前列腺炎诊疗现状及进展

关于前列腺炎诊疗现状及进展第1页，共66页，2023年，2月20日，星期三导言

前列腺炎，尤其慢性前列腺炎是泌尿外科门诊最为常见的疾病，约占泌尿外科门诊病人的25%（Lipsky,1989)。由于其病因复杂，症状变化多样，临床上对其病因诊断和治疗一直缺乏行之有效方案和方法，治疗效果不尽人意。第2页，共66页，2023年，2月20日，星期三

近年来，随着研究的进一步深入，一些新的观念、分类方法和治疗方案不断涌现，这在很大程度上改善了前列腺炎的临床诊疗水平。第3页，共66页，2023年，2月20日，星期三第一部分流行病学第4页，共66页，2023年，2月20日，星期三一、发病率前列腺炎为50岁以下男性最常见的泌尿外科疾病。人群发病率为5%～8.8%（Moon等，1997）。第5页，共66页，2023年，2月20日，星期三

Stamey(1980)认为约有一半的男性在一生中曾罹患前列腺炎；前列腺炎约占泌尿外科门诊病人的25%，其中50%为新发病例。第6页，共66页，2023年，2月20日，星期三二、病因构成前列腺炎尤其慢性前列腺炎（CP）一度被认为是一种单一的感染性疾病。现代研究显示，非感染性因素可能为前列腺炎更为重要的原因。第7页，共66页，2023年，2月20日，星期三慢性前列腺炎病因构成(据Brunneretal,1983)第8页，共66页，2023年，2月20日，星期三第二部分临床分类第9页，共66页，2023年，2月20日，星期三一、前列腺炎传统分类

急性细菌性前列腺炎（acutebacterialprostatitis,ABP）

前列腺炎(Prostatitis)

慢性细菌性前列腺炎（chronicbacterialprostatitis,CBP)

慢性非细菌性前列腺炎（nonorabacterialprostatitis,NBP)前列腺痛（prostatodynia,Pdy)第10页，共66页，2023年，2月20日，星期三评价本分类方法1978由GrantO首先提出。这是一种基于细菌病原学的分类方法，基本上概括了所有前列腺炎的临床类型，二十年来一直作为前列腺炎的临床诊断分类的标准，对多数感染相关的前列腺炎的诊治有较好的指导作用。第11页，共66页，2023年，2月20日，星期三其缺点为“非细菌性前列腺炎”和“前列腺痛”的提法过于笼统，且未包括一类临床上常见的“静默性前列腺炎（silentprostatitis)”，即无任何临床症状前列腺活检提示前列腺炎的存在，E.P.S细菌培养可为阳性。第12页，共66页，2023年，2月20日，星期三二、NIH新分类系统1995年，美国国家健康研究院（NationalInstituteofHealth,NIH)首先提出新的前列腺炎分类方法，即NIH分类系统。该方法于1998年获国际前列腺炎协作组（InternationalProstatitisCollaborativeNetwork,IPCN)认可。第13页，共66页，2023年，2月20日，星期三

NIH前列腺炎分类系统

类型名称特征Ⅰ急性细菌性前列腺炎（ABP）急性前列腺感染性炎症Ⅱ慢性细菌性前列腺炎（CBP）复发性尿路感染/前列腺慢性感染性炎症Ⅲ慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆底痛综合征（CPPS）盆区疼痛和不适/各种排尿和性功能异常/无明显感染迹象ⅢA炎性盆底痛综合征EPS/VB3/精液中可见多量的WBCⅢB非炎性盆底痛综合征EPS/VB3/精液中WBC正常Ⅳ无症状炎性前列腺炎（AIP）活检/EPS/VB3呈炎性表现，但无临床症状CPPS,chronicpelvicpainsyndrome;AIP,asymptomaticinflammatoryprostatitis第14页，共66页，2023年，2月20日，星期三感染途径尿液前列腺返流尿道口上行感染通过直肠淋巴播散和血行感染前列腺液分泌功能异常前列腺中锌的含量减低(锌具有强大的抗菌功能)第15页，共66页，2023年，2月20日，星期三评价

90年代有关研究发现一些“前列腺炎”的症状可能与前列腺本身并无关系，进一步的神经生理学研究证实其实质为一组盆底神经激惹引起的以疼痛为主要表现的综合征，称之为盆底痛综合征（CPPS）。这是NIH新分类方法最主要的贡献之一。第16页，共66页，2023年，2月20日，星期三第三部分

病因学第17页，共66页，2023年，2月20日，星期三一、急性细菌性前列腺炎（ABP）为由血行感染或逆行感染引起的前列腺感染性急性炎症，主要致病菌常为淋球菌、金葡菌以及大肠杆菌等。第18页，共66页，2023年，2月20日，星期三二、慢性细菌性前列腺炎

由前列腺慢性复发性细菌感染引起的前列腺慢性炎症，常有慢性尿路感染病史。常见致病菌为：大肠杆菌属、沙门氏菌属、克雷白菌属等。第19页，共66页，2023年，2月20日，星期三值得注意的是：

临床EPS培养多检出为革兰氏阳性菌如葡萄球菌等，这类细菌多为尿道、生殖道正常寄生菌属。而大量的临床研究已证实真正的CBP致病菌多为革兰氏阴性菌属。第20页，共66页，2023年，2月20日，星期三1.大肠杆菌属，65%~80%2..假单胞铜绿杆菌属、沙雷氏菌属、克雷白杆菌属和产气大肠杆菌属，10%~15%3.其它，5%~25%(据Weidneretal,1991)第21页，共66页，2023年，2月20日，星期三三、慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆底痛综合征（CPPS）

ⅢA炎性CPPS

膀胱颈功能失调导致尿液返流至前列腺腺腔及腺泡，引起化学性炎症，尿流动力学常提示尿道闭合内压升高；

第22页，共66页，2023年，2月20日，星期三慢性前列腺炎视频尿流动力学特征1.阴部神经病理：无2.尿道反射：正常（以上两项均经EMG证实）3.排空类型：协调4.膀胱容量：通常增大5.膀胱收缩：自主、形态正常6.VCUG：可见膀胱颈梗阻或呈不全漏斗型

EUS的EMG静默，但其附近前列腺部尿道狭窄7.尿道压分布：最大尿道闭合内压升高（静息期）8.尿流率：最大尿流率及平均尿流率降低注：EMG，肌电图；

VCUG，排尿期膀胱尿道造影；

EUS，尿道外扩约肌第23页，共66页，2023年，2月20日，星期三此外，盆壁紧张性肌痛，致痛性免疫因子如激肽、白三烯的作用，精神-神经-疼痛环路的建立等都可能与CPPS的症状有关。第24页，共66页，2023年，2月20日，星期三刺激物应答细胞效应器功能效应器功能细胞因子的产生效应器功能细菌病毒真菌巨噬细胞细胞因子T与B细胞的产生

吞噬作用Ag释放抗原表达产生自体抗原

TH1细胞+CD4

T细胞+CD4

TH2细胞+CD4

χIFIL2,sIL2,RecIL6IL1α/β

IL4IL5IL6sIL2RecA.细胞免疫CD8细胞毒性T细胞扩增CD8细胞毒性T细胞激活NK细胞DTHB.体液免疫多克隆B细胞激活B细胞分化产生免疫球蛋白（IgA）自体免疫ADCC

DTH=迟发型超敏；ADCC=抗体依赖的细胞毒性（T细胞）免疫病理途径在非炎症性CPPS中的作用引自：JohnHetal.Noninflammatorychronicpelvicpainsyndrome:immunologicalstudyinblood,ejaculationandprostatetissue.Eururol2001;39:72-78第25页，共66页，2023年，2月20日，星期三中枢神经系统与下尿路

引自：ZermannDHetal.ChronicProstatitis:AMyofascialPainSyndrome?Infecturol12(3):84

第26页，共66页，2023年，2月20日，星期三UDS异常（尿道闭合压升高等）排尿异常脊髓疼痛大脑皮层盆底痉挛P尿液返流CPS-神经-肌肉环路的建立第27页，共66页，2023年，2月20日，星期三

应当指出的是以上因素都直接或间接有α-受体的参与，因而应用α-受体阻制剂对这类病人可取得较好的疗效。第28页，共66页，2023年，2月20日，星期三ⅢB非炎性CPPS

可能与前列腺本身并无关系，缺乏E.P.S及尿流动力学改变，完全为一种盆壁、会阴神经肌肉功能紊乱。第29页，共66页，2023年，2月20日，星期三肾上腺素能刺激增强功能性尿道梗阻神经肌肉因素疼痛及排尿困难等临床表现无症状慢性前列腺炎尿道高张力前列腺内尿液返流化学性前列腺炎症细菌感染免疫反应局部因素（如：炎症等）

全身因素（如：紧张、心理因素、全身植物神经功能失调等）

慢性前列腺炎多因素发病机制图解第30页，共66页，2023年，2月20日，星期三四、无症状炎性前列腺炎病因不明，目前相关研究较少。第31页，共66页，2023年，2月20日，星期三第四部分

诊断第32页，共66页，2023年，2月20日，星期三一、急性细菌性前列腺炎（ABP）局部症状明显，如排尿困难、尿频、会阴部疼痛、一般急性感染症状如发热、寒战、白细胞升高等；第33页，共66页，2023年，2月20日，星期三

DRE前列腺触痛明显；经直肠前列腺B超（TRUS）可发现肿大的前列腺或前列腺脓肿。总之，ABP由于临床表现较为典型，诊断较易。第34页，共66页，2023年，2月20日，星期三二、慢性前列腺炎除了ABP以外，其它类型的前列腺炎（慢性前列腺炎）由于症状、体征较为近似、模糊，单凭临床症状难以将其分类或确诊。第35页，共66页，2023年，2月20日，星期三也有人把这一组症状（包括典型的局部弥散性疼痛或不适、排尿功能紊乱以及性功能异常等）称之为“慢性前列腺炎综合征”(chronicprostatitissyndrome,CPS)第36页，共66页，2023年，2月20日，星期三1991美国国家健康研究院（NIH）推出慢性前列腺炎症状评分（NIH-chronicprostatitissymptomindex,NIH-CPSI）。经临床验证，可较好地指导慢性前列腺炎的临床诊治和科研。这个评分系统可分为三个部分：疼痛、排尿异常和对生活质量的影响。第37页，共66页，2023年，2月20日，星期三NIH-ChronicprostatitissymptomindexNIH-CPSI(1)疼痛或不适

1

在上一周里，在下列部位是否感到疼痛和不适否----------------------------------是a.肛门与阴囊间□.1□.0b.睾丸□.1□.0c.阴茎头□.1□.0d.腰骶部，膀胱区□.1□.0

2.

上一周是否经历过否-------------------------------是a.排尿时疼痛或烧灼感□.1□.0b.射精时或其后感疼痛或不适□.1□.0

3

上一周，上述部位疼痛或不适的频度□.0从不□.1偶尔□.2有时□.3经常□.4多数时候□.5总是4.

您觉得用哪个数字来描述您的疼痛或不适最合适？□0□1□2□3□4□5无痛□6□7□8□9□10最痛第38页，共66页，2023年，2月20日，星期三NIH-ChronicprostatitissymptomindexNIH-CPSI(2)排尿5.

上一周里排尿不净的感觉频度□.0从不□.1少于１／５的次数□.2少于１／２的次数□.3大约半数□.4半数以上□.5几乎总有6.

上一周中，排尿后不到２小时又有排尿的感觉的频度□.0从没有□.1５次中不到１次□.2不足半数□.3大约半数□.4多于半数□.5几乎总是症状影响7.

上述症状是否影响你日常生活□.0无影响□.1仅有一点□.2有一些□.3很多8.

你是否总在考虑着你的症状□.0没有□.1仅有一点□.2有些时侯□.3不时地在想第39页，共66页，2023年，2月20日，星期三NIH-ChronicprostatitissymptomindexNIH-CPSI(3)生活质量

9.

如不治疗就这样过以后的生活，你怎么想?□.0非常满意□.1满意□.2基本满意□.3满意与不满意差不多各半□.4基本上不满意□.5不满意□.6非常不满意NIH-CPSI得分疼痛:项目1a,1b,1c,1d,2a,2b,3和4合计=；排尿症状：项目5,6合计=：生活质量的影响：项目7,8和9合计=；症状严重程度（疼痛+排尿症状）：轻0~9中度10~18重度18-31总体评价：轻度1~14中度15~29重度30~43

同济医院泌尿外科

叶章群陈晓松曾晓勇翻译第40页，共66页，2023年，2月20日，星期三慢性前列腺炎诊断分类慢性前列腺炎综合征的存在只能提示可能存在前列腺炎，但不能进行明确分类。若要进一步做到分类诊断，则须进行相关实验室检查。第41页，共66页，2023年，2月20日，星期三1.E.P.S（expressedprostaticsecretion)镜检

高倍视野（400）下E.P.S中白细胞计数超过10个或15个，或可见多个吞噬有脂质小体的巨噬细胞存在常提示前列腺炎症的存在。常同时伴有脂质小体的减少。第42页，共66页，2023年，2月20日，星期三

评价近二十年来，该项检查的诊断标准（>10个白细胞/HP）没有变化。在初段尿和中段尿无白细胞的情况下，其诊断特异性较强。第43页，共66页，2023年，2月20日，星期三2.Meares-Stamey实验（四杯实验）这个实验可较准确地区分CBP和NBP，曾被誉为诊断慢性细菌性前列腺炎的“金标准”。第44页，共66页，2023年，2月20日，星期三VB1:初段尿10ml;VB2:中段尿10ml;(尿量达200ml时)；E.P.S：前列腺按摩液；VB3：前列腺按摩后最初10ml尿液。Meares-Stamey实验（四杯实验）第45页，共66页，2023年，2月20日，星期三评价仅在E.P.S和VB3中发现白细胞或/和细菌培养呈阳性，可高度提示慢性细菌性前列腺炎，具有较为准确的定位诊断作用，可较好地区分CBP（Ⅱ）和NBP（Ⅲ）以及ⅢA和ⅢB。第46页，共66页，2023年，2月20日，星期三

缺点

在于操作过于繁琐，且易污染，多用于科研。第47页，共66页，2023年，2月20日，星期三3.细菌培养

E.P.S或VB3中培养出致病菌（尤其革兰氏阴性菌）是诊断细菌性前列腺炎较为可靠的证据。第48页，共66页，2023年，2月20日，星期三4.精液分析 在排除尿路感染（UTI）和膀胱炎症的情况下，精液中白细胞计数>106/ml或细菌培养103菌落/ml的情况下，常提示男性生殖道感染。第49页，共66页，2023年，2月20日，星期三因缺乏定位诊断作用，其对于诊治慢性前列腺炎的作用主要在于：A.了解前列腺炎对精液质量的影响。

B.对于某些非炎性CPPS，除外前列腺以外的其他男性生殖附属腺炎的可能，如精囊炎。第50页，共66页，2023年，2月20日，星期三5.经直肠前列腺超声（transrectalultrasoundoftheprostate,TRUSP)在诊断慢性前列腺炎中的作用

TRUS

诊断前列腺疾病最为有效的超声手段。具有价廉、方便、迅速等优点。对比分辨率优于CT和MRI。可在TRUS引导下行前列腺穿刺或活检。第51页，共66页，2023年，2月20日，星期三

CPS的TRUS声像所见弥漫或孤立的前列腺结石（不均一、散在的强回声区）尿道周围低回声区腺体内部低回声区前列腺包膜不光整、腺体周围血管丛紊乱单/双侧精囊异常第52页，共66页，2023年，2月20日，星期三第五部分治疗第53页，共66页，2023年，2月20日，星期三一、急性细菌性前列腺炎（Ⅰ）在中段尿培养及药敏实验的基础上，选用针对敏感致病菌的抗生素治疗。若致病菌未明时，宜首选氟喹诺酮类（如诺氟沙星、氧氟沙星等）。第54页，共66页，2023年，2月20日，星期三一、急性细菌性前列腺炎（Ⅰ）-不要按摩前列腺

-止痛、多饮水、应用缓泻剂

-尿潴留时可以留置尿管

-应用抗菌素

-氨基糖甙类＋氨苄青霉素

-三代头孢菌素类

-口服药可以用甲氧苄氨嘧啶－磺胺甲异恶唑（TMP－SMX）

-氟喹诺酮类

-延期治疗2-4weeks

如果对治疗无效，怀疑前列腺脓肿形成，可行CT或超声检查

考虑引流第55页，共66页，2023年，2月20日，星期三二、慢性前列腺炎（Ⅱ、Ⅲ）1.慢性细菌性前列腺炎（Ⅱ）

选用针对敏感菌、且易穿透前列腺腺上皮脂膜的抗菌药物是治疗CBP的基础。磺胺类和氟喹诺酮类药物常作为首选。第56页，共66页，2023年，2月20日，星期三治疗CBP抗生素应用规范举例药物疗程剂量评价甲氧卞胺嘧啶；磺胺甲基异恶唑/甲氧卞胺嘧啶3个月200mg,Bid;800mg/160mg,Bid治愈率达50%，由于炎性的EPS呈弱碱性，妨碍了碱性的磺胺类药物弥散，影响了疗效进一步提高。氟喹诺酮类4~6周例如：环丙沙星500mg,Bid;

氧氟沙星200mg,Bid治愈率可达70%，感染性前列腺结石及菌落被多糖包被为治疗失败的主要原因。（摘译自EurUrol1999;35:5-6.M.Ludwig,W.Weidneretal.)第57页，共66页，2023年，2月20日，星期三