(1.5.1)-3、咯血、水肿护理评估技术

项目一对患者进行入院评估任务三：常见症状评估实习护生咯血1常见症状评估3咯血就是从口中咳出血来吗？鼻出血牙龈出血胃出血鼻出血、牙龈出血以及胃出血虽然也是从口腔排出血液，但不能称之为咯血一、咯血的概念

咯血指喉部及喉部以下呼吸道和肺组织出血,血液经咳嗽由口腔排出的现象。二、咯血的病因和发生机制二、病因与发生机制1.支气管疾病2.肺部疾病3.心血管疾病4.全身性疾病：造血系统疾病、急性传染病、

支气管子宫内膜异位症等支气管扩张肺结核咯血定义身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断三、咯血的临床表现三.临床表现１.发病年龄:青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症、风湿性心脏病二尖瓣狭窄。40岁以上有长期吸烟史的咯血者，除见于慢性支气管炎外，应警惕支气管肺癌的发生。咯血定义健康史心理、社会反应三.临床表现2.症状和体征：根据咯血量分为

咯血分类咯血量

症状体征小咯血

<100ml/d

痰中带血、无症状中等咯血

100-500ml/d胸痛、喉痒、咳嗽大咯血

>500ml/d恐惧、面色苍白、脉速

或>300ml/次出冷汗、呼吸急促、呛咳

小量间断咯血12出血多疾病重肿瘤君一次大量咯血13三.临床表现3.咯血的颜色和性状：鲜红色:肺结核、支气管扩张,肺脓肿等铁锈色:肺炎球菌性肺炎（大叶性肺炎）粉红色泡沫痰:肺水肿（急性左心衰竭）血性痰铁锈色痰粉色泡沫痰四、咯血的评估要点四.护理评估要点1.咯血与呕血的鉴别2.并发症的评估：注意有无窒息、肺不张、继发感染、失血性休克咯血定义健康史心理、社会反应咯血和呕血的鉴别评估要点咯血呕血病因支气管扩张症、支气管肺癌、肺结核、肺炎、风心病等消化性溃疡、急性胃粘膜受损、肝硬化、胃癌等出血前驱症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出血中混有物痰液、泡沫食物残渣、胃液血液颜色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红酸碱反应碱性酸性黑便无，如咽下可有有，可为柏油样便，呕血停止后可持续数日出血后痰液性状常有血痰数日一般无血痰五、咯血的护理诊断五、相关护理诊断/问题18

1.有窒息的危险：与大量咯血、咳嗽无力、意识障碍有关

2.有感染的危险：与血液潴留在支气管，细菌有关

3.焦虑：与反复咯血久治不愈或对检查结果感到不安有关

4.恐惧：与大量咯血或咯血不止有关窒息先兆19呼吸困难12345烦躁不安双手乱抓大汗淋漓颜面发绀水肿1常见症状评估4一、水肿的概念

水肿

指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。水肿可分为全身性与局部性。当液体在组织间隙呈弥漫性分布时呈全身性水肿(常为凹陷性），液体积聚在局部组织间隙时为局部性水肿。组织间液是属于细胞外液还是细胞内液呢？体液的组成人体重量的60%为体液，体液分为：

细胞内液（40%）细胞内进行各种生化反应。

15%组织间液

细胞外液（20%）

5%血浆(是内环境中最活跃部分)二、水肿的病因和发生机制261、水钠潴留：有效循环血容量的减少、肾血流量减少

RAAS被激活刺激脑垂体继发性醛固酮分泌过多分泌抗利尿激素

水钠潴留

定义护理诊断二、病因与发生机制27二、病因与发生机制2、低蛋白血症：各种疾病导致的低蛋白血症血管中的蛋白质减少血浆胶体渗透压降低组织液增多水肿心理、社会反应辅助检查护理诊断28二、病因与发生机制3、毛细血管、淋巴管问题Cap滤过压（Cap压）Cap渗透性（管壁通透性）L回流障碍咯血定义辅助检查护理诊断组织液增多水肿毛细血管滤过压

升高水肿的病因和发生机制钠水潴留12345毛细血管渗透性

升高血浆胶体渗透性

降低淋巴回流受阻三、水肿的临床表现31全身性水肿分类

病因发病机制临床表现

水钠潴留低Pr血症Cap压首发部位严重时无水肿心性水肿右心衰√

√踝部全身头面

（胸、腹水）肝性水肿肝硬化√√√腹水头面

（失代偿期）上肢肾性水肿肾炎

√√眼睑全身上肢

（胸、腹水）

三、临床表现3