闭孔疝9例临床分析及诊治策略

闭孔疝9例临床分析及诊治策略王祥峰１，吴国庆１，杨日高１，谭云火１（400020重庆市解放军第324医院：普外科１）[通信作者]吴国庆，E-mail:wofendou@摘要：目的：初步探讨闭孔疝发病因素,临床特点及诊治策略。方法:回顾性分析2000-10/2011-10手术治疗的9例闭孔疝患者的临床资料。结果:临床表现均为急性肠梗阻症状。腹盆腔CT检查4例诊断为闭孔疝，另4例为腹股沟疝，1例为小肠梗阻。4例入院行急诊剖腹探查术，5例保守治疗2-4天后手术。左侧闭孔疝4例，右侧5例，嵌顿疝内容物均为回肠，1例合并小肠憩室，1例伴发大网膜嵌顿。肠切除、肠吻合术7例，8例行闭孔管口双层荷包缝合，1例经腹行腹膜外间隙补片无张力修补。术后合并肺部感染6例，低蛋白血症9例，轻-中度贫血6例。全组9例均治愈。随访时间0.5-2.0年,无闭孔疝复发。结论:对于瘦小的多产高龄女性,表现为病因不清的急性机械性肠梗阻应考虑闭孔疝可能。腹盆腔CT检查可作为标准诊断方法。开腹手术为闭孔疝的常规方式，但目前有研究逐步探索创伤小、不经腹的多种手术途径。肠坏死、肠切除并非是闭孔疝补片修补的禁忌。闭孔疝术后死亡率高，只有提高影像和临床医生的认识，提高术前诊断率才是有效的手段。关键词:闭孔疝;嵌顿疝;肠梗阻obturatorhernia:clinicalanalysisof9casesandalgorithmforitsdiagnosisandtreatmentWangXiangfeng,WuGuoqing,YangRigao,TanYunhuo.DepartmentofSurgery,324HospitalofPLA,Chongqing400020,ChinaCorrespondingauthor:WuGuoqing,E-mail:wofendou@AbstractAIM:Toexploretheetiologicalfactors,diagnosis,andmanagementofobturatorhernia.METHODS:Theclinicaldatafor9patientswithobturatorherniawhoreceivedlaparotomyfromOct2000toOct2011wereanalyzedretrospectively.RESULTS:Allpatientspresentedwithacuteintestinalobstruction.NightpatientsunderwentanabdominalorpelvicCTscan,andfourofthemhadobturatorhernia.onecasewasmisdiagnosedasmechanicalintestinalobstructionandfourasinguinalhernia.fourpatientsreceivedemergencylaparotomy.Fiveoperationswereperformed2-4daysafteradmission.Theobturatorherniawasontheleftsideinfourpatientsandontherightsideintheotherfive.ileumwasnotedinallpatients.Diverticulaofintestineandincarceratedcolicomentumwasseeninonecase,respectively.Anastomosiswascarriedoutinsevencasesafterresectionofnecroticintestine.Obturatorcanaldefectwasrepairedwithpursestringsutureineightpatients,andoneaTransabdominalpreperitonealmeshrepair.Sixpatientssufferedfrompulmonaryinfectionafteroperation.NinepatientsufferedfromHypoproteinemia,andsixfromlighttomidrangeanemia.Allpatientswerecured,andnorecurrencewasseenin9patientsinthefollow-upperiodrangingfrom5monthsto2years.KeyWords:Obturatorhernia;Incarceratedhernia;Intestinalobstruction闭孔疝临床罕见，多见于消瘦老年女性，ArnauddeRonsil于1724年首次描述此病[1]。闭孔疝诊断困难，常以急性肠梗阻为症状，加上临床缺乏认识，易误诊和漏诊，术后死亡率高[2]。我院从2000年10月至2011年10月共收治9例，现结合相关文献分析如下.。1材料和方法1.1材料我院2000-10/2011-10收治闭孔疝9例，其中男3例，女6例，年龄72-90岁(平均79岁)，体质量42-55(平均47.6)kg，6例女性患者生育2～7（平均4）胎。既往有子宫脱垂1例，急性阑尾炎1例，慢性胃炎1例，缺铁性贫血1例，钩虫病1例。起病至就诊时间4-15(平均8.6)天。全部患者均有不同程度的腹痛腹胀、肛门停止排便排气等急性肠梗阻症状，67%伴恶心呕吐，22%诉疼痛放射至腹股沟区，1例起病初诉排便困难。入院体温36.3℃-37.4℃，血压124-167/78-106mmHg，查体提示56%的患者表现腹膜刺激症，67%的可见腹膨隆和肠型或蠕动波，56%的患者肠鸣音可闻及气过水声和高调音,其余患者肠鸣音减弱或消失，而腹股区查见包块仅占22%。9例均行直肠指诊,无阳性所见。术前有1例（11%）诉疼痛放射至患侧大腿内侧，其余8例在术后追问病史有1例诉有患侧大腿内侧感觉异常。1.2方法1.2.1辅助检查：白细胞计数7.07-15.8(平均10.19)×109/L,中性粒细胞百分比82-86.8%；红细胞计数3.38-4.76(平均4.02)×1012/L，血红蛋白90-143(平均121.5)g/L。8例(89%)立位腹部平片显示扩张积气积液的肠袢影，6例(67%)胸片提示肺气肿或不同程度肺部感染。9例均行腹盆腔CT检查，4例可见腹部积气积液扩张小肠袢影，同时闭孔外肌与耻骨肌间见管状低密度影（图1），CT诊断闭孔疝，另4例诊断为腹股沟疝，1例为小肠梗阻。1.2.2术前诊断4例(44%)术前诊断闭孔疝，4例(44%)误诊为腹股沟疝，另1例(11%)诊断为机械性小肠梗阻(原因待查)。术前1例合并慢性阻塞性肺疾病和胸膜腔、心包积液，3例合并慢性阻塞性肺疾病，2例合并不同程度肺部感染。1.2.3治疗4例(44%)入院即行急诊剖腹探查术，余5例经保守治疗2-4天无效后行腹腔探查手术（剖腹探查术3例，腹腔镜下探查中转开腹手术2例）。术中均明确诊断闭孔疝，左侧4例，右侧5例。嵌顿疝内容物均为回肠，1例合并小肠憩室，1例伴发大网膜嵌顿。还纳疝内容物后，2例血运良好，7例(78%)肠管缺血坏死，均行部分小肠切除、肠吻合术。所有病例均行闭孔疝修补术，其中8例(89%)行闭孔管口双层荷包缝合修补，1例经腹行腹膜外间隙补片无张力修补右侧闭孔管口。手术时间75-150(平均116)min。2结果6例手术后转重症监护室（ICU）患者治疗1-5(平均3)天后转回普通病房。术后合并不同程度肺部感染6例(67%)，低蛋白血症9例，轻-中度贫血6例，血小板减少4例，肾功能不全2例。全组9例均治愈，住院时间7-26（平均13.75）天。随访9例,随访时间0.5-2.0年,无闭孔疝复发。3讨论：闭孔疝是腹腔内脏器经过髋骨闭孔管突出于股三角上内角深层、闭孔管外口的前方，有时则从闭孔外肌纤维束之间穿出[3]。闭孔疝罕见，多见于老年极消瘦女性，男女比例1:9[4]，占腹壁疝的0.05–1.4%，亚洲地区发病率高于西方[5]，临床表现主要为急性肠梗阻[2]。本组患者9例，男女比例1:2，平均年龄79岁，平均体质量47.6kg，占我院相对应年份腹盆腔疝的1.36%，占肠梗阻的1.2%。闭孔疝以单侧多见,也有双侧发病的报道；由于左侧有乙状结肠的遮挡,右侧发病多于左侧[6]。本组均为单侧，左侧4例:右侧5例。女性易发可能与特有的骨盆结构有关，解剖上女性的闭孔较男性的更宽大、倾斜度更大[7]。危险因素包括高龄、腹膜外脂肪丢失、重体力劳动及多次妊娠[1]，本组患者体质量均低于正常标准，均为体力劳动者，其中女性患者平均生育4胎。慢性阻塞性肺疾病（COPD）被认为是切口疝、腰疝等腹壁疝的危险因素[8]，而17%-44%的闭孔疝患者术前合并COPD[9]，本组病例也有相同结果（44%），由此提示COPD同样可能为闭孔疝的危险因素之一。Losanoff等[10]根据闭孔疝发生的解剖途径将其分为三个类型（图2）：（1）疝囊伴行于闭孔神经前分支经闭孔管后从外口突出，位于闭孔外肌前方和耻骨肌下方。此型最常见，本组8例(89%)为此型。（2）疝囊沿闭孔神经后分支向下进入闭孔内、外肌间，后于闭孔外肌上、中纤维束之间突出，位于内收短肌后方。（3）疝囊突入闭孔内、外肌和筋膜之间。此型最少见。Grayetal[11]则按闭孔疝形成阶段分型(图3)：(1)腹膜外脂肪突入闭孔管内口，首先形成脂肪栓;(2)腹膜疝入闭孔管内形成疝囊;(3)腹腔内脏器进入疝囊并出现临床症状，本组病例均是此类型。闭孔疝术前诊断具有挑战性，63%以上患者急性起病，70%以上表现为病因不清的急性机械性肠梗阻[12]，但近年多有文献报道急、慢性腹股沟区或髋部疼痛患者诊断为闭孔疝，最长病程达12年，这可能和临床医师对闭孔疝逐渐重视、腹盆腔CT应用有关[13-14]。本组病例均以病因不清的急性机械性肠梗阻为表现，起病至就诊时间平均8.6天，最长15天，高于文献报道的2.9-7.2天[9]。闭孔疝的临床症状、体征虽有助于诊断，但是非特异性的。Howship-Romberg(HR)征[10]是由于闭孔神经在闭孔管内受疝囊压迫，引起同侧大腿内侧和膝部放射痛，屈髋外旋或者大腿伸直外展时加重。HR征虽是闭孔疝特征性表现，但敏感性仅有37%-50%，术前诊断率低于腹盆腔CT检查[9]。本组HR征阳性仅2例（22%）低于其它报道，提示临床医师缺乏对HR征仍认识。可触及的腹股沟区或大腿根部包块是闭孔疝特征性表现，但报道仅在10%-20%患者中能发现[2]，本组结果类似。Nasir[2]报道10%闭孔疝患者中行直肠指检或阴道内诊可触及质软包块，以消瘦老年女性多见，但与其它报道相同[15]，本组9例均无阳性发现。闭孔疝术前诊断依靠临床表现准确率仅为5%-44%，误诊率高，多继以术中明确诊断，而腹盆腔CT的应用使术前诊断率提高至61%-90%，同时Kammori认为术前使用腹盆腔CT诊断能有助减少患者肠切除率和外科死亡率，而Nasir和Yokoyama持否定观点，但发现术前腹盆腔CT检查能减少术后并发症，并提出应重视CT检查的临床效益比[2,16-17]。自1983年Meziane[18]首次报道后CT广泛用于诊断闭孔疝，目前被视为闭孔疝术前诊断的标准方法[10]，随着临床医师对此方法的重视，Igari和Mantoo报道近10年闭孔疝患者的CT术前诊断率达到100%[9]，而本组CT术前诊断率为44%，分析原因可能为：影像和临床医师对闭孔疝缺乏认识，对盆腔解剖结构缺乏深入掌握，简单将腹股沟区或大腿根部包块影像诊断为腹股沟疝，本组4例(44%)误诊为腹股沟疝。Kammori报道其利用超声和对比剂成功诊断闭孔疝5例[16]，其它影像诊断方法有MRI[19]和PET[20]等。闭孔疝需手术治疗，近年开展多种手术方式，根据有无肠管嵌顿可将其分为择期或急诊手术[9]，手术入路则包括传统经腹[21]、腹膜外[22]、腹股沟或经股入路[23]、Kugel氏修补[24]等，手术方式包括传统开腹或腹腔镜下手术，闭孔修补方式包括直接缝合或补片修补[2]。针对无坏死的嵌顿性闭孔疝，Shigemitsu[25]创新了一种简单的非手术手法复位术，成功治疗4例，具体步骤为：首先缓慢屈曲患腿并反复轻微外旋，后取仰卧位轻微内收，在此过程中疼痛突然消失。Tanaka[23]首次报道在超声辅助下成功手法按压复位后，创新性的择期行经股入路网塞修补术，提供了一种效果更好和操作更易的手术途径，特别针对既往有同侧腹股沟疝手术史患者。Murai[24]则首次采用Kugel氏修补治疗非坏死嵌顿性闭孔疝，已成功行2例急诊手术。近几年腹腔镜下闭孔疝手术得到了开展，Yokoyama[26]应用腹腔镜下经腹腹膜前疝修补术(TAPP)治疗隐匿性和非坏死嵌顿性闭孔疝，发现TAPP不仅利于发现隐匿性单、双侧疝，同时术中便于评估嵌顿肠管的活力；Dulucq[22]则应用腹腔镜下腹股沟疝完全腹膜外疝修补术(TEP)治疗19例隐匿性闭孔疝。因闭孔开口小，闭孔疝易发生嵌顿甚至出现肠管缺血、坏死及穿孔[27]。文献报道90%以上闭孔疝患者仍行常规开腹手术，特别是肠嵌顿坏死需行肠切除者，肠切除率在25%-75%。Rodríguez-Hermos发现闭孔疝行直接缝合或补片修补没有统计学差异，肠坏死患者中14%-75%行闭孔疝补片修补，提示肠坏死甚至穿孔非闭孔疝补片修补的禁忌症；闭孔直接修补术包括间断缝合、荷包缝合和利用邻近子宫或卵巢修补等[12,16-17]。闭孔疝内容物中73%以上为小肠，其中Richter型占61-70%%，零散报道的有Meckel氏憩室（Littre氏疝）、膀胱或阑尾等[20,28-30]。本组疝内容物均为回肠，1例合并小肠憩室，1例伴发大网膜嵌顿，7例(78%)肠管切除术，8例(89%)行闭孔管口双层荷包缝合修补，1例经腹行腹膜外间隙补片无张力修补。闭孔疝术后死亡率高，近15年来的文献报道0-18.8%，平均为12.8%，考虑与术前诊断困难有关，死亡原因包括小肠穿孔、心功能衰竭、败血症或肺炎等[2,9,12,31]。本组9例无死亡，这可能与整体医疗和重症监护水平提升有关。闭孔疝术后复发率小于10%，但缺乏不同手术治疗的具体复发率数据[27]。总之，对于瘦小的多产高龄女性,表现为病因不清的急性机械性肠梗阻应考虑闭孔疝可能。术前腹盆腔CT检查明显提高术前诊断率，可作为标准诊断方法推广。开腹手术为闭孔疝的常规治疗方式，但目前有研究逐步探索创伤小、不经腹的多种手术途径，为患者提供了更多、更好的选择。闭孔疝修补时，肠坏死、肠切除并非是补片修补的禁忌。闭孔疝术后死亡率高，只有提高影像和临床医生的认识，提高术前诊断率才是有效的手段。参考文献[1] 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