门诊跟师个人小结

门诊跟师个人小结1、当病人进来后，导师会首先问：“请问你哪里不舒服啊？”以此引出病人的主诉，例如病人说：“主要是咳嗽。”然后你还要问下咳嗽有多长时间，这样，把整个主诉写在电脑上。2、导师问诊大体症状时，一般涉及的方面包括：有无畏寒发热，有的话就肯定有外感表证了，就是感冒；有无鼻塞流鼻水，有的话就必定是感冒；有无气促，气促可能为气道反应性高，多为支气管哮喘，问下病人有无喘鸣音，这时必须要解痉平喘了；有无咯痰、痰多不多、能不能咳出、粘不粘稠、痰是什么颜色的，也就是痰的量、色、质的变化，可以反映病情的变化，有咯痰就肯定有炎症，根据痰颜色可以判断感染的是什么菌，还可以帮助中医辨证，有时还可能会有咯血，需要注意有没有结核、肿瘤、支扩的可能，应配合其他问诊；咳嗽什么时候最重，是晚上还是早晨还是白天，通常晚上严重的为支气管哮喘多见，早晨多为慢性支气管炎，白天严重的少见；咽喉痛不痛等等；然后还可以叫病人咳两声来听一下，以此可以大体判别是在咽喉还是在呼吸道，根据经验，通常咳声比较实、重浊的是在咽喉，咳声破烂、哮鸣的是在呼吸道。3、问诊完接着是查体：咽喉不舒服时，可用压舌板或棉签和电筒辅助看病人的咽部，主要看咽后壁和扁桃体的情况，根据经验：急性上呼吸道感染（急性上感）：咽后壁大量充血红肿，颜色深红，扁桃体肿大明显且可能有脓性分泌物（扁桃体分为三度肿大：1度，不超过咽腭弓；2度，超过咽腭弓；3度，达到或超过咽后壁中线）；慢性上呼吸道感染：咽部充血，颜色浅红，表面粗糙，有大量淋巴滤泡增生，扁桃体稍大；用听诊器听诊病人的胸背部，听诊呼吸音强度变化，是增强还是减弱，有无闻及干湿性罗音；观察舌象，摸脉象4、开药（导师常用药）有痰量多：安溴索多用咳嗽严重：咳特灵、止咳糖浆刺激性咳嗽、气促、咽痒、鼻炎：阿斯美胶囊、开瑞坦（氯雷他定）、仙特明感染：左氧氟沙星（来立信）、头孢呋辛、头孢唑啉、加替沙星等等哮喘、气促：顺尔宁、茶碱、阿斯美、必可酮、沙美特罗等等咽痛：利喉乐、喉可安、金喉健喷雾剂等等腹泻腹痛：腹可安5、辅助检查开单：疑有哮喘：多做支气管激发试验检查肺功能，通常看FEV1/FVC的比值，小于70%有意义；若发热疑为细菌感染：可做血常规（标本选取血液）看血沉、白细胞变化；若疑有肿瘤、结核、支扩等：可首先做X光检查（X线多取正侧位全胸片）,然后再做其他必要检查；若结核症状不明显：可先叫病人回家自量体温，观察体温变化规律，通常结核是下午体温升高；6、中医治疗：多用止嗽散加减咳嗽重：止嗽散、桑菊饮为主，杏仁和桔梗的配伍痰热：加浙贝、瓜蒌皮、桑白皮、天竺黄、鱼腥草、枇杷叶咽痒痰多：僵蚕、射干风热重：蝉蜕、薄荷、桑叶、荆芥、防风、菊花咽喉疼痛明显：射干、马勃、岗梅根等咽部充血明显：板蓝根、牛蒡子风寒重：麻黄、白芷痰多色白：法半夏、陈皮热喘：麻杏石甘汤加减、定喘汤寒喘：小青龙汤加减口干欲饮：石膏、天花粉脾胃虚弱便溏：加白术、茯苓、北芪纳差：加山楂、麦芽、谷芽、神曲等肠胃气滞：枳壳（实）、佛手小便黄：茯苓、滑石等便秘：大黄、瓜蒌仁等支扩、肺脓肿：千金苇茎汤加减7、附：食管炎或者是胃酸反流都可能会刺激影响到呼吸道，导致呼吸道产生过敏性咳嗽或哮喘；当病人