医保基本培训课件5

医保知识(Shi)宣传

第一页，共四十二页。为什么(Me)要参加居民医保？社会和家庭责任

分担社会经济压力（学校、民众） 减轻疾病和意外对家庭的经济负担 培养社会责任意识 我为人人、人人为我

第二页，共四十二页。

需要了解(Jie)的几个数据每年每人：167元

300元/人.月；累计1000元/人.年182808元/人.年第三页，共四十二页。167元(Yuan)1000元182808元（+18万）需要了解的几个数据第四页，共四十二页。167元(Yuan)/年1000元/年182808元（+18万）年度累计最高限额包括：住院、普通门急诊、特殊门诊的费用（+大病保险额度）个人缴费普通门急诊费用每年报销限额第五页，共四十二页。

参保人(Ren)享受的医疗待遇

范围及标准第六页，共四十二页。享(Xiang)受待遇范围门特门慢普通门急诊参保人均享受参保人均享受参保人均享受住院参保人均享受第七页，共四十二页。

参(Can)保学生可享受的待遇一、门诊

1.普通门（急）诊普通门诊限额管理模式,按70元/人/年拨给学校管理，中小学生普通门诊就医模式2.特殊门诊门诊特定项目（狂犬疫苗）

门诊指定慢性病产前门诊检查二、住院（包括终止妊娠或生产住院）三、大病医疗保险第八页，共四十二页。参保学生按规定享受以下(Xia)5种医疗保险待遇

就医情况

医保范围内的费用报销

1.普通门（急）诊。

按所在学校的相关规定结算。校内就诊仅缴须自付部分，校外指定医院就诊费用：报销60％校外非指定公立医院急症：报50％限额300元/月，累计年限额1000元/人。主要报药费和基本检查2.门诊注射狂犬疫苗

3.住院

4.门诊特定项目5.指定慢性病6.产前门诊检查由所就诊的定点医疗机构直接通过医保系统进行结算，学生仅缴属于个人支付的费用。5种情况的报销比例各不相同（见后）

第九页，共四十二页。支付范(Fan)围基本医疗费用生育费用住院生育或终止妊娠门诊产前检查（符合计生政策）疾病意外事故基本医疗费用：属于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围及标准（简称“三个目录”）规定的费用，但不含个人按规定比例先自付的费用。第十页，共四十二页。名词解释：基本医疗费(Fei)用在三个目录内，不含个人按规定比例先自付的费用基本医疗保险用药范围诊疗项目范围医疗服务设施范围和支付标准第十一页，共四十二页。

险种人员类别统筹基金支付比例统筹金每月最高支付比例（取消）每年最高支付比例（新政策）居民医保中小学生社区卫生服务机构及指定基层医疗机构80%其他医疗机构50%（未转40%）300元／人·月1000元大中专学生学校医院及门诊部90%指定的校外医疗机构60%；外地急症50%；非急症无转诊自费。300元／人·月1000元第十二页，共四十二页。动物致伤的狂犬病暴露者在门诊接种狂犬病疫苗，城乡居民医保统筹基金按参保人员相应的住院基本医疗费用支付比例支付，不设起付标准，每人每年最高支付200元，纳入(Ru)年度最高支付限额。9、门诊注射狂犬疫苗纳入医保报销第十三页，共四十二页。门诊特定项目的(De)类别及登记项目类别（共11种）就医地点确诊与登记登记有效期急诊留观二、三级医疗机构无需登记门诊注射狂犬疫苗恶性肿瘤化疗、放疗一年一年尿毒症血透、腹透指定的二、三级医疗机构肾移植术后抗排异治疗指定的三级医疗机构肝脏移植术后抗排异治疗血友病治疗慢性丙型肝炎治疗指定的医疗机构六个月(最多登记三次)重型β地中海贫血治疗指定的二、三级医疗机构终身有效慢性再生障碍性贫血治疗家庭病床指定的医疗机构凭二、三级定点医疗机构诊断证明到指定定点医疗机构办理三个月第十四页，共四十二页。门诊特定项目类别起付标准（元）共付段统筹基金支付比例（%）基金最高支付限额（元/月）

未成年人及在校学生非从业居民老年居民与参保人在住院的支付比例一致急诊留观480/居民医保年度1600/居民医保年度1120/居民医保年度恶性肿瘤化疗/放疗无尿毒症血透/腹透肾移植术后抗排异治疗6000肝脏移植术后抗排异治疗5500重型β地中海贫血治疗3000血友病治疗慢性再生障碍性贫血治疗6000慢性丙型肝炎治疗3500家庭病床120元/期400元/期280元/期与参保人在一级定点医疗机构住院的支付比例一致第十五页，共四十二页。慢性乙型肝炎治疗420元小儿脑性瘫痪治疗560元耐多药肺结核治疗560元艾滋病病毒感染治疗560元门诊特定项目类别起付标准（元）共付段统筹基金支付比例（%）基金最高支付限额（元/月）第十六页，共四十二页。第十七页，共四十二页。门慢(Man)待遇支付统筹基金支付比例社区卫生服务机构及指定基层医疗机构75%其它医疗机构50%统筹金最高支付限额城镇居民参保人每人每月每病种50元，最多选择3种当月有效，不滚存、不累计第十八页，共四十二页。门(Men)诊特定项目、指定慢性病持医保卡或社保卡、有效身份证件等资料在医院办理待遇确认登记后到诊室就诊收费处持医保卡或社保卡、有效身份证件通过系统结算病人只需交纳个人应交部分定点医院第十九页，共四十二页。住(Zhu)院基金支付住院医疗费用，设定有起付线（基金起付标准）、共付段（起付线以上、封顶线以下部分的医疗费）、封顶线（基金最高支付限额）第二十页，共四十二页。

住院起(Qi)付标准和统筹基金支付比例类别住院统筹基金（元）一级医院二级医院三级医院居民医保未成年人与在校学生起付标准3006001000支付比例85%75%65%3、住院医疗待遇第二十一页，共四十二页。设住院检验检查(Cha)费限额医院等级限额（元）一级医疗机构500二级医疗机构1000三级医疗机构1500注：限额为纳入基本医疗费用限额，非统筹支付限额；精神病在本市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的，不设检验检查费用最高支付限额。3、住院医疗待遇第二十二页，共四十二页。单设(She)乙类先自付比例项目乙类药品治疗项目检查项目可单独一次性医用材料人体器官和体内置放材料城乡居民医住院医疗待遇第二十三页，共四十二页。

住院(Yuan)流程持医保卡或社保卡、有效身份证件等资料病人需住院办理住院手续、治疗达到出院标准出院处持医保卡或社保卡、有效身份证件通过系统结算病人只需交纳个人应交部分出院定点医院第二十四页，共四十二页。

报销范围：住院或进行门诊特(Te)定项

目治疗发生的基本医疗费用3、大病保险保险范围和支付比例大病医保第二十五页，共四十二页。1.参保人员住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用中，属于城乡居民医保统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，全年累计超过1.8万元(Yuan)以上部分由大病保险金支付50%。参保人员住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用，全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上部分，由大病保险金支付70%。解读：第一档支付范围是个人自付医疗费用超1.8万以上部分；第二档支付范围是统筹金支付费用超封顶线部分大病保险保险范围和支付比例第二十六页，共四十二页。

大病保险最高支付(Fu)限额参保年限支付限额＜2年12万2年≤X＜5年15万≥5年18万注：2014年大病保险与2015年大病保险共用一个年度支付限额，即2014大病保险支付费用+2015大病保险支付费用=12万。连续缴费期首年计算时间为2015年第二十七页，共四十二页。第二十八页，共四十二页。第二十九页，共四十二页。第三十页，共四十二页。异地就医的(De)有关规定参保学生属于以下异地就医情形的，可按规定享受相应的居民基本医疗保险待遇：1．经审批同意转诊到异地医疗机构住院的；2．异地急诊住院或急诊留观的；3．在校学生寒暑假、因病休学期间，回到户籍所在地，或异地分校学习、外地实习期间在当地医疗保险定点医疗机构进行住院、已办理确认登记手续的门诊特定项目、指定慢性病治疗或急诊的；4．政策规定的其他异地就医。不属于以上范围异地就医发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予支付。第三十一页，共四十二页。那些费用可(Ke)以做零星报销？（一）符合异地就医范围的基本医疗费用；（二）经核准，参保学生确因患病急诊或抢救，以及病情特殊需要，在非我市社会保险定点医疗机构住院或急诊留观发生的符合规定的医疗费用；（三）因待遇追溯、系统故障等客观原因导致未能在定点医疗机构正常结算，而定点医疗机构又不能补办系统结算的、已由参保学生垫付的基本医疗费用；（四）符合医疗保险政策规定的其他特殊情况。第三十二页，共四十二页。

提供零星报销所需资料

(具体见校医院网上的学生医保专栏）

向我市医保经办机构申请零星报销。

经审核结算后，属于居民医保基金支付的费用将划拨(Bo)到参保学生社保卡（医保卡）。第三十三页，共四十二页。一、在校期间患病如何就诊？

需先凭学生证在校医院就诊，因条件所限需转外校外就诊的医生会开具转诊单，非急症未经转诊自行校外就诊费用自理。二、患病就诊后如何结算医疗费？

1.普通门急诊的医疗费：按参保学生70元/人拨给学校（作为普通门急诊专项资金），由学校负责管理参保学生普通门（急）诊基本医疗费的报销。详细内容请查阅《学生手册》上的《广东工业大学学生参加城镇居民医保普通门(急)诊医疗管理暂行办法》。

2.门诊特定项目（如急诊留观等）、指定慢性病、产前门诊检查、住(Zhu)院等费用的结算：在指定的校外医院看病时，按规定办理相关手续、出示医保卡和身份证，由就诊医疗机构直接通过医保系统进行结算。因特殊情况未能直接结算的，可送医保局作零星报销。第三十四页，共四十二页。三、各类情形的医疗费(Fei)报销比例1、普通门急诊费用的报销（委托所在学校管理）：校内、外普通门急诊医疗费：每月最高报销限额共300元/人（注：按费用发生日期进行统算）。

①校内看病：凭学生证、医保卡由普通门诊专项资金支付90%（缴费时直接扣除），个人仅支付10%；

②在校外选定医疗机构门急诊就诊：在就诊日期后1个月内（最迟不超过2个月）按规定提交资料，经校医院医保办公室审核后属于医保范围的医疗费用予报销60%，个人支付40%.

③假期或实习期：在户籍所在地公立医院或实习所在地公立医院所发生的急诊基本医疗费用：在就诊2个月内按规定提交资料，向学校医保办公室申请报销，经校医院医保办公室审核后属于医保范围的医疗费予报销50%，个人支付50%.2、住院及特殊门诊（包括急诊留观）费用的结算：参保学生因病需要住院治疗者，需在广州市公立的医疗保险定点医院住院，在办理入住手续时应出示医保卡，出院结账时凭医保卡仅支付属于个人应支付的部分（起付线以下部分和共付段的35%），属于医保基金支付的（共付段的65%）由医疗机构记账。3、零星报销交医保局审批：各类符合零星报销的情形医保基金分别按各类规定的报销比例支付。第三十五页，共四十二页。五、报销流程指(Zhi)引（一）普通门急诊费用经校医院医保科审核后到财务处领取报销金额

1.个人应做：备齐以下资料、整理平整后，按时交给生活委员。

2.报销审核时必须提供以下资料，缺一不可：

①发票；②转诊单；③清单；④病历（需有相应的记录）；⑤医保卡原件；⑥实习、休学期间要有学院的实习、休学证明。

3.生活委员收齐后由医保联络员上交到医保办公室。审核后发回资料，凭发票及结算单到财务领报销款。（二）零星报销交医保局审核，所报销的金额由医保局注入个人的医保卡。1.个人备齐所需提供的资料，每周三交到大学城医院中医院一楼大厅的医保专窗。2.哪些是属于零星报销？零星报销需要提供