dfs-service-艾滋病与梅毒感染妇女的更期保健

内(Nei)容绝经相关概念围绝经期妇女临床表现围绝经期激素替代治疗围绝经期妇女的管理2023/2/25第一页，共五十五页。绝经相(Xiang)关概念绝经（menopause):指女性月经的最后停止。自然绝经（naturalmenopause)：由于卵巢卵泡用尽，或者卵巢内剩余卵泡对促性腺激素反应活动丧失，卵巢不再分泌足够的雌激素使子宫内膜生长，引起月经永久停止，同时无明显的病理和生理原因人工绝境（inducedmenopause):手术切除双卵巢或医疗性终止双卵巢功能。病理绝经（pathologicalmenopause):先天性或后天性病变，如染色体异常、卵巢发育不全、辐射、化学药物和其他疾病引起下丘脑-垂体-卵巢轴功能减退所造成的闭经。2023/2/25第二页，共五十五页。绝经相关概(Gai)念过早绝经（prematureovarianmenopause):现在临床实践中多用40岁作为界限，将40岁或以后绝经归为生理绝经，国际上普遍公认45岁以前绝经为过早绝经或卵巢功能早衰。绝经前期（premenopause)：过去曾指卵巢功能开始衰退到最后一次月经前的整个时期，或主要指绝经前1至2年，现在推荐定义为绝经前整个生育期。绝经过渡期（menopausaltrasition)：从月经出现明显改变，或者出现于绝经有关的内分泌、生物学和更年期症状，至最终月经前的一段时期，通常40岁开始，持续3-5年。2023/2/25第三页，共五十五页。绝经相关(Guan)概念绝经后期（postmenopause):以往定义为月经停止后至卵巢功能消失的整个时期，即进入老年之前的一段时期，一般持续6-8年。现在定义为绝经以后的生命阶段。围绝经期（perimenopause）：从接近绝经时出现与绝经有关的内分泌、生物学和更年期症状至绝经后1年内的时段。围绝经期=绝经过渡期+绝经后1年2023/2/25第四页，共五十五页。围绝经期临(Lin)床表现月经失调

月经周期紊乱（缩短或延长）。月经量变化（最多或减少）。黄体功能不全（频发或稀发）。无排卵、闭经和生育力降低。第五页，共五十五页。围绝经(Jing)期临床表现血管舒缩综合征潮热和自汗母亲儿子第六页，共五十五页。发生(Sheng)率为40%，常见。易误诊为器质性心脏病。心悸伴有围绝经期症状。心悸伴有窦速和血压波动。可继发出现器质性心脏病。围绝经期临床表现心悸和血压波动第七页，共五十五页。围绝经期临(Lin)床表现睡眠障碍发生率高于育龄妇女2倍。轻症率50%，重症率10%～15%。入睡困难、睡而不眠和多梦。易于发生睡眠呼吸暂停（SAS）第八页，共五十五页。围绝(Jue)经期临床表现抑郁症认知、体能和工作能力减退。性格孤僻、感情淡漠和感觉异常。厌世和轻生倾向，重者自杀倾向。全身衰老性和退行性疾病。第九页，共五十五页。围绝经期临床(Chuang)表现焦虑症心烦意乱、焦躁不安。手足震颤、共济失调。无事生非、寻衅闹事。注意力不集中、工作效率下降第十页，共五十五页。围(Wei)绝经期临床表现阿尔茨海默病

(Alzheimerdisease)认知、学习、语言和记忆力减退。感觉、运动、思维、定向力障碍。自闭、感情淡漠、痴呆和自杀倾向。抑郁、执拗、偏执和强迫观念。伴有营养不良和多器官功能衰竭。我见过你吗？第十一页，共五十五页。围绝经期(Qi)临床表现代谢性疾病肥胖 糖尿病易栓症 高脂血症高尿酸血症 高半胱氨酸血症第十二页，共五十五页。盆(Pen)膈松弛症围绝经期临床表现膀胱和阴道壁膨出；张力性、急迫性尿失禁。顽固性下尿路刺激综合征子宫脱垂第十三页，共五十五页。骨质疏松症骨质疏松、关节肌肉疼痛。脊柱压(Ya)缩骨折和扭曲变形。四肢远端部位骨折。骨量减少

骨组织微结构破坏骨脆性骨折摔跤+第十四页，共五十五页。骨质疏(Shu)松症第十五页，共五十五页。围绝经期妇女的(De)愿望希望有规律的月经周期。希望缓解血管舒缩综合征。希望预防冠心病和骨质疏松症。希望防止泌尿生殖道萎缩和感染。希望防止性征退化和性功能减退。希望保持良好精神状态和家庭幸福。第十六页，共五十五页。思考(Kao)问题什么是HRT能做HRT吗为什么要用HRT需要HRT吗需要HRT多少时间第十七页，共五十五页。激素替代(Dai)治疗HRT的发展历程HRT临床应用流程HRT适应症、禁忌症及慎用情况HRT的药物应用HRT的随访和管理第十八页，共五十五页。HRT的发展(Zhan)历程概念：HRT（hormonereplacementtherapy,HRT)即激素补充治疗，是针对绝经期相关健康问题而采取的一种医疗措施在卵巢功能开始衰退并出现相关症状时即可开始应用HRT，可以有效地缓解绝经相关症状从而改善绝经期妇女的生活质量。2023/2/25第十九页，共五十五页。HRT的发(Fa)展史发展史：1932年Geist和Spielman首先采用雌激素治疗绝经症状1935-1941年Albright和Reifenstein提出雌激素可预防骨质疏松，认识到雌激素可以控制退化症状。1963年RoberWilson提出补充雌激素可缓解及阻止绝经相关疾病的发生。被认为是HRT的开始，随后迅速普及。2023/2/25第二十页，共五十五页。HRT的发展历程HRT第一次(Ci)风波70年代中后期，HRT第一次风波：有研究称绝经后妇女单独使用雌激素HRT其子宫内膜癌的发生率增加，雌激素的临床应用随之陷入低潮，HRT的应用率下降了40%。随后医学专家指出，有子宫的妇女在补充雌激素时应加用孕激素，这样可以明显降低内膜癌的发生率。由于方案的改良，HRT的应用走出低谷。2023/2/25第二十一页，共五十五页。HRT的(De)发展历程20世纪80年代以后，针对有子宫的妇女HRT施行了周期性加用孕激素的方案，如需避免周期性阴道出现，也可采用连续联合应用雌激素、孕激素的方案到2001年，至少1000多万的女性长期使用HRT，再次出现HRT热潮第二十二页，共五十五页。HRT的发展历程(Cheng)HRT第二次风波2002年一项名为“妇女健康启动（theWomen′sHealthInitiative,WHI)”的大规模前瞻性随机对照研究被提前中止，因为研究发现：HRT可能增加中风、心血管疾病及乳腺癌的风险。结论：改善妇女认知能力障碍增回乳腺癌危险增加血栓和中风的危险HRT弊›利2023/2/25第二十三页，共五十五页。英国的一项百万妇女乳腺癌研究也发现：服用任何类型的HRT均增加妇女发生乳腺癌的风险HRT的安全性(Xing)再次引起反思

HRT的使用者也发生恐慌

HRT的使用再次第二低谷此时同时HRT的发展历程HRT第二次风波第二十四页，共五十五页。女性在绝经的第2个10年中或之后，约50%以上的合并心血管亚临床问题和心血管疾病，是严(Yan)重的绝经相关症状。40个中心，16608人参加，平均年龄63-67岁，已经过了HRT治疗的窗口期，实际上是心血管疾病的二级预防。HRT的发展历程第二次风波后第二十五页，共五十五页。HRT的发展历(Li)程当前的主流观点对WHI试验的研究数据深入探讨和再分析，结果表明实验人群的年龄差异是至关重要的HRT应用理论“雌激素应用窗口”雌激素应用窗口期就是绝经10年以内，年龄小于60岁。60岁以上，尚未开始HRT的妇女：推荐使用其他非激素制剂，如：钙剂、降钙素、双磷酸盐等辅助药物或植物替代药物。2023/2/25第二十六页，共五十五页。1、从围绝经期开始的HRT治疗更为安全，风险更低，获益更多

护士健康研究和WHI研究结果相比较后显示，对于没有心血管疾病的妇女绝经后5年内开始HRT，其心肌梗死的风险降低52%~55%。对于已患有冠状动脉疾病或有亚临床(Chuang)动脉粥样硬化的老年妇女（60岁后明显增加），在开始激素治疗的第一年中冠状动脉事件增多，医学上称其为“早期危害”HRT的发展历程当前的主流观点第二十七页，共五十五页。2、在卵巢功能开(Kai)始衰退并出现相关症状时即可以开(Kai)始应用HRT，应用时间根据随访过程中利益危险比决定2023/2/25没有理由强制性限制HRT的使用时限，应根据个体化危险-受益评估情况决定疗程的长短国际绝经学会（IMS）、中华医学会妇产科学绝经学组HRT的发展历程当前的主流观点第二十八页，共五十五页。3、目前，妇科恶性肿瘤患者术后给于HRT的相关研究亦出现有意义(Yi)的进展。

2023/2/25宫颈鳞癌：术后最短1个月内或放疗量达40Gy时即可开始HRT，持续至少4-5年卵巢癌：HRT与卵巢癌风险关系上不明确卵巢癌术后患者能否使用HRT存在较大争议子宫内膜癌：一期甚至二期子宫内膜癌并非是HRT的绝对禁忌症HRT与妇科肿瘤多数学者认为HRT的发展历程当前的主流观点第二十九页，共五十五页。妇科肿瘤患者术后HRT可以改善患者生活质量，但是更充分的支持有赖于大样本和更长时间的前瞻性随机对照研究恶(E)性肿瘤患者妇科手术后是否应用HRT：

需慎重，与患者充分沟通，知情选择，权衡利弊2023/2/25HRT的发展历程当前的主流观点第三十页，共五十五页。4、有学者提出，短期的局部应用小剂量雌激素可以不配伍孕激素

如：以生殖(Zhi)泌尿系统萎缩的症状为主，而全身症状轻微：局部雌激素的应用2023/2/25HRT的发展历程当前的主流观点第三十一页，共五十五页。HRT适应症、禁忌症及(Ji)慎用情况绝经相关症状泌尿生殖道萎缩相关问题低骨量及骨质疏松阴道干涩、疼痛、排尿困难、性交疼、反复发作的阴道炎、频发的泌尿系感染、夜尿增多、尿频和尿急有骨质疏松的危险因素及绝经后骨质疏松症潮热、盗汗、睡眠障碍、疲倦、情绪障碍，如易激动、烦躁、焦虑、紧张或情绪低落等适应症（A级推荐）第三十二页，共五十五页。HRT适应症、禁忌症及慎(Shen)用情况禁忌症已知或可疑的：妊娠或原因不明的阴道流血患有乳腺癌患有性激素依赖性恶性肿瘤最近6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病严重肝及肾功能障碍血卟啉症、耳硬化症、脑膜瘤（禁用孕激素）第三十三页，共五十五页。HRT适应症、禁忌症及慎(Shen)用情况慎用情况子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生史乳腺良性疾病、乳腺癌家族史高泌乳素血症、系统性红斑狼疮尚未控制的糖尿病及严重高血压、有血栓形成倾向胆囊疾病、哮喘、癫痫、偏头疼慎用情况并非禁用，但在应用前和应用过程中通过专业咨询确定应用HRT的时机和方式，还应配合密切的监测随访机制第三十四页，共五十五页。HRT临(Lin)床应用流程初步评估临床中，初步评估的目的是判断其有无适应症、禁忌症及慎用情况病史询问身体检查实验室检查辅助检查第三十五页，共五十五页。HRT临(Lin)床应用流程病史询问：症状、一般病史妇科病史、性生活史、绝经相关疾病的高危因素家族史（乳腺癌及子宫内膜癌等恶性肿瘤史）体格检查：身高、体重、BMI、腰围、血压乳腺及妇科检查实验室检查：血尿常规、空腹血糖、血脂、肝功、肾功能子宫颈细胞学检查辅助检查：盆腔B超、乳腺B超或钼靶酌情进行骨密度测定第三十六页，共五十五页。HRT临床应用流(Liu)程方案选择：单用孕激素：用于月经过渡期调整卵巢功能衰退过程中出现的月经问题，周期性使用单用雌激素：适用于已切除子宫的妇女，连续应用适用于有完整子宫：联合用药（每日均联合应用雌、孕激素）序贯用药（模拟生理周期，在用雌激素的基础上每月加用10-14日的孕激素）周期性用药（每个周期停药5-7天）

连续性（连续用药不停顿）第三十七页，共五十五页。HRT治疗(Liao)流程更年期症状骨质疏松问题泌尿生殖道萎缩

无禁忌症绝经过渡期和绝经后妇女无子宫HRT有子宫单用孕激素，月经后半期10-14天序贯用药，包括周期序贯和连续序贯连续联合用药，雌孕激素同时用，不停药其他非激素制剂或植物药单用雌激素连续应用60岁以上，尚未开始HRT绝经过渡期来月经不来月经第三十八页，共五十五页。HRT的药(Yao)物剂型和途径@种类：1、激素制剂：雌激素、孕激素、复方雌孕激素制剂2、非激素制剂：植物类药物，黑升麻异丙醇萃取物（莉芙敏）；升麻乙醇萃取物（希明亭）3、雌激素受体调节剂等@剂型：片剂、胶囊、贴剂、凝胶、乳膏@途径：口服、经皮、阴道用药第三十九页，共五十五页。口服(Fu)制剂药物说明克龄蒙（21片）

11片2mg戊酸雌二醇和10片2mg戊酸雌二醇+1mg醋酸环丙孕酮芬吗通（28片）

14片1mg17β-雌二醇和14片1mg17β-雌二醇+10mg地屈孕酮安今益（28片）

1mg雌二醇和2mg屈螺酮倍美罗（28片）

0.3mg结合雌激素和1.5mg醋酸甲羟孕酮第四十页，共五十五页。

克(Ke)龄蒙（21片）11片戊酸雌二醇2mg和10片戊酸雌二醇2mg

+醋酸环丙孕酮1mg口服制剂药物说明第四十一页，共五十五页。CH3COCH3CH3OH地屈(Qu)孕酮10mgCH3HHHHOOH芬吗通的组成（28片）

（14片17β-雌二醇1mg和14片17β-雌二醇1mg+地屈孕酮10mg）17β-雌二醇1mg口服制剂药物说明第四十二页，共五十五页。安(An)今益（angeliq)

17β-雌二醇1mg屈螺酮 2mg11428口服制剂药物说明第四十三页，共五十五页。倍(Bei)美罗（premelle-lite)

倍美力0.3mg甲羟孕酮1.5mg11428口服制剂药物说明第四十四页，共五十五页。AdaptedfromKloosterboer,JSteroidBiochemMolBiol2001口服制剂药物(Wu)说明替勃龙/利维爱

（组织选择性雌激素活性调节）第四十五页，共五十五页。雌(Ci)二醇皮贴每日释放雌二醇0．025mg，0．0375mg，0．05mg，0．06mg，0．075mg或0．1mg，一周1次贴于腹部、臀部或髋部表皮上，治疗中度至严重绝经后引起的血管舒缩症状(如热潮红和盗汗)，外阴、阴道萎缩症状(如阴道干燥)和预防绝经后妇女的骨质疏松。

经皮途径制剂药物说明第四十六页，共五十五页。阴(Yin)道用制剂药物说明雌三醇软膏又叫欧维婷，每克含雌三醇1mg普罗雌烯胶囊又叫更宝芬，每粒含普罗雌烯10mg普罗雌烯乳膏每克含普罗雌烯10mg普罗雌烯阴道片又叫可宝净，每片含普罗雌烯10mg和氯喹那多200mg第四十七页，共五十五页。HRT按使用方案归类的常用口服药(Yao)剂量及用法方案药物及剂量用法单用孕激素地屈孕酮10～20mg/天醋酸甲羟孕酮（MPA)4～6mg/天微粒化黄体酮200～300mg/天每月后半周期应用10～14天单用雌激素戊酸雌二醇（E2V补佳乐）0.5～2mg/天结合雌激素（倍美力）0.3～0.625mg/天每日连续应用联合用药序贯用药周期性戊酸雌二醇（E2V补佳乐）1～2mg/天结合雌激素（倍美力）0.3～0.625mg/天地屈孕酮20mg/天醋酸甲羟孕酮（MPA)4～6mg/天微粒化黄体酮200～300mg/天雌激素（任何一种）应用21～28天+孕激素（任何一种）后半周期应用10～14天，停药2～7天克龄蒙1片/天连用21天，停7天芬吗通1片/天连用28天，停7天连续性戊酸雌二醇（E2V补佳乐）1～1.5mg/天结合雌激素（倍美力）0.3～0.625mg/天地屈孕酮20mg/天醋酸甲羟孕酮（MPA)4～6mg/天微粒化黄体酮100～300mg/天雌激素（任何一种）,每间隔2周+孕激素（任何一种）应用2周，不停药meijiange连续联合戊酸雌二醇（E2V补佳乐）0.5～1.5mg/天结合雌激素（倍美力）0.3～0.45mg/天地屈孕酮5mg/天醋酸甲羟孕酮（MPA)1～3mg/天微粒化黄体酮100mg/天雌激素（任何一种）连续应用+孕激素（任何一种），不停药安今益1片/天不停药倍美罗1片/天不停药替勃龙（利维爱）1.25～2.5mg/天不停药注：不同孕激素转化内膜的每日剂量：地屈孕酮10mg，微粒化黄体酮200mg,醋酸甲羟孕酮片5mg.第四十八页，共五十五页。特(Te)别说明1、绝经过渡期，月经