;(2)机体处于高代谢、高动力状态;(3)胰岛素抵抗增加,糖无氧酵解增强,乳酸堆积,而蛋白质和脂肪分解增加,机体呈负氮平衡［7］。若未能积极救治,就会发生首发器官衰竭之外的组织系统的串联效应和“进行性序贯性多器官衰竭”。MODS的诊断与鉴别

糖尿病合并MODS目前没有专门的诊断标准。毋容置疑,糖尿病按WHO标准进行诊断,但是,对于无糖尿病病史者,尚需区别糖尿病与应激性高血糖症。至于MODS的诊断,建议采用庐山1995标准［8］。由于糖尿病,特别是存在慢性并发症或高龄患者,常伴有慢性多器官功能受损甚至代偿(姑且称之为糖尿病慢性多器官功能失代偿综合征),不属于MODS范畴,但是根据目前的MODS诊断标准,临床上难以将二者区别开来。在评价各脏器衰竭时需考虑该脏器原功能受损与代偿情况。根据MODS的发病过程和“双相预激”学说［1］,MODS的诊断应具备以下三个条件,即诱发因素+SIRS+器官功能不全。结合文献,我们归纳糖尿病合并MODS的诊断要点如下。

一、糖尿病患者存在急性感染、急性脑血管意外或急性心肌梗塞等应激因素,或存在休克、心力衰竭、急性坏死性胰腺炎或严重创伤、病理性产科等诱发原因,或突然中断降糖药物治疗,特别是已经发生糖尿病非酮症高渗性昏迷或糖尿病酮症酸中毒者。

二、出现由基础疾病不能解释的SIRS,特别是持续高代谢和高动力循环的指征;出现不能由基础疾病解释的乳酸中毒,进行性缺氧,非缺氧性代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒(为脓毒血症重要的早期征象)［9］,或严重的对外源性胰岛素不敏感等情况。

三、存在2个或2个以上器官功能失常、恶化、乃至衰竭(特别是序贯性地发生)的证据。

四、动脉血乳酸的测定:动脉血乳酸水平(ABL)的增高是细胞缺氧代谢障碍的重要标志,而氧相关指标氧输送(DO2)和氧消耗(VO2)亦是危重患者组织缺氧的常用指标。研究表明MODS患者存在机制不明的组织氧利用障碍,早期测定ABL对于某些危重患者,无论是低血容量性、心原性休克,还是感染引起的全身炎性反应,都不失为一个判断组织缺氧的良好指标［10］。但糖尿病患者常因药物(如双胍类)导致ABL增高,若疑及合并MODS时,应测定氧相关指标。MODS的预防与治疗

目前尚缺乏公认的、特效的治疗方法。故早期预防、及早识别、判断预后就更具有独特的意义。MODS应以预防为主,重视对糖尿病治疗与管理,早期识别MODS,积极治疗MODS的诱因;对可疑病例,可进行选择性消化道净化治疗［11］,以减少肠道内细菌及内毒素易位的发生。对于已发生MODS者,应积极投入各种生命支持治疗,加强监测重要脏器的功能变化,抓住病程各期危及生命的主要矛盾,全面均衡地实施治疗,如选用切实有效的抗生素,尽量避免损害肝肾功能的药物,合理应用脱水剂、利尿剂和激素以及血管活性药物,预防肝肾功能衰竭和肠道菌群失调所致的胃肠衰竭［6］。

一、防治各种原因引发的SIRS是防治MODS成功的关键。治疗对策至少有以下四个方面:(1)对于感染诱发的SIRS应选用有效的抗生素以控制感染,对于革兰氏阴性细菌感染者,应特别强调“菌毒并治”。据报道菌毒并治可使4个以上脏器衰竭患者的病死率明显下降［2］。对糖尿病脑梗塞(DCI)等非感染性疾病所诱发者,亦应适时地选用抗生素以预防和有效控制感染［12］。但应尽量缩短抗生素的使用时间,反对滥用抗生素,以维持肠道菌群生态平衡［13］。(2)早期使用抗炎症介质治疗。探寻拮抗内毒素及拮抗炎性介质的药物,是目前国内外研究的热点。较有希望的制剂有单克隆TNF抗体,IL-1受体拮抗剂和“血必净”等,其中部分已开始了二期临床试验［2］。(3)消除内毒素血症的来源。内毒素血症的来源主要有三个方面:明确感染灶的细菌,革兰氏阴性菌被抗菌素杀灭后的菌体崩解和肠道内细菌及内毒素的易位［11］。前二者可通过“清除病灶,菌毒并治”得到解决;而后者应特别予以重视,尤其是糖尿病患者,常合并胃轻瘫和糖尿病肠病,肠道粘膜屏障极易受损。(4)改善微循环障碍。微血管病变是糖尿病的主要慢性并发症,亦是发生或加重急性微循环障碍的基础。微循环障碍、缺血-再灌注损伤,是导致MODS的三大机制之一［2］,防治糖尿病微血管病变,改善微循环障碍,是防治MODS发生和发展的重要环节。

二、应用胰岛素,改善代谢紊乱(包括糖、酮、水和电解质等)是糖尿病合并MODS治疗的特色。再次强调胰岛素注射泵持续小剂量(每小时0.05～0.1U/kg)静脉注射治疗,避免血糖下降过快和过度,警惕低血糖症的发生;应密切监测血糖,特别是已发生肾功能衰竭的昏迷患者尤应如此,最初24小时内血糖控制在11.1mmol/L为宜。至于补液的质、量,应根据具体的病情,选择液体的种类、速度和补给的途径。特别注重血电解质紊乱(如低钾、低镁等)和酸碱失衡(特别是混合性酸碱失衡)的纠治。

三、及早合理地给予代谢支持疗法(包括呼吸循环支持、液体能量支持)是阻断病情发展的关键。其中治疗的重点是维持正氮平衡,而不是普通的热量平衡。除强调总热量不应超过每天125KJ/kg体重外,还应注意热量的分配比例,碳水化合物＜每天5g/kg体重,长链脂肪酸每日0.5～1g/kg体重,每日蛋白质2～3g/kg体重,宜供给富含侧链氨基酸的优质蛋白质［13］。谷酰胺氨基酸乃胃肠粘膜重要的营养物质,在条件允许的情况下,尽早进行肠内营养,补给谷酰胺或谷氨酸盐,对维持肠粘膜的完整和预防细菌易位均有重要的作用。ω-3多不饱和脂肪酸具有抑制花生四烯酸的不良代谢、减少炎症介质释放的作用。

四、加强各脏器功能,特别是肾、脑、心、肺的监护。针对性地对脏器衰竭进行常规的替代性治疗,如呼吸机的应用、血液滤过或血液透析、主动脉内球囊反搏或左室辅助泵治疗等。

五、激素的应用意见不一。非糖尿病患者,有人建议用药应早,剂量宜足;至于糖尿病患者,若有明确的SIRS,可在控制血糖的前提下短暂试用。作者单位:阎德文广东省深圳市红十字会医院内分泌科

金之欣同济医科大学附属同济医院518029参考文献

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糖尿病患者由于高血糖及其糖基化作用、凝血及纤溶活性的变化、血液流变学改变以及常常伴发的血脂代谢紊乱和高血压等多种原因,冠状动脉粥样硬化发生早、进展迅速、硬化程度重,并且多支性或弥漫性冠状动脉病变的发生率明显增高。且易并发严重的心功能不全、心律失常、心源性休克和猝死;由于常常同时存在心脏植物神经的损害,AMI发生时症状不典型者较多,易延误诊断和治疗;积极做好糖尿病AMI预防工作,争取早期诊断和迅速有效地急救处理,对减少患者心肌梗塞的发生及梗塞后的死亡率是非常重要的。糖尿病急性心肌梗塞的早期诊断

目前早期诊断AMI主要依靠病史、心电图和心肌酶学的动态变化。既往有冠心病史、心前区疼痛发作史或心电图曾提示过心肌缺血(ST段压低及T波倒置),如突然发生心前区或胸骨后压榨性剧痛,进行性加剧,伴有烦躁不安、恐惧、大汗时应立即考虑AMI的可能。但约有42%的糖尿病患者因心植物神经功能紊乱致使疼痛传导能力降低、痛阈增加,可以没有疼痛或疼痛轻微,也可以首发表现为剑突下疼痛如胃痛发作,或表现出恶心、呕吐、全身乏力、呼吸困难、疲乏等症状,或发生充血性心力衰竭、心律不齐、血压下降、心源性休克等。对于出现上述症状而原因不能满意解释的患者应及时进行心电图检查。持久的异常Q波或QS波(Q波＞1/4R波,Q波时限＞0.04秒)是AMI典型的心电图表现,但有10%～20%的病人可以没有典型的梗塞图形出现,早期仅以ST-T改变为主,此时严密监测,动态观察,同时进行心肌酶学检查才能作出判断。肌酸磷酸激酶(CK)及其同功酶(CK-MB)特异性增高,常在AMI后3～6小时活性就已经升高,可以作为酶学检查的首选。糖尿病急性心肌梗塞的急救治疗

一、镇静、止痛、吸氧:烦躁和疼痛使交感神经过度兴奋,可以增加心肌耗氧量,促使休克发生,因此对于有胸痛的病人一般给予吗啡5～8mg或度冷丁50～100mg皮下注射,5～15分钟后还可以重复使用;对于烦躁病人可肌注安定10～20mg或口服2.5mg,每日3次。若使用吗啡后出现低血压(收缩压＜13.3kPa),可抬高病人下肢,静脉给予0.5～1mg阿托品,有助于降低吗啡的拟迷走神经作用,使用吗啡前已存在低血压和心动过缓的病人慎用。AMI患者常有不同程度的动脉低氧血症,应在发病早期吸氧,24～48小时流量为3～5L/min,有利于防治心律失常,改善心肌缺血和减轻疼痛。

二、硝酸酯类药的应用:硝酸酯类药物可以降低心脏后负荷,减轻冠状动脉阻力,改善侧枝循环,增加心肌供氧量,是缓解心绞痛的重要药物。有报道使用硝酸甘油的治疗组病人血清CK峰值明显降低,梗塞面积较小。早期静脉应用硝酸甘油还可以提高室颤阈值,改善梗塞后心室重构,减少并发症的发生。对于伴有心绞痛、左心衰以及高血压的AMI患者尤为适用。一般口服或舌下含服硝酸甘油片0.3～0.6mg,每4～6小时1次;或静滴5～10ug/min,使平均压降低基础水平的10%左右,但不低于10.64kPa(80mmHg)。硝酸盐主要的副作用是易引起体位性低血压,尤其是合并有植物神经病变的糖尿病患者。对于下壁心肌梗塞的病人使用硝酸甘油必须小心,因为可以突然诱发致命的低血压和心动过缓,应立即静脉给予阿托品进行纠正;如合并右室梗塞忌用,判断梗塞部位以及严密观察血压变化对于硝酸盐的应用是非常重要的。

三、溶栓治疗:糖尿病患者由于血粘度增高以及血小板聚集和红细胞粘附功能增强、红细胞变形能力降低等多种原因,在冠状动脉硬化基础上发生血栓的机会更大,因此溶栓治疗对糖尿病合并AMI更为重要。溶栓治疗分为静脉溶栓和冠脉内溶栓,两种方法远期预后相似。由于冠状动脉内溶栓需要完整设备和训练有素的专业人员,因此,争取早期静脉溶栓仍是治疗糖尿病AMI的首选。目前的观点是凡疑为AMI的患者,只要无禁忌症均应考虑溶栓治疗,在发病2～6小时内进行效果最好,若发病超过6小时,但胸痛仍存在或Q波加深,12～24小时内仍可考虑溶栓治疗。

溶栓治疗有助于恢复冠状动脉血流,再通率可达75%,从而挽救受损的心肌组织和限制心肌梗塞面积的扩大,有利于迅速改善心功能,减少并发症和提高存活率。常用的溶栓剂有尿激酶(UK)、链激酶(SK)、重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)和抗栓酶Ⅲ等。国产UK价格低、疗效肯定,可作为国人溶栓治疗的主要用药,一般100～150万U溶于生理盐水中,0.5～1小时内滴完;SK75～150万U静滴1小时,用前输入地塞米松2～4mg,以减少过敏反应;rt-PA先静注10mg,第1小时再静滴50mg,然后2小时内静滴40mg。为了维持溶栓治疗的疗效,临床上常常附加抗血小板和抗凝治疗。阿斯匹林能阻止血小板粘附、聚集与释放,防止血栓形成,急性期使用可降低AMI早期死亡率23%,一般在用溶栓药前或其后,口服阿斯匹林每日300mg,连用3天,以后改为每日100mg。抗凝剂可以预防血管再通后的重新堵塞,国内倾向于使用溶栓剂后凝血时间恢复到正常水平的1.5～2倍时,再开始使用肝素5000U静滴,以后每12小时1次,维持5～7天。

静脉溶栓治疗的主要副作用是出血,尤其是加用抗血小板及抗凝药物后。因此,严格掌握溶栓治疗的禁忌症是非常重要的,对那些病程较长的糖尿病患者更要慎重,详细的病史询问、仔细的体格检查以及出凝血时间、血小板计数都有助于溶栓治疗的选择。若患者近期内有活动性出血(胃肠道出血、咯血、痔疮出血),半年内有脑血管病发作史,未控制的高血压(＞26.6/14.6kPa),糖尿病出血性视网膜病变,6周内有创伤或外科手术史等都属于禁忌症。溶栓开始后应随时观察出血症状及体征,尤其是神经系统的症状,同时监测出凝血指标。

溶栓治疗进行越早,疗效越好,生存率也越高。溶栓后冠脉再通的判断标准是:胸痛2小时内迅速及显著减轻(70%以上)或完全消失;抬高的ST段2小时下降50%;溶栓2小时内出现再灌注性心律失常;CK-MB或CK的峰值提前到发病后的14小时以内。

对AMI静脉溶栓治疗无效或再梗塞者,尤其是1或2支冠脉病变者还可采用经皮穿刺冠状动脉腔内血管成形术(PTCA)即冠脉再通进行补救。

四、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的应用:实验和临床研究表明,在AMI的急性期使用ACEI可以减轻心脏前后负荷,增加冠状动脉血流,改善缺血心肌的灌注,缩小梗塞范围;同时可以改善心肌重构,降低再灌注心律失常的发生,提高梗塞后生存率,且ACEI对血糖、血脂均无不良影响。一般从小剂量开始,如卡托普利6.25～12.5mg,每日2～3次,或依那普利1.25～2.5mg,每日1次。治疗中如发生低血压,可将药物减量、减次或暂停。

五、β-受体阻滞剂和钙离子拮抗剂的应用:AMI时应用β-受体阻滞剂可以缓解病人疼痛和减少止痛剂的使用;可以降低心率,减少心肌耗氧量,同时拮抗儿茶酚胺分解脂肪的作用,减少心肌对脂肪酸的摄取,使心肌乳酸产物减少,有利于心肌缺血的恢复、梗塞面积的缩小及室性心律失常的降低,早期应用已成为常规AMI的处理部分。一般从小剂量开始,如美多心安25mg,每日2次,如能耐受,可增加到50mg,每日2次,并严密观察心率和血压变化。但由于β-受体阻滞剂对糖代谢和脂肪代谢有不良影响,同时可以掩盖低血糖的症状,使其在糖尿病AMI的应用受到限制,对于合并有心力衰竭、心原性休克、窦性心动过缓、2～3度房室传导阻滞者忌用。近年研究表明,钙离子拮抗剂可降低心脏前后负荷,解除冠脉痉挛,减少心肌耗氧量,改善心肌缺血,缓解心绞痛,且对糖尿病患者的血糖、血脂无明显影响,尤其适用于硝酸甘油无效或β-受体阻滞剂有禁忌症的病人。常用的有心痛定、硫氮卓酮、异博定。

六、控制血糖、预防酮症产生:糖尿病患者发生AMI后,由于应激反应加强,升糖激素分泌增多,血糖可迅速升高,严重时可以发生酮症或酮症酸中毒;并且血糖越高,患者的死亡率亦越高,合并症也越多。因此在治疗AMI的同时,有效控制血糖是非常重要的。可以采用小剂量胰岛素静脉滴注(1～4U/h)配合皮下注射同时进行。但在AMI发生后由于患者进食减少,要特别注意低血糖发生的可能,由于低血糖可以引起心动过速,加重心脏负荷和心肌缺氧,造成梗塞面积的扩大,同时儿茶酚胺的大量释放,易诱发致命性心律失常,因此糖尿病合并AMI同时需要严密监测血糖变化,争取使血糖维持在6～9mmol/L之间。急性心肌梗塞合并症的处理原则

AMI面积达25%时易发生心力衰竭,达40%可发生心源性休克。若患者突然出现阵发性呼吸困难、咳嗽、咯血、肺部罗音、周围灌注压不足的表现时,要考虑左心衰的发生。在治疗AMI的同时,可联合应用利尿剂、小剂量强心剂和ACEI。

心律失常也是AMI最常见的合并症之一,处理是否得当也直接影响到患者的预后。若出现快速室上性心律失常可给予心律平100～150mg,每日3～4次;若出现快速心律失常则首选利多卡因,静脉推注1mg/kg体重,每隔8～10分钟推注1次,总量不超过4mg/kg体重,继以1.5～2mg/min恒速滴注维持;缓慢性心律失常则尽早给予阿托品0.5～1mg静脉缓慢推注,如无效可改用异丙肾上腺素1～3μg/min小剂量滴注。急性心肌梗塞的预防

控制和减少冠心病的危险因素是降低AMI发生的主要环节。对5102例新诊断为Ⅱ型糖尿病为期10年随访的英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)结果表明,有效控制糖尿病患者的血糖和血压水平将极大地减低心血管事件的发生,尤其是AMI的发生。另外,戒烟、纠正脂代谢紊乱特别是降低血胆固醇浓度、控制体重避免高胰岛素血症、长期服用小剂量阿斯匹林抑制血小板活性或其他抗氧化剂如维生素E、维生素C对预防心肌梗塞的发生和再发梗塞都是有益的。作者单位:武汉,湖北省人民医院内分泌科430060糖尿病与急性视力障碍罗爱珍糖尿病的眼部并发症最为多见。引起视力急剧下降,常见的有糖尿病性白内障、糖尿病性视网膜病变及新生血管性青光眼。真性糖尿病性白内障

真性糖尿病性白内障较少见,多发生在30岁以下病情严重的幼年性糖尿病患者,常双眼同时发病。

晶体的能量来源是房水中的葡萄糖,晶体糖代谢主要是通过无氧酵解,己糖激酶在代谢中起着重要作用。当血糖升高时,己糖激酶饱和,活性降低,葡萄糖转化为6-磷酸葡萄糖受阻,醛糖还原酶活化,葡萄糖还原为多元醇,由于糖醇在晶体积聚,细胞内渗透性增高,使晶体纤维肿胀,最后混浊。

严重的青少年糖尿病患者,几周内视力急剧下降,直至无光感,晶体迅速进展性混浊即可诊断为真性糖尿病性白内障。

积极治疗糖尿病是防止白内障发生的关键,若视力明显障碍时,可在血糖控制的情况下(8.3mmol/L以下),行白内障摘除,如无增生性糖尿病性视网膜病变,可植入后房型人工晶体。糖尿病性视网膜病变

糖尿病性视网膜病变(diabeticretinopathy)是发达国家主要致盲眼病之一,其患病率在城市糖尿病患者中约为50%,糖尿病性视网膜病变的发生和发展主要与糖尿病的病程及控制程度有关。其发病机制迄今还不完全明了,其根本原因是糖代谢机制紊乱,引起视网膜血循环障碍,血流淤滞致视网膜组织缺氧而引起一系列的眼底改变。

早期,视网膜小血管末端扩张形成微血管瘤,继而造成出血、渗出,此时的眼底改变称为单纯型视网膜病变,其可以造成不同程度的视力障碍,若波及黄斑部则引起严重的视力下降。

长期进行性的视网膜微血管损害,引起大片视网膜组织重度缺血、缺氧,进而产生视网膜新生血管。同时,视网膜组织在新生血管附近发生纤维细胞增殖,形成纤维条带。视网膜新生血管内皮细胞结构不良,易于出血,出血量多时则进入玻璃体,形成玻璃体积血,引起急性视力下降,此时眼底不能窥见。伴随新生血管束的纤维膜及玻璃体积血机化形成的机化膜,统称增生型玻璃体视网膜病变。这些增生性条带可引起牵引性视网膜脱离,终致病人失明。

治疗糖尿病性视网膜病变的根本方法是治疗糖尿病,应经常将血糖控制到正常或接近正常水平。同时也应定期观察眼底及行荧光素眼底血管造影术。目前还缺乏针对性较好的药物治疗。

氩激光光凝是目前治疗糖尿病性视网膜病变的有效措施。黄斑部局部早期激光治疗可降低持续黄斑水肿的发生率,减少退行变性及视力丧失的危险。若眼底出现大面积毛细血管无灌注区、视网膜广泛水肿及新生血管形成,则需做大面积播散性光凝,即广泛视网膜光凝术。激光光凝将部分相对缺氧的视网膜组织破坏后,使视网膜耗氧减少,存留的视网膜组织缺氧状态得到改善,不再产生新生血管因子,从而达到保持部分视网膜功能的目的。若因白内障或玻璃体积血而不能行光凝术,也可采用冷凝治疗。玻璃体积血3月后仍未吸收及发生牵引性视网膜脱离者,则行玻璃体切割术,以挽回患者部分视力。新生血管性青光眼

新生血管性青光眼是一些视网膜疾病常见而严重的并发症。糖尿病性视网膜病变,造成视网膜缺氧,产生新生血管形成因子,引起虹膜表面及小梁网处出现新生血管及纤维膜,继发眼压升高。

患者眼胀痛、头痛、视力急剧下降,常导致失明。患眼混合充血、角膜水肿、瞳孔扩大,虹膜上可见新生血管(虹膜红变)及眼压升高。

新生血管性青光眼预后极差,广泛视网膜光凝是预防虹膜红变及新生血管性青光眼的有效措施。应用抗青光眼药物降低眼压,口服碳酸酐酶抑制剂,局部滴用β-受体阻滞剂,如噻吗心安眼药水,可降低眼压,避免用缩瞳剂。药物能控制眼压,尚有视力者,首选广泛视网膜光凝或冷凝。药物不能控制眼压,仍有部分视力者,则可试行睫状体冷凝术、滤过性手术及硅管阀门植入术,但疗效不肯定。无光感患者可局部用阿托品、皮质类固醇和噻吗心安,或者球后注射酒精或氯丙嗪以减轻痛苦,疼痛严重者,为解除疼痛可做眼球摘除。作者单位:武汉,同济医科大学附属同济医院430060高血压病的治疗进展党爱民刘国仗阜外心血管病医院高血压研究室高血压病是许多心血管疾病特别是冠心病和脑血管疾病的危险因素,降压治疗对防止和减少脑卒中、冠心病事件、心力衰竭、肾病加重以及控制高血压病的进一步发展都有明显效果,并减少病死率。对高血压病患者决定用药物治疗以前,必须评估其血压程度,是否存在靶器官损害、合并心血管疾病或其他危险因素。控制与高血压同存的危险因素即利于降压也有助于减少高血压病患者心血管并发症的发生与死亡。有些危险因素如年龄、性别、家族史等无法改变,有些则可通过改变或调整生活方式(即非药物治疗)即减肥,适当限制钠盐、增加钾盐摄入、戒烟、限酒或戒酒,适当锻炼身体等加以控制。高血压病降压目标

Dalby,GothenburgPrimaryPreventiveTrial.GlasgowBloodPressaseClinicStudy随访3～10年,治疗组高血压病患者的心血管并发症发生与死亡仍远远高于同地区血压正常人群,最有可能的解释就是这些病人得到的并不是最适当的血压下降,因此要达到理想血压水平是十分重要的。什么是理想靶血压水平,迄今为止,规模最大的临床试验HyoertensionOptimalTreatment(HOT)Study为期三年,现已圆满结束,其结果显示舒张压下降到11.04kPa(83mmHg),收缩压下降到18.35kPa(138mmHg),心血管事件的发生率最低。此外,血压下降到此水平以下也是非常安全的。高血压病的药物治疗

一、抗高血压药物评价

(一)利尿剂:欧美诸大临床试验如SHEP、STOP、MRC等通过应用小剂量噻嗪类利尿剂发现它比大剂量更明显降低脑卒中和冠心病事件的发生、逆转左室肥厚,且对糖、脂肪、电解质代谢无不良影响。吲达帕胺作为非噻嗪类利尿药,除利尿作用外还有钙拮抗作用,降压温和,疗效确切,对心脏有保护作用。对糖、脂质代谢无不良作用,为一长效理想降压药。

(二)β-受体阻滞剂:大规模临床试验证明它可减少冠心病事件,对心肌梗塞具有二级预防作用。但尚未证明对高血压患者预防心肌梗塞的发生是否优于利尿剂。与利尿剂、钙拮抗剂合用有良好的降压效果。但吸烟往往会降低其疗效。

(三)钙拮抗剂(CCB):主要有三类,其中以血管选择性最强的二氢吡啶类应用最多,用于治疗高血压病和冠心病,取得了良好效果。中国老年人收缩期高血压临床试验(Syst-China)与欧洲老年人收缩期高血压临床试验(Syst-Eur),两项研究得出相似的研究结果,服用尼群地平2～3年后,对心血管系统具有保护效应,脑卒中的发生率较对照组降低40%,同时心血管事件、癌症及出血等不良反应没有明显增加。这与美国Psaty和Furberg教授的结果相悖,后者系回顾性研究,二组危险因素不匹配。因此,其结论被夸大化。对CCB安全的争论,还有待大规模临床试验加以验证。1997年11月美国公布的JNCVI报告指出,钙拮抗剂中短效的硝苯地平加重缺血事件,大剂量时可能导致心肌梗塞患者的冠脉死亡增多;硝苯地平与其它短效或快速释放的钙拮抗剂如地尔硫唑、维拉帕米等陆续有导致不良事件的报道,建议慎重使用;赞成使用长效钙拮抗剂类抗高血压药物。我们认为目前仍无法证实短效CCB存在安全性问题,最好与β-受体阻制剂联合使用。

(四)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):ACEI具有较强的降压作用,能逆转血管壁、心脏的不良重塑,恢复其结构和功能。并能改善胰岛素抵抗,对糖、脂肪等代谢无不良作用。其抗高血压机制除减少血管紧张素Ⅱ生成,减慢缓激肽降解,增加前列腺素合成外,还与血管内皮功能恢复,内皮舒张因子(EDRF,NO)生成增加有关。由于它能预防或逆转肾小球基底膜的糖化,使糖尿病肾病的预后大为改观。ACEI能给多种高血压相关的并发症如心力衰竭、肾脏病变带来益处。但目前尚未证明长期应用它能降低高血压心血管并发症的发生与死亡率。近来推出的血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂在血液动力学上的特性与ACEI较为接近,但对心脏与肾脏的远期益处是否与ACEI相似,尚有待于更多的临床验证,因此推荐在有服用ACEI适应症但不能耐受干咳时可以选用。

(五)α-受体阻滞剂:降压确切,对高脂血症和糖耐量异常者可能有利。能逆转左室肥厚,改善胰岛素抵抗,明显改善前列腺肥大患者的排尿困难,至今临床试验尚未证明长期应用能降低心血管并发症发生及减少死亡率。

二、初始药物治疗和药物联合应用

(一)初始药物治疗:原则上应该根据病人的情况选择不同的药物,而不强调一线药物的作用,坚持以个体化为治疗准则。WHO/ISH认为任何一类均可作初始药物,有利使用顺序如下:利尿剂、β-受体阻滞剂、ACEI、CCB、α-受体阻滞剂。美国JNCVI报告指出:病人的初始治疗,如果没有用其他药物指征,应该选择利尿剂或β-受体阻滞剂,因为大量随机对照临床试验证明,这两种药物能够显著降低病人的发病率和死亡率。不能耐受或无效时,再使用ACEI、CCB、α-受体阻滞剂。

(二)JNCVI在药物剂型上提倡一天一次的长效制剂,其优点在于:一天一次患者易于接受;比短效制剂降压更持续、更平稳;服用长效制剂能避免服用短效药物的患者因漏服或在夜间可能出现突发性血压升高而导致心血管性猝死的危险性增高。

(三)药物治疗从小剂量开始,根据病人年龄、需要和降压反应逐渐调整剂量。可以通过联合用药降低可能存在的与剂量相关的副作用。比如选用ACEI与非二氢吡啶类钙拮抗剂合用能减轻其下肢水肿的副作用。单剂治疗只有50%～60%患者取得满意疗效,20%～30%患者需要二种药物合用,10%～20%左右需三种甚至三种以上药物联合应用。特殊类型高血压、并发症、合并症的选药原则

一、老年高血压:老年人ISH是冠心病、心力衰竭、脑卒中、晚期肾病、总死亡率的危险因子,SBP升高比DBP升高更危险。经美国SHEF、Syst-Eru、Syst-China三组临床试验证明降压治疗组可降低这类患者心血管并发症的发生与死亡率。老年人由于球旁器退化,PRA较低,另外肝肾功能均有不同程度减退,用药剂量应为年轻人的1/2。首选双氢克尿噻和β-受体阻滞剂,对ISH有特效。长效钙拮抗剂也有效。老年人降压标准和年轻人一样应＜18.62/11.97kPa(140/90mmHg)。ISH可降到＜21.28kPa(160mmHg),如降不到＜21.28kPa,则越接近正常越好。避免使用能引起体位性低血压的药物(如α-受体阻滞剂、大剂量双氢克尿噻)和影响认知能力的药物(如可乐定、甲基多巴)。85岁以上老年高血压是否要治疗仍有争论。但血压极高者或有靶器官损害者应采用药物治疗。

二、高血压左室肥厚(LVH):是高血压最重要并发症,血液动力学因素(容量和压力负荷)和神经体液因子(如NE、AgⅡ、内皮素、加压素等)综合作用导致了LVH,后者较前者更为重要。各种降压药,除了肼苯哒嗪和长压定外,都可减少LVH。限盐、减少体重对减轻LVH都有效,ACEI和利尿剂的作用比其他药都好。LVH的心电图指标改善预示心血管疾患的危险性减少,但尚不清楚是LVH减轻的作用还是血压下降的作用。

三、冠心病心绞痛或心肌梗塞:降压对冠心病患者肯定有好处,但要避免降压过快而引起反射性心动过速、交感神经紧张。此类病人首选β-受体阻滞剂与长效钙拮抗剂。心肌梗塞后应当用无内在拟交感作用的β-受体阻滞剂,可减少再发心肌梗塞和猝死。心肌梗塞后也可用ACEI,特别是有左心收缩功能障碍者。ACEI可预防心力衰竭,减少病死率。如为无Q波性心肌梗塞或心肌梗塞后心功能良好者可用维拉帕米或地尔硫唑。有些高血压病患者合并LVH,发作心绞痛不一定有冠脉狭窄,是因为心肌氧供需失衡所致。

四、脑血管病:高血压是出血或缺血型脑卒中最危险因素。一般认为在早期急性缺血型脑卒中,除非血压很高,如＞23.94/13.97kPa(180/105mmHg),应暂停用降压药,直至病情稳定。否则过度降压会明显减少脑血流量。脑梗塞用溶栓疗法时开始24小时要监测血压,只有在SBP＞23.94kPa(180mmHg),DBP＞13.97kPa(105mmHg)时,才可以用静注降压药控制血压。出血型卒中血压明显升高,应紧急降压。

五、肾脏病变:已知所有CCB与ACEI都有肾脏保护作用。著名AIPRI试验结果表明双通道排泄的苯那普利(Benazapril)长期应用可降低肾功能不全患者尿蛋白,延缓肾功能衰竭进程。对肾功能不全患者首先用CCB,其次为ACEI,特别是双通道排泄的,但应从小剂量开始,密切观察肾功能变化,若内生肌酐清除率＜30ml/min,一般不用ACEI。此外还可选用袢类利尿药、α-受体阻滞剂。

六、高血压合并糖尿病:ACEI、α-受体阻滞剂、钙拮抗剂、小剂量双氢克尿噻最适用于这种病人。虽然β-受体阻滞剂影响周围血流,延长低血糖时间,掩盖低血糖反应症状。糖尿病患者用双氢克尿噻加β-受体阻滞剂治疗对减少CHD病死率和总的心血管事件肯定有效。非胰岛素依赖型糖尿病有三分之一合并有肾病,是肾病最常见病因之一。降压治疗可延缓或阻止肾功能损害进展,延长寿命。降压药的选择对有无肾病是十分重要的,有的药物本身可加速糖尿病代谢并发症的发生。ACEI,α-受体阻滞剂和利尿剂降压治疗、可使病人在蛋白尿出现之后存活10年由30%增至80%。ACEI是首选药物,它不仅能减慢肾病进展,在血压正常糖尿病患者也是如此,这是近年来ACEI临床应用最大突破。一般要将血压降至最低水平即可维持主要脏器的灌注压即可,这样可加强抗肾病的疗效。

七、高脂血症:首选减轻体重,限制总热量、脂肪酸、胆固醇、食盐、酒,加强体育锻炼。大剂量双氢克尿噻及袢利尿剂使胆固醇、TC、LDL一过性升高,但调节饮食可减少或消除这种副作用。小剂量双氢克尿噻无这些副作用,用双氢克尿噻能肯定减少这类病人的猝死率、总病死率和心肌梗塞再发率。α-受体阻滞剂可降低胆固醇,增加HDL。ACEI、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、钙拮抗剂及中枢交感兴奋剂对血脂起中性作用。MG-CoA还原剂抑制剂,即Statin类药对CHD和脑卒中有初级和次级预防作用。

八、妊娠:由于舒张压在妊娠期比非妊娠期大约低1.33kPa(10mmHg),故DBP＞11.305kPa(85mmHg)应考虑为不正常。先兆子痫若DBP≥13.97kPa(105mmHg)可静脉注射肼苯达嗪,使DBP降至11.97/13.3kPa(90～100mmHg)。为预防惊厥,可使用硫酸镁。若DBP＞12.64kPa(95mmHg),应服用甲基多巴、肼苯达嗪、β-受体阻滞剂,但β-受体阻滞剂有时会使胎儿发育迟缓。业已证明ACEI增加妊娠动物胎儿死亡,但临床研究不多,应忌用。CCB虽能有效控制血压、但分娩时能抑制子宫收缩,在分娩前应改服他药。

九、围手术期高血压:可能与肾上腺功能增强有关。BP＞23.94/14.63kPa(180/110mmHg)使围手术期心肌梗塞、脑卒中发生率增加,手术宜延后,降压最好使用β-受体阻滞剂,其次可选利尿剂、交感神经抑制剂、ACEI、贴剂可乐定。手术前应补钾,以防术后缺钾。用降压药控制良好的病人应在术后立即恢复用药,如无法口服,可用静注降压药。个别报道认为钙拮抗剂会使术中出血增加。作者单位:中国协和医科大学100037老年人痛风的临床特点及治疗陈慎仁痛风的治疗已有基本的常规和策略［1,2］,然而,由于抗痛风药物较高的毒副作用及老年痛风病人常伴有高血压和肾功能不全等特点,治疗上有一定困难［3］。为防止抗痛风药物对老年患者的损害,必须仔细选择抗痛风药并调整其剂量。

老年人痛风的特点

60岁以后发病的痛风(也称迟发型痛风)病人较少有强烈的关节剧痛,以钝痛的慢性关节炎较多见,易与常见的骨关节炎混淆,有时须经关节腔抽液检出尿酸盐结晶才确诊。在迟发痛风病人,极肥胖者并不常见［3］,但这些老人常有高血压和不同程度肾功能不全,应考虑痛风和这些伴发病治疗上的矛盾及药物的相互作用。不少老年人痛风(尤女性)就是因高血压或心、肾功能不全服用噻嗪类利尿剂而使血清尿酸浓度升高,须避免并改用速尿类利尿剂。老年人痛风的另一特点是继发性痛风(可继发于血液病)较多,且较多累及踝关节及拇关节以外的足关节［3］。

老年人痛风的治疗

既往一直强调控制富含嘌呤食物的摄入,然而,新近研究表明,再严格的饮食控制也只能降低约1mg/dl的血清尿酸［3,4］,目前已有良效的降尿酸药物,除避免饮酒及一次性暴食外,对于本来食量就不多的老年病人,已不再如以往强调饮食的限制。

药物的应用仍需强调分清用于急性痛风性关节炎患者及用于降低血尿酸患者。此二种抗痛风药物用于年轻者或较安全,但用于老年病人时,须考虑上述特点及药物可能造成的严重后果。

一、急性痛风性关节炎的控制:秋水仙硷及NSAIDS。对急性痛风有肯定的消炎止痛作用,但不降低血尿酸浓度。

(一)秋水仙硷:目前,西方国家及日本已因秋水仙硷的毒副作用而不再应用［3］。对于老年病人,即使肾功能正常也应减量。如病人原已用秋水仙硷预防痛风急性发作,不宜再增加剂量,可改用NSAIDS，缓解关节炎/关节痛。秋水仙硷的有效性仅限于关节炎急性发作的24小时～48小时内用,且老年人耐受性差,大多服用后有恶心、腹痛、腹泻,尤其不能用静脉注射,可引起骨髓抑制、DIC、肾功能衰竭、肝细胞破坏、癫痫发作甚至致死［3］。

(二)非类固醇抗炎药(NSAIDS):老年人身体本身的变化如肝酶活性减弱、肾小球滤过率降低,使NSAIDS的副作用较明显［4］。有些老年人长期用小剂量阿斯匹林防止血小板凝聚防治冠心病,但小剂量干扰尿酸排泄,使血清尿酸浓度升高,是高嘌呤饮食、过量饮酒、肥胖以外的另一个高尿酸血症的危险因素,不宜用于痛风病人。保泰松因其严重肝毒性、骨髓抑制乃至致死的危险性已不用于临床。给予消炎痛老年人要小心,可引起神经系统毒副作用包括眩晕、嗜睡、头痛及精神错乱［3］。国内倾向于小剂量(25mg,每日三次)。炎痛喜康的胃肠副作用最强,易致胃粘膜糜烂、出血、穿孔。一般对老年病人选用低毒短效的NSAIDS如萘普生、酮基布洛芬、氟化布洛芬、苯氧布洛芬等;作为前体性NSAIDS如布芬、双氯灭痛、舒林酸(Sulindac)和Ioxoprofen胃肠副作用较少,对老年病更合适［3］。

(三)糖皮质激素:对于有肾功能不全或NSAIDS欠效老年病人,可短期用糖皮质激素肌注或关节腔内注射,每天一次,剂量相当于强的松20～40mg,共用4天～10天［6］。关节腔内注射宜用短效或中效者。

二、高尿酸血症的纠正:一般于痛风急性期中止后开始。在日本，原只要血清尿酸浓度＞8mg/dl时立即用降尿酸药物［7,8］,然而西方国家及我国均不主张［1］。因血清浓度＞9mg/dl(535μmol/L)者每年也仅5%可能发作急性痛风［3］,有的几乎终生不发作。无症状性高尿酸血症在发展为急性痛风之前几乎无不良作用［3］,因此主张血清尿酸＞550～650μmol/L或每年3次以上发作急性痛风或已存在痛风石、慢性砂砾样痛风者必须用降尿酸药物。降尿酸药物用量过大时,不仅副作用大,且血尿酸降低太快可诱使急性痛风发作,故宜小量渐增,原则是使尿酸缓慢持续逐渐降至5.0～6.0mg/dl(310～375μmol/L),最好在细胞外液尿酸饱和度(约400μmol/L)以下［3］。不少人主张在用降尿酸药初期6个月～12个月同用秋水仙硷或NSAIDS防止关节炎复发［1,3］,但因只有10%用降尿酸药物较大剂量者可诱发急性痛风,故不宜作为常规使用。对高龄消瘦或血清肌酐＞1.6md/dl或肌酐清除率＜50ml/min者(或不明确者),每天1次秋水仙硷0.5～0.6mg已足够对27%病人有效地防止急性发作［9］。

(一)排尿酸药物:促进尿酸从肾脏排泄,最适于肾排尿酸低(＜6ml/min)的痛风病人。因老年人痛风大多属肾排尿酸不足,且对此类药物耐受较好而多用。其常见副作用为约1%有轻度胃肠功能紊乱和皮疹。用药期间多喝水以保证每天2升以上的尿量,同时用碳酸氢钠每天3～6g(高血压者换用枸椽酸钠/钾)使尿液硷化到pH6.0～6.5［3］,以防止尿酸盐在肾小管和尿路结晶。

苯溴马隆(Bfenzbromarone,痛风利仙)有较强促尿酸排泄活性,半寿期比丙磺舒或Sulfinpyrazone长,每天仅服1次(25～50mg),能有效地选择性抑制尿酸经肾分泌后近曲小管的重吸收。

丙磺舒因其同时促进钙从尿中排出,不宜用于有肾石症患者［3］。另外,这类药物可增加NSAIDS、磺脲类(Sulfonylurea)、华法令等血清浓度,联用时应注意减少这些药物原用量。

苯磺唑酮(Suifinpyrazone)也抑制近曲肾小管重吸收尿酸。药效是丙磺舒的3～6倍(wt/wt),半衰期只1小时～5小时,每天至少用药三次。常用维持量300～400mg,每日三次。除促尿酸排泄外尚抑制血小板凝集［3］,适于有动脉硬化、冠心病的老年痛风患者。5%可有胃肠副作用［5］。

排尿酸剂失效原因可能有:肾功能不全、同用阿斯匹林、耐药等。对肾功不全者,此类药物只能用于肌酐清除率≥50ml/min者。尽管中度肾功能不全(血清肌酐＜3mg/dl)时痛风利仙的排尿酸作用仍充分,但并不安全［3］,因此,肌酐清除率低至20～30ml/min的病人,主张改用黄嘌呤氧化酶抑制剂。排尿酸剂应用指征:(1)非砂砾样痛风;(2)肾功能基本正常,至少不低于中度;(3)24小时尿尿酸排出正常而尿酸清除率＜6ml/min(尿酸清除率/肌酐清除率＜0.06);(4)没有肾钙化或肾石史。

(二)黄嘌呤氧化酶抑制剂:此类药物抑制尿酸的生成。别嘌呤醇是强黄嘌呤氧化酶抑制剂,对肾功能正常成人,维持量100～300mg,每日一次。但其毒副作用有过敏性脉管炎,通常发生于有高血压、肾功能损害而服用噻嗪类利尿剂的老年人。因此老年痛风病人应减少剂量，开始用50～100mg,隔天1次,维持量每日100～200mg足以控制痛风。

黄嘌呤抑制剂的应用指征:(1)砂砾样痛风;(2)尿酸产生过多(尿尿酸排出＞800～1000mg/dl,指普通饮食情况);(3)继发性痛风;(4)排尿酸剂失效或因肾功能不全而不适用者;(5)泌尿系结石史或现症;(6)接受细胞毒药物化疗病人作为防止急性尿酸性肾病的预防用药。

对肾功能损害即痛风肾(尿酸性肾病、肾损害)的基本治疗,包括纠正高尿酸因症、硷化尿液、维持足够尿量、治疗高血压、高脂血症、糖尿病和尿路感染等伴发病。作者单位:515041汕头大学医学院第二临床学院内科胰岛素治疗糖尿病的进展贺冶冰综述金之欣审校［关键词］胰岛素；糖尿病/药物疗法

［中图分类号］R587.1［文献标识码］A［文章编号］1001-9057(2000)03-0137-03ProgressofinsulintherapyinDiabetesMellitusHEYebing，JINGZhixin［Keywords］Insulin；Diabetesmellitus/drugtherapy糖尿病患者的血糖控制与糖尿病微血管并发症之间有着密切的关系［1］。严格控制血糖临床较为困难。在各种糖尿病药物中，胰岛素控制血糖最为有效。近年来在胰岛素的使用和开发上取得了一些进展，现简述如下。胰岛素在2型糖尿病患者中的应用1.对2型糖尿病患者，根据病情判断及β细胞功能测定，及时合理地使用胰岛素是当前的一种发展趋势。2型糖尿病患者均不同程度地存在着β细胞功能障碍和胰岛素抵抗均。临床观察，无论肥胖还是非肥胖的病人，随着病程延长，后期均出现严重的胰岛素分泌不足。联合、足量、应用多种口服降糖药，疗效也不佳。90年代初以来，磺脲类药与小剂量胰岛素联合应用于2型糖尿病口服降糖药失效的患者取得良好效果，使该方法得到广泛的认可和运用。糖尿病控制与并发症研究报告发表后，对2型糖尿病患者，尤其口服降糖药效果不好者，对使用胰岛素的指征认识加深。

使用胰岛素的副作用是低血糖和体重增加。体重指数上升使胰岛素吸收减少而剂量增加。因此，为避免上述不利因素，可将胰岛素与二甲双胍联合应用。Mayer等在使用连续皮下胰岛素输注的1型糖尿病患者中用二甲双胍(850mg/d)治疗了6个月，结果每日胰岛素总量减少8%，低血糖发生率也降低。O'Brien在2型糖尿病患者中比较了达美康（160mg/d）加NPH和二甲双胍(850mg/d)加NPH的效果，在一年的治疗中两组在降低血糖和HbA1C上以及DTSQ（糖尿病治疗满意度）没有明显差别，而二甲双胍加NPH组的体重减少了5kg［2］。另有报道在胰岛素治疗血糖控制差的2型糖尿病患者中联用二甲双胍，胰岛素剂量减少、体重降低、HbA1c和总胆固醇显著降低。胰岛素与二甲双胍联合应用，在1型糖尿病和2型糖尿病患者中均适用，对减少胰岛素用量、减少体重和心血管危险因素是有益的，有良好的应用前景。

临床医生治疗2型糖尿病时，对胰岛素可能致动脉硬化有顾虑。UKPDS报道，接受胰岛素治疗的2型糖尿病患者，甚至空腹胰岛素水平高于对照组，其心血管病发生率和死亡率并不增加。提示动脉粥样硬化的形成不能归咎于使用了胰岛素。相反，外源胰岛素治疗可能减少大血管并发症。即使因此造成的高胰岛素血症也可能有利而无害。Yki-Jarvinen等以动脉内输注内皮依赖性扩管药(Ach15μg/min)和非内皮依赖性（SNP10μg/min）扩管药，以血流量反应为指标，将单用二甲双胍与二甲双胍加胰岛素比较，随着胰岛素用量增加，内皮依赖性血流也增加。提示胰岛素可改善内皮依赖性（急性高胰岛素血症引起）和非内皮依赖性血管扩张［3］。现在许多研究证明胰岛素治疗是安全的。有迹象表明今后治疗某些类型的2型糖尿病，胰岛素可能优于口服降糖药而成为首选药。

2.2型糖尿病使用胰岛素的指征：（1）原发或继发口服降糖药失效是重要指征之一，但是，对“失效”的判定缺乏统一标准。目前趋向于对2型糖尿病患者在饮食控制、体力活动和联合、足量的口服药（优降糖15mg/d）而未能将空腹血糖水平降到7.8mmol/L或8.0mmol/L以下，就有用胰岛素的指征。也可联用二甲双胍（最大量1.5g/d）或其他口服降糖药。对体重正常或瘦的糖尿病患者，使用胰岛素的态度应该更加积极。在判断是否需用胰岛素时，各种激发试验测定C肽或胰岛素释放水平有重要的参考价值。β细胞储备功能降低是使用胰岛素的指征之一，但是β细胞储备功能正常并非是使用胰岛素的反指征。（2）各种急症、外伤、手术等应急状态以及严重的糖尿病急性并发症。严重的慢性糖尿病并发症，如3期及以上的视网膜病变、临床糖尿病肾病等。（3）初发的严重高血糖患者（空腹血糖>16.5mmol/L）。（4）糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病。（5）磺脲类药物过敏者。

3.2型糖尿病时使用胰岛素的方法

(1)联合使用胰岛素：①继续口服降糖药，药物剂量不变；②早餐前或晚餐前或睡前，中效(NPH)或预混胰岛素（诺和灵30R或诺和灵50R）0.2U/kg体重开始；③需要调整胰岛素剂量时，每3～4d增加2～4U；④为维持FBG<7.8mmol/L而需用胰岛素量>30～36U/d（接近40U/d）者,可考虑停用口服降糖药，采用胰岛素替代治疗。

（2）胰岛素替代治疗：①停用口服降糖药；②从早餐前或晚餐前中效(NPH)或预混胰岛素(诺和灵30R或诺和灵50R)0.2U/kg开始，直到胰岛素为20U/d；③如需调整胰岛素剂量，每3～4d增加2～6U；④胰岛素剂量>30～40U/d时，应分两次给予：早餐前给2/3、晚餐前或睡前给1/3；⑤餐后2h血糖>11.1mmol/L，餐前加用4～6U短效胰岛素。新型胰岛素及其类似物的开发和应用1.人胰岛素的应用：人胰岛素是基因工程/重组DNA技术生产的生物制剂，和人体分泌的胰岛素结构完全相同。国内临床观察表明，人胰岛素的生物利用度高，与动物胰岛素相比，其平均使用剂量减少约20%，空腹血糖水平下降约30%，HbA1c水平下降约1.8%。中度和重度低血糖发生率显著下降，患者体重未明显增加，过敏反应、脂肪萎缩、脂肪肥大等并发症显著下降。目前在我国已有较广泛的应用［4］。人胰岛素剂型现有短效、中效、预混型（包括诺和灵30R和诺和灵50R）等。对需要小剂量胰岛素的糖尿病患者，预混型胰岛素是很好的选择。诺和灵30R或50R在投药的开始几个小时内可有低血糖（有时不可察觉）。最近一项研究提出换成15R后，以正常葡萄糖钳夹研究，发现葡萄糖和胰岛素的输注量与输注速率均比30R要小，可避免因普通胰岛素比例过多造成的低血糖［5］。

2.长效胰岛素类似物NN304：NN304是诺和诺德公司开发的长效胰岛素类似物，带有乙酰化的14-C-脂肪酸链。NN304在血浆中有97%与白蛋白结合，未结合的占2%左右。结合的NN304不能同时与胰岛素受体结合，但与胰岛素受体的亲和力远大于白蛋白。NN304半衰期约为14h，静注后约45min血糖降到最低点，降糖曲线波动平缓，无血糖清除率峰值，不引起夜间低血糖。能与短效胰岛素混合使用，形成一种可分别发挥短效与长效作用的混合制剂。NN304与胰岛素分别以相似的输注率刺激葡萄糖摄取时，效果相似，只是作用较缓。为此DEA.K.等观察了间质液中未结合的NN304对葡萄糖摄取的影响。用正常葡萄糖钳夹观察同等剂量的NN304和胰岛素刺激葡萄糖摄取率，NN304在间质液中出现的时间比胰岛素慢，但是葡萄糖摄取率与两种胰岛素在间质液中的浓度高度相关。提示间质液中未结合NN304对糖代谢作用很大［6］。此外，NN304为大分子复合物，不能滤出肾小球，在血中存留的时间长于人胰岛素；而进入肝脏的时间迟于人胰岛素，活性延长，还可防止抗体形成。

3.超短效胰岛素类似物—Lispro：Lispro是一种生物合成人胰岛素类似物。在观察IGF-1分子结构弱自聚性时，根据X线-晶体衍射技术及数学模式提示，将人胰岛素分子B链28位脯氨酸与B链29位赖氨酸残基互换形成Lispro。该结构不易形成二聚体，在溶液中以单体胰岛素（单分子）存在，易于通过毛细血管内皮细胞屏障。皮下注射后5～15min开始起效，30～60min达峰值。峰值效应为60～90min，维持4～5h。峰值浓度高于普通胰岛素3～4倍。Lispro既模仿了生理性第一时相胰岛素分泌作用，又可结合胰岛素抗体而改善胰岛素敏感性。餐时应用可减少氧自由基底物,改善DM抗氧化状态。抑制肝葡萄糖生成的效应大于外周葡萄糖利用效应。Lispro可单独使用，也可与中效胰岛素、长效胰岛素混合使用。静脉注射的效果同人胰岛素。不增加低血糖反应。注射部位对Lispro吸收影响很小。可用于免疫原性胰岛素抵抗的治疗。Cohen报道使用了2年Lispro的糖尿病孕妇，产下的婴儿无先天异常发生［7］。

4.天冬氨酸胰岛素（AspartInsulin，IAsp）：IAsp是一种新型短效人胰岛素类似物，其B链28位上为天冬氨酸，在健康人中观察皮下注射后吸收比人胰岛素快1倍，5～15min血中浓度是人胰岛素2倍。回到基础值的速度也快。餐后15min注射IAsp，降糖效果同人胰岛素餐前注射一样，适宜于餐后高血糖的治疗。降糖、降低糖化血红蛋白效果更好。IAsp可与NPH混合，各自的药物特性均保留。仅极少部分IAsp与NPH中的人胰岛素交换。要求使用前3min在注射器里混合，立即注射。在常用部位注射与人胰岛素比较对吸收的影响没有区别。

5.GlargineInsulin(HOE901)：生物合成人胰岛素，皮下注射后吸收慢于NPH，无明显作用高峰，持续时间大于NPH。对1型糖尿病，三餐前注射普通胰岛素，睡前一次HOE901，比每日二次NPH效果更好。

6.HexylInsulin(Hexyl)：Hexyl是口服胰岛素，应用专利轭合技术对人胰岛素进行化学加工制成，Hexyl由三条胰岛素轭合物M1、M2、D1组成。它们的区别在于附着在亲水脂分子寡聚物上的胰岛素的数目、位置不同。动物实验证实口服有活性。健康志愿者对该药具有良好的耐受性，用药后15min血中胰岛素呈剂量依赖性上升，外周血中胰岛素水平比皮下注射者高30倍，可引起剂量依赖性低血糖，有效而安全。近年来,将这种混合轭合物纯化成了单体轭合物,发现M2仅占Hexyl的20%,但是最具活力。动物实验显示，口服15min后血中胰岛素浓度可达1000μU/ml，血中半衰期是胰岛素的5倍，与肝细胞中胰岛素受体的结合率只相当于胰岛素的67%，抵抗糜蛋白酶的消化能力比胰岛素强2倍，外周血糖降低80%以上，皮下注射时其效力是胰岛素的80%，M1和D1的降糖效力只有20%［8］。

7.吸入胰岛素：AERxDMS是一种气雾装置，可将胰岛素变成雾状的微粒，从肺部吸入，然后再吸收入血液，可代替皮下注射。临床试用表明，餐前吸入雾化胰岛素具有良好的耐受，降糖效果与皮下注射胰岛素一样安全、有效。降低HbA1C效果似更好，极少发生低血糖，对肺功能没有影响［9］。作者单位：贺冶冰(435000湖北省黄石市中心医院内科)

金之欣(435000湖北省黄石市中心医院内科)关于糖尿病新诊断标准与分型的意义钱荣立［关键词］糖尿病/诊断；血糖

［中图分类号］R587.1［文献标识码］A［文章编号］1001-9057(2000)03-0133-01NewcriteriaofdiagosisandtypingofdiabetesmellitusQIANRongli［Keywords］Diabetesmellitus/diagosis；Bloodglucose世界卫生组织（WHO）与国际糖尿病联盟（IDF）糖尿病专家委员会于1999年先后正式认可了美国糖尿病学会（ADA）1997年对WHO1985年糖尿病诊断标准与分型修改的建议，中华医学会糖尿病学会于1999年10月委员会议也通过我国正式采用这一新的诊断标准与分型(中华医学会糖尿病学会.中国糖尿病杂志，2000,8(1):5-6)新诊断标准与分型与WHO1985年诊断分型比较主要修改点如下。

1.糖尿病空腹血糖(FPG)诊断水平由原来的≥140mg/dl(7.8mmol/L)降为≥126mg/dl(7.0mmo1/L)。餐后／服糖后2h血糖（2hPG）诊断水平不变，仍为≥200mg/dl(≥11.1mmol/L)。

2.FPG≥110mg/dl(6.1mmol/L)，但<126mg/dl定为“空腹血糖损害”(ImpairedFastingGlycamia,IFG)与糖耐量损害(IGT)同为早期的血糖稳态改变。

3.取消胰岛素依赖型(IDDM)和非胰岛素依赖型(NIDDM)的名词，统一用1型糖尿病(Type1DM)和2型糖尿病(Type2DM)。

4.IGT和IFG反映由血糖正常到糖尿病的过渡阶段，不作为独立诊断。

5.取消营养不良性糖尿病(MRDM)的诊断，其中胰腺钙化结石糖尿病则归类于新分类的特殊型。

6.妊娠糖尿病(GDM)保留，但仅限于妊娠期内第一次确定的糖尿病或IGT，不包括妊娠前已诊断糖尿病者，后者为糖尿病合并妊娠。

7.新分型将病因明确的糖尿病包括继发性糖尿病等统一按“特殊型”归类。

8.新分型与诊断也反映了糖尿病发展的自然过程，由血糖稳态发展到临床糖尿病的不同阶段。

以上对糖尿病诊断分型修改的意义：(1)反映了1985年以来糖尿病领域的研究成果，如对某些MODY和线粒体基因突变等单基因遗传糖尿病的证实，对1型糖尿病临床前免疫异常，2型糖尿病发病前存在胰岛素抵抗状态，以及严格的干预治疗可以防止和延缓糖尿病慢性并发症的发生等。这些信息使得对糖尿病的病因、自然病程的早期改变、干预治疗对防止慢性并发症的作用等有了新的认识。新分型基本根据病因将糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊型和妊娠糖尿病4大类，之所以取消IDDM和NIDDM，就是避免由此给人只是按治疗特点，而不是根据病因分型的错觉。(2)降低了FPG诊断水平使之与2hPG诊断水平更趋于一致，WHO1980年提出诊断糖尿病的FPG与2hPG截点（FPG140mg/dl,2hPG200mg/dl)，主要是根据观察发生糖尿病微血管病变时血糖水平划分的，但此后20年发现FPG值与2hPG值并不完全一致，糖耐量试验FPG≥140mg/dl者的2hPG值均达≥200mg/dl，但反之约有1／42hPG≥200mg/dl者的FPG未达到140mg/dl,说明确定FPG≥140mg/dl截点所反映高血糖的程度重于2hPG≥200mg/dl截点的血糖水平。因此根据对几组大数量人群发生糖尿病微血管并发症时血糖水平将FPG截点降为126mg/dl，新截点与2hPG截点的血糖水平和发生微血管病变的情况更相符，因而可以单独用FPG作为糖尿病流行病学调查与对糖尿病高危人群筛查的指标，因其简单易为大多数人所接受。至于对IGT和IFG及糖尿病个体的诊断理想的还是同时测FPG与2hPG。(3)糖尿病新诊断标准与分型还包含了对糖尿病自然病程演变的分期，强调重视对早期糖耐量正常期和糖耐量损害期（IGT与IPG）的诊断与处理。

总之，修改后的糖尿病诊断标准与分型，有利于对糖尿病包括糖尿病高危人群的早期发现和诊断，最终目的还是希望通过对糖尿病的早期发现、早期诊断和早期干预治疗，包括早期的行为干预如合理的饮食与运动以及严格的血糖控制，以达到防止和减少糖尿病慢性并发症的目的。作者单位：钱荣立(100034北京医科大学附属第一医院内分泌科)糖尿病的诊断陈慎仁［关键词］糖尿病/诊断；血糖

［中图分类号］R587.1［文献标识码］A［文章编号］1001-9057(2000)03-0134-03DiagnosisofDiabetesMellitusCHENShenren［Keywords］Diabetesmellitus/diagnosis;Bloodglucose糖尿病(DM)是一组代谢性疾病，其特征性表现是高血糖，而高血糖是由于胰岛素分泌或作用缺陷，或者两者同时存在所致。DM诊断的依据是血糖的异常升高，必要时需要用碳水化合物作负荷（激发）试验，即口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。一旦DM的诊断成立，还要进一步明确DM的类型。

这里就摆着二个问题：(1)什么样的血糖值算高血糖而作为DM的诊断标准？(2)那一种血糖时相，如空腹血糖、餐后血糖、还是糖化血红蛋白（HbA1C）更适合于评价血糖的异常升高？

人体内血糖浓度有一个连续的波动范围，在血糖浓度连续变化中存在一个大致的阈值即血糖的正常值范围，超过这个阈值的人群就可出现因血糖异常升高所引起的不利后果包括临床症状和各种并发症增多，这个阈值就可以作为DM的界定值，也即诊断标准。

下面就DM的诊断程序、新的DM诊断标准、葡萄糖耐量异常（IGT）和空腹血糖异常（IFG）的认识、空腹血浆葡萄糖（FPG）、餐后2h血浆葡萄糖（2hPG）、OGTT、HbA1C和尿糖（UG）在DM诊断上的意义和应用，妊娠糖尿病（GDM）的诊断问题进行介绍。糖尿病的筛查对DM的诊断，从流行病学的角度看，首先要考虑什么样的个体是DM的高度可疑人群，必须通过DM正规诊断标准来明确诊断。综合目前国际上推荐的美国标准及个人的看法，在未被诊断个体中DM筛查标准的高危人群应为：(1)有典型或不完全典型的DM症状，如“三多一少”中“三多”强调“多尿”（尤其夜尿增多），“一少”不一定指“消瘦”，而是比原来体重减少（减重）；(2)年龄≥45岁，必要时3年间隔重复筛查；(3)一级亲属患DM者（DM家族史）；(4)肥胖（BMI≥27kg/m2,或≥理想体重120%)；(5)已知高血压史或高脂血症；(6)曾分娩巨大婴儿(≥9kg)或有妊娠糖尿病(GDM)史；(7)既往有IGT或IFG记录者；(8)有其他代谢紊乱综合征（包括冠心病、高尿酸血症等）者。FPG、2hPG、OGTT、HbA1C对DM诊断的意义和应用对上述列为DM筛查的高危人群，FPG、2hPG、OGTT均可被用于对是否DM的诊断检查，因为旧的或新的DM诊断标准均包括了FPG或2hPG，OGTT也均作为可疑者的补充试验。但是，在临床应用上，FPG更为可取，因其易于操作、方便，易于被患者接受且费用低廉。任意血糖（一天当中任意时间内，不管上次进餐时间）与FPG具有相当的意义。尽管OGTT可以说是DM诊断的“金标准”，且新的DM标准已将OGTT简化为只根据口服75g脱水葡萄糖后2hPG是否≥200mg/dl(11.1mmol/L)来判别诊断，但因其相对不方便且结果也受一些可变因素影响等，DM诊断标准不推荐用于常规的临床使用，仅在下列情况下进行：(1)怀疑有DM，但缺乏DM症状且FPG、任意血糖检查不能作出明确诊断时；(2)对DM诊断存有疑问或需要除外时；(3)为了研究的目的。

另外，由于血糖短时间内的变化，FPG、任意时间血糖或2hPG仅属瞬时血糖浓度，可能造成诊断的混乱，因此可以通过测定HbA1C或果糖胺浓度来判定以往数周内血糖水平是否有显著性升高。但因下列原因，这类长期血糖控制情况的判定指标不能常规用于对DM的诊断：(1)HbA1C不能鉴定糖尿病前期IGT这一分类；(2)当患者存在贫血、血红蛋白病及尿毒症时HbA1C不能反映直正的血糖水平。所以目前不推荐作为DM的诊断标准。

这里特别强调的是目前仍有不少一级医院以尿糖（UG）作为DM的诊断标准是很不应该的。UG的影响因素极多不在此赘述，充其量只能作为筛查方法之一，即如空腹UG（FUG）阳性应作为DM高度可能者进一步检测FPG或餐后血糖（任意血糖）。英国糖尿病协会（BritishDiabeticAssociation,BDA）认为尿糖测试便宜简单，非侵入性，可让病人自行测试，如采用餐后尿糖检测，可使尿分析结果有改善，也可作为DM筛查的方法之一。新的糖尿病诊断标准及认识美国“国家糖尿病数据组(NDDG)”于1979年颁布，其后为WHO于1980年认可并在1985年修订的糖尿病分型和诊断标准，有近20年的实践，随着对糖尿病病因学及发病机理的认识不断深入和更新，有需要进行修改。目前糖尿病新的分型和诊断标准是1996年美国糖尿病协会（AmericanDiabetesAssociationADA）大会推荐，1997年公布的，现已被WHO采纳，我国糖尿病专业委员会也已决定2000年开始应用这一新的分型和诊断标准。

1997年ADA发布的糖尿病诊断标准：(1)有糖尿病症状+任意血浆葡萄糖浓度≥11.1mmol/L(200mg/dl)，“任意”被定义为一天当中的任意时间内，不管上次进餐的时间，典型的糖尿病症状包括多尿、烦渴，