HIV阳性家庭及性病的母婴阻断

HIV阳性家庭及性病(Bing)的母婴阻断第一页，共五十五页。1234内(Nei)容/contents背景介绍和中国现状孕前咨询产前保健产时保健567产后保健新生儿的照护临床试验的学习经验22023/2/25第二页，共五十五页。ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastersubtitlestyle第三页，共五十五页。ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastersubtitlestyle第四页，共五十五页。ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastersubtitlestyle第五页，共五十五页。新发现HIV/AIDS的传(Chuan)播途径构成性传播94.5%62023/2/25第六页，共五十五页。全国艾滋病单阳家庭治疗(Liao)情况7截至2015年底，抗病毒治疗覆盖全国78.4%的单阳家庭。现存活单阳家庭配偶年新发感染率从2011年的2.61%下降到2015年的0.98%

。2023/2/25第七页，共五十五页。2014年孕产妇HIV检测阳性率0.05%，比2013年增加病例报告610例，增幅10.2%报告例数前10位：云南、四川、广西、新疆、广东、贵州、浙江、

河南、湖南、重(Zhong)庆与2013年相比增幅超过30%：北京、河北、安徽、福建、江西、湖北、海南、贵州、陕西绝对数增加较多：河北、浙江、福建、广东、四川略有下降：内蒙、黑龙江、甘肃孕产妇HIV疫情数据来源：预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作管理信息系统82023/2/25第八页，共五十五页。经婚检发现(Xian)报告的艾滋病感染妇女明显增加2014年婚检妇女阳性率为0.13%，较2013年增加1倍（0.056%）婚检女性HIV疫情数据来源：预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作管理信息系统92023/2/25第九页，共五十五页。ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastersubtitlestyle第十页，共五十五页。112023/2/25第十一页，共五十五页。

预(Yu)防艾滋病母婴传播干预(Yu)效果显著2014年HIV感染孕产妇及所生儿童抗病毒药物应用比例较2013年进一步增加，达到工作目标（80%）要求2010-2014年艾滋病感染孕产妇及所生儿童抗病毒药物应用情况艾滋病母婴传播率进一步下降至6.1%，通过项目实施，共避免6890名儿童感染艾滋病病毒数据来源：预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作管理信息系统122023/2/25第十二页，共五十五页。ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastersubtitlestyle第十三页，共五十五页。ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastersubtitlestyle第十四页，共五十五页。1234内(Nei)容/contents介绍孕前咨询产前保健产时保健567产后保健新生儿的照护临床试验的学习经验2023/2/2515第十五页，共五十五页。2023/2/2516艾滋病、梅(Mei)毒和乙肝的母婴传播孕产妇也许并不知道她自身的艾滋病、梅毒或乙肝的感染状态A传播并不是有意造成的，注意不要附带任何责怪与歧视妇女和其配偶都有可能将艾滋病感染带入家庭男女双方应该共同预防将感染传播给婴儿BCD备注：乙肝也可能在分娩后通过家庭成员间的密切接触而造成传播。母婴传播(MTCT)是指由感染孕产妇将艾滋病、梅毒和乙肝传给孩子，也可以被称作垂直传播或者感染的围产期传播。以下是需要牢记的:

第十六页，共五十五页。2023/2/2517感染艾滋病、梅毒、乙肝孕产妇可通过母婴传播传给她的孩子：艾滋病母婴传播可发生于妊娠、分娩和母乳喂(Wei)养阶段梅毒母婴传播主要发生于妊娠阶段乙肝母婴传播主要发生在分娩阶段妊娠本身对艾滋病、梅毒或乙型肝炎病毒相关疾病没有显著影响。艾滋病和梅毒感染孕产妇面临与妊娠有关的不良结局，包括自然流产与早产。母婴传播的风险：艾滋病：15-25%（未采用母婴传播干预措施且人工喂养的人群）梅毒：50-80%乙肝：可达90%,取决于母亲的HBeAg是否阳性或HBV-DNA载量的高低关注要点第十七页，共五十五页。2023/2/2518什(Shi)么时候会发生母婴传播?疾病妊娠期分娩和产时母乳喂养艾滋病1

(5-10%的风险)(10-15%的风险)

(5-25%的风险)梅毒2

(达到80%的风险)

(小风险)没有风险（除非母亲有感染性皮损）乙肝

(非常小的风险)传播风险高低取决于母亲HBV-DNA载量高低和HBeAg是否阳性。没有导致感染的证据。3准确的危险程度取决于各种因素，包括母亲的病毒载量风险取决于母亲感染艾滋病的时间，或者母亲感染艾滋病时所处的孕期婴儿应在出生后12小时内接种乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗病毒载量第十八页，共五十五页。100个婴儿中

母亲感染艾滋病毒，未接受预防母婴传播干预措施，且母乳喂养他们的孩子*55-80个婴儿不会感染艾滋病毒20-45个婴儿将会感染艾滋病毒5-10

个婴儿将在怀孕过程中感染10-15个婴儿在临产或分娩过程中感染5-20个婴儿将在母乳喂养过程中感染婴儿的艾滋病结局艾滋病感染孕产妇所生婴儿,未获得母婴传播(Bo)干预措施*喂养到2岁192023/2/2519第十九页，共五十五页。HIV单阳及双阳夫妻的生育(Yu)选择（1）HHSPanelontheTreatmentofHIV-infectedPregnantWomenandPreventionofPerinatalTransmission–AWorkingGroupoftheOfficeofAIDSResearchAdvisoryCouncil.2014双阳（夫妻皆为HIV感染者)与单阳夫妻：每对夫妻的需求都不一样，建议进行个体化的专家咨询才能为他们量身决定特殊的生育方式(AIII)。伴侣要进行生殖道感染的筛检(AII)。HIV感染的伴侣应该要在尝试怀孕前达到最大的病毒抑制(AIII)。单阳夫妻：受感染的伴侣以抗病毒治疗可能无法完全预防HIV的性传播。为未感染的伴侣做围孕期曝露前的抗病毒预防治疗(PrEP)可能会进一步减少性传播的风险(CIII)，但对已感染的伴侣接受抗病毒治疗后病毒载量被抑制的情况下，未感染的伴侣接受PrEP的效果尚未被研究。202023/2/25第二十页，共五十五页。受孕(Yun)前的准备女性需要的检查：妇科体检、超声检查、输卵管通畅试验、基础体温、激素水平化验、宫颈涂片（细胞学、微生物学）、血清学（TORCH、HBV、HCV、梅毒等）男性需要的检查：精液检查、血清学（HBV、HCV、梅毒等）、衣原体HIV特异性评估：HIV相关症状体征、HIV病毒载量、CD4细胞计数、配偶HIV抗体检测治疗并发的性病，以降低对生育和HIV传播的影响2121第二十一页，共五十五页。男（+）女（-）的情(Qing)况HIV单阳及双阳夫妻的生育选择（2）2222使用未感染的男性捐赠者的精子做人工授精是最安全的选择；当无法使用或不接受捐赠者精子的时候，可以考虑使用精子制备技术再加上人工授精或体外受精(AII)；

建议男性感染者在尝试怀孕前做精液分析，以预防因为精液异常怀孕率低而增加的不必要的传染性的生殖道分泌物暴露(AIII)。第二十二页，共五十五页。精子洗(Xi)涤技术精浆和少量不活动的精子可以检测出HIV，而活动的精子一般认为不会发生HIV感染通过标准的制备方法把精子游离出来，采用精子洗涤液将精子洗涤，然后在培养基中孵育并分离精子采用超敏的方法检测HIV病毒载量精子洗涤还可以降低传播HCV等的风险2323第二十三页，共五十五页。最常用的3种助(Zhu)孕技术宫腔内人工受精体外受精卵胞浆内单精子注射2424第二十四页，共五十五页。排卵期自然受(Shou)孕在无法应用精子洗涤和人工助孕的情况下，可以采用自然受孕的方式。国内目前尚无相关医学指南男方接受HAART，待HIV病毒载量检测不出后在排卵期进行无保护性交女性采用暴露前预防（PrEP）及暴露后预防（PEP）可进一步降低被感染的风险美国DHHS指南建议无保护性交前、后服用TDF/FTC各一个月准备自然受孕，精确计算排卵期尤为重要1.PanelonTreatmentofHIV-InfectedPregnantWomenandPreventionofPerinatalTransmission.RecommendationsforUseofAntiretroviralDrugsinPregnantHIV-1-InfectedWomenforMaternalHealthandInterventionstoReducePerinatalHIVTransmissionintheUnitedStates.Availableat/contentfiles/lvguidelines/PerinatalGL(Jun7,2016)2525第二十五页，共五十五页。单阳(Yang)配偶间的感染研究HPTN052研究：早治疗使单阳配偶间感染率下降93%1PARTNER研究：ART后病毒载量检测不出后无套性交可能不会传播HIV2佑安医院研究：44例男(+)女(-)、47例女（+）男（-）配偶发生169次排卵期无保护性交，82例成功妊娠，没有一例阴性方感染31.

CohenMS,etal.

NEnglJMed.

2016Sep1;375(9):830-9.2.RodgerAJetal.SexualactivitywithoutcondomsandriskofHIVtransmissioninserodifferentcoupleswhentheHIV-positivepartnerisusingsuppressiveantiretroviraltherapy.

JAMA,2016;316(2):1-11.(12July2016).3.LijunSun,etal.NaturalConceptionMayBeanAcceptableOptioninHIV-SerodiscordantCouplesinesourceLimitedSettings.PLoSOne.2015;10(11):e0142085.第二十六页，共五十五页。自然受孕后(Hou)的监测排卵期无保护性交后女性必须进行仔细的HIV抗体检测，以了解有无感染HIVHIV抗体检测一般每三个月一次妊娠检测每三个月一次，肾功能检测一般每六个月一次27第二十七页，共五十五页。女（+）男（-）的情(Qing)况最安全的妊娠选择是在排卵期时使用男性伴侣的精子做人工授精(AIII)。2828第二十八页，共五十五页。这种情(Qing)形下的助孕技术宫腔内人工受精：HIV（-）的男性体外射精，再把精液注入阴道内体外受精卵胞浆内单精子注射29第二十九页，共五十五页。注(Zhu)意事项由于多次性交后射出的精子质量下降，一般建议在每个周期中授精不超过2次如果经过6~12个月自我授精失败，建议咨询专家，寻求进一步的生育指导需要注意HIV（+）女性的生育相关疾病发生率要比HIV阴性女性高HIV（+）女性容易发生不育，所以宫腔内人工授精成功率低为了减少HIV母婴传播，HIV（+）女性需要尽早进行HAART，待HIV-RNA检测不出后受孕30第三十页，共五十五页。孕妇药物选择抗病(Bing)毒治疗原则

治疗史（包括母婴阻断）:病毒学疗效、耐受状况、耐药监测、依从性问题(AIII)。妊娠期间，预防性应用抗病毒药物后再次启动抗病毒治疗，没有发现治疗失败。若HIVRNA高于耐药检测的阈值(即>500至1000copies/mL)，在开始抗病毒治疗前进行耐药检测(AIII)。若病患在孕晚期才就诊，应立即启动抗病毒治疗或母婴阻断，不需等待耐药结果(BIII)重复进行抗病毒耐药检测(AI)，评估依从性31March2014用药前注意事项312023/2/25第三十一页，共五十五页。为抗病毒初治孕妇病患启动抗病毒治疗(首选方(Fang)案1)PI方案注解/评论ATV/r+首选的2-NRTI骨架一天一次疗效好DRV/r+首选的2-NRTI骨架一天一次疗效好NNRTI方案注解/评论EFV+首选的2-NRTI骨架注意：可以在妊娠期第8周后应用灵长类动物产生出生缺陷；在人类的风险未知必须保证产后避孕

必须应用与PI有显著相互作用的药物时的首选INI方案注解/评论RAL+首选的2-NRTI骨架一天两次快速降低病载322023/2/25第三十二页，共五十五页。March2014332-NRTI骨架注解/评论ABC/3TC可能会产生超敏反应:HLA-B*5701检测为阳性的病患不可使用ABC有合剂上市，一天一次服药TDF/FTC或TDF+3TC可以一天一次服药TDF有潜在的肾毒性，肾功能不全的病患使用要小心ZDV/3TC孕妇使用经验最广的一天两次服药较高的血液学毒性风险为抗病毒初治孕妇病患启动抗病毒治疗(Liao)(首选方案2)332023/2/25第三十三页，共五十五页。为抗病毒(Du)初治孕妇病患启动抗病毒(Du)治疗(备选方案)PI方案注解/评论LPV/r+首选的2-NRTI骨架一天两次消化道症状明显34NNRTI治疗方案注解/评论RPV+首选的2-NRTI骨架用于CD4>200cells/µL且HIVRNA小于10万copies/ml的患者342023/2/25第三十四页，共五十五页。我国孕产妇推(Tui)荐用药

艾滋病诊疗指南第三版（2015年版）35孕妇婴儿*推荐方案：AZT+3TC+LPV/r（如果Hb<90g/L或中性粒细胞<0.75*109/L，则用TDF替换AZT）替代方案：AZT/TDF+3TC+NVP或TDF+3TC+EFV注：NVP仅用于CD4<250/mm3的女性，妊娠3个月内禁用EFV。不论何种喂养方式每日一次NVP或每日二次AZT，4-6周*国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第三版，2012年）2023/2/25第三十五页，共五十五页。362023/2/25第三十六页，共五十五页。LPV/r说明书的更新-用于孕妇及哺(Bu)乳期妇女372023/2/25第三十七页，共五十五页。妊(Ren)娠期母亲和胎儿的监测(1)已接受有效抗病毒治疗的孕妇，没有在做羊膜腔穿刺术时发生围产期传播的报道，但仍不能排除可能有很小的风险；建议在妊娠期间做更频繁的病毒载量检测，以发现病毒载量下降得较慢的患者一般抗病毒初治患者需要12-24周完全抑制病毒，需要更长时间完全抑制病毒的患者很少病毒载量监测:第一次就诊时(AI)开始或更换治疗方案后2-4周(BI)最好每月监测一次直到测不到病毒载量(BIII)至少每3个月测一次(BIII)在孕期第34-36周时监测病毒载量，以决定分娩方式(AIII)监测CD4计数：在首次产前检查时(AI)妊娠期至少3个月测一次(BIII)治疗已稳定的患者（持续的病毒学抑制，CD4计数恢复到发生机会性感染的阈值之上）可以每6个月检测一次(CIII)38March2014随访及监测382023/2/25第三十八页，共五十五页。妊娠期母亲和(He)胎儿的监测(2)所有HIVRNA水平>500~1,000copies/mL的患者都要做基线耐药检测，无论他们是初治、治疗过还是正在治疗中(AIII)然而，在孕前已做过耐药检测的初治孕妇不需要重复做检测若治疗结果不理想，或病毒持续反弹时，建议要重复检测耐药(AII)依据药物对女性患者产生的已知副作用来做并发症的监测(AIII)在孕期接受抗病毒治疗应在第24-28周时接受标准的葡萄糖筛查(AIII)有些专家会为怀孕前就接受基于PI的抗病毒治疗的患者在早期就做葡萄糖筛查；同样的，有葡萄糖耐受不良高风险的孕妇也要在早期做检测(BIII)建议及早做B超确认胎龄，若是决定做剖腹产，也可指导手术的时间(AII)若必须做羊膜腔穿刺术，必须在开始接受有效的抗病毒治疗后才可执行，最好在HIVRNA检测不出时进行。(BIII)若在病毒仍可测得的情况下做羊膜腔穿刺术，要咨询专家意见可考虑使用无创的无细胞胎儿DNA检测方法，以减少羊膜腔穿刺导致HIV传播的风险39随访及监测392023/2/25第三十九页，共五十五页。妊娠期的抗(Kang)病毒耐药(1)耐药:是导致治疗失败主要的原因之一会限制母亲未来的治疗选择，也降低了现在及未来怀孕时抗病毒预防治疗的效果妊娠期增加耐药风险：呕吐及恶心(依从性或药物吸收较差)药代动力学改变产后：若使用低耐药屏障的抗病毒药物或者同时停止具有不同半衰期的药物，容易耐药要强调治疗依从性的重要性，以减少耐药发生的可能性(AII)一些研究显示产后对抗病毒治疗的依从性会变差临床医生应特别重视依从性，并为患者评估会影响或帮助依从性的任何因素所有抗病毒初治病患如果HIVRNA在耐药检测阈值以上，则在开始抗病毒治疗前都应做HIV耐药检测，除非之前做过(AIII)40March2014随访及监测402023/2/25第四十页，共五十五页。在进入孕期时仍可测得病毒载量的妇女（HIVRNA在耐药检测阈值以上），以及在孕期接受抗病毒治疗却没有达到理想的病毒抑制时的妇女，在更改治疗方案前要先做HIV耐药检测(AII)怀孕晚期才就诊的患者应立即开始抗病毒治疗，不需等待耐药检测的结果，结果出来后可能需要调整方案，这样有利于母亲自身健康及母婴传播预防(BIII)AZT耐药的妇女如果正接受不含AZT的治疗方案，在分娩时若HIVRNA>1,000拷贝/mL，仍需在既有治疗方案基础上加用静脉注射AZT，除非有AZT过敏史(AII)还不清楚母亲有耐药的情况下新生儿最理想的预防治疗方案是什么，最好依据孕妇已知或预期的耐药结果，在生产前与HIV专科医生确认(Ren)婴儿的抗病毒方案(AIII)HIV孕妇最好能在抗病毒治疗后达到最大的病毒抑制效果，这是预防耐药发生及减少围产传播的最好方法(AII)要强调治疗依从性的重要性，以减少耐药发生的可能性(AII)为了降低耐药的发生，在产前接受NNRTI为基础治疗方案的孕妇，产后如果要停止NNRTI，则应在停止NNRTI后接受双NRTI(AI)或加上一个PI（BII）至少7-30天(AII)NNRTI的半衰期比其他类型的抗病毒药长目前还不清楚停止NNRTI多长时间后再停止其他抗病毒药最好随访及监测妊娠期的抗病毒耐药(2)412023/2/25第四十一页，共五十五页。1234内(Nei)容/contents介绍孕前咨询产前保健产时保健567产后保健新生儿的照护临床试验的学习经验2023/2/2542第四十二页，共五十五页。传播和分娩方(Fang)式在怀孕第38周时，若HIVRNA>1,000拷贝/mL或不清楚病毒载量的水平，建议剖腹产来降低传播风险（无论产前是否使用抗病毒药物）(AII)在临产时，对于使用抗病毒药物的怀孕妇女的HIVRNA<1000拷贝/mL，没有足够资料证明这种情况下剖腹产对于预防传播的实质益处(BIII)传播比例低剖腹产应该依据标准妇科指证，并在怀孕39周进行不清楚破膜或者产程开始时进行剖腹产能否降低HIV传播的风险。应该依据:破膜及生产的时程血浆HIVRNA水平产妇的ARV治疗方案(BII)如果进行未计划的剖腹产，而且静脉AZT又是必要时，在生产时可以只给予负荷剂量告知孕妇剖腹产的可能风险。如果剖腹产是为了预防HIV传播，应该平衡剖腹产的风险及对于新生儿的可能利益(AII)432023/2/25第四十三页，共五十五页。尽量(Liang)避免宫颈检查。避免产程延长。如果需要，可考虑使用催产素来缩短产程。避免常规人工破膜。分娩过程中避免不必要的损伤性操作（侧切、产钳）。尽量减少产后出血发生的风险。仅在必要时输血，并使用检测过HIV、梅毒、HBV和HCV的合格血液。123456安全助产措施安全的产时防护工作遵循标准防护原则应：由所有人员，在所有时间，在所有操作过程中，对所有病患进行。442023/2/25第四十四页，共五十五页。1234内(Nei)容/contents介绍孕前咨询产前保健产时保健567产后保健新生儿的照护临床试验的学习经验2023/2/2545第四十五页，共五十五页。产后(Hou)保健产后是否继续使用抗病毒治疗方案，应该在生产前与孕妇及HIV专家讨论确认(AIII)为了个人健康及预防性传播，建议对所有HIV感染患者使用抗病毒治疗；需要考虑以下因素：抗病毒治疗指南、治疗前CD4计数及变化趋势、病毒载量、依从性、其伴侣是否未感染及患者倾向。患者在产后需要抗病毒治疗，应该在出院前安排新的或持续好的支持服务，因为产后时期对于依从性是一个很大的挑战(AII)咨询妇女在产后对于依从性的挑战；对于抑郁的症状，及滥用药物及酒精的情况保持警惕；考虑简化抗病毒治疗方案来改善依从性。在围产期及产后进行避孕咨询非常重要(AIII)在产后需要强调：更安全的性行为、二次传染的预防、避孕（注意抗病毒药物与避孕药的相互作用）；鼓励双重的避孕策略，使用安全套及另外一个有效避孕方式。如果产妇在产时快速HIV抗体检测为阳性，应该立即启动HIV保健及完整随访机制:确诊试验；完整健康评估；评估相关用药情况；确认HIV相关症状及诊断；评估是否需要抗病毒治疗及预防机会性感染方案。(AII)462023/2/25第四十六页，共五十五页。1234内(Nei)容/contents介绍孕前咨询产前保健产时保健567产后保健新生儿的照护临床试验的学习经验472023/2/25第四十七页，共五十五页。婴儿抗病毒(Du)预防(1)通常推荐HIV暴露的新生儿接受6周AZT预防治疗，来降低HIV围产期传播(AI)接受标准抗病毒治疗方案、服药依从性良好、病毒抑制理想的妇女所生的婴儿:6周AZT预防方案也可以考虑4周新生儿的AZT预防方案(BII)新生儿的母亲只有在分娩时接受抗病毒药物(AI):标准6周AZT方案,加上在出生后第一周，使用3次NVP：在出生时使用第一个次；在48小时后，使用第二次；在第二次服用NVP后96个小时，使用第三次以上措施在产后尽快启动。如果婴儿的母亲，在产前/产时接受抗病毒治疗，但是在生产前病毒抑制不理想:新生儿6周的AZT预防治疗：可以考虑多个药物联合的预防方案，虽然没有研究说明2-3个药物对婴儿更有效如果在生产前，孕妇的病在>1,000/ml，考虑剖腹产。482023/2/25第四十八页，共五十五页。新生儿的母亲，在产前或分娩时，未接受抗病毒方案时:标准的6周AZT治疗方案,加上如同前一页，在出生后第一周，使用3次NVP上述措施在产后要尽快启动新生儿的母亲的HIV感染情况不明：对母亲及/或婴儿进行快速