烧伤伤员的护理

烧伤伤员的护理第一页，共四十七页，2022年，8月28日1、定义：

机体直接接触高温物体或受到强的热辐射所发生的变化。由火焰、高温固体和强辐射热引起的损伤称之为烧伤。烧伤是由高温、化学物质或电引起的组织损伤。烧伤的程度由温度的高低、作用时间的长短而不同。第二页，共四十七页，2022年，8月28日2、临床分期：急性渗出期:2-3h最快,8h达高峰,48h开始回吸收。感染期:浅度——蜂窝织炎深度——全身性感染，2-3天/2-3周修复期：伤后5-8天开始，伴感染期。浅度—自行修复，深Ⅱ°—残存上皮岛融合，Ⅲ°—植皮第三页，共四十七页，2022年，8月28日临床表现和诊断1、烧伤面积：手掌法：一个人手（手掌和手指）的大小差不多占体表总面积的1%。实际的平均表面积应该是0.8%，所以使用1%可能会略微高估烧伤面积。

第四页，共四十七页，2022年，8月28日2.新九分法：

“三三三五六七，五七十三二十一，十三十三会阴一。”头颈9%（1个9%），双上肢18%（2个9%），躯干（含会阴1%）27%（3个9%），双下肢（含臀部）为46%（5个9%+1%），共为11X9%+1%=100%。

第五页，共四十七页，2022年，8月28日第六页，共四十七页，2022年，8月28日第七页，共四十七页，2022年，8月28日第八页，共四十七页，2022年，8月28日第九页，共四十七页，2022年，8月28日第十页，共四十七页，2022年，8月28日3.烧伤严重程度第十一页，共四十七页，2022年，8月28日临床表现一，烧伤面积1，手掌法：伤员本人5指并拢的一侧手掌约为体表总面积的1%。2，中国新九分法：33356713131571321头1x9上肢2x9躯干3x9下肢5x9+111x9+1=100第十二页，共四十七页，2022年，8月28日二，烧伤深度—三度四分法1，一度烧伤：又称红斑烧伤，仅伤及皮肤表皮层，皮肤灼红，无水泡，3—7天愈合。第十三页，共四十七页，2022年，8月28日2，浅二度烧伤：伤及表皮及真皮层，有较大水泡，基底红润，疼痛剧烈，水肿明显，2W左右愈合，有色素，无瘢痕。第十四页，共四十七页，2022年，8月28日2，浅二度烧伤：第十五页，共四十七页，2022年，8月28日2，浅二度烧伤：第十六页，共四十七页，2022年，8月28日3，深二度烧伤：伤及真皮深层，可有小水疱基底红白相间，微湿，痛觉迟钝，3—4周愈合，留瘢痕。第十七页，共四十七页，2022年，8月28日4，三度烧伤：伤及皮肤全层，可深达皮下、肌肉、骨骼。创面无水泡，痛觉消失，干燥如皮革样或蜡白、焦黄、甚至炭化成焦痂第十八页，共四十七页，2022年，8月28日4、吸入性损伤吸入性损伤吸入性损伤是指吸入有毒烟雾或化学物质对呼吸道所致的化学性损伤，严重者可直接损伤肺实质。其多发生于大面积，尤其是伴有头面部烧伤患者。病史——燃烧现场相对封闭；呼吸道刺激症状——咳出炭末样痰，声哑，呼吸困难，可闻哮鸣音；其他症状——口鼻周围甚或面颈部有深度烧伤，鼻毛烧焦，口鼻有黑色分泌物第十九页，共四十七页，2022年，8月28日5、其他部位损伤:

颜面、手、关节、生殖器。头面部化学烧伤时，首先应注意眼部，看角膜有无损伤，并立即用大量清水冲洗创面。生石灰烧伤是一个例外，伤后不能立即用水冲洗。因为生石灰遇水会产生大量热，加重创面的损伤程度。所以首先必须将创面上的生石灰完全清除干净，然后用大量清水冲洗创面。

第二十页，共四十七页，2022年，8月28日一、伤后评估1、受伤史：时间、热源、地点（密闭、烟雾吸入）等2、伤情评估休克期呼吸功能：有无吸入性损伤、交谈、氧合能力评估血容量：意识、口渴、VS、发绀、少尿血尿、CVP↓、红细胞比积↓烧伤面积和深度烧伤严重程度护理评估第二十一页，共四十七页，2022年，8月28日感染期1、创面和全身感染创面、寒战高热、VS、意识、血培养2、消化道并发症：应激性溃疡、出血性胃炎、腹胀肠麻痹、急性胃扩张。第二十二页，共四十七页，2022年，8月28日修复期1、营养状况指标：体重、血清蛋白、氮平衡检测、皮下脂肪厚度测量

2、运动功能3、心理和社会支持状况：认知程度、心理承受能力、家属心理状态、经济状况

第二十三页，共四十七页，2022年，8月28日二、治疗后评估

康复状况功能状态：头、颈、肢体心理、认知状况：心理承受、康复训练预后判断：自理能力第二十四页，共四十七页，2022年，8月28日1、有窒息的危险：与吸入性烧伤有关。2、皮肤完整性受损：与烧伤和长期卧床有关。3、体液不足：与烧伤后体液大量丢失有关。4、有感染的危险：与烧伤时皮肤组织受损、创面污染、免疫力下降有关。5、组织灌注量改变：与烧伤后体液丢失、循环血量不足有关。护理诊断第二十五页，共四十七页，2022年，8月28日6、营养失调：低于机体需要量7、自我形象紊乱：

与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关。8、疼痛9、焦虑10、气体交换受损护理诊断第二十六页，共四十七页，2022年，8月28日急救处理：一、迅速脱离致热源，保护受伤部位：

热力、电击伤、酸碱烧伤二、抢救生命：CPR等三、保持呼吸道通畅：吸入性损伤四、保护创面和保暖，防止二次污染、损伤五、其他救治：严重复合伤，纠正低血容量，镇静止痛、稳定情绪护理措施第二十七页，共四十七页，2022年，8月28日吸入性损伤的护理1、保持呼吸道通畅2、雾化吸氧3、防止补液过量，少输库存血4、无菌操作5、监测呼吸功能

鼓励深呼吸，咳嗽咳痰翻身拍背雾化吸入及时清除分泌物必要时气管插管、切开和机械辅助通气第二十八页，共四十七页，2022年，8月28日休克期护理：

保证有效循环量一、严密观察病情二、液体疗法：1、早期补液方案：注：晶体：胶体

=中重度2：1，特重1：1；

种类：

晶体首选平衡盐液，胶体首选血浆晶体、胶体、水交替输入；成人—1.5ml

儿童—1.8ml

婴儿—2.0ml。

第二十九页，共四十七页，2022年，8月28日所谓晶体是指维持血浆晶体渗透压的小分子物质，在血浆中维持晶体渗透压的液体，他可以自由出入血管壁，如：生理盐水、复方氯化钠溶液、平衡盐溶液、以及高张糖等。

胶体液是指含有维持血浆胶体渗透压的大分子物质的液体，不可以自由通过血管壁，如：血浆、全血、白蛋白、人工血浆、氨基酸、脂肪乳等。

水是指是指不起渗透压作用的液体，指5％或10%的葡萄糖，由于进入体内糖马上代谢分解，不起渗透压作用，只能补充水分。

氨基酸是胶体液。第三十页，共四十七页，2022年，8月28日第三十一页，共四十七页，2022年，8月28日2、补液方法

口服烧伤饮料：水100ml+Nacl0.3g+NaCHO30.15g+苯巴比妥0.005g

静脉补液：尽早实施、加强监测原则——

先晶后胶、先盐后糖、先快后慢心肺疾患防过速暴露疗法、炎热—经皮肤、肺的隐性失水第三十二页，共四十七页，2022年，8月28日评估标准：神志清醒BP：收缩压>90-100mmHgP<100次/分CVP6-12cmH2OPCWP<18mmHg

尿量30-70ml/h血电解质正常。第三十三页，共四十七页，2022年，8月28日创面护理目的：保护创面、防治感染、促进愈合，最大限度恢复功能。1、创面的初期处理（清创）轻度：烧伤治疗以创面处理为主重度：原则上在复苏、补液基础上进行步骤：剃净创周毛发，清洁创周皮肤灭菌水冲洗水疱的处理第三十四页，共四十七页，2022年，8月28日2、创面的包扎或暴露

包扎疗法：适小面积或肢体的浅Ⅱ⁰烧伤。保护创面、减轻疼痛、及时引流渗液。

选择吸水敷料，包扎压力均匀抬高肢体，保持关节功能位检查有无敷料松脱、臭味或疼痛观察肢体血运情况预防中暑第三十五页，共四十七页，2022年，8月28日

暴露疗法：适大面积、头、会阴烧伤

环境：温度28-32°C、湿度70%

及时吸净创面渗液环形焦痂：切开减压（胸部、四肢）创面不覆盖任何敷料或被单半暴露创面的护理第三十六页，共四十七页，2022年，8月28日3、去痂、植皮适于深度烧伤，愈合缓慢或不能自愈者。去痂：脱痂、手术切痂削痂

蚕食脱痂法

——待痂下组织自溶、分离时逐步减去痂壳。切痂术中痂下静脉穿刺输液植皮：根本上防治创面感染、败血症的有效措施。4、感染创面的处理：湿敷、半暴露、局部浸润5、重度烧伤病人的基础护理皮肤护理、痂下感染、疼痛护理第三十七页，共四十七页，2022年，8月28日感染的护理严格消毒隔离严密观察病情作好口腔、会阴部护理导管护理无菌操作合理使用抗生素：尽早、足量、联合交替用药加强全身支持疗法第三十八页，共四十七页，2022年，8月28日四、器官并发症的防治：

肺部感染和急性呼衰、应激性溃疡五、心理护理六、疼痛护理七、康复护理早期功能位：颈部——后伸位四肢——伸直位手——半握拳尽早下床活动，鼓励功能锻炼创面护理：适当加压，避免刺激第三十九页，共四十七页，2022年，8月28日家庭急救

烧伤后将受伤的肢体放在流动的自来水下冲洗或放在大盆中浸泡，若没有自来水，可将肢体浸入井水、河水中。冷疗可降低局部温度，减轻创面疼痛，阻止热力的继续损害及减少渗出和水肿。冷疗持续的时间多以停止冷疗后创面不再有剧痛为准，大约为0.5-1小时。水温一般为15-20℃，有条件者可在水中放些冰块以降低水温。及时冷疗可中和侵入身体内的余热，阻止热力的继续渗透，防止创面继续加深，减轻组织烧伤深度。第四十页，共四十七页，2022年，8月28日烧伤后护理注意事项

第四十一页，共四十七页，2022年，8月28日一、体液渗出期(休克期

一般为伤后48-72小时，一方面由于烧伤热导致体液渗出而出现了皮肤水肿，另一方面机体由于体液减少而影响内脏的正常功能，如不及时采取救治将会危及您的生命。因此，须做到：

1．保持安静平卧，勿乱动乱叫。

2．口渴是机体对疾病的正常反应，在一定时间和程度上会持续存在。根据您的病情需要，护理人员会对您采取一定时间(一般为48小时内)的禁食水/少量进食水，希望患者能够配合。

3．如有其它不适如疼痛不能忍受、寒冷、呼吸困难等，可示意或告诉护理人员。第四十二页，共四十七页，2022年，8月28日二、感染期

从烧伤一开始直到创面封闭的一段时间。由于烧伤破坏了皮肤的正常防御功能，大量创面坏死组织适于细菌繁殖发生感染。此时可能会有发热、寒战、头痛、乏力、食欲不振等自觉症状。

1．隔离措施-因创面暴露是烧伤治疗的主要手段，而暴露的创面又易发生感染，感染既可来自您自身创面又可来自外界环境。

2．换药-换药是一直伴随整个病程，尤其是在这个阶段更频繁，创面的变化是一个复杂的动态过程。中溶(脱)痂时创面会出现臭味、流脓等，这是一个自然的病重过程。

3.手术-手术是烧伤皮肤不能自行修复的情况下采取的一种治疗手段，这通过切除已破坏的皮肤组织，覆以自体或异体皮，这样既可以杜绝细菌生长繁殖的环境，也可能最大限度地保留手、足等功能部位的功能。

4．全身或局部浸浴-可以比较彻底地清除创面脓毒及坏死组织，减少局部细菌含量控制感染，促进循环，改善功能。

5．营养支持-烧伤具有消耗大，代谢高的特点，故需加强营养支持。除静脉补充外，更需要积极努力的配合，采取正确有效的膳食。

第四十三页，共四十七页，2022年，8月28日三、创面修复期

浅Ⅱ度创面一般在10-14天内愈合，不留疤，但有色素沉着数月至数年后可自行消失。较浅的深Ⅱ度无感染也可2-3周愈合，但有疤痕遗留。深Ⅱ度及Ⅲ度均需植皮才可修复，且有疤痕遗留。在此期您做到：

1．此期往往反复进行多次手术，需要您积极合作。

2．加强营养。

3．在医护人员的指导下逐步进行功能锻炼。第四十四页，共四十七页，2022年，8月28日四、康复期在创面愈合后的一段时间，您可能会遇到以下的问题。

1．容貌改变和畸形-这是