医保DRG付费的医疗行为监管要点-中国政法大学廖藏宜-DRGDIP 20220629

医保DRG付费下的医疗行为监管要点廖藏宜中国政法大学2022-6-29DRG/DIP学苑提纲•DRG付费下的异化医疗行为•DRG付费下的医保监管思路与医院监管要点医保基金监管现状DRG付费后的欺诈骗保形势医保基金的监管体制现状Ø监管主体：当下我国医保监管主体呈现多元化趋势，具体包括医保相关部门、卫生相关部门、公安、市场监管、纪委监委、药监、第三方机构、社会监督员等。多元监管强调以部门联席会制度为核心，加强信息共享和联合执法，形成统一协调、多方合作的综合监管格局。Ø监管对象：包括医保基金、医药服务机构、医疗服务过程、参保人等。Ø监管内容：既涵盖了对医疗服务提供方的质量、数量、价格与行为等监管，也涵盖了对医保基金的合理性与有效性监管。Ø监管手段：制度监管[协议管理、绩效考核、行政监管、司法监管]；智能监管；飞行检查；行业自律；第三方监管等。Ø监管问题：理念待转变；监管依据缺失；监管主体单一且能力有限；监管工具应用不充分等。DRG付费后的欺诈骗保形势(1/2)•2019年国家医保局启动DRG付费改革国家试点。DRG试点以来，打击欺诈骗保、维护基金安全仍然是医保职能管理的重要任务，打击欺诈骗保持续保持高压态势，加强法制建设，完善监管体系，加快构建长效监管机制，织密织牢基金监管网。•2021年全年共检查定点医药机构70.8万家，查处41.4万家，追回医保资金234亿元。医保、卫生健康部门共协助公安机关侦破诈骗医保基金犯罪案件2031余起，抓获犯罪嫌疑人5002余名，追缴涉案医保基金5.1亿元，侦破非法经营医保药品案件349起，涉案金额达15亿元；向纪检监察部门移送专项问题线索212起。1年《医疗保障事业发展统计快报》DRG付费后的欺诈骗保形势(2/2)年度医保家飞行疗机构超标准收疗、过度检查、超医保支付限定用药、串DRG保行为管还有待强化。医保基金监管的制度要求(1/3)鼓励试点地区创新监管方式，利用综合化、多样化的医保基金监管手段，探索基金监管信用体系建设路径，运用大数据开展智能监控工作。-医保基金是人民群众的“保命钱”，必须始终把维护基金安全作为首要任务。-基金监管是医疗保障制度改革四大核心机制之一，未来十年要健全严密有力的基金监管机制。-基金监管是医疗保障基金安全、可持续运行的保障，确保医疗保障制度远离风险，要织密扎牢医保基金监管的制度笼子，着力推进监管体制改革，建立健全医疗保障信用管理体系，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。-改革完善医保基金监管体制，完善创新基金监管方式，依法追究欺诈骗保行为责任。明确提出了监管工作目标：到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善。医保基金监管的制度要求(2/3)-我国医疗保障领域的首部行政法规-核心内容是织密扎牢医保基金监管的制度笼子-具体包括六方面内容：(1)明确基金使用相关主体的职责；(2)对构建行政监管、社会监督、行业自律相结合的监管体制作了规定；(3)对建立医保、卫生、中医药、市场监督、财政、审计、公安等部门的监管合作机制作出安排；(4)对加强医保协议管理提出了要求；(5)对监管的形式作出规范；(6)对监督检查的措施及程序作出了规定。-明确了相关主体的法律责任，加大了对违法行为的处罚力度，引导和督促医疗保障基金的使用主体更好做到合法合规。医保基金监管的制度要求(3/3)加快健全基金监管体制机制；建立健全日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式监督检查制度；积极探索将按疾病诊断相关分组付费纳入智能监控制度；形成全链条闭环式信用监管制度；大力推进建设部门间相互配合、协同监管的综合监管制度；广泛动员社会各界参与医疗保障基金监管，共同筑牢基金安全防线。-加强医保基金使用效率效果评价考核，基于DRG/DIP付费全流程管理链条，建立管用高效的多层次监测体系-加强支付审核管理，完善基金监管机制，促进医疗机构强化管理，规范医疗服务行为。-梳理医保结算清单数据项的逻辑关系和基本内涵，做细医保结算清单贯标落地工作，落实DRG/DIP付费所需数据的传输需要，确保信息实时传输、分组结果和有关管理指标及时反馈并能实时监管。-知识库：医疗保障基金智能审核和监控所需知识和依据的集合。-规则库：基于知识库判断监管对象相关行为合法合规合理性的逻辑、参数指标、参考阈值以及判断等级等的集合。-“两库”的建设和管理将为医保监管部门提供监管依据，对各类监管对象在各种场景下使用医疗保障基金的情形进行全流程动态监控，并根据监控结果进行协议管理和行政监管。以期进一步健全医疗保障基金监管体系，提升监管效能，促进基金有效使用。DRG付费下的异化医疗行为•DRG付费的引致效应——异化医疗行为医保DRG的付费逻辑•DRG-PPS：对各疾病诊断相关分组制定支付标准，预付医疗费用。在DRG付费方式下，依诊断的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同，每个病例会对应进入不同的诊断相关组。在此基础上，医保不再按照病人在院的实际费用(即按服务项目)支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。•DRG组的付费标准(费率法or点数法)：某病组DRG付费=该组DRG权重(点数)*基准费率(点值)某组DRG权重(点数)=该组DRG例均费用/本地区所有病例的例均费用今年总预算费用费率=(DRGi权重*DRGi的病例数)今年总预算费用今年医保基金支出预算总额点值=(DRGi点数*DRGi的病例数今年医保基金支出预算总额DRG付费的引致效应——异化医疗行为•医保支付的引致效应：不同的医保支付方式会产生不同的医疗应对行为。•项目付费时代：基金监管主要防范过度医疗、虚假住院、违规收费、分解住院、超医保支付范围结算等违法违规问题。•DRG付费时代：由于定价工具天然存在技术缺陷，医保政策机制设计不合理，诊疗专业性和信息不对称等原因，使医保在基金安全防控方面，面临跟按项目付费监管不同的风险，产生新的监管难题。如低标准入院、冲医疗服务量、高靠诊断、挑选病人等异化医疗行为。•DRG均值打包定价意在引导医疗机构产生提质、控费、增效的内生动面，但有限基金下的竞争使院端产生了无谓“焦虑感”和过度“危机感”，若医方逐利机制未破，医疗机构的异化医疗行为会日趋严重。DRG付费下的医保监管思路与医院监管要点医保端的DRG付费监管思路•医院端的异化医疗行为监管要点G制制度监管体系(1)行政监管[行政部门和执法部门]；(2)司法监管[公安与纪检等部门]；(3)协议管理[医保经办机构]等。体系 (1)飞行检查； (2)日常稽核； (3)专家评审及医疗机构互审； (4)举报投诉处理； (5)DRG付费监管与年末绩效考核等。(6)社会群众等。第三方参与体系信息化监管体系第三方参与体系信息化监管体系行业自行业自律体系(1)医保智能监控；(2)基金反欺诈系统；(3)DRG大数据监测与分析系统；(4)病案质控等。(1)定点机构诚信体系；(2)医疗机构社会声誉机制；(3)医保医师制度；(4)医院和医师协会行业自律准则等。(1)信息公司；(2)专家评审、论证、评估；(3)会计师事务所和商保机构；(4)行业协会；(5)媒体；医保端的DRG付费监管思路(3/3)政策体系懂管理、懂大数据分析医保专干队伍2434理念和内部运行模式DRGDRG付改革工作，截至2020年底，实现一级及以上GØ监管思路：医保部门以规范、完整的信息数据采集为基础，以指标体系为框架，以医学、医保监控规则筛查为切入点，以线下稽核为实践手段，最终实现医保DRG监管的闭环管理，建立“线上+线下”资料来源：龚煜，等.眉山市DRG付费“线上+线下”监管模式的探讨[J].中国医疗保险，2022(4):53-58.•DRG关键指标监控于大数据信息挖掘，建立提醒、警示、预警3种提示形态的层进监管模式，从定点机构、医务人员、参保人员、医疗服务项目、时间等不同维度设计，针对不同指标设立参考阈值。•医学、医保监管规则-共有规则18条，涉及五类知识库：疾病知识库、手术知识库、药品知识库、麻醉知识库、收费项目知识库。-以病案首页/医疗保障基金结算清单为基础，以结算数据为依托构建双要素线上智能审核规则库，从患者基本信息、住院诊疗信息、医疗收费信息三个角度出发，对诊断及操作的真实性、住院医疗服务的合理性、医疗服务质量等开展校验。•处理方式：核检出疑似违规行为后，医保审核人员在线上对疑似违规病例进行初审判定，剔除假阳性病例(指线上智能审核规则检出违规，经核查不存在违规行为的病例)，为线下核查明确核查对象及核查要点，进一步缩小线下核查范围。•监管依据编制《眉山市基于DRG付费监管现场核查指导手册》，内容包括医疗违规行为的定义、表现形式、线上监管规则、检查手段、线下稽核重点等。•稽核流程根据线上监管规则检出的疑似违规行为的差异，审核监管人员按照《指导手册》有重点地进行线下核查。如，疑似高编入组的病例，重点关注病程记录、医嘱、手术记录、医疗设备和病案首页填报信息的一致性等。来源：龚煜，等.眉山市DRG付费“线上+线下”监管模式的探讨[J].中国医疗保险，2022(4):53-58.医院端的异化医疗行为监管要点性认识DRG付费，止于医院管理端和管理部门，勿将“焦虑感”与“危机感”传导到临床，勿将“人民医生”变成“人民币医生”。•吃透《医疗保险基金使用监督管理条例》、国家DRG技术规范与经办规程、医保协议、本地医保DRG绩效评价和监管考核规则中对医疗行为的法律规章约束性条款，并形成医院DRG付费医疗行为监管•短期要全面排查数据端、诊疗端和管理端的异化